Rapprtage cnsultatiernde vitamine D- suppletieadviezen (inclusief vitamine K) Het Vedingscentrum Mei 2011, Den Haag Rapprt cnsultatiernde vitamine D- suppletieadviezen
Rapprt cnsultatiernde vitamine D- suppletieadviezen
Inhudspgave 1 Inleiding 2 2 Methde 4 3 Resultaten cnsultatiernde 6 3.1 Gespreksrnde 6 3.2 Uitkmsten naar specifieke delgrepen 7 3.2.1 Zwangeren en zgenden 7 3.2.2 Nul- tt vierjarigen 9 3.2.3 Niet-westerse bevlkingsgrepen 13 3.2.4 Ouderen 16 3.3 Cnsultatie vitamine K-suppletie 19 4 Cnclusies 21 4.1 Algemeen 21 4.2 Specifieke knelpunten per delgrep 22 4.3 Mgelijke plssingsrichtingen 23 5 Aanbevelingen 25 Bijlagen 1 Gespreksschema 29 2 Verslag werkcnferentie vitamine D dd 18 januari 2011 34 Rapprt cnsultatiernde vitamine D- suppletieadviezen 1
1 INLEIDING Vitamine D is van belang vr een gede grei en ntwikkeling van kinderen en, p latere leeftijd, vr het behuden van sterke btten en tanden. Vldende inname van vitamine D verkleint de kans p stemalacie, steprse en btbreuken. Vitamine D speelt daarnaast een belangrijke rl bij de celdeling en -regulatie,.a. in het immuunsysteem, en bij de spierfunctie. Vr een adequate vrziening van vitamine D is de mens nder andere aangewezen p de veding. Slechts een beperkt aantal vedingsmiddelen levert vitamine D, zals (vette) vis en lever. Ok wrdt aan smeervetten en bak- en braadprducten in Nederland vitamine D tegevegd en aan kunstmatige zuigelingenveding vlgens de geldende EU-richtlijn. Een variabel deel van de behefte kan wrden gedekt uit endgene synthese in de huid. Heveel vitamine D endgeen kan wrden aangemaakt hangt af van de mate en duur van lichtbltstelling en de huidpigmentatie. Deze heveelheid is niet f nauwelijks exact te kwantificeren en daardr is het k lastig m de exgene behefte uit veding te bepalen (Gezndheidsraad 2008). Vr enkele grepen in de Nederlandse bevlking blijkt uit vedselcnsumptienderzek dat de gemiddelde vrziening via de veding ntereikend is m de behefte te dekken, i.e. te vlden aan de geldende vedingsnrmen vr vitamine D, zals pgesteld dr de Gezndheidsraad (2000). Het gaat hierbij m zuigelingen die geheel f gedeeltelijk brstveding krijgen, jnge kinderen tt 4 jaar, persnen met een gepigmenteerde (dnkere) huid, persnen znder frequente znlichtbltstelling (nachtwerkers; patiënten in verpleeghuizen), f met bedekte huid (vruwen met gezichtssluiers), uderen, zwangeren en vruwen die brstveding geven. Vr deze grepen geldt al langere tijd een suppletieadvies, maar uit diverse nderzeken blijkt de pvlging hiervan beperkt. Het vedingsstffeninname nderzek van TNO (2006) nder jnge peuters laat zien dat 4% van de 12 maanden ude peuters en 12% van de 18 maanden ude peuters geen supplement krijgt. Uit het Vedselcnsumptienderzek (VCP 2005/2006) nder jnge kinderen (2-6 jaar) blijkt ng slechts 24% een vitamine D supplement te krijgen. Op basis van udere gegevens uit het Vedselcnsumptienderzek (VCP 1998) blijkt het percentage uderen (65+) dat een vitamine D supplement gebruikt <1%; wel rapprteerde 9% van de leeftijdsgrep 50-65 jaar, en 7% van de grep 65+ p beide nderzeksdagen het gebruik van een multivitaminepreparaat. Vr zwangeren was dit 14%. Meer recente gegevens ver de vitamine D status lijken te bevestigen dat vral nder niet-westerse allchtnen, zwangeren en (niet-zelfstandig