Depressieve stoornissen in de huisartsenpraktijk stapsgewijs inzicht via de nieuwe multidisciplinaire richtlijn Mark Scherders, psychiater, Catharina Ziekenhuis Eindhoven Kees Klop, psychiater, Máxima Medisch Centrum Eindhoven Meggy Hurenkamp, huisarts, GC Woensel (SGE)
depressie
Indeling Inleiding Diagnostiek van depressie Epidemiologie Behandeling Casusbespreking 3
Multidisciplinaire Richtlijn Depressie 2010 De nieuwe richtlijn is te downloaden via: www.ggzrichtlijnen.nl 4
Leerdoelen Wanneer blijft het bij basisinterventies, wanneer doe je 1 e stap-interventies en wanneer psychologische behandeling? Wanneer zet je medicijnen in, welke, en hoe lang? Behandel je zelf of kun je beter doorverwijzen? Hoe meet je de resultaten van de aanpak en wanneer switch je naar een andere interventie?
Indeling Inleiding Diagnostiek van depressie Epidemiologie Behandeling Casusbespreking 6
Diagnostiek: 2 Kernsymptomen 1. Depressieve stemming 2. Duidelijke vermindering van interesse of een duidelijke vermindering van plezier Verschijnselen zijn ten minste 2 weken (bijna) iedere dag aanwezig, en weerspiegelen verandering tov eerder functioneren Diagnose depressie: minstens 1 kernsymptoom \ 7
Diagnostiek: 7 aanvullende symptomen 1. Gewichtsverandering (toename of afname) of eetlustverandering (toename of afname) 2. Slapeloosheid of overmatig slapen 3. Agitatie of remming 4. Moeheid of verlies van energie 5. Gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens 6. Besluiteloosheid of concentratieproblemen 7. Terugkerende gedachten aan de dood of aan suïcide, suïcidepoging Diagnose depressie: minstens 5 symptomen, waarvan minstens 1 kernsymptoom 8
Diagnostiek: 4 domeinen bij affectieve stoornissen 1.Voelt de patiënt zich depressief? 2.Denkt de patiënt depressief? 3.Doet de patiënt depressief? 4.Zijn er fysieke verschijnselen?
Psychiatrisch onderzoek Voelen denken doen - fysiek Voelen en beleven : de affectieve functies en symptomen stemming somber, hopeloos, prikkelbaar, angstig, verlies belangstelling voor zaken, verlies levenslust, anhedonie, algehele gevoelsarmoede Denken, waarnemen, concentreren, onthouden: de cognitieve functies en symptomen: schuldig denken, piekeren, twijfelen, pessimistisch, negatief over heden,verleden, toekomst. Preoccupatie met hopeloosheid, mislukkingen, tegenslagen, etc. Schuldwaan, zondewaan, armoede waan, hypochondrische waan Doen, gedrag, wil, motivatie: de conatieve functies en symptomen Verandering psychomotoriek. Remming: vertraagde motoriek, verminderde mimiek, vertraagde spraak, hangende houding. Agitatie: rusteloosheid, ijsberen, handenwringen Lichamelijke symptomen: moeheid, slaapstoornissen, eetlustvermindering, gewichtsvermindering, obstipatie, libidoverlies, menstruatie verlies 10
Diagnostiek Symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan: Somatische aandoening Middelen gebruik Rouwreactie Bipolaire stoornis: ooit enige tijd (> week) te druk? 11
Belangrijke toevoegingen Eenmalig of recidiverend Met vitale (anhedonie, veel somatische symptomen) of psychotische (wanen, hallucinaties) kenmerken Minder belangrijk Ontstaan Postpartum, Seizoensgebonden Met Atypische kenmerken (reactiviteit van stemming, hypersomnia, gewichtstoename, moeheid, overgevoeligheid voor afwijzing )
Ernst gradaties: Licht, Matig of Ernstig Ernst wordt bepaald door: 1. Algemeen sociaal en maatschappelijk (dis)functioneren, 2. Mate van (subjectief) lijden 3. Aantal klachten/verschijnselen, voor de praktijk wordt onderscheiden 1. Lichte depressie 5 symptomen 2. Matig/ernstig 6-9 symptomen 4. Weging ernst (diepte) van klachten, waaronder 1. +/- aanwezigheid vitale kenmerken 2. psychotische of suïcidale kenmerken, 5. Duur van depressie, stagnatie in herstel, recidivering 6. Co-morbiditeit 13
