Rapportage van het inspectiebezoek aan ViaReva op 17 maart 2015 te Apeldoorn Utrecht, juli 2015
Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding... 5 2.2 Resultaten... 5 3 Conclusie en handhaving... 11 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties... 12 Pagina 2 van 12
1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder de inspectie) een aangekondigd bezoek gebracht aan revalidatiecentrum ViaReva te Apeldoorn (verder: de instelling) op 17 maart 2015. Doel van het bezoek was te beoordelen of de instelling voldoet aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg, zoals bedoeld in de artikelen 2, 3, en 4 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ). De inspectie heeft dat geoperationaliseerd door relevante wet- en regelgeving, veldnormen en richtlijnen van het veld in de praktijk te toetsen. Toetsingskader Het toetsingskader is gebaseerd op: de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ); de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG); de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ); de Wet op de Medische Hulpmiddelen; de Geneesmiddelenwet; Algemeen beroepskader revalidatiegeneeskunde, VRA 2012; Brancherapport revalidatie 2011; Basismedische zorgverlening in revalidatie-instellingen, VRA, 2013; Leidraad Meldingen, Inspectie voor de Gezondheidszorg 2013; Zorgbrede governance code, Branche Organisaties Zorg, 2010; Toezichtkader bestuurlijke verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid, IGZ 2011; Richtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten, KNMG 2008; Landelijke instructie Voor Toediening Gereedmaken (VTGM) van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN 2008; Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, KNMG 2010; Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur (OMS, 2008); Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis, NFU, NVZ, Revalidatie Nederland, 2011 NTA 8009; Veiligheidmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen, 2011. Richtlijn Het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in de Zorg, verpleegkundige wetenschappelijke Raad van het CBO 2001. Handreiking Vrijheidsbeperking in het ziekenhuis? Nee, tenzij, V&VN 2012; WIP richtlijnen revalidatie. Pagina 3 van 12
De inspectie heeft niet eerder systematisch de klinische medisch specialistische revalidatie getoetst. De inspectie toetste de revalidatiecentra daarom op randvoorwaarden en structuren om van verantwoorde zorg te kunnen spreken. De inspectie hanteerde hiervoor de volgende vraagstelling: 1. In hoeverre voldoet het bezochte revalidatiecentrum aan de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg? Verder heeft de inspectie getoetst welke specifieke risico s spelen in de revalidatiesector en hanteerde hiervoor de volgende vraagstelling: 2. Welke patiëntveiligheidsrisico s zijn in het algemeen in de revalidatiezorg aanwezig en hoe zijn deze te vertalen naar het toezicht? Pagina 4 van 12
2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het inspectiebezoek aan uw instelling. De inspectie heeft tijdens het bezoek op tien thema s getoetst, in het bijzonder gericht op de randvoorwaarden en structuur van verantwoorde zorg. Deze tien thema s in willekeurige volgorde waren: 1. Accreditatie 2. Functioneren 3. Omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten 4. Governance 5. Infectiepreventie 6. Convenant medische technologie 7. Medicatie 8. Dossiervoering 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen 10. Samenwerking en overdracht De resultaten worden per thema weergegeven met een vierpuntsschaal: afwezig, aanwezig, operationeel en geborgd. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. Onderaan de tabellen met de resultaten geeft de inspectie een korte toelichting op de scores -afwezig of aanwezig-, omdat daarop verbetering nodig is. De toelichting geeft een handvat voor die verbetering. Op de scores operationeel en geborgd geeft de inspectie geen nadere toelichting. Op de onderdelen gemarkeerd met een *, kan maximaal operationeel gescoord worden. Ten behoeve van het onderzoek zijn gesprekken gevoerd met de cliëntenraad, een revalidatiearts, een verpleegkundige en de raad van bestuur. Voorts zijn patiëntendossiers en documenten ingezien en is er een rondgang geweest op de afdelingen Neurologie en Orthopedie. De eindbeoordeling is gebaseerd op al deze onderdelen. 2.2 Resultaten 1. Accreditatie 1.1 HKZ accreditatie* 1.2 VMS* De VMS thema s zijn nog niet alle vijf geïmplementeerd, in het najaar gaat ViaReva voor accreditatie i.c.m. HKZ. Pagina 5 van 12
2. Functioneren 2.1 Intercollegiale toetsing* De instelling is bezig met de implementatie van IFMS. In de zomer van 2015 zal de scholing hiervoor plaatsvinden, in het najaar 2015 starten de gesprekken. 2.2 Regeling disfunctioneren* 2.3 Scholingsplan* De instelling beschikt over een reglement met betrekking tot disfunctionerende medisch specialisten, een reglement voor overig personeel ontbreekt. 2.4 Voorbehouden handelingen 2.5 Basis Medische Zorg* Alle revalidatieartsen zijn aantoonbaar geschoold op BMZ en de instelling beschikt over een overzicht waarin alle medewerkers zijn opgenomen. 3. Omgaan met (bijna) incidenten en calamiteiten 3.1 Klachtenreglement 3.2 Systeem melden incidenten * 3.3 Complicatieregistratie en bespreking 3.4 Melden calamiteiten Geborgd * Op dit onderdeel kan maximaal operationeel gescoord worden Pagina 6 van 12