wnende) uderen het supplementadvies nvldende wrdt pgevlgd (Gezndheidsraad 2009). Dr de Gezndheidsraad (GR) is in 2008 een advies uitgebracht ver de vitamine D vrziening in Nederland: Naar een tereikende inname van vitamine D (GR publ. 2008/15). In dit rapprt werden vitamine D suppletieadviezen vrgesteld vr zuigelingen/peuters 0-4 jaar, persnen met een dnkere huidskleur, en/f sluier dragend, udere vruwen (50+) en udere mannen (70+). Uit de reactie van minister Klink (VWS) aan de 2 e Kamer ver dit rapprt (vergaderjaar 2009-2010; 31 532, nr 25) blijkt dat er nduidelijkheid bestaat bij bepaalde berepsgrepen met betrekking tt de wenselijkheid en de tepassing van dit advies. Het Vedingscentrum (VC) heeft van VWS het verzek ntvangen (brief nr VGP/VC 2990004, dd 23-2-2010) m met berepsgrepen uit.a. de jeugdgezndheid- en uderenzrg een verleg te starten m te kmen tt een eenduidige, in de dagelijkse praktijk bruikbare en helder te cmmuniceren richtlijn ver de tepassing van vitamine D, m p die manier een adequate vitamine D-vrziening te bewerkstelligen. Rapprt cnsultatiernde vitamine D- suppletieadviezen 2
Om hierte te kmen is dr het Vedingcentrum een plan van aanpak pgesteld, bestaande uit de vlgende fasen: 1) inventarisatie van prblemen/knelpunten en mgelijke plssingsrichtingen aan de hand van een cnsultatiernde van de belangrijkste berepsgrepen en intermediairen 2) analyse van de knelpunten en vrgestelde mgelijke plssingen en p basis hiervan frmuleren van vrlpige adviezen/aanbevelingen 3) bereiken van cnsensus ver de adviezen aan de hand van enkele expertmeetings 4) implementatie van de adviezen waarver cnsensus is bereikt. Dit rapprt beschrijft de pzet van de cnsultatiernde en de bevindingen die uit de gesprekken met de verschillende betrkken partijen naar vren zijn gekmen, zwel wat betreft de ndervnden en vrziene knelpunten bij implementatie van het GR-advies als mgelijke plssingsrichtingen. Afsluitend wrden enkele cnclusies getrkken en aanbevelingen vr verdere implementatie van de adviezen gedaan. Dit rapprt is gebruikt als basis vr een gehuden expertmeeting (18 januari 2011). De bevindingen van deze bijeenkmst zijn vervlgens verwerkt in dit rapprt. Het verslag van de bijeenkmst is pgenmen als bijlage 2. Rapprt cnsultatiernde vitamine D- suppletieadviezen 3
2 METHODE Inventarisatie van de huidige stand van zaken, knelpunten en mgelijke plssingsrichtingen vnd plaats aan de hand van een semigestructureerd interview gehuden met afgevaardigden van berepsgrepen en andere rganisaties die direct te maken hebben met de verschillende grepen die vlgens het nieuwe advies van de GR in aanmerking kmen vr vitamine D-suppletie. In Tabel 1 is beschreven welke rganisaties hiervr zijn benaderd. Tabel 1: Overzicht delgrepen en benaderde rganisaties Delgrepen Organisaties Zwangeren, zgenden, * Kninklijke Nederlandse Organisatie van Verlskundigen (KNOV) kinderen 0-4 jaar * Nederlandse Vereniging van Kinderartsen (NVK) * Nederlandse Berepsvereniging van Kraamverzrgenden (NBVK) * Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen (NVL) * Nederlandse Vereniging van Gynaeclgie en Obstetrie (NVOG) * Vereniging Brstveding Natuurlijk (VBN) * Brstvedingrganisatie LLL (LLL) * Artsen Jeugdgezndheid Nederland (AJN) * Verplegenden en Verzrgenden Nederland, sectie JGZ (V&VN