Gezondheidszorg: waarom en hoe de uitgaven onder controle houden?

Transcriptie

1 Gezondheidszorg: waarom en hoe de uitgaven onder controle houden? Erik Schokkaert (Departement Economie, KULeuven) 1 Structuur 1. De groei van de uitgaven in de gezondheidszorg 2. Solidariteit en prioriteiten 3. Uitdagingen voor het beleid 4. Transparantie en overheidsbeslag 2 1

2 1. De groei van de uitgaven in de gezondheidszorg Er is groeiende ongerustheid over de gevolgen van die uitgavengroei voor het overheidsbudget Total health expenditure as % of gross domestic product (GDP) Belgium

3 12 Total health expenditure as % of gross domestic product (GDP) Belgium France Germany Netherlands Total health expenditure as % of gross domestic product (GDP) Belgium Switzerland United Kingdom

4 Er is groeiende ongerustheid over de gevolgen van die uitgavengroei voor het overheidsbudget. De vergrijzing is NIET de belangrijkste oorzaak van de stijging van de uitgaven in de gezondheidszorg. 7 Het tijdstip van overlijden Natuurlijk stijgen de uitgaven voor gezondheidszorg met de leeftijd. Twee optische illusies: we nemen onbewust aan dat ouderen van nu dezelfde gezondheid hebben als ouderen vroeger (of als ouderen in de toekomst). uitgaven stijgen sterk in de laatste maanden van het leven en er zijn meer oude mensen die sterven. Uitgaven van mensen in hun laatste levensjaar vertegenwoordigen 25% van de totale uitgaven voor gezondheidszorg, onafgezien van de leeftijd. 8 4

5 Cijfers voor België Bron: Avalosse en Léonard, Bron: Avalosse en Léonard,

6 Er is groeiende ongerustheid over de gevolgen van die uitgavengroei voor het overheidsbudget. De vergrijzing is NIET de belangrijkste oorzaak van de stijging van de uitgaven in de gezondheidszorg. Dit betekent natuurlijk niet dat de vergrijzing geen uitdaging vormt: we zijn zeer slecht voorbereid op de stijging van de kosten in de zorg. 11 Innovatie Innovatie is de belangrijkste drijvende kracht achter de groei van de uitgaven in de gezondheidszorg (>50%). Efficiëntie kan niet betekenen: uitgaven zo laag mogelijk houden... Naast kosten zijn er ook baten. 12 6

7 Recreatie en cultuur Gezondheidszorg 13 Mogen de uitgaven groeien? Het is zeer normaal dat in een rijker wordende samenleving het aandeel van uitgaven aan gezondheidszorg stijgt. As we get older and richer, which is more valuable: a third car, yet another television, more clothing or an extra year of life?" (Hall and Jones, Quarterly Journal of Economics, 2007). VRAAG: "From a social welfare standpoint, how much should the nation spend on health care, and what is the time path of optimal health spending?" 14 7

8 Belangrijke factoren 1. Hoe groot is de bijdrage van een betere levenskwaliteit/langer leven op het welzijn? 2. Hoe groot is de bijdrage van meer materiële consumptie op het welzijn? 3. Hoe effectief zijn bijkomende gezondheidszorguitgaven voor de verbetering van de levenskwaliteit? 15 Empirische calibratie (Hall and Jones, 2007) 0,35 hoe groter γ, hoe kleiner elasticiteit van nut m.b.t. consumptie 16 8

9 Waarom dan als probleem gezien? COLLECTIEVE financiering: beperkte transparantie; verzekeringselement niet altijd voldoende duidelijk. verplicht systeem van ziekteverzekering legt solidariteit op die verder gaat dan verzekering uit eigenbelang. Trend naar een meer gefragmenteerde samenleving met minder solidariteit : Meer individualistische consumenten reacties. Toename van sociale afstand bedreigt altruïsme en oefent druk uit op warme relaties van wederkerigheid. 17 De echte uitdaging De uitgaven gaan zeker blijven stijgen. Vanuit welvaartsstandpunt is dit waarschijnlijk goed. Als we terugvallen op private financiering, is gezondheidszorg in twee snelheden onvermijdelijk. Om het collectieve systeem overeind te houden moeten burgers het gevoel hebben dat ze waar voor hun geld krijgen. Hoe de uitgaven onder controle houden? is de verkeerde vraag. Correcte vraag: hoe de efficiëntie van het systeem verhogen? 18 9

