Pulmonaal Hypertensie. Pre-operatief consult (Google Chrome) enter PIN 2. Kahoot app for work as a player enter PIN

Transcriptie

1 Pulmonaal Hypertensie Pathofysiologie en perioperatief beleid 1. (Google Chrome) enter PIN 2. Kahoot app for work as a player enter PIN A. Beaumond & Y. Vercammen Supervisie Dr. Lauweryns 2 Pre-operatief consult Ingreep: Totale abdominale hysterectomie + bilaterale salpingo-oophorectomie Indicatie: Endometriumcarcinoom Patiëntengegevens: Vrouw, 71 jaar Lengte 161cm, gewicht 43 kg Abusus: roken 48 pakjaren, gestopt sinds 2013 ASA 4 Medische voorgeschiedenis: AHT 2015: Sclerodermie met systeemlijden. Evolutieve longziekte met secundaire PHT, onderliggend ernstig emfyseem. O2-therapie. 2017: OSAS, ncpap : Aortadissectie type A 3 4

2 Pre-operatief consult Heelkundige voorgeschiedenis: Exploratieve laparotomie Aortaklepvervanging, vervanging van de aorta ascendens (Bioprothese Perceval, Gelweave greffe) Kliniek: Slechte inspanningstolerantie (huishouden) Dyspnoe d'effort (NYHA klasse 3) ECG Sinusaal ritme, rechter bundeltakblok Longfunctie VC(l) = 1.66* (60 %) Pre-operatieveESW(l) onderzoeken: = 1.25* (59 %) VC/ESW = % TLco = 20 % TTE LV: Licht concentrisch, EF 60% RV: Gedilateerd, matig verminderde functie AV: Verhoogde gradiënt over Aortakunstklep (Mean/max 11/6mmHg, Ø1.5cm²) MV: Licht tot matige MI 1-2/4 TV: Matige TI 2-3/4 Ernstige PHT 49mmHg + 5mmHg CVD. Afvlakking IV septum & D-shaping LV. PV: Lichte PI 1/4. Arteria pulmonalis licht gedilateerd. Rechter hart katheterisatie PAP: 45/13 (25) mmhg PCWP: 14 mmhg SvO 2 RA: 51,4% 5 6 I. Definitie, Klassificatie & Pathofysiologie Welke vorm van pulmonaal hypertensie heeft deze patiënt? a) pre-capilliare PHT b) capillaire PHT c) post-capillaire PHT e) mixed PHT 7 8

3 Definitie PHT PHT = persisterende stijging van mpap (mean pulmonary artery pressure) 25mmHg in rust Pulmonaal arterieel vaatbed normaal lage druk, hoge flow systeem met lage weerstand, gemeten als dyn s/cm2 of 0,9-1,4 Wood Units (WU) PAP bepaald door LAP (PCWP als surrogaat parameter), PVR, en CO Minai OA et al. Perioperative risk and management in patients with pulmonary hypertension. Chest WHO Clinical Classification (updated 2013) 1. Pulmonary arterial hypertension 1.1 Idiopathic PAH 1.2 Heritable PAH: BMPR2, ALK-1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3, Unknown 1.3 Drug and toxin induced 1.4 Associated with: Connective tissue disease, HIV infection, Portal hypertension, Congenital heart diseases, Schistosomiasis 1 Pulmonary veno-occlusive disease and/or pulmonary capillary hemangiomatosis 1. Persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN) 2. Pulmonary hypertension due to left heart disease 2.1 Left ventricular systolic dysfunction 2.2 Left ventricular diastolic dysfunction 2.3 Valvular disease 2.4 Congenital/acquired left heart inflow/outflow tract obstruction and congenital cardiomyopathies 3. Pulmonary hypertension due to lung diseases and/or hypoxia 3.1 Chronic obstructive pulmonary disease 3.2 Interstitial lung disease 3.3 Other pulmonary diseases with mixed restrictive and obstructive pattern 3.4 Sleep-disordered breathing 3.5 Alveolar hypoventilation disorders 3.6 Chronic exposure to high altitude 3.7 Developmental lung diseases 4. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) 5. Pulmonary hypertension with unclear multifactorial mechanisms 5.1 Hematologic disorders: chronic hemolytic anemia, myeloproliferative disorders, splenectomy 5.2 Systemic disorders: sarcoidosis, pulmonary histiocytosis, lymphangioleiomyomatosis 5.3 Metabolic disorders: glycogen storage disease, Gaucher disease, thyroid disorders 5.4 Others: tumoral obstruction, fibrosing mediastinitis, chronic renal failure, segmental PH 9 10 Pathogenese WHO Group 2 Hemodynamiek van PHT secundair aan linker hart pathologie. Chronisch probleem vasculaire hermodellering PVR L. Hosseinian. Pulmonary Hypertension and Noncardiac Surgery: Implications for the Anesthesiologist. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. August 2014 Gaine S. Pulmonary hypertension. JAMA