Indeling Inleiding Diagnostiek van depressie Epidemiologie Behandeling Casusbespreking 14
Prevalentie Maand prevalentie DSM-IV: depressie 3,9%, dysthymie 1,6% (> 700.000 mensen jaarlijks getroffen) Lifetime prevalentie: 15,4 % (depressie), 6,3% (dysthymie) Bezoek huisarts NL: >80%, vorm van behandeling 66%, naar GGZ : 33% 15
Beloop depressie: 50% < 3mnd hersteld, 80% <1 jaar hersteld, >1jaar: weinig herstellen volledig (chronisch) Grote spreiding duur, gemiddelde duur van een episode is 20 weken, Recidief kans: (1 e lijn)huisarts: 30-40% binnen 5-10j (2 e lijn): 50% na 2 ½ j al recidief, 85% na 15j. heeft 1 of meer recidief episoden
Indeling Inleiding Diagnostiek van depressie Epidemiologie Behandeling Casusbespreking 17
4 Behandelonderdelen: A. Basisinterventies B. 1 e stap interventies C. Psychologische Behandelingen D. Farmacotherapie 18
A. Basisinterventies (altijd) Psycho-educatie ( voorlichting over depressief syndroom, kans op beloop, aanpak, etc) Dagstructurering ( duidelijke dagschema, behoud dagnachtritme, eetpatroon, activiteit-rust schema, voldoende lichaamsbeweging etc) Actief volgen Actief volgen 19
B: 1 e stap interventies Bibliotherapie Zelfhulp of zelfmanagement Activerende begeleiding Fysieke inspanning/lichamelijke activiteit of running therapie Psychosociale interventies Counseling
B: 1 e stap interventies Bibliotherapie Zelfhulp of zelfmanagement Therapie door zelfstudie. Zelfstandig bestuderen van informatie over depressie, behandeling, etc Er kan gebruik gemaakt worden van een behandeling in de vorm van een zelfhulpcursus die zelfstandig ( eventueel met beperkte begeleiding) kan worden uitgevoerd. Het materiaal kan schriftelijk zijn, maar ook beschikbaar worden gesteld via andere media zoals internet, cd-rom, televisie of video. http://www.boekenoverziekten.nl, http://www.psychischegezondheid.nl/home https://www.kleurjeleven.nl/
B: 1 e stap interventies Activerende begeleiding Fysieke inspanning/lichamelijke activiteit of running therapie Activerende Begeleiding: Weer oppakken, of (gedeeltelijk) in stand houden van dagelijkse bezigheden in en om huis, vrije tijd, werk/opleiding Fysieke inspanning running therapie -gericht op uithoudingsvermogen fysieke training -zoals wandelen en krachttraining relaxatie -ontspanningsoefeningen.
B: 1 e stap interventies Psychosociale interventies, Counseling Begeleidende gesprekken Dit traject richt zich op structurering en leefstijladviezen met het doel om de depressieve klachten beter te leren hanteren. Praktische hulp Hierbij werkt men aan het voorkomen, herstellen of draaglijk maken van verlies aan controle over belastende omstandigheden (zoals de verzorging van het gezin, financiële problemen, lichamelijke ziekte of psychosociale klachten). Counseling Dit is een intensieve vorm van individuele begeleiding gericht op zelfinzicht, het accepteren en optimaal omgaan met levensvraagstukken, levensomstandigheden en probleemoplossingen.
C. Psychologische Behandeling 1 e keuze Probleemoplossende Therapie (PST) Kortdurende behandeling Behandelingen waarbij met behulp van een beperkte inzet van therapeutische middelen, via een zich snel ontwikkelende werkrelatie, de competentie van de patiënt in het omgaan met problemen en in het gebruiken van sociale steun zodanig wordt bevorderd of hersteld, dat hij of zij in staat is weer richting aan het eigen leven te geven. Doel is om meer en verbeterde controle over de klacht te verkrijgen. De behandeling richt zich op het hier en nu.