10 2. Solidariteit en prioriteiten We zijn allemaal voor solidariteit, maar durven we ook expliciteren wat dit betekent? Meestal slechts een opsomming van algemene principes. Op de gezondheid staat geen prijs Leidt tot onaanvaardbare beleidsconclusies. Het is weinig zinvol alle middelen te besteden aan gezondheidszorg zolang er (misschien slechts minimale) gezondheidswinsten gemaakt worden. Onderwijs, cultuur en huisvesting zijn ook belangrijk, zeker voor de (gezondheid van de) armste groepen in de samenleving. 19 Transparantie en taboes Psychologisch onderzoek heeft gewezen op het belang van onaantastbare waarden: Routine trade-offs. Tragische trade-offs. Taboe trade-offs. "Opportunity costs be damned, some trade-offs should never be proposed, some statistical truths never used, and some lines of causal/counterfactual inquiry never pursued" (Tetlock, 2003)

11 De oplossing... Maar hoe nemen we dan beslissingen? Welke psychologische trucks gebruiken we? Rookgordijnen en (gesloten) comités van specialisten. Ethische keuzes voorgesteld als technische keuzes. Moed nodig om het debat écht te voeren. 21 Kosten-effectiviteitsanalyse? Belangrijk om effectiviteit en kosten-effectiviteit van innovatieve behandelingen na te gaan. Maar (volgens mij) zijn de thans daarvoor gebruikte technieken te beperkt. ICER: C E C E DOELSTELLING: Maximeer de som van de gezondheidsresultaten (QALY s) binnen een gegeven budget van gezondheidszorg

12 Beperkingen 1. Rechtvaardigheidsargumenten worden volledig verwaarloosd. Sommige beslissingen in de gezondheidszorg draaien nochtans daarrond (vb. MAF). 2. De techniek is niet geschikt om uitspraken te doen over de gewenste grootte van het budget voor gezondheidszorg. Taboe trade-offs worden omgezet in tragische trade-offs. 23 Opmerking 1: evidence-based? Het zou evident moeten zijn dat behandelingen waarvoor de evidence-base zwak (of onbestaande) is niet worden terugbetaald. voorbeeld: homeopathie. voorbeeld: arthroscopie. Opvoeding van de bevolking (en van de artsen) noodzakelijk

13 Opmerking 2: levensstijl? Globaal kosteneffectief Kosteneffectief voor niet-rokers Kosteneffectief voor rokers Ja Ja Ja Ja Ja Neen Neen Ja Neen Neen Neen Neen Zijn mensen verantwoordelijk voor hun sociale achtergrond? Wat als rookgedrag mee bepaald wordt door genetische achtergrond? Uitdagingen voor het beleid A. Gemakkelijk: werk de verspilling weg? B. Marktwerking in de gezondheidszorg? C. Efficiëntie verhogen, vrijheid beperken 26 13

14 A. Gemakkelijk: werk de verspilling weg? Er is zeker veel verspilling in de gezondheidszorg,......maar die is er in alle landen van de wereld. Oorzaak: probleem van (asymmetrische) informatie. Er zijn geen gemakkelijke oplossingen. Voorbeeld: hoe betalen we verstrekkers? PER PRESTATIE? Veel inspanning, kwaliteitsbeslissingen op basis van gereguleerde prijzen, aanbodgeïnduceerde overconsumptie. LOON? Minder inspanning, lagere kwaliteit (?), geen overconsumptie. CAPITATIE? Inspanning en kwaliteit o.k. als patiënten geïnformeerd kunnen kiezen, gevaar van risicoselectie. 27 B. Marktwerking in de gezondheidszorg? Vrije keuze van ziekenfonds, maar ziekenfondsen hebben niet de instrumenten om uitgaven te controleren. Het is taboe om over markten te spreken. Maar eigenlijk hebben we nu reeds een markt: zeer veel keuzevrijheid op verstrekkersmarkten (inclusief ziekenhuizen): grote therapeutische vrijheid voor de verstrekkers. Grote kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen. betaling per prestatie nog steeds dominant. Bovenop de officiële prijzen kunnen supplementen aangerekend worden

