Cognitieve gedragstherapie bij de bipolaire stoornis

Transcriptie

1 Cognitieve gedragstherapie bij de bipolaire stoornis Najaarscongres 2011 Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie, Veldhoven Susanne Demacker, GZ-psycholoog Eline Regeer, psychiater Bipolair

2 Programma Diagnostiek bipolaire stoornis Indicatie en effectiviteit CGT bij de bipolaire stoornis CGT bij de bipolaire stoornis: uitleg cognitieve gedragscirkel, gedragsgerichte en cognitieve interventies bij manie en depressie Video-demonstratie Casuïstiek

3 Diagnostiek bipolaire stoornis

4 Stemmingsstoornissen in DSM-IV (1994)

5 Stemmingsepisoden in DSM-IV manische episode hypomanische episode depressieve episode gemengde episode

6 Stemmingsstoornissen in DSM-IV of bipolaire I stoornis bipolaire II stoornis depressieve stoornis dysthyme stoornis cyclothyme stoornis

7 Stemmingsstoornissen in DSM-IV Bipolair I Bipolair II Unipolair KUPKA 2010

8 DSM-IV Depressieve episode A. Vijf of meer van de volgende symptomen gedurende > 2 weken: (1) depressieve stemming (2) verminderde interesse of plezier (3) vermindering of toename van gewicht of eetlust (4) insomnia of hypersomnia (5) psychomotorische agitatie of remming (6) moeheid of energieverlies (7) buitensporige gevoelens van waardeloosheid of schuldgevoel (8) verminderde concentratie of besluiteloosheid (9) terugkerende gedachten aan de dood of suicide gedachten B. Geen gemengde episode C. Significant lijden of stoornissen in het functioneren D. Niet direct fysiologische gevolg van een middel of somatische aandoening E. Geen rouwproces

9 DSM-IV Manische episode A. Abnormale, verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming > 1 week B. Drie of meer van de volgende symptomen: (1) opgeblazen gevoel van eigenwaarde (2) afgenomen behoefte aan slaap (3) spreekdrang (4) gedachtenvlucht (5) verhoogde afleidbaarheid (6) toegenomen activiteit of psychomotorische agitatie (7) overmatige bezigheden met grote kans op pijnlijke gevolgen C. Geen gemengde episode D. Ernstige stoornis: duidelijke beperkingen in werk, sociale activiteiten, relaties; of opname in het ziekenhuis; of psychotische kenmerken E. Niet direct fysiologische gevolg van een middel of somatische aandoening

10 DSM-IV Hypomane episode A. Voortdurend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming > 4 dagen; duidelijk verschillend van de gebruikelijke, niet depressieve stemming B. Drie of meer van de volgende symptomen: (1) opgeblazen gevoel van eigenwaarde (2) afgenomen behoefte aan slaap (3) spreekdrang (4) gedachtenvlucht (5) verhoogde afleidbaarheid (6) toegenomen activiteit of psychomotorische agitatie (7) overmatige bezigheden met grote kans op pijnlijke gevolgen C. Onmiskenbare verandering in het functioneren die niet karakteristiek is voor betrokkene wanneer deze symptoomvrij is (heteroanamnese!) D. Kan door anderen worden waargenomen (heteroanamnese!) E. Niet ernstig genoeg om duidelijke beperkingen in werk, sociale activiteiten, relaties te veroorzaken; geen opname; niet psychotisch F. Niet direct fysiologische gevolg van een middel of somatische aandoening

11 Indicatie en effectiviteit CGT bij de bipolaire stoornis

12 Psycho-educatie en therapie NVvP richtlijn 2008 Standaard: psycho-educatie In groepen Individueel Voorlichtingsmateriaal Psychotherapie overwegen bij Onvoldoende stabiliteit of restsymptomen ondanks medicatie en psycho-educatie Lijden onder het hebben van een bipolaire stoornis Bijkomende psychosociale problemen Psychotherapievormen Cognitieve gedragstherapie (CGT) Interpersoonlijke en sociaal ritme therapie (IP-SRT) Gezinsgerichte therapie (Family-Focused Treatment / FFT)

13 Effectiviteit psycho-educatie en therapie Psycho-educatie toegevoegd aan farmacotherapie is effectief gebleken in voorkomen recidieven (v Gent 2000, Colom e.a. 2003) CGT, IP-SRT en FFT effectief in onderhoudsbehandeling en bij de behandeling van de bipolaire depressie (van den Berg e.a. 2006, Blom & van den Berg 2008, Miklowitz e.a. 2007) Psycho-educatie, bevorderen medicatietrouw en aanpassen leefstijl gemeenschappelijk

