Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek aan Marina Clinic op 7 juli 2016 te Volendam V1008783 2017-1380651
Inhoudsopgave 1 Aanleiding... 3 2 Onderzoeksvragen... 4 3 Conclusies en te nemen maatregelen... 5 4 Resultaten inspectiebezoek... 6 4.1 Inleiding... 6 4.2 Algemene informatie instelling... 6 4.3 Bestuurlijke verantwoordelijkheid... 7 4.4 Incidentenmanagement en patiëntenrechten... 8 4.5 Kwaliteit en Veiligheid... 9 4.6 Dossiervoering... 10 4.7 Zorgproces... 10 4.8 Infectiepreventie... 12 4.9 Medicatieveiligheid... 13 4.10 Medische Technologie... 13 Bijlage 1: Wetgevend kader en relevante richtlijnen... 15 Bijlage 2: Algemene toelichting scorekwalificaties... 16 Bijlage 3: Overzicht documenten die zijn ingezien... 17 Pagina 2 van 17
1 Aanleiding In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 7 juli 2016 een onaangekondigd bezoek gebracht aan de Marina Clinic te Volendam (hierna: de zorgaanbieder). Doel van dit bezoek was te beoordelen of de zorgaanbieder voldoet aan de voorwaarden voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Om tot een verantwoord oordeel te kunnen komen, maakt de inspectie onder andere gebruik van de vragenlijst en het bezoekinstrument Risicogestuurd Toezicht particuliere klinieken. De vragen zijn gebaseerd op de wet, richtlijnen, normen, toetsingskaders en (verenigings) standpunten die de koepelorganisaties en beroepsverenigingen hebben ontwikkeld (zie bijlage 1). Pagina 3 van 17
2 Onderzoeksvragen In dit rapport leest u de resultaten van het onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. Voor dit onderzoek waren de volgende vragen leidend: 1. Voldoet de zorgaanbieder op de getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor goede zorg? 2. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingsmaatregelen en zo ja, waarom en welke? Pagina 4 van 17
3 Conclusies en te nemen maatregelen Voldoet de zorgaanbieder op de getoetste onderdelen aan de voorwaarden voor goede zorg? De zorgaanbieder voldoet op veel getoetste onderdelen in voldoende mate aan de voorwaarden voor goede zorg. Geeft de kwaliteit van zorg aanleiding tot handhavingsmaatregelen en zo ja, waarom en welke? Op onderstaande onderdelen heeft de inspectie tekortkomingen vastgesteld en dient de instelling maatregelen te treffen: Zorgproces 1. Screening op delirium: patiënten die voor een invasieve behandeling komen, dienen gescreend te worden op delirium; Infectiepreventie 2. De anamneselijst dient uitgebreid te worden met de standaard screeningsvragen over MRSA en BRMO; Medische technologie 3. Alle medische apparatuur dient voorzien te zijn met een sticker waarop uiterste datum volgend onderhoud in plaats van datum laatste onderhoud. De voortgang van de implementatie van de verbetermaatregelen wordt gemonitord in het reguliere inspectietoezicht. Een onaangekondigd inspectiebezoek kan hiervan deel uitmaken. Pagina 5 van 17
4 Resultaten inspectiebezoek 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u hoe de zorgaanbieder scoort op de criteria voor goede zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, 4, eerste lid, onderdelen a en b, en 5 tot en met 10 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Er zijn acht aandachtgebieden en per aandachtsgebied vindt u een tabel met scores. Deze scores zijn weergegeven op een vierpuntsschaal: onvoldoende, matig, voldoende, goed. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 2. De scores zijn gebaseerd op: - gesprekken met de officemanager, tevens kwaliteitsfunctionaris, en een mondziekten, implantoloog en kaak- en aangezichtschirurg; - documenten die zijn ingezien (bijlage 3); - inzage patiëntendossiers (N=3); - de antwoorden op de kwaliteitsindicatoren Particuliere Klinieken; - instrument PK 2016: Vragen bij rondgang en observatie in Particuliere Klinieken; - informatie verkregen van de website. 4.2 Algemene informatie instelling Marina Clinic is sinds medio 2015 actief. Marina Clinic is gevestigd op de begane grond aan de Pieterman 11, 1131 PW te Volendam. De zorgaanbieder heeft één locatie. Marina Clinic is onderdeel van Marina Dental en valt onder Stichting MKAchirurgie Noord-Holland Noord. Marina Dental is sinds oktober 2010 actief. De kliniek is voornemens om in de loop van 2016 de naam Marina Dental definitief om te zetten naar Marina Clinic. Stichting MKA- chirurgie Noord-Holland Noord beschikt over een WTZi toelating en heeft vier locaties waaronde locatie Volendam (Marina Clinic). De zorgaanbieder levert zowel verzekerde als onverzekerde zorg. Een aantal medisch specialisten van Marina Clinic is werkzaam in het Medisch Centrum Alkmaar, het Gemini Ziekenhuis in Den Helder, het Westfriesgasthuis in Hoorn en in de Maatschap Kaakchirurgie Noord-Holland Noord. Marina Clinic richt zich onder meer op tandheelkunde, mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie, cosmetische chirurgie (ooglidcorrecties), cosmetische behandelingen (injectables: collageen, Botulinetoxine A) en huidbehandeling. De inspectie heeft zich bij haar toezichtbezoek alleen gericht op de cosmetische chirurgie en cosmetische behandelingen en huidbehandeling. Al deze behandelingen vinden plaats op de poliklinisch behandelkamers van Marina Clinic. Marina Clinic beschikt hiervoor over twee behandelkamers met medische apparatuur. In de behandelkamers worden voornamelijk kleine chirurgische ingrepen onder locale verdoving verricht, zoals ooglidcorrecties, het verwijderen van moedervlekken en behandelingen met injectables. Pagina 6 van 17
Marina Clinic verhuurt geen ruimtes aan derden. Marina Clinic is geopend van maandag t/ m donderdag van 07.00-19.00 uur en op vrijdag om de week. De website vermeldt Marina Clinic open is van maandag t/m vrijdag van 07.00-19.00 uur en op zaterdag van 08.00-13.00 uur. 4.3 Bestuurlijke verantwoordelijkheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Zorgbrede governancecode (module Governance alleen voor ketens) (V1,2,3) Beleidsplan/organisatiestructuur (directeur en medisch eindverantwoordelijke) (V4,5) Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren (V6,7,8) Samenwerking met ziekenhuis (V9,10) Verhuur ruimten aan derden met duidelijke verantwoordelijkheidtoedeling (V11,12,13) n.v.t. Kwaliteitsbeleid (V14,15,16) Toelichting: Zorgbrede governancecode De zorgaanbieder beschikt over een organisatiestructuur. Marina Clinic valt onder Stichting MKA-chirurgie Noord-Holland Noord, de Raad van Toezicht heeft een commissaris. Marina Clinic heeft drie bestuurders, het dagelijks bestuur/directie bestaat uit vier leden. De eindverantwoordelijkheid is belegd bij de MKA- chirurg, werkzaam binnen de kliniek. Structureel vinden er (werk)overleggen plaats tussen de directie en de raad van toezicht, medisch specialisten en medewerkers. Beleidsplan/ organisatiestructuur De zorgaanbieder beschikt over een meerjarenbeleidsplan. In het meerjarenplan is onder meer visie en missie, zorgaanbod en kwaliteit en veiligheid omschreven. Functioneringsgesprekken / regeling disfunctioneren Met alle medewerkers worden één keer per jaar functioneringsgesprekken gevoerd. Met medisch specialisten wordt het functioneringsgesprek volgens het model van Individueel Professioneel Functioneren van Medische Specialisten systeem (IFMS) gevoerd. De zorgaanbieder beschikt over een regeling disfunctioneren. Pagina 7 van 17
