V Utrecht, november 2016

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis aan het Amphia ziekenhuis te Breda op 25 oktober 2016 V Utrecht, november 2016

2 Inhoudsopgave Inhoudsopgave Aanleiding inspectiebezoek Resultaten inspectiebezoek Inleiding Methodiek Resultaten Conclusie Handhaving Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Bijlage 2 Overzicht van documenten die zijn ingezien Pagina 2 van 15

3 1 Aanleiding inspectiebezoek Naar aanleiding van het inspectiebezoek op 3 mei 2016 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (de inspectie) op 23 mei 2016 verscherpt toezicht ingesteld vanwege de geconstateerde tekortkomingen ten aanzien van de implementatie van het Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis ( het Convenant) en het Veiligheidsmanagementsysteem (het VMS). De tekortkomingen zijn u in de definitieve rapportage en de brief die ten grondslag ligt aan het instellen van verscherpt toezicht kenbaar gemaakt. Het verscherpt toezicht is ingesteld voor in beginsel een periode van zes maanden. Het doel van het inspectiebezoek was om te verifiëren of de verbetermaatregelen naar aanleiding van het verscherpt toezicht voldoende zijn geïmplementeerd. 1.1 Toetsingskader Het toetsingskader, dat is gebruikt bij dit inspectiebezoek, is gebaseerd op: Wetgeving - de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de Gezondheidszorg (Wkkgz); - het Uitvoeringsbesluit, behorend bij de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de Gezondheidszorg (Uitvoeringsbesluit Wkkgz), in het bijzonder artikel 4.1, lid 1 en 2. Veldstandaarden - het Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en Revalidatie Nederland (RN), november 2011; - de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur, Orde van Medisch Specialisten (OMS), 17 oktober 2008; - de Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur, OMS, januari 2014; - de Leidraad Nieuwe Interventies in de Klinische Praktijk, OMS, oktober Pagina 3 van 15

4 2 Resultaten inspectiebezoek 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het inspectiebezoek in uw ziekenhuis op die punten van het Convenant waarop het ziekenhuis tijdens het bezoek 3 mei 2016 onvoldoende scoorde. De onderdelen van de thema s van het Convenant die tijdens het inspectiebezoek zijn getoetst waren: - Positie van medische technologie in het Veiligheids- en Kwaliteitssysteem van het ziekenhuis, onderdeel Invoeringsfase van medische technologieën en medische hulpmiddelen, onderdeel Gebruiksfase: toepassing en onderhoud van medische hulpmiddelen, onderdeel Borging van dit Convenant, onderdeel 7.1. De resultaten worden per onderdeel beoordeeld op een tweepuntsschaal: voldoende en onvoldoende. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. Onderaan de tabellen met de resultaten geeft de inspectie een korte toelichting op de scores. 2.2 Methodiek Het bezoek betrof een onaangekondigd bezoek en vond plaats op twee locaties van het Amphia Ziekenhuis respectievelijk de locaties Langendijk en Molengracht. Tijdens het bezoek zijn gesprekken gevoerd met: - De raad van bestuur (rvb); - Vertegenwoordiging van het lijnmanagement (bedrijfsmanagers), een klinisch fysicus, het hoofd van de afdeling Inkoop, het hoofd van de afdeling Klinische Fysica, de voorzitter van het MSB-A-bestuur en vertegenwoordiging van de afdeling Kwaliteit&Veiligheid. - Medewerkers, medisch specialisten en management op drie verschillende afdelingen van twee locaties van uw ziekenhuis, te weten: 1. De OK, locatie Langendijk 2. De afdeling Radiologie, locatie Langendijk 3. De IC, locatie Molengracht Tevens heeft het inspectieteam twee aanschafdossiers medische technologie ingezien en beoordeeld: - Dossier: : 3D echo voor TAVI + TEE probe ( ) - Dossier: Implantaat Medtronic leadless pacemaker Pagina 4 van 15

