4/18/2017. Structuur. Keuzes in de zorg en het belang van informatie. 1. Innovatie en solidariteit

Transcriptie

1 Structuur Keuzes in de zorg en het belang van informatie Erik Schokkaert (Departement Economie, KU Leuven en CORE, Université catholique de Louvain) 1. Achtergrond: innovatie en solidariteit 2. Gepersonaliseerde geneeskunde 3. Keuzevrijheid en informatie 1 2 a. Innovatie is wenselijk 1. Innovatie en solidariteit Er is groeiende ongerustheid over de gevolgen van die uitgavengroei voor het overheidsbudget. a. Innovatie is wenselijk b. De solidariteit onder druk Total health expenditure as % of gross domestic product (GDP) 12 Total health expenditure as % of gross domestic product (GDP) Belgium Belgium France Germany Netherlands

2 Vergrijzing is niet de hoofdoorzaak Total health expenditure as % of gross domestic product (GDP) Belgium Switzerland United Kingdom Natuurlijk stijgen de uitgaven voor gezondheidszorg met de leeftijd. MAAR twee optische illusies: we nemen onbewust aan dat ouderen van nu dezelfde gezondheid hebben als ouderen vroeger (of als ouderen in de toekomst). uitgaven stijgen sterk in de laatste maanden van het leven en er zijn meer oude mensen die sterven. 4 Uitgaven van mensen in hun laatste levensjaar vertegenwoordigen 2% van de totale uitgaven voor gezondheidszorg, onafgezien van de leeftijd Innovatie als drijvende kracht Uitgaven mogen/moeten groeien Innovatie is de belangrijkste drijvende kracht achter de groei van de uitgaven in de gezondheidszorg (>0%). Efficiëntie kan niet betekenen: uitgaven zo laag mogelijk houden... Naast kosten zijn er ook baten. VRAAG: Hoeveel moet de gemeenschap besteden aan gezondheidszorg als ze het welzijn zo groot mogelijk wil maken? Uitgaven in gezondheidszorg moeten afgewogen worden tegen andere mogelijke aanwendingen van de beschikbare middelen. In een rijker (en ouder) wordende samenleving, wordt gezondheid belangrijker. Als we oud en rijk zijn, wat heeft dan het meeste waarde: een derde auto, nog een televisie erbij, mooiere kleding of een extra jaar te leven? (Hall and Jones, Quarterly Journal of Economics, 200) b. De solidariteit onder druk Recreatie en cultuur Gezondheidszorg Waarom dan als probleem gezien? COLLECTIEVE financiering: beperkte transparantie; verzekeringselement niet altijd voldoende duidelijk. verplicht systeem van ziekteverzekering legt solidariteit op die verder gaat dan verzekering uit eigenbelang. De bereidheid tot solidariteit in onze samenleving neemt af

3 De echte uitdaging De uitgaven voor gezondheidszorg zullen zeker stijgen. De échte vraag is of we ze op een collectieve wijze zullen financieren. Als de klemtoon zal liggen op private financiering, dreigen er grote ongelijkheden te ontstaan. UITDAGING: bereidheid tot betalen mobiliseren. mensen willen slechts betalen als ze waar voor hun geld krijgen. Bestrijd verspilling. solidariteit versterken. 2. Gepersonaliseerde geneeskunde a. Definitie b. Genetische informatie voor iedereen? c. Verzekeringsmarkten a. Definitie Definitie (Europese Commissie): Personal medicine refers to a medical model using molecular profiling for tailoring the right therapeutic strategy for the right person at the right time, and/or to determine the predisposition to disease and/or to deliver timely and targeted prevention. Deze brede definitie omvat 1. Pharmacogenomics het gebruik van genetische informatie om treatment response (en neveneffecten van behandelingen) te voorspellen. 2. De verzameling van genetische informatie om de kans op ziekte te bepalen ( susceptibility testing ). Brede definitie noodzakelijk. Op beide domeinen zijn er economische en sociale uitdagingen en die zijn met elkaar verbonden. 1 1 Caveat: belofte en realiteit b. Genetische informatie voor iedereen? Gepersonaliseerde geneeskunde nog steeds meer een belofte dan een daverend succes. De ontwikkeling gaat trager dan wat twee decennia geleden werd verwacht. Ioannidis, Int. J. Forecasting, 2009: We can already suspect that fully accurate personalized medicine will not be possible in the foreseeable future. Is het een goede zaak dat burgers/patiënten meer informatie krijgen over hun eigen genetisch profiel? Leidt dit tot patient empowerment? Burgers vragen informatie! 1 1 3

