Astma & COPD Uitgaande van de Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Astma & COPD van 2002 (coproductie NHG: Nederlands Huisartsen Genootschap en NVALT: Nederlandse Vereniging voor Artsen voor Longziekten en Tuberculose) die beschrijft hoe de zorg voor deze patiëntencategoriëen zou moeten worden geregeld (kwaliteitscriteria) heeft de MCC-werkgroep, bestaande uit huisartsen en longartsen, een locale werkafspraak geformuleerd. Astma en COPD (chronic obstructive pulmonary diseases) zijn chronische aandoeningen waarbij een inflammatoire reactie centraal staat. Het betreft echter twee verschillende inflammaties met verschillende cellen en mediatoren. De astmatische reactie kenmerkt zich door steroid-gevoeligheid, die bij COPD weinig aanwezig lijkt (behalve bij exacerbaties). In de nabije toekomst komen er steeds meer selectief aangrijpende therapiëen beschikbaar (eerste voorbeeld leukotrienenreceptor antagonist), zodat het steeds belangrijker wordt de juiste diagnose te stellen. Astma wordt gekenmerkt door reversibele luchtwegobstructie en bronchiale hyperreactiviteit, terwijl COPD chronische obstructie betekent. Naast anamnese (enigszins richtinggevend) blijft longfunctieonderzoek cruciaal (piekflow om astma eventueel aan te tonen, namelijk middels reversibiliteit en/of variabiliteit; met name spirometrie, inclusief reversibiliteit). Uitgangspunten LTA en locale werkafspraak: 1. De kwaliteit van zorg voor de patiënt met astma of COPD staat voorop, deze moet gewaarborgd. 2. De huisarts verricht diagnostiek en controle voor zover deze kwalitatief voldoende kan worden geleverd. Controle-eis LTA: alle patiënten met astma en COPD minimaal jaarlijkse controle. Astma stap 3 en 4 behandeling (zie fig 2) en alle COPD patiënten jaarlijks spirometrie. NB Spirometrie kan extern (LF pakket MCL) worden verkregen indien dit niet door huisarts zelf wordt verricht. Diagnostiek astma/copd (door huisarts) Werkend volgens schema (fig 1) kan in de meerderheid van de gevallen de juiste diagnose door de huisarts worden gesteld. Indien geen beschikking over betrouwbare spirometrie: - Diagnostisch pakket LF MCL (afspraak op longfunctieafdeling) mogelijk (inclusief reversibiliteitsmeting en schriftelijke uitslag/suggestie van longarts) 3 momenten van verwijzing naar polikliniek longziekten: - andere (bijkomende) pathologie vermoed. - Geen obstructief longlijden, wel klachten (eci) - Astma vermoed echter niet aangetoond (dus ter bevestiging diagnose) Controle bij astma en COPD Deze dient minimaal 1 x per jaar plaats te vinden. Bij astma vanaf stap 3 medicatie en iedere COPD patiënt dient deze te worden gecombineerd met spirometrie. (fig 1) Inhoud controlebezoek bij astma en COPD: zie LTA. 12-1
Schematisch overzicht verwijzing/terugverwijzing astma/copd-patiënt: fig 1 A. Verwijzing diagnostisch: Naar polikliniek longarts: zie onder diagnostisch schema huisarts (fig. 3) - twijfel aan diagnose/bevestiging zoeken - discrepantie klacht/bevindingen - verminderd inspanningsvermogen - COPD < 50 jaar - beroepsastma? Alleen LF pakket MCL: extern verkrijgen stuk ontbrekende diagnostiek B. Verwijzing in controle-behandelfase (niet bereiken behandeldoelen: zie LTA) naar polikliniek longarts: astma indien: COPD indien: - na 3 maanden onvoldoende instelling met matige dosis ICS - 2 exacerbaties per jaar (prednison, antibioticum of opname) - FEV1 < 50% predicted of < 1,5 liter - snelle LF achteruitgang - gewichtsverlies (5% in 1 maand of 10% in 1 jaar) - 3 exacerbaties per jaar (prednison, antibioticum of opname) - indicatiestelling zuurstof thuis - beperking ervaren als handicap (reactivering/revalidatie?) C. Terugverwijzing voor controle bij huisarts (Na verwijzing in diagnostisch of controle traject naar polikliniek longarts): Astma indien: COPD indien: stabiel onder stap 1 of 2 medicatie (geen jaarlijkse longfunctie vereist) NB stap 3 medicatie in principe gedeelde zorg (op verzoek controle door huisarts, follow-up LF pakket is ook actief af te zeggen) Licht tot matig obstructief zonder frekwente exacerbaties of ernstige klachten NB jaarlijkse follow-up LF pakket MCL wordt automatisch afgesproken: dit is af te zeggen indien huisarts spirometrie verricht. Schriftelijke uitslag kan dienen als uitgangspunt/reminder jaarlijkse controle D. Controle in gedeelde zorg: overige groep astma en COPD Dit betekent: minimaal 1 x per jaar polikliniek longarts inclusief