5 3 Resultaten Positie van medische technologie in het Veiligheid- en Kwaliteitssysteem van het ziekenhuis Getoetste norm: - Het ziekenhuis heeft een procedure waarin voor elke fase en deelfase van de levenscyclus van medische hulpmiddelen, verantwoordelijkheden voor toepassing en onderhoud van medische hulpmiddelen op eenduidige wijze zijn toebedeeld aan functionarissen binnen de instelling (Convenant 2.3). Positie van medische technologie in het Veiligheid- en Kwaliteitssysteem van het ziekenhuis Voldoende Onvoldoende Convenant 2.3 (inspectiebezoek 3 mei 2016) Convenant 2.3 (inspectiebezoek 25 oktober 2016) Toelichting Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden (Convenant 2.3) Bevinding mei 2016: De positie van het Convenant binnen het kwaliteit- en veiligheidmanagementsysteem is onvoldoende. De taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden (TVB) rond het Convenant zijn onvoldoende eenduidig vastgelegd en toebedeeld. Op de bezochte afdelingen is het middenmanagement zich wel bewust van de verantwoordelijkheden in dit kader. Informeel lijken de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden geregeld te zijn, maar dit is niet aantoonbaar in de vorm van een eenduidige Taken, Verantwoordelijkheden, en Bevoegdhedenmatrix of in de opgestelde procedures. De klinisch fysicus van het ziekenhuis vervult een centrale rol rond de uitvoering van het Convenant. Veel verantwoordelijkheden en taken worden bij de afwezigheid van een duidelijk kader, impliciet aan deze functionaris of diens afdeling toegeschreven. Bevinding oktober 2016: De positie van het Convenant binnen het kwaliteit- en veiligheidmanagementsysteem is voldoende. De TVB rondom de inzet van medische technologie zijn ziekenhuisbreed nu afdoende vastgelegd en toebedeeld aan functionarissen in het ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft daartoe een TVB matrix opgesteld waarin voor elk element van het Convenant is beschreven welke TVB een functionaris heeft. De tabel met de TVB s werd 28 juni 2016 conform de eisen gesteld in het verscherpte toezicht aan de inspectie toegestuurd. Tijdens de inspectie is de bekendheid van de TVB s geverifieerd bij medewerkers. Op basis van gesprekken met medewerkers stelt de inspectie vast dat men bekend is met de eigen TVB s zoals beschreven in de procedures van het ziekenhuis. Pagina 5 van 15

6 Invoeringsfase van medische technologieën en medische hulpmiddelen Getoetste norm: - Het ziekenhuis heeft een procedure waarin, voorafgaand aan de implementatie van een specifieke medische technologie of aanschaf van een specifiek medisch hulpmiddel, een plan wordt opgesteld. In dit plan zijn minimaal opgenomen: de noodzaak van de implementatie c.q. aanschaf, een risicoanalyse, de bekwaamheidseisen met bijbehorende scholing van de toekomstige gebruikers en technici, alsmede een periodiek evaluatieplan. Hiertoe wordt voor elke aanschaf een aanschafdossier opgesteld en gearchiveerd. Het ziekenhuis dient in het aanschafdossier te onderbouwen waarom in voorkomend geval wordt afgeweken van het type en configuratie van de hulpmiddelen die in het ziekenhuis al aanwezig zijn (Convenant 3.1). Ten aanzien van deze procedure heeft de inspectie in haar toezichtkader de nadruk gelegd op de aanwezigheid van een valide risicoanalyse (PRI). Invoeringsfase van medische technologieën en medische hulpmiddelen Voldoende Onvoldoende Convenant 3.1 (inspectiebezoek 3 mei 2016) Convenant 3.1 (inspectiebezoek 25 oktober 2016) Toelichting Aanschaf van medische technologie (Convenant 3.1) Bevinding mei 2016: Het aanschafproces van medische technologie is onvoldoende geborgd. Er zijn procedures voor de aanschaf van medische technologie, maar deze zijn onvolledig en de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden in dit proces zijn onvoldoende vastgelegd. In het aanschafbeleid is vastgelegd dat bij medische technologische investeringen van euro of hoger moet worden bepaald of een PRI noodzakelijk is. Bij aanschaf van implantaten, disposables of investeringen in medische technologie lager dan euro is een PRI geen gestructureerd onderdeel van het proces. Van de PRI s die zijn gemaakt, werd geoordeeld dat deze niet volledig waren. De risico s worden geïnventariseerd tijdens het proces, maar er is niet altijd terug te vinden hoe risico s door maatregelen worden beheerst en of dit ook is gerealiseerd. De inhoudelijke toetsing van gemaakte PRI s en de beoordeling of er voldoende op is geacteerd, was niet traceerbaar in de dossiers. Het risicomanagement rond de introductie van medische technologie is daarmee onvoldoende geborgd. De aanschafprocedure aangemaakte aanschafdossiers voldoen inhoudelijk niet aan de vereisten van het Convenant. In de aanschafdossiers ontbreken de voor patiëntveiligheid essentiële onderdelen, zoals een scholingsplan, een onderhoudsbeheersplan en een prospectieve risicoanalyse. Pagina 6 van 15