4 Hemodynamische classificatie Definition Characteristics (all values at rest) WHO clinical groups 1) Pre capillary PH mpap 25 mmhg PCWP 15 mmhg PVR > 3 WU CO normal/reduced/high 2) Post capillary PH mpap 25 mmhg, PCWP > 15 mmhg CO normal/reduced/high 2a) Isolated post capillary PH dpap PCWP < 7 mmhg 2b) Post capillary PH with pre capillary component dpap PCWP 7 mmhg Pulmonary arterial hypertension PH due to lung disease CTEPH PH with unclear and/or multifactorial mechanisms PH due to left heart disease Wat is het meest gevreesde gevolg van PHT? a) Ernstige hypoxie b) Rechter ventrikel falen c) Longbloeding d) Longoedeem Pilkington et al. Pulmonary hypertension and its management in patients undergoing non-cardiac surgery. Anesthesia PHT en het rechter ventrikel Impact gedilateerd en hypertroof RV Ischemie-gevoelig RV CPP enkel tijdens diastole door systolische wandspanning Myocardiale O 2 nood Vochtbalans Hoge vullingsdruk nodig owv EDP Volumeoverbelasting RV zorgt voor verdere dilatatie en decompensatie Belang van sinusritme & atriale kick Nazarnia, Soheyla. "Perioperative Management of Pulmonary Hypertension." Anesthesia and Perioperative Care for Organ Transplantation. Springer, New York,

5 Ventriculaire Interdependentie RV falen: vicieuze cirkel Koppeling tussen systolische RV & LV functie Dilatatie RV zorgt voor bulging septum met D-shaping LV LV-EDV & CO Haddad et al. Right ventricular function in cardiovascular disease, part II: pathophysiology, clinical importance, and management of right ventricular failure. Circulation II. Pre-operatief Stel dat je een vermoeden hebt van pulmonaal hypertensie bij een patiënt, welk onderzoek vraag je als eerste aan? a) Spirometrie b) Rx Thorax c) Echocardiografie d) Rechterhart katherisatie 19 20