4. Governance 4.1 Besturingsstructuur toegesneden op kwaliteit en veiligheid* 4.2 Onafhankelijke Raad van Toezicht* 4.3 Stuurinformatie Geborgd De portefeuille kwaliteit en veiligheid in de instelling is belegd bij de raad van bestuur, en kwaliteit en veiligheid is een vast agendaonderwerp in de gesprekken met de medische staf. De bestuurder beschikt over een breed pakket van stuurinformatie op risico s m.b.t. kwaliteit en veiligheid en stuurt actief hierop. 5. Infectiepreventie 5.1 Vaccinatiestatus hepatitis B medewerkers* 5.2 Beleidsplan/risico inventarisatie MRSA en BRMO 5.3 Deskundige infectiepreventie* 5.4 Beschermingsmiddelen De vaccinatiestatus van alle medisch specialisten en verpleegkundigen is vastgelegd. Bij 2 artsen en2 verpleegkundigen moet nog een titerbepaling gedaan worden, de instelling is zich hiervan bewust en heeft hierop acties ingezet. De instelling beschikt over een schriftelijk beleidsplan infectiepreventie, hierin is de screening op MRSA en BRMO niet opgenomen. De instelling wordt d.m.v. het opnameformulier ingevuld door het verwijzende ziekenhuis, geïnformeerd over eventuele MRSA besmetting, BRMO maakt hier geen onderdeel van uit. De instelling screent zelf niet op MRSA/BRMO. De instelling beschikt niet over een algemeen protocol persoonlijke beschermingsmiddelen. Wel is het beleid rondom niet dragen van sieraden vastgelegd in de werkinstructie handhygiëne en de kledingvoorschriften in het protocol verzorging linnengoed. De inhoud van de protocollen wordt nageleefd, medewerkers dragen geen polshorloges of sieraden aan handen en onderarmen en de kleding is volgens de voorschriften uit de WIP richtlijn. Pagina 7 van 12
5.5 Handhygiëne Geborgd 6. Medische Technologie 6.1 Portefeuille CMT belegd* 6.2 Verantwoordelijkheden* 6.3 Beheersysteem 6.4 PRI s* Er is een verantwoordelijke aangewezen voor aanschaf, introductie, onderhoud, beheer en gebruik van apparatuur en eventuele reservecapaciteit bij falen daarvan en dit is schriftelijk vastgelegd. Er is een beheerssysteem voor medisch technische apparatuur dat inzicht geeft in onderhoud, storingen en contracten. Ten tijde van het bezoek is 90% van de aanwezige medische apparatuur in het beheerssysteem opgenomen. Er is in de instelling geen aanschafdossier van het laatst aangeschafte medische apparaat beschikbaar. Om die reden is daarom het beleid voor het opstellen van een aanschafdossier beoordeeld. Het beleid hiervoor voldoet aan de hieraan gestelde eisen, met uitzondering van de onderdelen betrekken medewerkers die met apparatuur werken, het pakket van eisen waaraan een medisch hulpmiddel moet voldoen en het toevoegen van onderbouwing indien afgeweken van revalidatiecentrum- standaard. 6.5 Onderhoud apparatuur* 6.6 Bekwaamheid* Er is een registratie waarin is vastgelegd welke medewerkersgroepen bevoegd zijn voor het gebruik van medische apparatuur. Het vastleggen van bekwaamheden per medewerker vraagt nog aandacht. Pagina 8 van 12
7. Medicatie 7.1 Medicatieoverzicht Geborgd 7.2 Elektronisch voorschrijfsysteem* 7.3 Beheer en opslag* 7.4 Routing medicatie* 7.5 Overdracht Er is geen protocol aanwezig voor medicatie overdracht bij opname en ontslag. In praktijk blijkt dat het voorkomt dat er bij opname van een revalidatiepatiënt geen (medicatie) overdracht aanwezig is vanuit het ziekenhuis. Dit onderwerp behoeft aandacht. 7.6 Actueel medicatieoverzicht 7.7 Dubbelcheck high risk medicatie 7.8 Opslag* 7.9 Werkvoorraad* N.v.t. In de instelling wordt geen high risk medicatie bereid. De opslag van medicatie voldoet aan de daarvoor gestelde normen. Opslag volgens de First in- First out methodiek is door de kleine voorraad niet aan de orde. De werkvoorraad is kleinschalig en voldoet aan de daaraan gestelde normen. 7.10 Houdbaarheid* Er werd geen verlopen medicatie aangetroffen. Pagina 9 van 12
8. Dossiervoering 8.1 Volledigheid* 8.2 Bewaartermijn* 8.3 Overdracht* In de dossiers die door de inspectie zijn ingezien waren overdrachtmomenten correct vastgelegd. Wel wordt door diverse medewerkers aangekaart dat de overdracht vanuit de ziekenhuizen een aandachtspunt is. Recent is hierover schriftelijk gecommuniceerd met de verwijzende ziekenhuizen en is het systeem POINT in gebruik genomen voor de overdrachten met het Gelre ziekenhuizen. 8.4 Informed consent* 9. Vrijheidsbeperkende maatregelen 9.1 Beleid Geborgd 10. Samenwerking en overdracht 10.1 Hoofdbehandelaarschap* 10.2 Behandelplan* 10.3 Samenwerkingsafspraken primaire partijen 10.4 Samenwerkingsafspraken BMZ en spoedeisende hulp Geborgd Geborgd Pagina 10 van 12
3 Conclusie en handhaving De instelling voldoet nog niet op alle onderdelen aan de voorwaarden die de inspectie stelt aan verantwoorde zorg. De inspectie verzoekt u de onderdelen die een afwezig en aanwezig beoordeling scoren, te verbeteren en de inspectie hierover te informeren vóór 1 januari 2016. Na die datum zal de inspectie enkele instellingen steekproefsgewijs bezoeken. Pagina 11 van 12
Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Aanwezig Geborgd heid van de norm; de norm wordt onvoldoende nageleefd. Norm aantoonbaar aanwezig, maar niet consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn niet voldoende algemeen bekend. Norm operationeel; norm wordt consequent nageleefd; schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Norm geborgd; norm wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn algemeen bekend. Bovendien is er sprake van regelmatige evaluatie en zo nodig bijstelling. Pagina 12 van 12