7 Bij proefplaatsingen is de aandacht voor risicobeheersing onvoldoende. PRI s worden hier niet toegepast. Bevinding oktober 2016: Het aanschafproces van medische technologie is geborgd. Na het bezoek van 3 mei 2016 is er in het ziekenhuis hard gewerkt aan de herinrichting van de aanschafprocedure voor medische technologie. De afdeling Inkoop heeft in de nieuwe procedure een centrale rol gekregen in de uitvoering en de borging van de procedures rond de aanschaf van medische technologie. Voor elke aanschaf van medische technologie zowel voor medische apparatuur, geen verbruiksgoederen en implantaten, dient een PRI te worden gemaakt. Deze procedure wordt strikt gehandhaafd, zonder een PRI kan een aanschaf niet plaatsvinden. De afdeling Inkoop heeft de bevoegdheid bij het ontbreken van een PRI het aankoopproces te stoppen. Deze werkwijze kon worden geverifieerd op de bezochte afdelingen. Tijdens het bezoek kon worden geverifieerd dat men op alle afdelingen dezelfde richtlijnen hanteert. Het was voor alle medewerkers duidelijk dat een (pre)pri een randvoorwaarde is om medische technologie te kunnen aanschaffen. Geen PRI is geen apparaat. De inhoudelijke beoordeling van een PRI vindt plaats door een centraal PRI-team van het ziekenhuis. Hierin hebben onder andere de klinisch fysici zitting. Dit team bepaalt ook op grond van een pre-pri, die voor elke aanschaf moet worden uitgevoerd, of een uitgebreide PRI moet worden opgesteld. Deze werkwijze kon in de dossiers worden geverifieerd. Naast het belang van een PRI bij de aanschaf van nieuwe medische technologie worden ook PRI s gemaakt in het geval van uitbreiding van bestaande apparatuur waarmee nieuwe toepassingen plaatsvinden. Daarmee wordt aangesloten bij de systematiek van het opstellen van PRI s binnen het VMS. Om de zin/filosofie achter een PRI - bewustwording en awareness - te creëren, worden afdelingen door de klinisch fysici actief geïnformeerd. Op de OK-afdeling werd ter verifiëring een recente presentatie ingezien die door een klinisch fysicus was gegeven. Tijdens het bezoek zijn twee aankoopdossiers bij de afdeling Inkoop ingezien. De beoordeelde aankoopdossiers voldoen aan de eisen die het Convenant stelt. De aankoopdossiers hebben een vast format en bevatten de informatie zoals het Convenant dat vereist. De rol van de afdeling Inkoop als borging van de procedure werd toegelicht. De afdeling Inkoop checkt voordat tot aankoop wordt overgegaan of aan alle voorwaarden is voldaan, niet alleen of een PRI aanwezig is maar ook of bijvoorbeeld of trainingen van personeel hebben plaatsgevonden. Zijn onderdelen nog niet uitgevoerd, dan wordt het aankoop proces stilgelegd. Pagina 7 van 15