15 Supplementen: verschillen tussen ziekenhuizen Bron: CM. 29 Werkt die markt? Economische theorie leert ons dat concurrentie over prijs én kwaliteit niet noodzakelijk tot optimale resultaten leidt. Concurrentie speelt op elementen die voor de patiënten observeerbaar zijn en door de aanbieders kunnen beïnvloed worden. Ideologische veralgemeningen uit den boze: resultaten hangen af van zeer specifieke designkenmerken

16 Illustratie: UK UK introduceerde de mogelijkheid voor patiënten om te kiezen tussen ziekenhuizen. Effecten? Twee studies: zelfde methodologie, zelfde onderzoeker (Carol Propper), verschillende perioden. 31 Mededinging en kwaliteit: Source: Propper, Burgess, Gossage,

17 Mededinging en kwaliteit: Source: Gaynor, Moreno-Serra, Propper (2013) 33 Verklaring? Twee periodes met een verschillende regulering: : onderhandelingen tussen DHA en ziekenhuizen over prijzen en wachttijden, patiënten slecht geïnformeerd over kwaliteit : gereguleerde prijzen, patiënten kregen via hun huisarts gestructureerde informatie over de kwaliteit van de ziekenhuizen. Carol Propper: from hero to zero (of vice versa)

18 En België dan? De meeste patiënten zijn zeer slecht geïnformeerd over de supplementen: weinig prijsconcurrentie. Weinig informatie over de kwaliteit van de ziekenhuizen en verstrekkers. Zowel ziekenfondsen als verstrekkers zijn huiverig om die informatie te verspreiden: beperkte concurrentie om betere kwaliteit gezondheidszorg te leveren. Relatief veel informatie over subjectieve kwaliteit en klantvriendelijkheid: geen (amper) wachtlijsten, hoog niveau persoonlijke dienstverlening. 35 Gevolgen: het beste systeem van de wereld? Bron: Eurobarometer (2010)

19 Objectieve gezondheidsresultaten Bron: Nederlandse Zorgbalans Bron: Nederlandse Zorgbalans

20 Belangrijk: informatie Voorwaarde voor betere marktwerking : patiënten moeten beter geïnformeerd worden over kwaliteit en prijzen. In Vlaanderen wordt daaraan hard gewerkt ( Vlaams Indicatorenproject : maar nog steeds niet erg consument vriendelijk

21 41 Een gevaar 21

22 43 C. Efficiëntie verhogen, vrijheid beperken Men moet van die marktwerking geen wonderen verwachten. Regulering zal steeds noodzakelijk zijn. Introductie van meer/betere financiële prikkels op microniveau wenselijk

23 (a) Patiënten Verschuiving van de financieringslast met substantiële verdelingseffecten (wegen vooral zwaar op lagere inkomens en chronisch zieken). Weinig efficiëntie-voordelen: zowel effectieve als nieteffectieve therapieën minder gebruikt. Misschien wel mogelijkheden om via remgelden gedrag te sturen? Patiënten kunnen op een gerichte wijze financieel geresponsabiliseerd worden, maar enkel voor beslissingen die ze zelf controleren (bv. antibiotica?) 45 (b) Verstrekkers: onvermijdelijk Verschuiving in de richting van prospectieve financiering van verstrekkers en ziekenhuizen. Inkrimping van de "keuzevrijheid": Medische guidelines. Analyse voorschrijfgedrag en (sociale) sancties. Het vergoedingssysteem van de verstrekkers moet worden herdacht om die onderlinge samenwerking te stimuleren. Dit betekent dat het relatieve belang van de betaling per prestatie moet verminderen

24 (c) Zorglandschap Er moet gewerkt worden aan een herschikking van het zorglandschap met een duidelijke taakverdeling tussen ziekenhuizen en een betere afstemming van ambulante en ziekenhuiszorg. 47 Illustratie: pancreaschirurgie Bron: KCE