4 Bereidheid tot betalen voor informatie En dan? Steekproef: 143 US-respondenten. Bron: Neumann et al., Health Economics, Bron: Neumann et al., Health Economics, Wie gaat die informatie geven? Traditioneel: genetic counsellors, maar die zijn er zeker niet voldoende. Private ondernemingen zetten direct to consumer (DTC)-relaties op om kliënten te informeren over hun eigen genetisch profiel. Hun rol is zeer omstreden. Consumentenrechten, paternalisme, bescherming van gezondheid? Kunnen ze verboden worden? Zeker noodzakelijk om de vorm waarin de informatie gegeven wordt te reguleren. We doen het voor vaatwasmachines en voor speelgoed, dus zeker ook voor genetische informatie? Patient empowerment? Voor susceptibility tests : in het algemeen is het effect van één genetische variant klein beperkte informatiewaarde. Mensen zijn zeer slecht in de interpretatie van probabiliteiten. Conditionele voorspellingen: interactie tussen genetische achtergrond, levensstijl en omgeving. Dit maakt de interpretatie nog moeilijker Socioeconomische ongelijkheid? De capaciteiten om informatie te verwerken hangt sterk samen met SES. Dat is ook het geval voor levensstijl. c. Verzekeringsmarkten Belangrijkste gevolg van gepersonaliseerde geneeskunde: categorizering. Dit geeft aan verzekeraars de mogelijkheid om verschillende risicogroepen te identificeren. Source: Cutler and Lleras-Muney, JHE,

5 Private markten Als genetische informatie het mogelijk en rendabel maakt voor private verzekeraars om risicogroepen te onderscheiden, zal er een tendens zijn naar premiedifferentiatie. In Europa wordt dit veelal als sociaal onaanvaardbaar beschouwd. Premiedifferentiatie verbieden is geen echte oplossing, want dan ontstaan er prikkels voor risicoselectie (cream-skimming, cherry-picking) en dat creëert ook ongerechtvaardigde ongelijkheid. Vele landen hebben een verbod op het gebruik van genetische informatie ingevoerd. Maar dan ontstaat er een ander probleem: als klanten hun eigen genetisch profiel kennen en kunnen kiezen om al dan niet een verzekering te nemen, ontstaat een tendens tot adverse selectie. De daaruit volgende polisdifferentiatie is niet optimaal (in extreme gevallen stort de markt volledig in). 2 2 Publieke verplichte verzekering Is dit realistisch? Hangt af van (a) betrouwbaarheid indicator; (b) het aandeel slechte risico s; (c) het verschil in uitgaven. Empirisch onderzoek (bv. voor BRCA1/2) suggereert dat er op dit moment nog geen probleem is. Maar dat kan snel veranderen als de genetische informatie verbetert. Oplossing: verplichte verzekering met homogene premie? Iedereen moet hetzelfde verzekeringscontract aanvaarden. De kenmerken van dat contract (omvang dekking, eigen betalingen) worden bepaald door politieke besluitvorming. Zullen mensen solidariteit aanvaarden? Op het eerste gezicht wel, want individuen kunnen niet verantwoordelijk gesteld worden voor hun genetisch profiel. 2 2 Gevaar Gevolgen voor prioriteitenstelling Maar: 1. Sterke interactie met levensstijl. 2. Groeiende maatschappelijke tendens om mensen verantwoordelijk te stellen voor hun levensstijl. Gevaar: groeiende druk om terugbetaling afhankelijk te maken van goed gezondheidsgedrag (je wist dat je een hoger risico liep, waarom heb je dan niets gedaan?) globally cost-effective cost-effective for nonsmokers cost-effective for smokers yes yes yes yes yes no no yes no no no no En wat als rookgedrag zelf ook medeverklaard wordt door genetische factoren? Socioeconomische ongelijkheden zullen dan groeien