8 Gebruiksfase: toepassing en onderhoud van medische hulpmiddelen Getoetste norm: - Het ziekenhuis heeft een procedure die leidt tot registratie van bevoegdheid en bekwaamheid van gebruikers om met de toegepaste hulpmiddelen zelfstandig handelingen te verrichten. Uit deze registratie blijkt ook wanneer herscholing noodzakelijk is om de bevoegdheid en bekwaamheid op het vereiste niveau te houden (Convenant 4.7). Gebruiksfase: toepassing en onderhoud van medische hulpmiddelen Voldoende Onvoldoende Convenant 4.7 (inspectiebezoek 3 mei 2016) Convenant 4.7 (inspectiebezoek 25 oktober 2016) Toelichting Bekwaamheid (Convenant 4.7) Bevinding mei 2016: Gebruik van medische technologie: bekwaamheden nog niet geborgd. In het ziekenhuis ontbreekt zicht op de bekwaamheden van medewerkers en medisch specialisten voor het gebruik van medische technologie. Het onderhoud van medische apparatuur en de bewaking daarvan is op orde. Het acteren op gevaarsignalen rond de veiligheid van medische technologie in de vorm van safety notices en recalls is voldoende georganiseerd. De borging dat alle signalen ook intern bekend zijn en centraal worden beheerd en beheerst, kan worden verbeterd. Bevinding oktober 2016: Gebruik van medische technologie: bekwaamheden nog niet geborgd. Op het moment van het inspectiebezoek lag een conceptbeleidsplan Registratie bekwaamheid medische technologie bij de raad van bestuur ter vaststelling. Onderdeel van dit concept beleidsplan is de uitwerking van de criteria voor bevoegden bekwaamheden ten aanzien van medische technologie en een tijdpad voor de implementatie ervan. Het beleidsplan geldt voor alle gebruikers binnen het ziekenhuis. Volgens het tijdpad zouden op 23 november 2016 bij 80% van de gebruikers de bekwaamheid moeten zijn geïnventariseerd en geregistreerd en eind 2016 zou dit voor alle gebruikers (100%) zijn afgerond. In eerste instantie wordt bekwaamheid door een zelf-assessement bepaald. In de daaropvolgende bij- en nascholingscyclus zal door profchecks de bekwaamheid worden getoetst voor alle gebruikers. Pagina 8 van 15

9 De discussie rond de registratie van de bekwaamheid medische technologie is vanuit de raad van bestuur naar aanleiding van het eerste bezoek van de inspectie op gang gebracht. De registratie van bekwaam- en bevoegdheid is voor de medisch specialisten nog niet afgerond. Vanuit de voorzitter van het MSB-A- bestuur werd aangegeven dat men nog worstelt met het praktisch implementeren van de registratie en de te hanteren criteria. Duidelijk beleid door de wetenschappelijke- en beroepsverenigingen hierin wordt ook landelijk gemist. De klinisch fysici zijn onlangs met de inventarisatie van bevoegd- en bekwaamheid van medisch specialisten gestart bij de afdeling Gynaecologie. Men heeft ervoor gekozen om elke vakgroep vanuit de klinische fysica te bezoeken om op die wijze ook draagvlak te creëren voor het nieuwe systeem voor registratiebekwaamheid medische technologie. Men verwacht eind november voor 50% van de medisch specialisten de inventarisatie te hebben uitgevoerd. De Amphia Academie heeft een digitaal portfolio opgezet, dat beschikbaar is voor medewerkers op de afdelingen. Op de bezochte afdelingen kon worden geverifieerd dat er voor de gebruikers, medewerkers van het ziekenhuis, een inventarisatie van het gebruik van medische apparatuur had plaatsgevonden. Zo is een overzicht op de OK afdeling ingezien waarin is opgenomen welke apparatuur en bijbehorende risicoklasse aanwezig is en welke medewerker welke medische apparatuur gebruikt. Voor medewerkers kon tijdens het inspectiebezoek op de bezochte afdelingen in het portfolio worden aangetoond welke medewerker voor welke apparatuur bekwaam is en hoe deze bekwaamheid op peil wordt gehouden. Ook de uitslag op een awareness toets Convenant die in het ziekenhuis door alle medewerkers moet worden gedaan, was in het portfolio aanwezig. Het portfolio is onderdeel van het Leerplein van de Amphia Academie. De systematiek van het bijhouden van de bekwaamheid en de bewaking daarvan moet nog in het Leerplein worden ingevoerd. Voor medisch specialisten wordt de bekwaamheid voor de gebruikte medische technologie geregistreerd in het Amphia Leerplein zoals dat ook het geval is voor alle ziekenhuismedewerkers. Pagina 9 van 15

