Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014 Amsterdam, mei 2014 V1001200
Inhoud 1 Inleiding 3 1.1 Aanleiding en belang 3 1.2 Doelstelling 3 1.3 Methode 3 1.4 Toetsingskader 3 1.5 Beschrijving locatie 4 2 Conclusies 5 2.1 Overzicht van de resultaten 5 2.2 PDCA cyclus rondmaken en zorgen voor verbeterkracht 5 2.3 Dossiervoering en methodisch werken verbeteren 6 2.4 Doegericht investeren in kwaliteit verpleeghuiszorg 6 2.5 Conclusie: niet alle normen worden nageleefd 6 3 Handhaving 7 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen 7 3.2 Resultaatsverslag 8 3.3 Beoordeling van overige locaties 8 3.4 Vervolgacties inspectie 8 4 Resultaten inspectiebezoek 9 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 9 4.2 Cliëntdossier 10 4.3 Deskundigheid en inzet personeel 12 4.4 Medicatieveiligheid 14 4.5 Vrijheidsbeperking 16 4.6 Mondzorg 17 Bijlage 1 Geraadpleegde documenten 19 Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaire en rapporten 20 Pagina 2 van 21
1 Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 17 april 2014 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Woon- en zorgcentrum De Bremhorst (hierna: De Bremhorst) te Bilthoven. In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens beschreven de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de resultaten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie heeft als doel de risico s op gezondheidsschade bij cliënten te beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden. De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico s op gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken. 1.2 Doelstelling Doel van het inspectiebezoek aan De Bremhorst was te beoordelen in hoeverre De Bremhorst voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s op gezondheidsschade voor de cliënt beperken. 1.3 Methode De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod: Sturen op kwaliteit en veiligheid. Cliëntdossier. Deskundigheid en inzet personeel. Medicatieveiligheid. Vrijheidsbeperking. Mondzorg. Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Een gesprek gevoerd met cliënten/cliëntvertegenwoordigers. Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers en het management(team). Een gesprek gevoerd met een specialist ouderengeneeskunde en een ergotherapeut Cliëntdossiers ingezien. Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1. Een rondgang gemaakt door de locatie. 1.4 Toetsingskader De normen die de inspectie toetste zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie bijlage 2). Pagina 3 van 21
1.5 Beschrijving locatie Woon- zorgcentrum De Bremhorst te Bilthoven is onderdeel van Stichting De Bilthuysen. Stichting De Bilthuysen biedt vanuit vijf locaties zorg aan in de regio Utrecht en is een werkmaatschappij van Stichting De Opbouw. Er is een centrale cliëntenraad en een cliëntenraad op elke locatie. De Bremhorst biedt zorg aan 85 bewoners met Zorgzwaartepakketten (ZZP) 3 tot en met 6. De meeste cliënten hebben somatische aandoeningen. Een paar bewoners hebben een indicatie voor psychogeriatrische zorg (ZZP 5). In 2013 is bij 30 cliënten het ZZP 6 zonder behandeling omgezet naar ZZP 6 met behandeling. Er is een dagopvang (de Oase) waar 30 cliënten gebruik van maken. In De Bremhorst werken ± 70 medewerkers. De zorg wordt verleend door zorgmedewerkers niveau 2 en 3 en verpleegkundigen niveau 4. De verantwoordelijkheid voor de medische behandeling van de 30 cliënten met ZZP 6 in de Bremhorst ligt bij locatie De Biltse Hof die eveneens onder de Stichting De Bilthuysen valt. De overige cliënten in de Bremhorst hebben een eigen huisarts. Er is daarnaast wekelijks op vaste momenten een specialist oudergeneeskunde (SO), ergotherapeut en fysiotherapeut beschikbaar voor alle cliënten. De farmaceutische zorg wordt geleverd door meerdere apothekers. Voor tandheelkundige zorg zijn cliënten aangewezen op een tandarts in een naburig gebouw of op de eigen tandarts. Pagina 4 van 21