Samenwerking met ziekenhuis De zorgaanbieder heeft een schriftelijke samenwerkingsovereenkomst met het Medisch Centrum Alkmaar voor de opvang van patiënten bij calamiteiten en complicaties te hebben. Kwaliteitsbeleid Marina Clinic beschikt over het ZKN keurmerk. Marina Clinic heeft een vastgelegd en geformaliseerd kwaliteitsbeleid, waarvan een kwaliteitscyclus (PDCA-cyclus) deel uit maakt. In deze kwaliteitscyclus wordt de kwaliteit van de zorg (organisatie) voortdurend gemonitord en eventueel bijgesteld. Nieuwe en gewijzigde protocollen/ richtlijnen worden door de kwaliteitsfunctionaris tijdens werkoverleggen geïmplementeerd. 4.4 Incidentenmanagement en patiëntenrechten Onvoldoende Matig Voldoende Goed Klachtenregeling (V17,18,19) Incidentenbeleid (V20,21,23) Calamiteitenbeleid (V20,21,22,23) Recallprocedures (V24) Toelichting: Klachtenregeling De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling. Op de website van de zorgaanbieder staat uitgebreid vermeld waar de patiënten met een klacht terecht kunnen. Indien nodig kunnen de patiënten onder andere een beroep doen op de onafhankelijke klachtencommissie. De zorgaanbieder is ook aangesloten bij de onafhankelijke geschillencommissie van ZKN. Incidentenmanagement Met het veilig incidenten melding (VIM) systeem worden (bijna) incidenten geregistreerd. De VIM melding welke door medewerkers worden gedaan, worden besproken in het de VIM vergaderingen in Marina Clinic en daarna teruggekoppeld in BD, behandelaars- en medewerkersoverleg waarna actieplannen worden opgesteld. De complicatieregistraties worden structureel besproken in het kaakchirurgisch overleg, wekelijks in het MCA. Calamiteitenbeleid De zorgaanbieder beschikt over een regeling voor het melden van calamiteiten aan de inspectie. Pagina 8 van 17
Recallprocedures In het geval van een recallprocedure is de betrokken patiënt via het individuele patiëntendossier traceerbaar. De patiënt ontvangt een productpaspoort waar de gegevens over de implantaat op staan, indien van toepassing. 4.5 Kwaliteit en Veiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Externe toetsing (audits) (V25,26) Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg (V27,28) Voorbehouden handelingen (V29,30) Medisch specialisten en basisartsen (V31,32) Verpleegkundigen (V31,32) n.v.t. Assisterende beroepen (V31,32) Toelichting: Externe toetsing (audits) De medisch specialisten worden om de vijf jaar gevisiteerd door de betreffende wetenschappelijke vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Mondziekten, Kaaken Aangezichtschirurgie (NVMKA). Gestandaardiseerde en geprotocolleerde zorg De zorgprocessen zijn gestandaardiseerd in protocollen waren up-to-date en onder andere voorzien van auteur en revisiedatum. Voorbehouden handelingen De kliniek beschikt over een overzicht van de in de kliniek voorkomende voorbehouden handelingen. De voorkomende voorbehouden handelingen worden door gekwalificeerde en getoetste POK assistentes uitgevoerd onder supervisie van de medisch specialisten. Jaarlijks wordt de bekwaamheid getoetst en vastgelegd in een verklaring voorbehouden handelingen. Binnen Marina Clinic is er één MKAchirurg die bevoegd en bekwaam is voor het verrichten van cosmetische ingrepen en behandelingen. Het is ook alleen deze MKA-chirurg die de cosmetische ingrepen uitvoert in Marina Clinic. Pagina 9 van 17