10 Borging van het Convenant (Convenant 7.1). Getoetste norm: - Het ziekenhuis draagt zorg voor de borging van de in dit Convenant benoemde aspecten in de eigen bedrijfsvoering (Convenant 7.1). Borging van dit Convenant Voldoende Onvoldoende Convenant 7.1 (inspectiebezoek 3 mei 2016) Convenant 7.1 (inspectiebezoek 25 oktober 2016) Bevinding mei 2016: Borging van de implementatie van het Convenant is onvoldoende. De inspectie concludeert op basis van de bevindingen dat de implementatie van het Convenant onvoldoende is geborgd. Uitgevoerde interne audits en veiligheidsrondes hebben onvoldoende de breedte van het Convenant getoetst. De focus is bij de implementatie te beperkt gericht geweest op het onderhoud van apparatuur. Op constateringen in de laatste audit van augustus 2015 is onvoldoende geacteerd door de raad van bestuur. Geconstateerde tekortkomingen rond de borging van de bekwaamheid van medewerkers en medisch specialisten hebben niet geleid tot adequate acties vanuit de raad van bestuur. Dit ondanks de brief van de inspectie met betrekking tot de implementatie van het Convenant, die in juni 2015 aan alle instellingen werd gestuurd. De inspectie concludeert dat de raad van bestuur onvoldoende haar verantwoordelijkheid heeft genomen bij het implementeren en de borging van het Convenant. Bevinding oktober 2016: Borging van de implementatie van het Convenant is nog niet voldoende. Het ziekenhuis heeft naar aanleiding van het instellen van het verscherpt toezicht op verschillende wijzen de organisatie geïnformeerd over het Convenant en de verantwoordelijkheden van individuele functionarissen hierin. Ten behoeve van de implementatie is een Task Force ingesteld bestaande uit de projectleiders, raad van bestuur en MSB-A-bestuur die wekelijks overlegt. Het laatste verslag van de Task Force werd door de inspectie ingezien. Rol van de Task Force is het bewaken van de voortgang van de implementatie, acties in gang zetten en borging van het proces. De implementatie van het Convenant wordt gevolgd door een aantal indicatoren (aantal uitgevoerde PRI's en onderhoud apparatuur) die worden meegenomen in de managementreview. Naast de managementreview worden deze indicatoren ook besproken in het driehoeksoverleg. Tijdens dit driehoeksoverleg staat kwaliteit Pagina 10 van 15

11 geagendeerd aan de hand van een vast format. Het ziekenhuis heeft een voorbeeld van dit format voor de Zorgkern Orthopedie nagestuurd. Op de afdelingen zijn medewerkers gezamenlijk met medische specialisten geïnformeerd over de eisen die het Convenant in de volle breedte stelt. Hierbij zijn de klinische fysici nauw betrokken. Op de afdelingen kon deze werkwijze worden geverifieerd bij de medewerkers en medisch specialisten. Op de OK-afdeling werd een onlangs gehouden presentatie (20 oktober 2016) voor alle medewerkers over het Convenant ingezien. Ook tijdens de veiligheidscultuur sessies voor alle medewerkers en medisch specialisten die in het Chassé theater worden gehouden was veilig gebruik van medische technologie een onderwerp dat ter sprake is gebracht. Om te bewerkstelligen dat ook de gebruikers op de hoogte van het beleid rond het Convenant zijn, is tevens een awareness-toets ingevoerd die elke gebruiker moet doen en die als opleidingsonderdeel is opgenomen in het portfolio. Op de afdelingen kon worden geverifieerd dat de toets daadwerkelijk in het portfolio was opgenomen. Het hoofd van de afdeling is verantwoordelijk voor de toetsing of medewerkers de awareness-toets hebben gehaald. Het ziekenhuis vult hierop aan: Er is door het MSB-A-bestuur veel energie gestopt in het vergroten van de awareness rondom het Convenant in de Algemene Leden Vergadering van het MSB-A, de Chassé- bijeenkomsten en circulaires er is hierop voor medisch specialisten een inhaalslag bereikt. Om de implementatie van het Convenant te toetsen, heeft de raad van bestuur in oktober 2016 een externe audit laten uitvoeren door Meditain. De resultaten van de externe audit waren ten tijde van het inspectiebezoek en op het moment van vaststelling van dit rapport, nog niet binnen. De registratie van bekwaamheden is nog niet volledig geïmplementeerd. Het onderwerp borging wordt daarom als onvoldoende gescoord. Pagina 11 van 15