14 Onderzoek N Diagnose Controle groep Perry e.a Bipolaire stoornis, euthym Zaretsky unipolair 11 bipolair TAU unipolair Soort Interventie zittingen individuele CGT 20 zittingen individuele CGT Onderzoek s duur (mnd) Resultaat 18 Minder manische terugval Verbeterd psychosociaal functioneren 3 Verbeterde stemming in beide groepen Lam e.a Bipolair, euthym Scott e.a Lam e.a. 2003, 2005 Scott e.a Zaretsky e.a Bipolair I/II niet manie, wel depr. 103 Bipolair, euthym 253 Bipolair I/II niet manie, wel depr. 64 Bipolair I/II euthym TAU TAU TAU TAU 7 sessies psycho zittingen individuele CGT 25 zittingen individuele CGT 14 zittingen CGT met booster 20 zittingen CGT met booster 24 Minder terugval Verbeterd psychosociaal functioneren Verbeterde compliance 18 CGT>wachtlijst, zowel symptomen als psychosociaal functioneren 24 Minder terugval Stabiele stemming Verbeterd psychosociaal functioneren Verbeterde complaince 18 Geen verschil tussen interventie en controle 13 zittingen CGT 12 Minder depressieve klachten, minder

15 Grootschalig onderzoek naar effect CGT N=253, bipolaire I of II stoornis, niet manisch, wel depressief. Comorbiditeit geen exclusiecriterium Treatment as usual (TAU) versus CGT 14 zittingen (in 26 weken) en 2 booster sessie (week 32 en 38) Percentage terugval gemeten na 72 weken: TAU: 57.4% CGT:61.6% Post-hoc analyse liet postief effect van CGT zien bij patienten die minder dan 12 episoden hebben doorgemaakt Pleit voor CGT in het begin van de ziekte en bij relatief gezonde subgroep die nog weinig episoden hebben doorgemaakt Scott e.a. British Journal of Psychiatry 2006

16 STEP-BD psychosociale interventies voor bipolaire depressie Gerandomiseerde studie naar psychosociale interventies naast farmacotherapie bij bipolaire depressie N = 293, follow-up 1 jaar Collaborative Care (psycho-educatie, coping strategieën) versus: Cognitive behavioral Treatment (CBT) Interpersonal Social Rhythms Therapy (IP/SRT) Family Focused Therapy (FFT) CBT, IP/SRT en FFT waren geassocieerd met verhoogde response, snellere response en langere remissie dan controles Miklowitz e.a. Arch Gen Psych 2007

17 Conclusie Bewijzen voor het effect van cognitieve gedragstherapie zijn niet eenduidig > aanwijzingen dat CGT vroeg in het ziekte beloop effectief is Op grond van onze klinische ervaring is CGT een zinvolle interventie wanneer medicatie, psychoeducatie en SPV begeleiding niet voldoende zijn Vooral om: vroegsignalering en contragedrag te bevorderen kwetsbaarheid voor episoden te verminderen thema s rondom acceptatie, omgaan met de gevolgen van de ziekte en zelfbeeld te exploreren depressieve episoden te behandelen

18 CGT bij de bipolaire stoornis

19 DEPRESSIE MANIE Wanneer welke interventie? Episode Interval Episode Omslag (Switch) Recidief (Recurrence) Respons (Response) Terugval (Relapse) Recidief (Recurrence) Remissie (Remission) Herstel (Recovery) Acute behandeling 2 maanden Vervolgbehandeling Onderhoudsbehandeling

20 Interval Wat is normaal? Wat kan voorbode episode zijn? Cognitieve stoornissen Puinruimen: werk, relaties, zelfbeeld Leven met de aandoening Bijwerkingen medicatie Comorbiditeit: angststoornissen, middelen

21 Cognitieve gedragscirkel

22 Cognitieve gedragscirkel Veranderingen in denken/ gevoelens: Depressie: zz en mogelijkheden onderschatten (Hypo)manie: zz en mogelijkheden overschatten Veranderingen in gedrag: Depressie: terugtrekken/ afzonderen (Hypo)manie: overactief, prikkels/ stimulatie Veranderingen in functioneren: Depressie: in bed blijven, niet naar werk/ vrienden (Hypo)manie: alles tegelijk, overal op ingaan, chaotisch

23 Cognitieve gedragscirkel Psychosociale problemen: Depressie: werk, relatie (Hypo)manie: werk, relatie, financiën Stress en zorgen: Depressie: piekeren (Hypo)manie: zz uitputten door overactiviteit Veranderingen in lich. toestand: slaapritme Depressie: teveel slapen (Hypo)manie: niet/ nauwelijks slapen