2 Conclusies Dit hoofdstuk start met een totaaloverzicht van de bevindingen. In hoofdstuk 4 (resultaten) zijn de bevindingen toegelicht. Daarna volgen paragrafen met een beschouwend karakter. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar conclusie. 2.1 Overzicht van de resultaten Tabel 1 biedt een overzicht van de beoordeelde normen per thema. Thema's Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6 normen 3 2 0 1 Cliëntdossier: 9 normen 3 5 0 1 Deskundigheid en inzet van personeel: 11 normen 7 4 0 Medicatieveiligheid: 10 normen 2 7 0 1 Vrijheidsbeperking: 11 normen 5 3 0 3 Mondzorg: 10 normen 0 7 1 2 Aantal normen 2.2 PDCA cyclus rondmaken en zorgen voor verbeterkracht De inspectie heeft tijdens het bezoek op 17 april 2014 gesproken met betrokken en enthousiaste medewerkers en (vertegenwoordigers van) cliënten. In gesprekken en documenten kwam naar voren dat het management jaarlijks speerpunten en verbeteracties opstelt aan de hand van verzamelde kwaliteitsinformatie. Echter, de implementatie en de borging van het kwaliteitsbeleid en de verbeteracties schieten tekort en de PDCA cyclus is niet rond. Dit blijkt onder andere uit de verbeteractielijst 2014. Diverse verbeterpunten in de auditrapportage van 19 november 2013 komen daar niet in terug. Naast het rond maken van de pdca cyclus moet gezorgd worden voor voldoende verbeterkracht in De Bremhorst. In 4-maandsrapportages uit 2013 en de audit uit november 2013 werden tekortkomingen en verbeterpunten genoemd die tijdens het inspectiebezoek op 17 april 2014 nog niet aangepakt en ondervangen waren. Pagina 5 van 21
2.3 Dossiervoering en methodisch werken verbeteren De tekortschietende pdca cyclus was ook terug te zien in het cliëntdossier. Er werd nog onvoldoende methodisch gewerkt. De verschillende onderdelen van het dossier waren onvoldoende op elkaar afgestemd. Het gevolg is hiaten in (de continuïteit van) de zorgverlening. 2.4 Doegericht investeren in kwaliteit verpleeghuiszorg De Bremhorst is van oorsprong een verzorgingshuis. Door de omzetting van ZPP s 6 zonder behandeling naar ZZP s 6 met behandeling krijgt de locatie deels het karakter van een verpleeghuis. De omzetting heeft consequenties voor de vereiste kennis en kunde van medewerkers, voor hun signaleringsvermogen en voor het multidisciplinair samenwerken en afstemmen. Uit gesprekken, de Verbeteractielijst 2014 en het opleidingsjaarprogramma 2014 maakt de inspectie op dat dit nog onvoldoende onderkend wordt. Dit blijkt ook uit de beoordeelde normen. Het is van belang doelgericht te investeren in de kwaliteit van de zorg met behandeling. 2.5 Conclusie: niet alle normen worden nageleefd De Bremhorst voldoet niet alle normen. Dit geeft een risico op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de cliënt. Om de risico s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen neemt. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en vervolgacties. Pagina 6 van 21
3 Handhaving In dit hoofdstuk zijn per thema de scores op de normen, die als onvoldoende zijn beoordeeld in een overzicht weergegeven. Van de zorgaanbieder wordt verwacht dat er maatregelen genomen worden in De Bremhorst binnen een daarvoor vastgestelde termijn. De inspectie maakt hierbij onderscheid tussen termijnen van vier weken of zes maanden. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 4 voldoende informatie bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de hieronder genoemde normen. 3.1 Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen Normen waaraan binnen maximaal vier weken na de bezoekdatum voldaan moet zijn: Het betreft de volgende normen: 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.8 De inhoud van de zakjes worden niet gewijzigd door medewerkers. Er vinden geen handmatige wijzigingen plaats op het medicatieoverzicht en de toedienlijst. 4.11 Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). Normen waaraan binnen maximaal zes maanden na de bezoekdatum voldaan moet zijn: 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg- /ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.10 De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. Pagina 7 van 21