JGZ) * Nederlands Centrum Jeugdgezndheid (NCJ) * ActiZ Ouderen * Nederlandse Vereniging van Klinische Geriatrie (NVKG) * Verens * Verplegenden & Verzrgenden Nederland, sectie Geriatrie (V&VN Geriatrie) Niet-westerse bevlkingsgrepen * Overlegrgaan Gezndheidszrg en Multiculturele Samenleving (OGM) * Phars * Mikad Algemeen * Nederlands Huisartsen Gentschap (NHG) * Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) * Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) * GGD Utrecht * GGD Den Haag * GGD Amsterdam * GGD Rtterdam De besturen van de betreffende berepsgrepen en rganisaties ntvingen een brief met het verzek medewerking te verlenen aan de inventarisatie in de vrm van een interview. In de brief werd nadrukkelijk vermeld dat het niet het del van het gesprek was m het rapprt van de GR inhudelijk te gaan bediscussiëren, maar na te gaan waar knelpunten liggen en he betrkken partijen elkaar kunnen vinden m een eenduidig en in de praktijk bruikbaar advies te kunnen pstellen m p die manier een adequate vitamine D vrziening in Nederland te bewerkstelligen. De brief ging vergezeld van achtergrndinfrmatie ver vitamine D, de aanleiding van het verzek van VWS en een verzicht van de nderwerpen die in het gesprek aan de rde zuden kmen. Bij de gesprekken waren steeds twee medewerkers van het Vedingscentrum aanwezig: de prjectmanager en/f de kennisspecialist p het gebied van vitamines en mineralen en/f de kennisspecialist kinderveding. Zij maakten tijdens het gesprek aantekeningen en vr een gede verslaglegging werden de gesprekken k (met testemming van de geïnterviewde) pgenmen. Rapprt cnsultatiernde vitamine D- suppletieadviezen 4
De gesprekken werden in principe geverd vlgens een vast stramien, waarbij zwel werd stilgestaan bij de huidige stand van zaken rnd de advisering, de inhud hiervan, de reacties vanuit de berepsgrep p het nieuwe GR-advies, verwachte f ndervnden prblemen bij de implementatie hiervan, het belang van cnsensus vr de betreffende rganisatie en mgelijke plssingsrichtingen (zie bijlage 1). De verslaglegging van de gesprekken vnd k plaats aan de hand van dit stramien. De verslagen zijn vr akkrd aan de diverse gesprekpartners gestuurd. Vervlgens is er een inhudsanalyse van de gesprekken gemaakt aan de hand van de verschillende thema s die in het interview aan de rde zijn gesteld. De thema s waarp de gesprekken zijn geanalyseerd zijn: * Huidige beleid tav vitamine D suppletieadviezen: Cncrete adviezen Richtlijnen * Ervaren praktische prblemen bij het geven van suppletieadviezen * Reacties p de nieuwe adviezen * Belang van cnsensus * Mgelijke plssingsrichtingen Rapprt cnsultatiernde vitamine D- suppletieadviezen 5
3 RESULTATEN CONSULTATIERONDE 3.1 Gespreksrnde In ttaal hebben in de peride augustus tt en met ktber 2010 14 gesprekken plaatsgevnden met de vlgende rganisaties (zie Tabel 2). In januari 2011 vnd het laatste gesprek plaats. Tabel 2: Overzicht delgrepen en rganisaties waarmee een gesprek heeft plaatsgevnden Delgrepen Organisaties Zwangeren, zgenden, * Kninklijke Nederlandse Organisatie van Verlskundigen (KNOV) kinderen 0-4 jaar * Nederlandse Vereniging van Kinderartsen (NVK) * Nederlanders Berepsvereniging van Kraamverzrgenden (NBVK) * Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen (NVL) * Vereniging Brstveding