24 Onderdelen CGT Psycho-educatie Zelfmanagement Gedragsinterventies Cognitieve interventies

25 Psycho-educatie Educatie van betrokkene over klachten Ziektemodel en rationale Op zichzelf staande interventie als 1 e stap in stepped-care benadering Zelfcontrole, probleemoplossen, cognitieve vaardigheden Hierdoor zelfstandiger en meer controle over klachten

26 Zelfmanagement Life charts hanteren Signaleringsplan/ noodplan Actieve coping Leefstijl en goed dag-nachtritme Sociaal netwerk Somatische gezondheid Actief hulp zoeken Therapietrouw

27 Gedragsgerichte technieken (hypo)manie Vroege herkenning subtiele- verandering in stemming en gedrag Stimulatie reduceren: oa 48 uursregel, stoptechnieken, contragedrag (agenda leeg, sociaal contact beperken, rustig zitten, langzaam praten) Ontspanning- en concentratietechnieken

28 Denkfouten (hypo)manie Positieve sociale cues= seks. uitnodiging Anderen= traag ipv zelf= sneller Anderen= saai ipv ik beleef het anders Waardering= ondersteuning bijzonder zijn Medicatie belemmert goede gevoel Ik ken mezelf, weet wat goed voor me is Alleen heden telt Serieuze situaties hebben humor nodig

29 Cognitieve interventies (hypo)manie Herkennen dat gedachten optreden Gedachten kalmeren door cognitieve strategieën Informeren naasten en behandelen dat deze gedachten er zijn/ waren Als de gedachten eenmaal erg sterk zijn, zijn cognitieve technieken niet toereikend crisisinterventie

30 Cognitieve interventies (hypo)manie Zelfdialoog: Ik kan deze aandrang weerstaan, Ik hoef niet meteen te reageren, Stop, dit is gevaarlijk Voor- en nadelen bij disfunctionele gedachten Aanpassen moet of mag-niet -uitspraken in Ik zou er de voorkeur aan geven als

31 Gedragsgerichte technieken depressie Vroege herkenning -subtiele- verandering in stemming en gedrag Activiteiten plannen ipv vermijden/ terugtrekken (mastery - plezier) Afleiding zoeken Sociaal contact: waardering, positieve feedback Problemen oplossen: stapsgewijs

32 Denkfouten depressie Cognitieve triade Thema s verlies en mislukking Denkfouten: tunnelvisie, alles-of-nietsdenken, gedachten lezen, alles op jezelf betrekken, overgeneralisatie, interne vs. externe attributie Aandacht voor leefregels/ kerncognities

33 Cognitieve interventies depressie Aandacht voor zaken die goed gaan/ positief zijn (witboek) Herkennen, noteren en uitdagen negatieve gedachten: bewijzen voor/ tegen, helpend?, meerdimensionaal evalueren, kansberekening, taartdiagram Formuleren van alternatieve gedachten

34 Cognitieve therapie Welke cognities? verbonden met het hebben van de ziekte bv. schaamte, defect, minderwaardig m.b.t. medicatie m.b.t stigmatisering

35 CGT bij bipolaire stoornissen In manische episode geen gerichte gedragstherapie Verder is het gedragstherapie as usual. Voordeel in praktijk van multidisciplinair behandelen: monitoring, preventie, versterking vaardigheden. Past bij CGT.

36 CGT bij bipolaire stoornissen Verminderen van symptomen van de huidige episode Verminderen van de kwetsbaarheid voor stemmingsepisoden: coping versterken Aandacht voor de betekenis van de ziekte voor het leven/ ontwikkeling

37 Wat is anders? Elke zitting check, navragen en observeren. Diagnostiek, weten wanneer psychiater erbij te halen Signalen nauwkeurig interpreteren: en daarbij onderzoeken van stijl van de client (angstig, dwangmatig, roekeloos) Kunnen switchen van socratisch naar directief vv. Medisch model vs. psychologisch model Sterke focus op preventie

38 En verder.. Zelfbeeld: eigenwaarde vergroten, zelfkritiek verminderen Minimaliseren van trauma door ziekte, angst voor stigmatisering Rouwverwerking over verlies gezonde zelf Schaamte en schuldgevoel over episode: schade herstellen? Doelen voor toekomst formuleren

39 Video-demonstratie Video 1: Zelfmanagement: vroegsignalering en contragedrag bij dreigende manie en depressie Video 2: Uitdagen gedachten

40 Casuïstiek Cognitieve gedragscirkel Wat zijn bruikbare gedragsgerichte en cognitieve interventies? Denkfouten?

41 Dank voor uw aandacht