3.10 Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in. 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 6.1 De zorgaanbieder heeft mondzorg geborgd in het kwaliteitssysteem. 6.2 De zorgaanbieder voorziet dat er een tandarts beschikbaar is voor de cliënten. 6.4 Binnen 6 weken na opname is de mondgezondheid geïnventariseerd en in het cliëntdossier vastgelegd. 6.5 Het cliëntdossier biedt basis voor de dagelijkse mondzorg. 6.6 In het cliëntdossier is relevante informatie over mondzorg van betrokken disciplines vastgelegd en deze informatie is inzichtelijk voor de betrokken disciplines. 6.8 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden over mondzorg voor de doelgroep van cliënten. 6.10 Mondzorg wordt in samenhang met relevante betrokken deskundigen besproken. 3.2 Resultaatsverslag De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat: - Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm. - De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan. - De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan. Zoals reeds aangegeven per brief op 24 april 2014 verwacht de inspectie het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen vier weken na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk 17 mei 2014. De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen zes maanden na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk 17 oktober 2014. 3.3 Beoordeling van overige locaties De inspectie verwacht dat het verantwoordelijk management ook in andere locaties of in ander teams beoordeelt of aan de normen wordt voldaan en zo nodig passende maatregelen neemt. 3.4 Vervolgacties inspectie Gezien de bevindingen zal een aangekondigd en/of onaangekondigd hertoetsbezoek plaatsvinden aan De Bremhorst. Het resultaatsverslag zal gebruikt worden ter voorbereiding voor dit bezoek. Pagina 8 van 21
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014 4 Resultaten inspectiebezoek Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de norm is voldaan. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand worden getoetst. 4.1 Sturen op kwaliteit en veiligheid 1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. 1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties. 1.3 De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. 1.4 De zorgaanbieder regelt cliëntenmedezeggenschap. 1.5 De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten. 1.8 De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle dagbesteding in voldoende mate aanwezig is. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 1.1. Er was kwaliteitsinformatie aanwezig. Echter, een deel van de bevindingen en verbeteracties kwam niet terug in de Verbeteractielijst Bremhorst 2014. 1.2 MIC meldingen werden geregistreerd. Echter, oorzaken van incidenten werden onvoldoende in kaart gebracht en vastgelegd. Analyses gebeurden niet aan de hand van een specifieke methode zoals Prisma of Prisma light. Er werd onvoldoende teruggeredeneerd naar basisoorzaken. De inspectie kreeg te horen dat er tijdelijk geen MIC commissie is. Wanneer er weer een goed functionerende MIC commissie is was niet duidelijk. Pagina 9 van 21
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014 4.2 Cliëntdossier 2.1 Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan. 2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan. 2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de basis voor de zorg- /ondersteuningsdoelen. 2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd. 2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg- /ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties zijn congruent met elkaar. 2.6 In het cliëntdossier is informatie van betrokken disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden. 2.7 In het cliëntdossier is de (dagelijkse) rapportage opgenomen. 2.9 In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn betrokken bij de verschillende onderdelen van de zorgverlening. 2.10 De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke evaluatie van het zorg- /ondersteuningsplan. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 2.2 De inspectie trof in een cliëntdossier een niet ondertekend zorgplan aan. 2.3 In de dossiers waren de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt onvoldoende opgenomen, onder andere door tekortschietende risico-inventarisaties. De zorg-/ondersteuningsdoelen waren hierdoor niet altijd toereikend. 2.4 De zorg-/ondersteuningsdoelen pasten onvoldoende bij de resultaten van de risico-inventarisaties. Zo zou bij een cliënt geen sprake zijn van een valrisico ondanks het gebruik van een rollator. Pagina 10 van 21