Natuurlijk (VBN) * Verplegenden en Verzrgenden Nederland, sectie JGZ (V&VN JGZ) * Nederlands Centrum Jeugdgezndheid (NCJ) * Artsen Jeugdgezndheid Nederland (AJN) Ouderen * Nederlandse Vereniging van Klinische Geriatrie (NVKG) * Verens Niet-westerse bevlkingsgrepen * Phars Overall * Nederlands Huisartsen Gentschap (NHG) * Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) * Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) * GGD Utrecht * GGD Den Haag Een aantal rganisaties zag af van medewerking aan de cnsultatiernde mdat zij daarvan vr hun rganisatie p dit mment niet direct de relevantie inzagen. Dit betrf de NVOG, ActiZ en Mikad. GGD Amsterdam gaf aan p het gevraagde nderwerp geen specifieke deskundige beschikbaar te hebben. De rganisatie OGM bleek niet meer te bestaan. Een afspraak met Brstvedingrganisatie LLL, met de GGD Rtterdam en met Verplegenden & Verzrgenden Nederland, afdeling Geriatrie bleek meilijk te maken. Daarm is uiteindelijk afgezien van een gesprek. Bij enkele rganisaties is tijdens het gesprek afgeweken van het gespreksstramien mdat deze niet helemaal van tepassing bleek p de situatie vr de betreffende rganisatie. Organisaties waarbij is afgeweken van het vaste schema zijn KNOV, NHG, LHV, GGD Den Haag en Phars. De gemiddelde duur van de gesprekken was 1 tt 1,5 uur. De gesprekken vnden plaats p het Vedingscentrum f ten kantre van de betreffende rganisatie. De gesprekspartners waren divers: van de vrzitter f bestuursleden met meer algemene kennis ver het nderwerp tt zrgprfessinals met specifieke affiniteit met het nderwerp die namens hun bestuur waren gevraagd als adviseur in dezen p te treden (zie Tabel 3). Rapprt cnsultatiernde vitamine D- suppletieadviezen 6
Tabel 3: Overzicht gesprekspartners* Delgrepen Organisaties Gesprekspartner Zwangeren, zgenden, kinderen 0-4 jaar KNOV NVK NBVK NVL VBN V&VN JGZ NCJ AJN Beleidsmedewerker richtlijnntwikkeling Vrzitter Cmmissie Veding Vrzitter Lactatiekundige, adviseur bestuur Vrzitter + bestuurslid pleiding en bijschling Bestuurslid fractie Jeugd Adviseur JGZ Jeugdarts, secretaris van het bestuur Ouderen NVKG Verens Klinisch Geriater, adviseur bestuur p dit nderwerp Verpleeghuisarts, adviseur bestuur p dit nderwerp Niet-westerse Phars Prgrammamedewerker Kennisntwikkeling en -verdracht bevlkingsgrepen Overall NHG LHV NVD GGD Utrecht GGD Den Haag Senir wetenschappelijk medewerker Beleidsmedewerker met aandachtsveld bijzndere grepen Beleidsmedewerker Kwaliteit Prjectleider Vitamine D-prject wijk Overvecht + huisarts in lndienst bij de Huisartsenkliniek Overvecht in Utrecht, inhudelijk betrkken bij vitamine D-prject Onderzeker vnl p gebied van gezndheid migranten * Daar waar in het rapprt de berepsvereniging wrdt vermeld, wrdt beschreven wat de geïnterviewde heeft gezegd; dit is niet ndzakelijkerwijs het standpunt van de betreffende berepsvereniging 3.2 Uitkmsten gesprekken uitgesplitst naar specifieke delgrepen 3.2.1 Zwangeren en zgenden Huidig beleid berepsgrep Zals in Tabel 4 beschreven, lpen de cncrete suppletieadviezen die p dit mment dr berepsgrepen, betrkken bij de zrg vr zwangeren en zgenden, wrden gegeven erg uiteen: van geen advies tt het ude suppletieadvies van het Vedingscentrum. Tabel 4: Suppletieadviezen Organisatie Advies AJN Vlgens advies van het Vedingscentrum