longfunctieonderzoek. Zo nodig aanvullende zorg zoals longconsulent, diëtist en fysiotherapie. Rol van huisarts blijft belangrijk, bijv. bij exacerbaties en vastlopende thuissituatie. Aanvraagformulier spirometrie/flow volumecurve (LF pakket MCL) fig. 4 Aanmelden via tel: 058-286 6190 (door assistent) Formulier via fax: 058-286 7442 (svp met ingevulde bezoekdatum) Origineel meegeven aan patiënt naar MCL: hij/zij moet de aangevinkte vraagcategorie en medicatie invullen. Binnen enkele dagen schriftelijke uitslag inclusief suggestie longarts Dit protocol is samengesteld door: Mw. Dr. A. ten Brinke, longarts; Dhr. F.A. van Gemert, huisarts; Dhr. J. van der Maten, longarts; Dhr. W.J. van t Veer, huisarts; Mw. G.J. Vermeer, coördinator MCC Leeuwarden Februari 2003 12 2
Verwijzing en terugverwijzing bij diagnostische problemen of onvoldoende bereiken behandeldoelen huisarts Diagnostische- of controle problemen LF pakket MCL Jaarlijkse controle huisarts? LF pakket Polikliniek longarts - Jaarlijks LF longfunctie pakket - Controle huisarts gerelateerd astma anders COPD Diagnose astma stap 2 therapie Diagnose COPD zonder ernstige klachten (matig tot licht obstructief) 12-3 Poliklinische controle longarts; gedeelde zorg
12-4 Samenvatting controle bij astma (fig. 2) Stap 1 Intermitterend astma Symptomen minder dan 1 maal per week Kortwerkend ß-2-mimeticum Bij ouderen eventueel ipatropium Controle huisarts Stap 2 Licht persisterend astma Symptomen meer dan 1 maal per week Starten met ICS Evt. bij allergisch astma cromoglicinezuur Kortwerkend ß-2-mimeticum Controle huisarts Stap 3 Matig persisterend astma Niet bereiken streefdoel ondanks 3 mnd matige dosis ICS Diagnose en beleid herzien Toevoegen langwerkend ß-2- mimeticum óf Dosis ICS verhogen Controle longarts (of huisarts) & longfunctie 1 maal per jaar Stap 4 Ernstig persisterend astma Niet bereiken streefdoel ondanks hoge dosis ICS of combinatie met langwerkend ß-2-mimeticum Samenwerking met longarts Combinatie hoge dosis ICS met langwerkend ß-2-mimeticum en/of anticholinergica Evt. orale steroïden Controle longarts & longfunctie 1 maal per jaar
Diagnostiek astma en COPD astma of COPD andere pathologie peakflow bevestiging astma astma niet bevestigd spirometrie geen obstructie obstructie geen COPD mgl astma reversibel: astma irreversibel steroïdtest 12-5 PK longarts LF pakket =j `i= positief: astma negatief: COPD
= = = = ====Patiëntgegevens: Longfunctieafdeling, poli 61 Aanvraagformulier longfunctie onderzoek Aanvraag faxen : (058)286 61 22 Patiënt ontvangt spoedig schriftelijke oproep thuis Svp aanvraag aan patiënt meegeven om deze ingevuld af te geven op de longfunctieafdeling Datum onderzoek: (in te vullen door secretariaat) Naam huisarts/praktijkstempel: Vraagstelling: Onderzoek Schriftelijke uitslag volgt binnen een week Code Diagnostisch pakket (spirometrie, flow/volumemeting met 039839H, 039932H reversibiliteitsbepaling op salbutamol) Let op: inhalatiemedicatie bij voorkeur 48 uur tevoren staken behalve kortwerkende bronchusverwijders: 6 uur tevoren staken Follow-up pakket (spirometrie, flow/volumemeting, 039839H, 039932H eventueel met reversibiliteitsbepaling) NB een afspraak voor over een jaar wordt automatisch gemaakt Vragenlijst door patiënt in te vullen: s.v.p. aankruisen wat van toepassing is: Bij diagnostisch pakket Heeft u de laatste 2 jaar minstens 3 maanden achtereen fluimen of sputum opgehoest? o ja o nee Bent u wel eens kortademig als u in een normaal tempo over vlak terrein loopt? o ja o nee Bent u de laatste maanden afgevallen? o ja o nee Zo ja, hoeveel in welke periode?: Heeft u wel eens last van piepende ademhaling? o ja o nee Had u als kind regelmatig klachten van de luchtwegen/longen? o ja o nee Bent u allergisch? o ja o nee Zo ja, waarvoor?: Komt er bij uw ouders, broers of zussen astma voor? o ja o nee Rookt u? o ja o nee Zo ja, hoeveel sigaretten gemiddeld per dag?: Hoeveel jaren van uw leven rookt u?: Hebt u vroeger gerookt? o ja o nee Zo ja, hoeveel sigaretten gemiddeld per dag?: Hoeveel jaren van uw leven rookte u?: Bij Follow-up pakket: Rookt u nog? o ja o nee Bent u de laatste maanden afgevallen? o ja o nee Zo ja, hoeveel in welke periode?: Hoe vaak hebt u in het afgelopen jaar prednison- of antibioticakuur gehad?: Hoe vaak per maand hebt u nachtelijke kortademigheids- of hoestklachten?: Wilt u hier invullen welke medicijnen u gebruikt en bij benadering sinds wanneer?: 12-6