Uit een ander dossier bleek niet dat andere disciplines betrokken waren geweest bij de beoordeling en uitwerking van een ingevulde valrisicoinventarisatie. 2.5 De zorg-/ondersteuningsproblemen, doelen, acties en rapportages hingen onvoldoende met elkaar samen. Er werd niet consequent gerapporteerd op doelen. Bevindingen in een rapportage -bijvoorbeeld over aangetroffen smetplekken- werden niet altijd vervolgd in opvolgende rapportages of in acties. Opdrachten van de arts werden niet consequent vervolgd in de rapportages. Een geconstateerd gewichtsverlies van tien kilo in drie maanden leidde niet tot acties. 2.10 De cliënt of cliëntvertegenwoordiger was niet of onvoldoende aantoonbaar betrokken bij deze evaluatie. Periodieke evaluaties waren niet of onvoldoende aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie zoals vastgelegd in de veldnorm of vaker. Pagina 11 van 21
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014 4.3 Deskundigheid en inzet personeel 3.1 Medewerkers werken cliëntgericht. 3.2 Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het gedrag van de cliënt. 3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de doelgroep van cliënten. 3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies. 3.5 Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren voorbehouden en risicovolle handelingen uit. 3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten. 3.7 De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse zorg. 3.8 De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in voldoende mate beschikbaar zijn. 3.9 De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren van inzet van personeel. 3.10 Medewerkers en management kennen de grenzen van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig vakinhoudelijke specialisten in. 3.11 Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes. (gedrags-, meld)codes. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 3.3 Medewerkers kenden onvoldoende de zorg- en ondersteuningsproblematiek waarmee de cliënten te maken hadden;met name wat betreft valrisico en mondzorg. De inspectie kreeg te horen dat het signaleringsvermogen van medewerkers niet altijd toereikend is en dat hier meer scholing voor nodig is. 3.4 Richtlijnen en protocollen zijn digitaal door de medewerkers in te zien en er werd aandacht aan besteed tijdens werkoverleggen. Pagina 12 van 21
Het management zag er echter nog niet voldoende op toe dat medewerkers ook op de hoogte zijn van deze protocollen en deze toepassen in de praktijk. 3.6 Er was geen scholingsplan, passend bij de behoeftes van de doelgroep en het deskundigheidsniveau van de medewerkers. Het ingeziene opleidingsjaarprogramma 2014 van Stichting De Bilthuysen bevatte vrijwel geen zorginhoudelijke onderwerpen. Er was niet voorzien in scholing naar aanleiding van de omzetting van ZZP 6 zonder behandeling naar ZZP 6 met behandeling. 3.10 Uit de gesprekken bleek dat de specialist ouderengeneeskunde niet altijd tijdig werd ingeschakeld. Aangegeven werd dat medewerkers gewend zijn aan bilateraal overleg en zich nog onvoldoende bewust zijn van het multidisciplinaire karakter van de verpleeghuiszorg. Pagina 13 van 21
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014 4.4 Medicatieveiligheid 4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten. 4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker. 4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het zorg-/ondersteuningsplan. 4.4 De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg. 4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker. 4.6 Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel. 4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. 4.8 De inhoud van de baxterzakjes worden niet gewijzigd door medewerkers. Er vinden geen handmatige wijzigingen plaats op het medicatieoverzicht en de toedienlijst. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst. 4.11 Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de voorraad geneesmiddelen. Toelichting per norm waar niet aan wordt voldaan: 4.1 De jaarlijkse medicatiebeoordeling was niet aantoonbaar in de dossiers. 4.2 Op de toedienlijst was niet per geneesmiddel opgenomen dat mag worden gemalen. 4.3 Een BEM formulier in een dossier was niet volledig ingevuld. De conclusie ontbrak. 4.5 Medewerkers beschikten niet over een actueel medicatieoverzicht. Pagina 14 van 21