en de Gezndheidsraad 2008. KNOV Geen suppletieadvies; suppletieadvies vr deze grep discutabel ivm nvldende evidentie. Wel aandacht vr veding en bltstelling aan znlicht. NHG Geen suppletieadvies; suppletieadvies vr deze grep discutabel ivm nduidelijkheid ver de pbrengst (gezndheidswinst) van suppletie. NVL In principe 5 7,5 mcg en 5 10 mcg bij dnkere huid (zals p de meeste cnsultatiebureaus wrdt vrgeschreven). Niet bekend heveel leden dit advies geven. VBN Geen cncreet suppletieadvies alleen algemene infrmatie, bijv. dat nder bepaalde mstandigheden suppletie ndig kan zijn en verwijst vr de dsering vervlgens naar een zrgverlener f het Vedingscentrum. Rapprt cnsultatiernde vitamine D- suppletieadviezen 7
De betreffende berepsgrepen hebben geen van allen een richtlijn waarin vitamine D-suppletieadviezen vr deze delgrep zijn pgenmen. Daardr ntbreekt k unifrmiteit in de advisering dr de verschillende leden. VBN verwijst uders met vragen ver de dsering naar het Vedingscentrum f specifieke zrgverleners. Dr lactatiekundigen wrdt drgaans suppletie alleen met meders besprken als hiernaar gevraagd wrdt. Wel wrdt dit nderwerp in de vrlichting aan zwangeren altijd meegenmen. Bij het AJN geldt het Bulletin met uitgangspunten vr de veding van 0 tt 4 jarigen als leidraad. Reactie p het (nieuwe) suppletieadvies Het nieuwe suppletieadvies van de GR rept veel discussie p bij NHG, KNOV en k enigszins bij de NVL. De drie rganisaties geven aan dat een gede nderbuwing vr de te verwachten effecten ntbreekt. Er is geen RCT (Randmized Cntrl Trial, red.) die aantnt dat dit ergens vr helpt. De pbrengst van de maatregel is nvldende duidelijk vr zwel artsen als het publiek. Het wrdt nwaarschijnlijk geacht dat krte termijn suppletie van zwangeren en zgenden een lange termijn gezndheidseffect vr meder (en kind) zal pleveren. Zwangeren vrmen bvendien een kwetsbare grep waarvr suppletieadvies alleen gerechtvaardigd kan zijn als er geen risic is en een vr de delgrep relevante (klinische) gezndheidswinst is aangetnd. Het NHG ziet suppletie, in ieder geval bij zwangeren, als een medische handeling. Bvendien wrdt dr NHG en KNOV betreurd dat beide berepsgrepen niet betrkken zijn geweest bij het adviestraject. Bij NHG en KNOV bestaat k geen draagvlak vr het suppletieadvies en wrdt dit k niet uitgedragen naar de achterban. Wel wrden zwangeren van allchtne afkmst dr het NHG en de KNOV gezien als delgrep vr suppletieadviezen. Bij de NVL is het advies ng niet algemeen vergenmen. Dit zal.a. afhangen van wat er uit de expertmeeting kmt en de inhud p dit punt van de Richtlijn Brstveding die in ntwikkeling is bij TNO. Dr VBN wrdt niet ter discussie gesteld f suppletie ndig kan zijn en in welke dsering, maar er wrden wel kanttekeningen geplaatst bij de frmulering van het advies. VBN vindt dat in de huidige frmulering de indruk wrdt gewekt dat er iets mist in brstveding, terwijl vitamine D k aan kunstveding 1 wrdt tegevegd. Bij AJN wrdt het advies inhudelijk niet ter discussie gesteld. Er wrdt van de medewerkers van het cnsultatiebureau een gedragsverandering gevraagd (namelijk: de jeugdartsen meten een nieuw advies tepassen) en dit kan een knelpunt zijn. Ervaren / te verwachten praktische prblemen Vr NVL en VBN geldt dat het nderwerp te weinig aan de rde kmt in de gesprekken