Anesthesie voor vasculaire heelkunde. Prof dr Carlo Missant Dienst Anesthesiologie Universitaire Ziekenhuizen Leuven

Transcriptie

1 Anesthesie voor vasculaire heelkunde Prof dr Carlo Missant Dienst Anesthesiologie Universitaire Ziekenhuizen Leuven

2 Atherosclerose: systeemaandoening Inflammatoire aandoening van het arterieel bloedvatenstelsel met endotheeldysfunctie Veroorzaakt multipel orgaanlijden ~ voorkeursplaatsen neerslaan plaques Cardiaal lijden: hartinfarct Hersenen: TIA/stroke Chronische nierinsufficiëntie Mesenterische ischemie Aorto-iliacaal: gangreen,

3 Risicofactoren Leeftijd Mannelijk geslacht Roken Diabetes Arteriële hypertensie Hypercholesterolemie Sedentaire levensstijl Obesitas Hyperhomocysteïnemie Hoog CRP

4 Preoperatieve evaluatie Cardiale, neurologische en renale functie Functionele weerslag van geassocieerde pathologie Diabetes Longlijden Arteriële Hypertensie Obesitas Bilaterale bloeddrukmeting Identificatie risico-patienten

5 Identificatie risicopatient: RCRI 4315 pts., >50, electieve majeure niet-cardiale ingrepen 6 onafhankelijke risico factoren Geschiedenis van ischemisch hartlijden Geschiedenis van cerebrovasculaire aandoening Geschiedenis van congestief hartfalen Insuline voor diabetes Serum creatinine > 2 mg/dl Hoog-risico type chirurgie (oa. alle vaatheelkunde) Mortaliteit na niet-cardiale heelkunde 0 factor: 0.4% 1 factor: 0.9% 2 factoren: 7% 3 of meer factoren: 11% Lee TH et al. Circulation 1999; 100:

6 Preoperatieve evaluatie Aandacht voor peri-operatieve medicatie Cfr les cardiaal belaste patient Statines: doorgeven Anticoagulantia en antitrombotica: doorgeven! Beta-blokkers Doorgeven Starten? Poise-trial

7 Pre-operatieve evaluatie Fleisher LA et al, JACC 2006;47: & Anesth Analg 2007;104:15-26.

8 Poise trial: Afname MI Afname coronaire interventie Toename mortaliteit Toename CVA Lancet. 2008;371:

9 Carotisendarterectomie Symptomatologie: asympt amaurosis fugax / Transient Ischemic Attack / Reversible Ischemic Neurological Deficit CVA Indicaties interventie: symptomatisch asymptomatisch maar >70% >50% met positieve occulaire plethysmografie (daling druk oogarterie)

10

11 Determinanten van cerebrale bloedflow Zenuwcelactiviteit CPP (MAP ICP) PaCO2 PH van extracellulair hersenvocht PaO2 Locale neurogene factoren

12 Cerebrale perfusie CBF: 50 ml/100g/minuut Cerebrale ischemie vanaf 20 ml/100g/minuut PaCO2 en CBF Hypercarbie: cerebrale vasodilatatie Hypocarbie: cerebrale vasoconstrictie Intracerebral steal: Hypercapnie BF in ischemisch gebied (max vasodilatatie) Inverse steal Hypocapnie BF in ischemisch gebied (VC in nabij gebied)

13 Cerebrale perfusie

14 Cerebrale autoregulatie

15 Hersenschade tijdens carotischirurgie Embolen (>60%): manipulatie carotis, plaatsen en verwijderen klem voornaamste factor is chirurg Hypoperfusie: vooral tijdens afklemming carotis indien collaterale flow langs circulus van Willis onvoldoende hier is vooral anesthesiebeleid belangrijk

16 Bloeddrukbeleid tijdens carotishk autoregulatie van CBF is niet werkzaam i.g.v. ischemie: hersenperfusie is drukafhankelijk (max vasodilatatie) hoog-normale tensie om collaterale flow te bevorderen spaarzaam gebruik vasopressors (phenylephrine) vs. lichte narcose cave beperkte coronaire reserve