6 Symptomen Onderzoeken Dyspnoe Fatigue Leg swelling Weakness Palpitations Abdominal fulness Angina Syncope and presyncope Cyanosis Normal to low blood pressure Jugular venous distenion with prominent A and V waves Lung findings (dependent and parchymal involvement) Right ventricular lift Right ventricular fourth and/or third heart sound Pulmonic ejection click Ascites Peripheral edema Hepatomegalia (often pulsatila) TTE/TEE Rechter hartkatheterisatie Routinematige pre-operatieve onderzoeken cfr. Guidelines (Labo, ECG,..) Specifieke onderzoeken ikv geassocieerde pathologie (RX thorax, Spirometrie, VQ-scan, serologische testen, NT-proBNP, slaaponderzoek ) Therapie: casus Alpha-1 leo 0.25 µg, 3x/w Pantomed, 40 mg, 1x/d Moxonidine 0,4mg, 1x/d Metoprolol 25mg, 2x/d Coveram (Perind-Aml) mg, 1x/d Sildenafil 25mg, 2x/d Asaflow 80mg, 1x/d Medrol 4 mg, 1x/d L-Thyroxine 50mcg 1x/d Plaquenil 200 mg, 2x/d Sipralexa 10 mg, 1x/d Onbrez 150 µg Inhal, 1x/d O2-therapie Pulmonale vasodilatatoren Group Names PVR mpap CI SVR Administration Side Effects Vasodilator Nitroprusside, Nitroglycerine, IV Nesiritide PDE-3 inhibitor Milrinone amrinone IV or inhaled Arrhythmias Enoximone PDE-5 inhibitor Sildenafil IV/PO Tadalafil Endothelin-Receptor Bosentan PO Antagonists (ERAs) Ambrisentan Prostacyclin Epoprostenol IV Tachyphylaxis, jaw pain, flushing, headache, nausea, vomiting, diarrhea Iloprost Inhaled Prostacyclin analogs Treprostinil SC/IV/inhaled Nitric Oxide ino Inhaled Methemoglobinemia; rebound PH; expensive L. Hosseinian. Pulmonary Hypertension and Noncardiac Surgery: Implications for the Anesthesiologist. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. August

7 III. Intra-operatief Wat zou uw beleid zijn in de voorbereiding: a) Epidurale, plaatsing onder sedatie b) Geen epidurale, geen sedatie c) Epidurale, zonder sedatie d) Geen epidurale, preoperatieve sedatie Sedatie Anesthesie techniek: AA vs regionaal Sedatie risico hypoventilatie met hypercapnie en hypoxie Echter stress cathecholamines & PVR Eventueel gereduceerde dosis Midazolam, maar voorzichtigheid is de boodschap!! RA: locoregionaal blok of neuraxiaal blok met MAC o Mineure chirurgie o sympatische tonus geen PVR o Postoperatieve pijnstilling zonder respiratoire depressie o Epidurale > spinale o Vermijd oversedatie: CAVE hypercarbie, hypoxie o Cave verstoring homeometrische autoregulatie AA o Majeure chirurgie o Controle over respiratoire status o CAVE hemodynamische effecten anesthetica + ventilatie 27 28

8 Peroperatieve monitoring & IV toegang Welke van de volgende intraoperatieve monitoring methoden is cruciaal voor de overleving van de patiënt? a) TEE b) Swan-Ganz katheter c) PiCCO d) Geen van de vorige Standaard niet-invasieve monitoring Intra-arteriële katheter (IABP) Centraal veneuze katheter (CVD) TEE = op indicatie Pulmonale arteriële katheter (PAP) = op indicatie Inductie en onderhoud Welk anestheticum kan best vermeden worden bij deze patiënt? a) Etomidate b) N2O b) Sufentanil c) Remifentanil Adequate anesthesie diepte: sympatische stimulatie! Etomidate + opiaat (Fentanyl of Sufentanil) + NMBA Geen N2O Geen Ketamine Sevoflurane: dosisafhankelijke RV contractiliteit (R/Dobutamine) Propofol: RV contractiliteit, reductie PVR (R/Dobutamine) TIVA mogelijk, maar voorzichtige titratie! 31 32

9 Hemodynamische effecten van anesthetica Isoflurane Desflurane Sevoflurane N20 Thiopental Etomidate Ketamine Propofol Opioids Ventriculaire contractiliteit Pulmonaal vasculaire weerstand Systeem vasculaire weerstand adult child Welke chirurgische methode is hier aangewezen? a) Laparotomie b) Laparoscopie UpToDate: Anesthesia for patients with pulmonary hypertension or right heart failure Luchtweg en ventilatie Vermijd hypoxie, hypercapnie, acidose Vermijd hyperventilatie en hypoventilatie Vermijd hoge PIP en te hoge PEEP CAVE pneumoperitoneum Wat is de beste methode om een adequate systeemdruk te behouden? a) Vulling met crystalloiden tot CVD 12-15mmHg b) Noradrenaline drip b) Vasopressine drip c) Corotroop drip Fischer G et al. Management of Pulmonary Hypertension: Physiological and Pharmacological Considerations for Anesthesiologists. Anesthesia & Analgesia