mdat er geen cncrete prblemen wrden gemeld, behalve het feit dat tegenstrijdige adviezen wrden gegeven aan uders dr zrgverleners. Het NHG geeft aan dat het nvldende duidelijk is wie, f welke berepsgrep, primair verantwrdelijk is vr de advisering; de curatieve dan wel de preventieve sectr. Belang van cnsensus VBN en NVL geven aan dat uders p dit mment veel verschillende adviezen krijgen en het daarm belangrijk is dat er cnsensus kmt. He duidelijker het advies en he eenduidiger de berepsgrepen daarin zijn, des te beter de naleving ervan. Ok AJN geeft aan dat het beter is als iedere partij in de keten hetzelfde advies geeft. Oplssingsrichtingen Het NHG en de KNOV geven aan dat evidentie vr de suppletieadviezen aan deze delgrep ndzakelijk is, willen de adviezen dr de berepsgrepen gedragen wrden. Deze nderbuwing dient niet alleen in 1 Met de term kunstveding wrdt bedeld: vlledige zuigelingenveding vlgens de Warenwet. Rapprt cnsultatiernde vitamine D- suppletieadviezen 8
te gaan p het vrkmen van bichemische deficiënties en handhaven van adequate spiegels, maar k ingaan p fractuurkansvermindering en eventueel vrkmen van valpartijen. De NVL geeft aan dat het van belang is aan zrgverleners en uders uit te leggen waarm dit advies in Nederland geldt, en daarbij de aandacht vral te richten p de vrdelen van suppletie: mtiveer het belang van vitamine D en nderbuwing van de risic s die wrden gelpen znder vitamine D-suppletie, maar k dat het een algemeen advies betreft dat je als zrgverlener z ndig dient te individualiseren. Kennis zwel bij zrgverleners als uders is vlgens de NVL een belangrijk aandachtspunt. Wat betreft vrlichting ziet de NVL meer in unifrme materialen dan allerlei eigen materiaal. Zwel de NVL als VBN dringen aan p de juiste tn en frmulering van de bdschap in relatie tt brstveding. Zij vinden de huidige frmulering een gemiste kans m te benadrukken dat het geen tekrtkming is van brstveding. Dr VBN is als plssing aangedragen m k vitamine D uit kunstveding weg te laten zdat vr beide vedingen geldt dat uders kunnen kiezen f ze willen suppleren en er k beter gedseerd kan wrden. 3.2.2 Nul- tt vierjarigen Huidig beleid Vr nul- tt vierjarigen geldt dat er verschillende adviezen wrden gegeven, maar dat het belang van suppletie niet ter discussie staat (zie Tabel 5). Vr alle berepsrganisaties die wrden besprken in de tabel, geldt dat het belang van vitamine D suppletie niet ter discussie staat, maar dat adviezen hierver niet specifiek in een richtlijn vr de betreffende berepsgrep zijn pgenmen. Smmige berepsgrepen, zals de NBvK f de NVL werken (ng) niet met richtlijnen, f zijn in afwachting van de multidisciplinaire richtlijn Brstveding. Vanuit de NVK wrdt niet gewerkt met een richtlijn vr vitamine D. Als er wel een richtlijn zu zijn, betekent dit drgaans dat deze k dr de kinderartsen wrdt gevlgd. Kinderartsen velen vlgens de NVK waarschijnlijk geen directe ndzaak m het advies te geven en ervaren te weinig risicperceptie. Ok de V&VN-JGZ werkt niet met een eigen richtlijn, maar vlgt in principe de uitgangspunten vr de veding van nul- tt vierjarigen (Bulletin Veding vr nul- tt vierjarigen, Vedingscentrum 2006). Dit is geen fficiële JGZ-richtlijn maar geldt wel als landelijk erkend werkdcument. Dit wrdt bevestigd dr het NCJ. De nieuw te ntwikkelen