4.7 Op de toedienlijst werden krullen aangetroffen in plaats van parafen waardoor het aftekenen niet traceerbaar is. Insuline en bloedverdunners werden niet dubbel afgetekend. 4.8 Medewerkers verwijderden gestopte medicatie uit het baxterzakje. Dit is volgens de Veilige Principes in de medicatieketen niet toegestaan. Aanpassen van de Baxterzakjes in de verantwoordelijkheid van de apotheker. 4.11 In de medicijnkarren lagen insulinepennen zonder apotheekstikker met naam van de cliënt. De opiatenregistratie bevatte een fout. In een morfinedoosje zat nog een medicament; volgens de bijbehorende registratielijst waren alle medicamenten uitgegeven ten behoeve van toediening aan de cliënt. Pagina 15 van 21
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014 4.5 Vrijheidsbeperking 5.1 De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt. 5.3 Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een psychosociale- of gedragsinterventie plaats. 5.4 In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.5 Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en). 5.7 Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in het cliëntdossier. 5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe. 5.9 De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast. 5.10 De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen. 5.11 De zorgaanbieder heeft een registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of teamniveau. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 5.2 De analyse was niet voldoende terug te vinden in het cliëntdossier. Uit de (probleem)analyse kwam niet of onvoldoende naar voren wat de reden was dat de vrijheidsbeperkende maatregel(en) werden toegepast. 5.6 In een aantal ingeziene cliëntdossiers was de toestemming niet terug te vinden. 5.8 Medewerkers kenden de risico s en werkinstructies voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregel(en) niet. Pagina 16 van 21
Voldoet Voldoet niet Oordeel n.v.t. Niet beoordeeld Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014 4.6 Mondzorg 6.1 De zorgaanbieder heeft mondzorg geborgd in het kwaliteitssysteem. 6.2 De zorgaanbieder voorziet dat er een tandarts beschikbaar is voor de cliënten. 6.3 De zorgaanbieder faciliteert de tandarts wanneer behandeling in de instelling plaatsvindt. 6.4 Binnen 6 weken na opname is de mondgezondheid geïnventariseerd en in het cliëntdossier vastgelegd. 6.5 Het cliëntdossier biedt basis voor de dagelijkse mondzorg. 6.6 In het cliëntdossier is relevante informatie over mondzorg van betrokken disciplines vastgelegd en deze informatie is inzichtelijk voor de betrokken disciplines. 6.7 Medewerkers werken cliëntgericht. 6.8 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden over mondzorg voor de doelgroep van cliënten. 6.9 Betrokken zorgverleners worden gesteund door de zorgaanbieder bij de uitvoering van mondzorg en mondverzorging. 6.10 Mondzorg wordt in samenhang met relevante betrokken deskundigen besproken. Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan: 6.1 Ten tijde van het inspectiebezoek was het mondzorgbeleid nog in ontwikkeling. Het was nog niet geïmplementeerd en niet bekend bij de medewerkers. De multidisciplinaire richtlijn Mondzorg of een samenvatting hiervan was niet beschikbaar voor alle medewerkers. Mondzorg was geen vast onderdeel van het scholingsplan. Er was geen medewerker als aandachtsvelder mondzorg aangesteld. 6.2 Er was geen contract met de tandarts waarin voorzien was in waarneming van de tandarts en een regeling voor spoedgevallen. 6.4 Er was geen standaard vragenlijst met betrekking tot mondzorg bij de opname van een cliënt. De mondgezondheid was niet binnen zes weken na opname (of eerder indien nodig) door een tandarts geïnventariseerd en niet vastgelegd in het cliëntdossier. Binnen 24 uur na opname was niet door een medewerker, via een gestandaardiseerde wijze, de mondsituatie in kaart gebracht. 6.5 De poetsfrequentie (minimaal tweemaal daags) en methode (inzet van de verschillende middelen zoals tandenborstel, fluoride etc.) was niet in het cliëntdossier genoteerd. Pagina 17 van 21