25 Deze evolutie is onvermijdelijk en gaat zeker en vast verder gaan. Er is geen alternatief. UITDAGING: Dit zal leiden tot een beperking van de vrijheid van verstrekkers en patiënten. Hoe wegen we subjectieve tevredenheid en "objectieve" gezondheidsresultaten tegenover elkaar af? Transparantie en overheidsbeslag Transparantie noodzakelijk: discussie over de wenselijkheid en de omvang van gezondheidszorg en collectieve ziekteverzekering. Maak de solidariteit doorzichtig. Expliciteer het verzekeringselement. Deze discussie mag niet volledig gedomineerd worden door budgetoverwegingen

26 Een slecht voorbeeld: de groeinorm Voordeel: vormt een referentiepunt voor het beleid en stimuleert tot nastreven van efficiëntie. MAAR: vervallen tot cijferfetisjisme discussie absoluut niet ingekaderd in een bredere maatschappelijke visie - moeilijke keuzen in verband met trade-offs niet geëxpliciteerd. suggestie dat norm kan gehaald worden door "verhoging efficiëntie. 51 Meer transparantie Aanhangers van een lage groeinorm zouden moeten verplicht worden om te expliciteren welke verstrekkingen/innovaties ze wensen door te schuiven naar de aanvullende verzekering of (concreet!) op welke wijze ze de efficiëntie willen verhogen. Verdedigers van een hoge groeinorm zouden moeten verplicht worden om aan te tonen dat de bijkomende uitgaven inderdaad welvaartsverhogend zijn (huidige technieken van kosten-effectiviteitsanalyse zijn daarvoor ongeschikt)

27 Interactie tussen "bereidheid tot betalen" en economische effecten Bereidheid tot betalen heeft gevolgen voor: politieke aanvaarding van het systeem. omvang van arbeidsmarkteffecten (perceptie van baten en afwenteling in loonkosten). Bijdragen zijn geen belastingen. Transparantie verhogen door duidelijke earmarking van bijdragen voor gezondheidszorg? 53 Arbeidsmarkteffecten van sociale bijdragen? netto-loon effect op loonkost? AANBOD VAN ARBEID effect op netto-loon VRAAG NAAR ARBEID tewerkstelling effect op tewerkstelling Bron: analoog aan Summers, American Economic Review,

28 Een voorbeeld: Kolstad, Kowalski (JHE, 2016) Massachusetts hervorming. Individuals who gained coverage through their employers valued approximately $0.68 of every dollar that their employers spent on their coverage. If the government had instead increased insurance coverage by establishing a wage tax to pay for health insurance, the distortion to the labor market would have been roughly 13 times as large. 55 En het overheidsbeslag dan? Gezondheidsuitgaven zijn productief. Mensen willen zich verzekeren en collectieve verzekering kan efficiënter zijn. Alle uitgaven optellen en spreken over het overheidsbeslag is misleidend. (De eerste betekenis van beslag in Van Dale is mengsel ). Macroeconomische overwegingen komen na een inschatting van de optimaliteit van overheidsuitgaven. (En ik zeg hiermee niet dat alle overheidsuitgaven wenselijk zijn...) 56 28

29 Besluit 1. De uitgaven in de gezondheidszorg zullen en moeten blijven stijgen. 2. Wij moeten leren leven met verspilling, maar er is zeker ruimte voor verhoging efficiëntie. 3. Er is in het Belgische systeem veel marktwerking. 4. Wij hebben niet het beste systeem van de wereld, maar wij zijn supertevreden. 5. Er moet dringend werk gemaakt worden van betere kwaliteitsinformatie voor de patiënten. 6. Efficiëntie vereist dat de vrijheid van verstrekkers (en patiënten) wordt ingeperkt. Mensen zullen gezonder worden, maar minder tevreden Verhoging van de transparantie: zal de politieke aanvaarding van de uitgaven verbeteren. kan de distorties op de arbeidsmarkt gevoelig verminderen. 8. De gezondheidszorg is een specifiek voorbeeld van een algemeen inzicht. Evaluatie van overheidsuitgaven is niet mogelijk zonder een gedetailleerde welvaartsanalyse