JGZ-richtlijn Geznd vedingsgedrag en eetstrnissen zal k vlgens het NCJ aandacht meten besteden aan vitamine D. Diëtisten werken niet met een specifieke richtlijn, maar in de Artsenwijzer Diëtetiek 2010 is het nieuwe GRadvies pgenmen. Ok in de dieetbehandelingsrichtlijnen waarmee binnen de diëtetiek wrdt gewerkt, zijn suppletieadviezen pgenmen. Dr zwel de NBvK, als de V&VN-JGZ en de NVD wrdt aangegeven dat de adviezen drgaans vraaggestuurd zijn en de suppletieadviezen in gesprekken met uders niet altijd standaard aan bd kmen. Rapprt cnsultatiernde vitamine D- suppletieadviezen 9
Tabel 5: Suppletieadviezen Organisatie AJN NHG NVL VBN NVK NBvK V&VN - JGZ NVD NCJ GGD Den Haag Advies Vitamine D advisering is cnfrm het laatste advies van de Gezndheidsraad 2008 Suppletieadvies vr deze grep staat niet ter discussie. Vr zver bekend vlgen huisartsen GR-advies In principe 5 7,5 mcg en 5-10 mcg bij dnkere huid, maar niet bekend heveel leden dit advies geven Geeft geen cncreet suppletieadvies alleen algemene infrmatie, bijv. dat nder bepaalde mstandigheden suppletie ndig kan zijn en verwijst vervlgens naar een specifieke zrgverlener f het Vedingscentrum Niet duidelijk f suppletieadvies wrdt gegeven dr kinderartsen en z ja in welke dsering Dr alle leden van de berepsgrep wrdt wel suppletieadvies gegeven, maar dsering hiervan verschilt en is afhankelijk van wat daarver is vastgelegd in het beleid van de kraamzrgrganisatie. Niet bekend is in heverre de werkgevers p de hgte zijn van de nieuwe adviezen. ZZP-ers hebben k geen afspraken ver dsering. JGZ-verpleegkundigen vlgen het GR-advies uit 2008 en adviseren suppletie van 10 mcg. Daarnaast k aandacht vr de andere adviezen wb veding en znlicht. Vrijwel alle leden die met deze delgrep werken, geven suppletieadviezen. Het gegeven advies is 10 mcg en aandacht vr veding en znlicht Vrijwel alle prfessinals in de JGZ vlgen het suppletieadvies, waarbij smmige rganisaties ng het ude GR-advies vlgen en andere het advies uit 2008. De ene rganisatie neemt het advies direct ver, de andere rganisatie wacht af. Vitamine D advisering is cnfrm het laatste advies van de Gezndheidsraad 2008, en is verwerkt in het beleid van cnsultatiebureaus. Reacties p het (nieuwe) suppletieadvies Bij de NVK zijn nauwelijks reacties binnengekmen p het nieuwe GR-advies. Binnen de NBvK bestaat geen discussie ver het suppletieadvies. De adviezen van de GR en het Vedingscentrum zijn vr kraamverzrgenden leidend. Er is wel wat verwarring vanaf wanneer vitamine D gegeven zu meten wrden. In het verleden was dit na 14 dagen, dus na de kraamperide, nu na 8 dagen. Ok binnen de JGZ is er vlgens de V&VN-JGZ en het NCJ sprake van een weinig kritische huding ten pzichte van de inhud van het nieuwe advies; als uitverende ga je ervan uit dat dit ged is. In het algemeen wrdt het advies dan k vergenmen. Het is de taak van het NCJ m te zrgen dat het advies bij de berepsgrepen bekend raakt en wrdt meegenmen en niet m de inhud ter discussie te stellen. De reactie binnen de berepsgrepen is meer weer iets nieuws. Waar wel reacties p kmen vlgens het NCJ is het implementatietraject van het GR-advies. Dit is vaak niet duidelijk vr het veld. Er kmen veel richtlijnen en adviezen p het veld af. Het aanpassen van de richtlijnen en deze te implementeren, vraagt m gede planning en tijdige infrmatie. De NVD geeft aan dat er geen discussie bestaat binnen de berepsgrep ver de suppletieadviezen en k niet ver het nieuwe GR-advies. In het algemeen wrden adviezen van de GR vergenmen. Rapprt cnsultatiernde vitamine D- suppletieadviezen 10