12 4 Conclusie De inspectie concludeert op basis van het inspectiebezoek dat er hard wordt gewerkt om het Convenant in zijn volle breedte te laten landen. Resultaten zijn zichtbaar, maar de implementatie op het moment van toetsing, was niet volledig afgerond. Tijdens het verificatiebezoek is gebleken dat het vastleggen van TVB s rond medische technologie binnen de organisatie en het borgen van de aanschaf van medische technologie binnen het ziekenhuis, voldoet aan de eisen die het Convenant stelt. Het gebruik van PRI s en de borging van de aanschaf van medische technologie is zorgvuldig opgezet en uitgewerkt door de betrokken afdelingen in het ziekenhuis. Op deze punten voldoet het ziekenhuis nu aan het Convenant. Tijdens het verificatiebezoek is verder gebleken dat het Convenant op het punt van registratie van bevoegd- en bekwaamheden nog niet volledig is geïmplementeerd in het ziekenhuis. In tegenstelling tot de registratie van bekwaamheid voor de medewerkers bleek dit voor de medisch specialisten ten tijde van het bezoek nog onvoldoende te zijn geïmplementeerd. De discussie over een bekwaamheidsregistratie op het niveau van het toepassen van medische technologie, zoals het Convenant vereist, is vanuit de raad van bestuur wel op gang gebracht binnen het ziekenhuis. Een beleid dat ten grondslag ligt aan het systeem van bevoegd- en bekwaamheden was echter ten tijde van het bezoek in concept aanwezig, maar nog niet vastgesteld door de raad van bestuur en het MSB-Abestuur. Daarom scoort het ziekenhuis ten aanzien van de gebruiksfase van medische technologie en de borging nog onvoldoende. Pagina 12 van 15

13 5 Handhaving Voor de handhaving wordt verwezen naar de inhoud van de brief met betrekking tot het opheffen van het verscherpt toezicht op het Amphia ziekenhuis d.d. 21 november Pagina 13 van 15

14 6 Bijlage 1: algemene toelichting scorekwalificaties Voldoende Onvoldoende De norm is onderdeel van het kwaliteitssysteem van het ziekenhuis en aantoonbaar operationeel in de processen van het ziekenhuis. De norm is niet aantoonbaar operationeel geïmplementeerd in de processen van het ziekenhuis. Pagina 14 van 15

15 7 Bijlage 2: Overzicht van documenten die zijn ingezien Documenten ingezien tijdens inspectiebezoek - Concept - Registratie bekwaamheid medische technologie, 28 september Concernrapportage t/m augustus 2016 d.d. 10 oktober Verslag Taskforce d.d Verslag periodiek overleg Kenniskern Inkoop d.d Prospectieve risico screening Stratafix (OK afdeling) - bericht goedkeuring PRI Stratafix van PRI team d.d PRI OK tafel v 1.0 (OK afdeling) - PRI Biopsy forceps d.d (OK afdeling) - Rondgang bekwaam OK Cindy van de Made (OK afdeling) - Presentatie ZK OK CMT PRI (OK afdeling) - PRI thoraxkamer goedgekeurd (Radiologie afdeling) - Aanvraagdossier Materiaal Advies Commissie (MAC) versie 1.4 augustus Proces aanbesteding exploitatiecontracten, versie 1.0 augustus Proces zicht, proefplaatsing of bemonstering, versie 1.0 augustus Proces kwaliteitscontrole, versie 1.0 mei Dossier kwaliteitscontrole, versie 1.0 mei Proces aanbesteding nieuw exploitatiemiddel, versie 1.0 augustus Proces aanbesteding investeringen, versie 4.0 augustus Aanbestedingsdossier investeringen, versie 1.5 augustus Aanbestedingsdossier nieuw exploitatiemiddel, versie 2.0 augustus Checklist handleiding aanschaf apparatuur, versie 5.0 mei 2016 Pagina 15 van 15