Medewerkers signaleerden geen (acute) mondzorgproblemen of aandoeningen en rapporteerden dit niet in het zorgleefplan. Mondzorgproblemen waren niet terug te vinden in de dagrapportage. 6.6 De bevindingen van de tandarts/tandprotheticus/mondhygiënist die van invloed waren op de dagelijkse mondzorg van de cliënt werden niet vastgelegd in het cliëntdossier. 6.8 Scholing mondzorg had nog niet plaats gevonden maar stond ingepland in de loop van 2014. Medewerkers kenden de mondzorgproblematiek waarmee de cliënten te maken hadden onvoldoende. 6.10 Mondzorg was volgens medewerkers wel een onderwerp tijdens het multidisciplinair overleg maar de juiste disciplines waren niet voldoende betrokken rondom de mondzorg. Pagina 18 van 21
Bijlage 1 Geraadpleegde documenten De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport. De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op specifieke onderwerpen doorgenomen. - Hoofdlijnen toekomstscenario De Bilthuysen, het moet anders - De Bilthuysen, Kaderbrief 2014, 18 februari 2014 - Tijdlijn vebetertraject De Bilthuysen, 18 februari 2014 - Centrale presentatie viermaandgesprek De Bilthuysen,, september tot en met december 2013, 27 maart 2014 - Kengetallen personeelsbestand De Bilthuysen, peildatum 31-12-2013 - Verzuimoverzicht 2013 De Bilthuysen - 4- maands rapportage De Bremhorst, mei tot en met augustus 2013-4- maands rapportage De Bremhorst, september tot en met december 2013 - Auditronde 4 De Bilthuysen, locatie De Bremhorst, 19 november 2013 - Verbeteracties De Bremhorst 2013, januari 2013 - Verbeteractielijst De Bremhorst 2014 - Overzicht MIC meldingen De Bemhorst 2013 - Klachten en complimenten De Bremhorst 2013 - Opleidingsbeleid 2010-2012 De Bilthuysen, 8 april 2010 - Opleidingsjaarprogramma 2013 en 2014 De Bilthuysen - Medicatieproces WZC De Bilthuysen, 18 september 2013 - Werkinstructie geneesmiddelen distributie,de Bilthuysen, 1 november 2013 - Beheer Eigen Medicatie procedure en formulieren, De Bilthuysen, december 2013 - Malen van medicatie, De Bilthuysen, 14 november 2013 - Onvrijwillige Zorg (M&M), Beleid en procedure, De Bilthuysen, 19 december 2013 - Mondzorg beleid en cpt werkinstructie, De Bilthuysen - Plan van aanpak implementatie mondzorg beleid, 20 februari 2014 - Indeling scholing Mondzorg in mei enjuni 2014 Pagina 19 van 21
Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaire en rapporten Wetgeving: Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Kwaliteitswet zorginstellingen. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek. Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ). Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). Besluit klachtenbehandeling Bopz. Besluit rechtspositieregelen Bopz. Besluit middelen en maatregelen Bopz. Besluit patiëntendossier Bopz. Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg. Veldnormen: Beleidsdocument veilig melden, KNMG, 2007. Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, 2010. Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, 2012. Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking, CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN, ActiZ, VGN en IGZ, 2008. Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, 2005. Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN, 2008. Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, 2007. Richtlijn Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen, 2007. Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, 2008. RIVM Hygiënerichtlijnen voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, 2012. Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, 2006. Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013 Van incident naar fundament, Movisie, 2005. Pagina 20 van 21
Circulaires en rapporten: Bulletin Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg, IGZ, augustus 2004. Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december 2010. De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, 2012. Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, 2012. Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, 2011. Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart 2008. Verantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptensector, NIVEL, 2010. Pagina 21 van 21