10 Hemodynamisch beleid: RV functie Hemodynamisch beleid: therapie RV afterload RV preload RV contractiliteit Behoud sinusritme Hartfrequentie 60-90/min, vermijd bradycardie en tachycardie Behoud van rechter coronaire perfusiedruk RVPP=MAP-RVEDP RV preload Adequate gebalanceerde vulling RV afterload Vasodilatatoren (Nitroglycerine, Nitroprusside, Nesiritide) PDE-3-inhibitor (Milrinone) PDE-5-inhibitor (Sildenafil) Prostacyclin (Epoprostenol, Iloprost) ino LV en RV contractiliteit Inodilatatoren (Milrinone, Dobutamine) Adrenaline (CAVE PVR) Calcium sensitizers (Levosimendan) Ritme Anti-aritmica Coronaire Perfusiedruk Vasopressoren: Phenylephrine, Noradrenaline, Vasopressine RV crisis IV. Post-operatief L. Hosseinian. Pulmonary Hypertension and Noncardiac Surgery: Implications for the Anesthesiologist. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. August

11 Postoperatief beleid Hoge postoperatieve morbiditeit & mortaliteit ITE Preventie & snelle behandeling elke oorzaak van PVR Adequate analgesie: regionaal vs opiaten Traag progressieve afbouw pulmonale vasodilator therapie BESLUIT PERI-OPERATIEF BELEID PRE-OPERATIEF INTRA-OPERATIEF POST-OPERATIEF Adequate diagnostiek - RA met MAC voor mineure chirurgie - AA voor majeure chirurgie - Epiduraal > spinaal Therapeutische optimalisatie en verderzetten gerichte therapie! Intravasc volume status, oxygenatie, BD, HR = optimaal pre-operatief! Noodzaak procedure? Type procedure? Monitoring: standaard + IABP + CVD (+ TEE) (+ PAP) Geen N 2 0. Geen Ketamine. Voorkom PVR: Vermijd hyperventilatie, hypoxie, hypercarbie, acidose, te hoge PEEP, auto-peep, hypothermie ICU bij majeure chirurgie of belangrijk RV dysfunctie Voldoende pijnstilling, voorkom respiratoire depressie! Sedatie: gereduceerde dosis, CAVE hypoventilatie Voorkom & behandel RV falen: adequate volumetoediening, behoud van CPP, ondersteuning contractiliteit, PVR Literatuurlijst - UpToDate: Anesthesia for patients with pulmonary hypertension or right heart failure. - Simonneau G. et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. Journal of the American College of Cardiology Minai OA et al. Perioperative risk and management in patients with pulmonary hypertension. Chest Gaine S. Pulmonary hypertension. JAMA L. Hosseinian. Pulmonary Hypertension and Noncardiac Surgery: Implications for the Anesthesiologist. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. August Haddad et al. Right ventricular function in cardiovascular disease, part II: pathophysiology, clinical importance, and management of right ventricular failure. Circulation Nazarnia, Soheyla. "Perioperative Management of Pulmonary Hypertension." Anesthesia and Perioperative Care for Organ Transplantation. Springer Pilkington et al. Pulmonary hypertension and its management in patients undergoing non-cardiac surgery. Anesthesia Fischer G et al. Management of Pulmonary Hypertension: Physiological and Pharmacological Considerations for Anesthesiologists. Anesthesia & Analgesia Goldsmith Y. et al. Perioperative Management of Pulmonary Hypertension: Diagnosis and Management of Pulmonary Hypertension. Springer Price L. et al. Pulmonary vascular and right ventricular dysfunction in adult critical care: current and emerging options for management: a systematic literature review. Critical Care