Medisch specialisten en assisterende beroepen De zorgaanbieder beschikt over een inwerkprogramma voor nieuwe medewerkers. De medisch specialisten en operatieassistenten volgen regelmatig (verplichte) bijen nascholingen. 4.6 Dossiervoering Onvoldoende Matig Voldoende Goed Dossiervorming en beheer (dossieronderzoek incl. informed consent) (V33,34,37,38 R1,2 D1t/m9) Overdracht/ontslagbericht (V35,36) Bewaartermijn (V39) Toelichting: Dossiervorming en beheer De kliniek beschikt over een elektronische patiënten dossier (EPD). In de dossiers zijn onder meer de decursus rapportage, de gezondheidsvragenlijst, informatie over de uitgevoerde diagnostiek/behandeling, informed consent, verwijsbrief en een ontslagbrief opgenomen. Na de voorlichting krijgen patiënten minimaal een week bedenktijd om middels een informed consent toestemming te geven voor de behandelin. De patiëntendossiers zijn buiten kantoortijden niet beschikbaar voor de medisch specialisten. Overdracht/ontslagbericht Na de behandeling wordt een huisartsenbrief opgesteld. Bewaartermijn De zorgaanbieder bewaart de dossiers minimaal 15 jaar. 4.7 Zorgproces Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorlichting patiënten (V40) Risicoselectie en preoperatief onderzoek (V41,42,43,44,45,46) Sedatie en anesthesie (V47,48,49,50,51,53,54) Pagina 10 van 17
(Post)operatieve zorg (V52,55,56,57,58, R3, 31 t/m 33) n.v.t. Nazorg (V59) Continuïteit van zorg (V60,61) Reanimatiebeleid (V62,63) Toelichting: Risicoselectie en preoperatief onderzoek Alleen patiënten die 18 jaar en ouder zijn kunnen bij Marina Clinic terecht voor een cosmetische behandeling. In Marina Clinic worden geen ASA- klasse 4 patiënten behandeld. De indicatiestelling voor de behandeling wordt uitgevoerd door de beoogd behandeld arts. Indien er contra indicaties bestaan om de patiënt niet in de kliniek te behandelen, wordt de patiënt doorverwezen naar het MCA of Westfriesgasthuis. Patiënten van 70 jaar en ouder die komen voor een invasieve ingreep, worden niet gescreend op delirium. Wel beschikt de zorgaanbieder over een deliriumprotocol. Sedatie en anesthesie Er worden in Marina Clinic alleen cosmetische behandelingen onder lokale verdoving uitgevoerd. Nazorg Een dag na de behandeling wordt de patiënt standaard thuis gebeld door de operatieassistente voor de nacontrole. De patiënten krijgen na de behandeling het telefoonnummer dat ze kunnen bellen in geval van vragen, pijnklachten of een (mogelijke) complicatie. Continuïteit van zorg Buiten reguliere tijden kunnen de patiënten contact opnemen met de portier van het MCA, ook via het antwoordapparaat van de kliniek worden de patiënt hiervan op de hoogte gebracht. De portier is op de hoogte welke MKA- chirurg er dienst heeft en verbindt de patiënt met de dienstdoende MKA-chirurg door. Indien nodig kunnen de patiënten gezien worden op de spoed eisende hulp van het MCA of het Westfriesgasthuis. Reanimatiebeleid De zorgaanbieder beschikt over een reanimatiebeleid. Het personeel wordt jaarlijks getraind in basic life support (BLS) vaardigheden. Pagina 11 van 17