6 a. Keuzevrijheid in de gezondheidszorg? 3. Keuzevrijheid en informatie a. Keuzevrijheid: mogelijkheden en beperkingen b. Transparantie en overheidsbeslag Het is taboe om over markten te spreken. Maar eigenlijk hebben we nu reeds een markt: zeer veel keuzevrijheid op verstrekkersmarkten (inclusief ziekenhuizen): grote therapeutische vrijheid voor de verstrekkers. Grote kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen. betaling per prestatie nog steeds dominant. Bovenop de officiële prijzen kunnen supplementen aangerekend worden Supplementen: verschillen tussen ziekenhuizen Werkt die markt? De meeste patiënten zijn zeer slecht geïnformeerd over de supplementen: weinig prijsconcurrentie. Weinig informatie over de kwaliteit van de ziekenhuizen en verstrekkers. Zowel ziekenfondsen als verstrekkers zijn huiverig om die informatie te verspreiden: beperkte concurrentie om betere kwaliteit gezondheidszorg te leveren. Relatief veel informatie over subjectieve kwaliteit en klantvriendelijkheid: geen (amper) wachtlijsten, hoog niveau persoonlijke dienstverlening. 33 Bron: CM. 34 Gevolgen: het beste systeem van de wereld? Objectieve gezondheidsresultaten Bron: Eurobarometer (2010). 3 Bron: Nederlandse Zorgbalans

7 Belangrijk: informatie Voorwaarde voor betere marktwerking : patiënten moeten beter geïnformeerd worden over kwaliteit en prijzen. In Vlaanderen wordt daaraan hard gewerkt ( Vlaams Indicatorenproject : maar nog steeds niet erg consument vriendelijk. Bron: Nederlandse Zorgbalans DRINGEND! Efficiëntie verhogen, vrijheid beperken Alternatief voor ernstige informatieverspreiding is Internet-gedoe. Ziekenfondsen zouden een belangrijke rol kunnen spelen in de verspreiding van goede informatie. 41 Men moet van die marktwerking geen wonderen verwachten. Regulering zal steeds noodzakelijk zijn. Introductie van meer/betere financiële prikkels op microniveau wenselijk en onvermijdelijk. Analyse voorschrijfgedrag en (sociale) sancties. Discussies over de invoering van meer financiële prikkels kwaliteitsgerelateerde betaling. Invoering zorgprogramma s. Afstemming ambulante en ziekenhuiszorg. Uitbouw zorgzones. Samenwerking tussen ziekenhuizen. 42

8 b. Transparantie en overheidsbeslag Deze evolutie is onvermijdelijk en gaat zeker en vast verder gaan. Er is geen alternatief. UITDAGING: Dit zal leiden tot een beperking van de vrijheid van verstrekkers en patiënten. Hoe wegen we subjectieve tevredenheid en "objectieve" gezondheidsresultaten tegenover elkaar af? Transparantie noodzakelijk: discussie over de wenselijkheid en de omvang van gezondheidszorg en collectieve ziekteverzekering. Maak de solidariteit doorzichtig. Expliciteer het verzekeringselement. Deze discussie mag niet volledig gedomineerd worden door budgetoverwegingen Een slecht voorbeeld: de groeinorm Meer transparantie Voordeel: vormt een referentiepunt voor het beleid en stimuleert tot nastreven van efficiëntie. MAAR: vervallen tot cijferfetisjisme discussie absoluut niet ingekaderd in een bredere maatschappelijke visie - moeilijke keuzen in verband met trade-offs niet geëxpliciteerd. suggestie dat norm kan gehaald worden door "verhoging efficiëntie. Aanhangers van een lage groeinorm zouden moeten verplicht worden om te expliciteren welke verstrekkingen/innovaties ze wensen door te schuiven naar de aanvullende verzekering of (concreet!) op welke wijze ze de efficiëntie willen verhogen. Verdedigers van een hoge groeinorm zouden moeten verplicht worden om aan te tonen dat de bijkomende uitgaven inderdaad welvaartsverhogend zijn (huidige technieken van kosten-effectiviteitsanalyse zijn daarvoor ongeschikt). 4 4 En het overheidsbeslag dan? Gezondheidsuitgaven zijn productief. Mensen willen zich verzekeren en collectieve verzekering kan efficiënter zijn. Alle uitgaven optellen en spreken over het overheidsbeslag is misleidend. (De eerste betekenis van beslag in Van Dale is mengsel ). Macroeconomische overwegingen komen na een inschatting van de optimaliteit van overheidsuitgaven. (En ik zeg hiermee niet dat alle overheidsuitgaven wenselijk zijn...) Besluit 4 4