17 Anesthesiologische aandachtspunten Bradycardie & hypotensie Tgv sinus caroticus/nervus vagus manipulatie Infiltreren lidocaine/atropine Glycemie: hyperglycemie verergert schade in geval van neuro-ischemie Normoglycemie: < 150 mg/dl Cfr. incidentie IDDM

18 Anesthesiologische aandachtspunten PaCO2 CBF is CO2 afhankelijk: normoventilatie aangewezen Hyperventilatie: lagere CBF Hypoventilatie: enkel vasodilatatie in niet-ischemische gebieden (eventueel steal)

19 Anesthesie voor carotisheelkunde Regionaal Cervicaal block C1-C4 Patient coöperatie Superieure neuro monitoring Geen controle respiratie Geen farmacologische protectie Perop problemen moeilijker behandelbaar Afname hospitalisatieduur: niet bewezen

20 Anesthesie voor carotisheelkunde Algemeen Superieure controle ventilatie & HD Snelle controle vitale functies bij ischemie Technische hulpmiddelen ischemie detectie Potentieel cerebraal protectief effect anesthetica

21 Cerebrale perfusie meten? preoperatieve data klinisch neurologisch onderzoek (operatie onder cervicaal block) carotis-stomp-druk bloedflow: Transcraniële doppler elektrofysiologie: EEG en SSEP oxygenatie: NIRS

22 Preoperatieve data frequentie hypoperfusie is hoger bij occlusie en stenosen van andere carotis en aa. Vertebrales onvoldoende sensitief en specifiek

23 Klinisch Neurologisch Onderzoek LRA : cervicaal blok: neurologische evaluatie peroperatief sensitiviteit en specificiteit 100 % voorwaarde: vermijden overdreven sedatie

24 Carotis stompdruk druk en pulsatiliteit in carotis langs craniale kant als indicatie voor collaterale flow grenswaarde: 50 mmhg? geen goede correlatie met CBF sensitiviteit niet 100 % specificiteit onvoldoende (20 % shunt i.p.v. 3 % bij combinatie EEG/SSEP)

25 Transcraniële Doppler Flowsnelheid in a. cerebri media Voordelen continu en niet-invasief goede correlatie met CBF ook detectie van embolisatie predictief voor hyperperfusie Σ Nadelen 1 vaatgebied stabiliteit van signaal soms problematisch t.o.v. EEG: sensitiviteit 84 %, specificiteit 96 % (Janssen et al. Ann Vasc Surg :95)

26 EEG - SSEP Functionaliteit van neuronen functie stopt indien CBF < ml/100g/min celdood indien CBF < ml/100g/min EEG : spontane elektrische activiteit cortex SSEP: celactiviteit als antwoord op perifere stimulus, dus test voor hele zenuwbaan tot sensorische cortex

27 EEG EEG meet hersencortex: beperkte informatie diepe structuren Iedere elektrode meet beperkte oppervlakte elektroden 2-4 kanalen en computerverwerking: inboeten aan spatiale resolutie versus compacte voorstelling en eenvoudige interpretatie Ischemische EEG veranderingen zijn niet specifiek: anesthetica, metabole factoren, hypothermie EEG is minder sensitief i.g.v. recent CVA en voor de detectie van embolen Ook sensitiviteit en specificiteit van SSEP is in geen enkele studie 100%

28 NIRS Niet invasieve meting van saturatie (Invos 3100, Foresight, Equanox ): Evalueren verhouding tussen zuurstof aanvoer en verbruik Klein gedeelte van frontale cortex Welke grenzen? Specificiteit en sensitiviteit? Eur J Vasc Endovasc Surg (2009) 38:

29 NIRS Eur J Vasc Endovasc Surg (2009) 38:

30 Neurowave Neurosense monitor Nieuw! Bilateraal EEG + BIS

31 Artificiële shunt remedie tegen hypoperfusie, niet tegen embolen outcome met en zonder shunt vaak gelijk nadeel: 1-2 % kans op embolisatie risico endotheelbeschadiging chirurgie technisch omslachtiger en langduriger enkel selectieve shunting: indien detectie hypoperfusie

32

33 CEA: postoperatieve problemen Neurologische evaluatie Cave DD/ ivm chirurgisch trauma thv N. laryngeus recurrens (heesheid) N. hypoglossus (tongdeviatie) N. mandibularis (afhangende mondhoek) N. laryngeus superior (phonatie Δ) N. accessorius (scapula alata) Hypertensie/hypotensie door gestoorde werking baroreceptors Cave cerebraal hyperperfusie Σ ~ CVA (40% mortaliteit) Hoofdpijn braken verwardheid - visusstoornissen Focale neurologische verschijnselen Epilepsie Cave risico cardiale morbiditeit Nabloeding: snelle intubatie die soms moeilijk wordt

34 Aorta-chirurgie: pathologie Dissectie classificatie Ruptuur Ao Ascendens A subclavia Lage Ao Descendens

35 Aorta-chirurgie: pathologie aneurysma evolutie: Expansie -> ruptuur Gemiddeld 4 mm/jr 50 mm -> 4% 70 mm -> 19% progressieve occlusie: ischemie OL, darmen Leriche, nieren

36 Fysiologie van de Aortaklem Afhankelijk van niveau occlusie Hemodynamisch Humoraal metabool Orgaanperfusie Renaal Mesenterische vaten Ruggenmerg

37 Hemodynamische gevolgen AoX Bloeddrukstijging afhankelijk van niveau, pre-occlusie flow en collaterale circulatie: AAA vooral afhankelijk van klem niveau AFG vooral afhankelijk van pre-occlusie flow Stijging van afterload door plotse stijging impedantie tegen aorta flow, release catecholamines en renine systeem activatie Preload kan toenemen of afnemen CO neemt aanvankelijk af, maar is daarna afhankelijk van preload verandering, contractiliteit en coronaire reserve

38

39

40 Hemodynamische gevolgen AoX Myocardiale effecten Myocard ischemie: subendocardiale hypoperfusie tgv stijging afterload met toename van cardiale wandtensie Bloeddrukgolf wordt teruggekaatst; bij AoX verandert timing: zo tijdens diastole: toename myocard perfusiedruk zo tijdens systole: toename wandspanning -> toename myocard zuurstofvraag => RWMA s bij genormaliseerde MAP mogelijk

41 Hemodynamische gevolgen AoX Variable Supraceliac Suprarenal Infrarenal MAP PCWP EF % pts wall motion abn % MI 8 0 0

42 Hemodynamische gevolgen AoX Perop strategie om hemodynamisch effect AoX AFL dalen: cave - hyperperfusie proximaal van AoX en hypoperfusie distaal van AoX PRL dalen: venodilatatie (nitraten): cave dalen CO door overmatige PRL reductie supra-coeliacus X: arteriële dilatatie meestal nodig (nitroprusside, nicardipine, vol. anesthetica, urapidil) epiduraal sympaticus blok: daling PRL en AFL indien blok voldoende hoog + TEA: Continue analgesie ook postop en nood syst. opiaten Shunting: LA, LV, AO naar A. fem

43 Shunting AoX Passief: Gott shunt Actief: biomedicus pomp geen dramatisch AoX effect verzekert flow distaal van AoX distale flow aanpasbaar aan metabole en hemodynamische behoeften individuele orgaanperfusie mogelijk (octopussysteem) enkel zin indien uitstroomgebied voldoende groot: voor thoracale AoX

44 Renale gevolgen AoX Supra-renale AoX : ischemie Infra-renale AoX -> BF 45% lager: redistributie renale BF Mannitol ( g/kg) voor AoX Toegenomen tubulaire bloedflow Wash-out tubulair debris Free radical scavenger Wel diurese, geen verschil in outcome voor NI Furosemide (1mg/kg) Low output -> high output Controversieel: toename O2-verbruik