4.8 Infectiepreventie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Beleid, MRSA/BRMO, Hepatitis B en surveillance (V64,65,66,67,68,69) Infectiepreventie: gedrag (R4,5,6,7) Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen (rondgang) (V70,71,72,73, R8 t/m 19) Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium (V74,75,76,77,78,79,80 R20 t/m 23) Toelichting: Beleid, MRSA/BRMO, Hepatitis en surveillance De zorgaanbieder heeft een vastgesteld infectiepreventiebeleid, inclusief MRSA. Beleid rondom BRMO ontbreekt. Er wordt niet gescreend op MRSA en BRMO. De zorgaanbieder heeft tijdens het inspectiebezoek toegezegd dit vanaf nu wel te gaan doen. De meest voorkomende infecties, inclusief postoperatieve (wond) infecties, worden gezamenlijk met het MCA bijgehouden. In het kader van infectiepreventie wordt vier keer per jaar een veiligheidsronde uitgevoerd op het onderwerp infectiepreventie, waarvan twee veiligheidsrondes uitgevoerd worden samen met externen, te weten een toezichthoudend apotheker en een onafhankelijk infectiepreventieadviseur. Al het personeel dat te maken heeft met direct patiëntencontact is gevaccineerd tegen hepatitis B. De zorgaanbieder beschikt over een protocol met betrekking tot persoonlijke hygiëne- en kledingvoorschriften. Infectiepreventie: gedrag Tijdens het inspectiebezoek heeft de inspectie geconstateerd dat de medewerkers van Marina Clinic de richtlijn met betrekking tot persoonlijke hygiëne en kledingvoorschriften goed naleven. De verschillende uniformen van de medewerkers waren duidelijk herkenbaar. De medewerkers hadden schone, witte of blauwe uniformen aan, met korte mouwen. Er zijn geen medewerkers gesignaleerd met hand- of polssieraden. Infectiepreventie: bouwkundige voorzieningen Tijdens de rondleiding zag Marina Clinic er opgeruimd en ordelijk uit. In de behandelkamers zijn wastafels, papieren handdoeken, een gesloten afvalbak met voetbediening, alcoholdispensers en handenwasvoorschriften aanwezig. De inspectie wijst erop dat een aangebroken alcoholdispenser voorzien moet zijn van een datum van opening en/of houdbaarheidsdatum. Pagina 12 van 17
Reiniging, desinfectie en sterilisatie instrumentarium Instrumenten voor kleine ingrepen worden in de kliniek gesteriliseerd. Overige medische instrumentarium wordt in het Westfriesgasthuis gesteriliseerd. 4.9 Medicatieveiligheid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht (V81,82,83,84,85, R25,26,27,29) Dubbelcheck medicatie (V86, R24,28) Propofol (V87) Protocol en registratie op orde, handeling niet beoordeeld Toelichting: Voorraadbeheer, opslag, controle en toezicht De benodigde medicatie wordt geleverd door de apotheek van het Westfriesgasthuis te Hoorn. De apotheker van deze apotheek treedt op als toezichthoudend apotheker voor de zorgaanbieder. Tijdens het inspectiebezoek heeft de inspectie een medicatiekast en een koelkast, waar medicatie (voornamelijk Botulinetoxine A) wordt bewaard, geïnspecteerd. De kast was overzichtelijk ingericht met receptplichtige medicatie. Zowel de kast als koelkast kan worden afgesloten. De hoeveelheden medicatie wordt afgestemd op het gebruik binnen een beperkte periode. De controle op de medicijnvoorraad en de vervaldata zijn vastgelegd. De zorgaanbieder beschikt over een regeling voor het sleutelbeheer. De steriele en onsteriele medische hulpmiddelen zijn overzichtelijk in de voorraadkasten opgeslagen. Dubbelcheck medicatie De zorgaanbieder beschikt over een protocol dubbelcheck medicatie. 4.10 Medische Technologie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken (V88,89,90) Onderhoud apparatuur (V91,92,R30) Straling (V93,94) n.v.t. voor cosmetische behandelingen Pagina 13 van 17