C. Psychologische Behandeling Vervolgkeuze (Cognitieve) Gedragstherapie (CGT) (methodische inzetten van gedragsmatige en cognitieve interventies) Interpersoonlijke therapie (IPT) Depressieve stoornis te begrijpen vanuit stressvolle sociale en interpersoonlijke relaties. Start: Identificatie van interpersoonlijke problemen. 4 tal thema s te herleiden: rouw interpersoonlijk conflict - interpersoonlijke roltransities interpersoonlijk tekort) Therapie richt zich op een thema, en dan met name op copingsvaardigheden en symptomen. Kortdurende psychodynamische therapie (KPT) Het kerndoel van de behandeling is leren om lastige gevoelens als angst, schaamte, pijn en schuld niet meer te vermijden en zo ruimte te maken voor verborgen gevoelens. Door deze blokkades op te heffen gaan mensen beter functioneren en betere verbindingen aan met andere mensen. Methode: activeren onbewuste conflicten, herstructureren van afweer, angst reguleren, emoties ervaren
D. Behandeling Farmacotherapie 1 SSRI s Fluoxetine Paroxetine Fluvoxamine Citalopram Escitalopram Sertraline SNRI s Venlafaxine Duloxetine OVERIG Mirtazepine Trazodon Bupropion Agomelatine TCA's Imipramine Amitryptiline Clomipramine Nortryptiline 26
Richtlijn: 4 Behandel Algoritmen I :Lichte tot matige depressie,< 3mnd, 1 e episode II: Lichte tot matige depressie, > 3mnd, 1 e episode, of recidief III: Matige/ernstige depressie, 1 e episode IV: Matige/ernstige depressie, recidief
Algoritme 1
Algoritme I Lichte tot matige depressie,< 3mnd 1.Basisinterventies (altijd) + keuze uit 1 e stap interventies Geen/weinig respons Algoritme II 29
Algoritme II
Algoritme II Lichte tot matige depressie > 3mnd, of recidief 1.Basisinterventies + keuze uit eerste stap interventies. Geen/weinig respons 2. Aanvulling met PST of KDB. Geen/weinig respons 3. Psychologische behandeling Keuze CGT/GT/IPT/KPT Geen/weinig respons 4. Farmacotherapie + ondersteunende gesprekken. Geen/weinig respons 5. Combinatie Psychologische behandeling + farmacotherapie
Algoritme III
Algoritme III Matige/ernstige depressie, eerste episode 1. Begin met basisinterventies + keuze uit eerste stap interventies. Geen/weinig respons 2. Psychologische behandeling of Farmacotherapie. Geen/weinig respons op psychologische behandeling 3. Andere Psychologische behandeling of Farmacotherapie. Geen/weinig respons 4. Algoritme IV, stap 4 (en 5) 33
Algoritme IV
Algoritme IV Matige/ernstige depressie, recidief 1. Begin met basisinterventies + keuze uit 1 e stap interventies + Keuze uit psychologische behandeling of combinatie behandeling*. Geen/weinig respons op psychologische of combinatie behandeling 2. Andere psychologische behandeling of combinatie behandeling (stap 3) Geen/weinig respons op andere psychologische behandeling 3. combinatie behandeling Indien geen respons 4. Andere Combinatie behandeling: andere psychologische therapie e/o andere(dosis) farmacotherapie. Indien geen respons 5. Intensivering Therapie, ECT, Handicapmodel *Combinatiebehandeling = psychologische beh.+ farmacotherapie 35
Stap 1 Farmacotherapie Ambulante patiënten 1 e lijn: Begin met SSRI (lichte voorkeur) of TCA. Ambulante patiënten 2 e lijn: Begin met een TCA, SSRI, SNRI, mirtazapine of bupropion Klinische patiënten: Begin met een TCA (voorkeur) of SNRI Herstel na 1 e episode: ga 6 maanden door Herstel na recidief: ga 1 jaar of meer door Na 4 weken geen respons: Stap 2 36
Stap 2 Farmacotherapie Ga over na ander AD. (Verhoging van de dosis wordt niet aanbevolen.) Bij non responders op een TCA kan na 4-6 weken worden gedoseerd op geleide van plasmaspiegel Stap 2 Enige respons Overweeg verlenging tot 6 (max 10) weken. Herstel na 1 e episode: ga 6 maanden door Herstel na recidief: ga 1 jaar of meer door Na 4 weken geen respons: Stap 3 37
Stap 3, 4 en 5 Farmacotherapie Stap 3: Augmentatie. Voorkeur Lithium Alternatieven: mirtazapine, mianserine of een atypisch antipsychoticum Herstel stap 3: ga minstens 4 maanden door met lithiumadditie en antidepresivum Onvoldoende herstel Stap 4 Stap 4 :Mao remmer Herstel: ga door met behandeling MAO remmer Geen herstel stap 5 Stap 5: ECT Herstel: stel in op TCA of meest effectieve andere AD, eventueel+li, eventueel onderhouds ECT Geen herstel: handicap model en re-integratie 38
Multidisciplinaire Richtlijn Depressie 2010 Geen dwangbuis maar een richtlijn 39
Vervolg: zelf aan de slag Casuïstiek