45 Renale gevolgen AoX Dopamine: geen invloed op postop nierfunctie Lage dosis stimuleert DA-1 & DA-2 receptoren renal art. vasodilation RBF Na reabsorp natriuesis Geen overtuigende klinische effecten op outcome Morbidity: tachyarrhythmias, ischemia, etc Adequaat iv volume & korte AoX!! Peroperatieve urineproductie is niet predictief voor nierfunctie postoperatief

46 Perfusie van het ruggenmerg Arteria spinalis anterior Arteriae spinales posteriores Arterie van Adamkiewicz (lower thoracic and lumbar region) Supply: intercostaal arteries (upper thoracic)

47

48

49 Release AoX Metabole en HD veranderingen bij ontklemmen ~ duur, fluids, niveau, +/- shunt SVR daalt Metabole acidose: lactaat & anaerobe metabolieten in circulatie ph daalt Lactaat stijgt PaCO2 stijgt Vrije O2 radicalen VIP s (vaso-actieve peptiden) VO2 stijgt

50

51 Release aortaklem Anticiperen Rigoureuze vulling Nitraten stoppen Meer oppervlakkige Anesthesie Therapie I.V. volume optimaliseren Tijdelijke vasopressie AoX = escape Progressive declamping

52 Postoperatief Aortachirurgie Correctie en stabilisatie HD, resp., renaal, metabool, t, coagulatie Neurologische evaluatie Cardiale monitoring (belangrijkste morbiditeit) Adequate analgesie = onderdrukken stress respons

53 Vasculaire chirurgie OL Procedures: Inflow procedure: obstructie opheffen aorto-iliacaal segment Outflow procedure: bypass distaal: fem-pop, femtib Cardiale morbiditeit/mortaliteit is even groot als voor AAA repair Controverse AA vs LRA: verschil in respiratoire problemen (?), early graft patency geen verschil in incidentie van perioperatief MI problemen van antistolling en neuraxiaal block Monitoring: ECG, iabp, CVD (PAC, TEE)

54 Endovasculaire procedures

55 Endovasculaire procedure = d.m.v. stents al dan niet gecovered Zowel thoracaal als abdominaal Voordelen: minder chrirurgisch trauma Zeer kortdurende endovasculaire AoX Management: minder hemodynamische Δ, bloeding, stollingsδ Maar zelfde co-morbiditeiten!

56 Endovasculaire procedure Belang TEE ivm Evaluatie vals/waar lumen (dissectie) Positie guidewires en stents Evaluatie flow in grote arteries (subclavia,carotis) Evaluatie endoleaks grotere therapeutische verantwoordelijkheid!

57 Endovasculaire procedure Aandacht voor: Bloeddruk: cave hypertensie Relaxatie: cave geinstrumenteerde aorta! Neuromusculaire monitoring Anti-co: heparine Risico occult bloedverlies Weaning en extubatie in OK

58 Endovasculaire procedure Postoperatief Mineure analgetica volstaan Bedacht zijn op Ischemie (intestinale, OL, ) tgv obstructie, embolie, dissectie Bloedverlies (retroperitoneaal!) Cardiale problematiek

59 Stolling - antistolling Heparine Glucosaminoglycaan Lever (hepar) runder/schapen darm Versterkt functie van AIII AIII inactiveert vooral stollingsfactoren IIa en X

60 Stolling - antistolling Protamine Sperma van zalm Recombinanttherapie Zeer sterk kation Neutraliseert heparine door rechtstreekse binding : complex Perifere vasodilatatie en pulmonale vasoconstrictie Nooit in shot toedienen!

61 Stolling - antistolling Activated clotting time (ACT) Vergelijkbaar met aptt Intrinsieke pathway stollingscascade Minder gevoelig dan aptt Monitor van hoge dosis heparine therapie bij CPB Normaal seconden