Toelichting: Implementatie nieuwe medische hulpmiddelen, apparatuur en technieken De zorgaanbieder is niet op de hoogte van het ZKN standpunt dat onlangs was ingenomen over het Convenant Medische Technologie. De zorgaanbieder zal kennisnemen van het nieuwe convenant en haar beleid hierop aanpassen. Wel beschikt de zorgaanbieder over een procedure voor introductie van nieuwe medische hulpmiddelen. Prospectieve risico inventarisatie (PRI) maakt deel uit van de procedure. Onderhoud apparatuur De stickers op de apparatuur vermelden niet de uiterste datum van het volgend onderhoud maar het moment waarop het laatste onderhoud heeft plaatsgevonden. Hiermee is voor de gebruiker niet duidelijk of de apparatuur tijdig is onderhouden. Uit te aanwezige documentatie bleek dat de medisch apparatuur tijdig en periodiek wordt onderhouden. Straling Marina Clinic beschikt over een röntgensysteem voor het maken van verschillende intra- en extra orale opnamen. De kliniek beschikt hiervoor vergunning. De MKAchirurgen zijn bevoegd en bekwaam om het röntgenapparatuur te bedienen. Voor cosmetische behandelingen wordt geen stralingsapparatuur gebruikt. Pagina 14 van 17
Bijlage 1: Wetgevend kader en relevante richtlijnen de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO); de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz); de Wet op de medische hulpmiddelen (Wmh); Besluit medische hulpmiddelen (Bmh); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis (2011, NFU, NVZ en Revalidatie Nederland); de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (2008, OMS); Handreiking verantwoordelijkheidstoedeling bij samenwerking in de zorg (KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland en NPCF); Geneesmiddelenwet; Opiumwet; Richtlijn Het Preoperatieve Traject (2010, NVA en NVvH); Richtlijn Het Peroperatieve Traject (2011, NVA en NVvH); Richtlijn Postoperatieve traject (2013, NVA, NVvH, NVOG en NOV); Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer (IGZ 2012); VeiligheidsManagementSysteem (VMS); Richtlijn Voor Toediening Gereed Maken (2009 NVZA, V&VN en WIP); NEN 7510 Informatiebeveiliging voor de zorg; NEN D61103b-1 Valideren van stoomsterilisatoren voor medische hulpmiddelen; NEN R3210 Verpakken van te steriliseren medische hulpmiddelen in instellingen en sterilisatiebedrijven; NEN R5340 Opslag van steriele medische hulpmiddelen; NEN R5301 Houdbaarheid van gesteriliseerde medische hulpmiddelen in instellingen; Europese norm EN/ ISO 17665-1 Sterilisation of health care products- Moist heat- Part 1: Requirements for the development, validation and routine control of a sterilization process for medical devices; Voorkomen van wondinfecties na een operatie (2009 praktijkgids VMS); WIP richtlijn Postoperatieve wondinfecties (2011); Op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende beroepsbeoefenaren in de zorg (2013, IGZ); Landelijke richtlijn Preventie iatrogene Hepatitis B (2007, RIVM); WIP Richtlijn Bijzonder Resistente Micro-Organismen (2012); Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (2012 WIP); WIP richtlijn Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1 (2014); Beroepsspecifieke richtlijnen van de relevante wetenschappelijke verenigingen, de V&VN en de KNMG; Richtlijn Algemene Voorzorgsmaatregelen Persoonlijke hygiëne medewerker(wip 2014). Pagina 15 van 17
Bijlage 2: Algemene toelichting scorekwalificaties Onvoldoende Matig Voldoende Goed Afwezigheid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 16 van 17
Bijlage 3: Overzicht documenten die zijn ingezien Drie patiëntendossiers Visitatie rapport van NVMKA, 12 november 2014 Audit infectiepreventie, 10 december 2015 Klachtenregeling patiënten Diverse protocollen/ documenten o.a. beleidsplan, persoonlijke hygiëne- en kledingvoorschriften, VIM procedure, calamiteitenregeling, procedure prikaccident, deliriumprotocol, MRSA protocol en inwerkprogramma nieuwe medewerkers Pagina 17 van 17