De NVL en de VBN vinden dat de huidige frmulering van de adviezen suggereert dat brstveding minder geschikt is dan kunstveding mdat brstveding nvldende vitamine D bevat. In kunstveding zijn deze en andere vitamines tegevegd, en bij brstveding meten deze wrden gesuppleerd. Desndanks is brstveding the glden standard. De NVL en VBN pleiten vr een zrgvuldiger frmulering. Ervaren praktische prblemen De NVK geeft aan dat in zuigelingenveding de heveelheid vitamine D niet mag wrden verhgd, dus bij de cmbinatie van brst- en flesveding kan dit een prbleem zijn. Er is nduidelijkheid ver de hgte/inhud van het advies bij een cmbinatie van brst- en kunstveding, niet alleen bij de NVK, maar k bij de NBvK, JGZ (V&VN-JGZ en NCJ), NVL en NVD. In het GR-advies is pgenmen dat als een kind minder dan 500 ml aan kunstveding krijgt, het kind k 10 mcg vitamine D-suppletie zu meten krijgen. In de brief van de minister wrdt gemeld dat vr alle kinderen, dus k als zij meer dan 500 ml kunstveding krijgen, het suppletieadvies van tepassing is. Daarnaast zijn vlgens de V&VN JGZ betere definities gewenst, bijvrbeeld van een dnkere huid. Ok het grte aanbd aan verschillende preparaten met uiteenlpende dseringen wrdt dr alle geïnterviewden gekenschetst als een praktisch prbleem dat aanleiding is vr veel verwarring en nduidelijkheid. De NBvK en de V&VN-JGZ geven daarnaast aan dat het met de druppelaar p de flesjes lastig dseren is. Ok de tegenwrdig verkrijgbare cmbinatiepreparaten zijn vlgens de NBvK niet echt een plssing mdat de kans aanwezig is dat meders deze dan k gebruiken en het kind langer vitamine K krijgt dan de vrgeschreven 3 maanden. Vanuit een cnsultatiebureau (namens GGD Den Haag) wrdt aangegeven dat preparaten van het eigen merk van de drgist vaak gedkper zijn, maar een andere heveelheid vitamine D per tablet f druppel bevatten. De V&VN-JGZ en NCJ geven aan dat de prblemen die binnen de JGZ wrden ervaren meer te maken hebben met de verandering zelf: telkens pnieuw nieuwe adviezen. Ok AJN geeft aan dat de implementatie gedragsverandering vraagt van de jeugdartsen. De V&VN-JGZ geeft aan dat de JGZ in principe de derde schakel in de keten is en dat dan drgaans al dr de verlskundige en kraamzrg suppletieadviezen zijn gegeven. De V&VN-JGZ benadrukt dat die adviezen wel met elkaar vereen meten kmen maar dat dit in de praktijk niet altijd het geval is. Vanuit het NCJ wrdt aangegeven dat er in de praktijk niet altijd tijd is m vldende aandacht te besteden aan dit nderwerp. Vlgens alle geïnterviewden nderkennen uders het prbleem k niet vldende. Er is weinig kennis ver het suppletieadvies en de ndzaak daarvan bij uders. Als het advies wrdt gegeven gedurende de eerste maanden, dan is de cmpliance nder uders drgaans ng wel heel hg, maar na de leeftijd van 9 tt 12 maanden zakt deze weg. Vr uders is het lastig m het suppleren te integreren in het dagelijks leven. Daarnaast leven er vlgens alle geïnterviewden praktische vragen bij uders, bijvrbeeld ver de dsering als een kind heeft gespuugd f de suppletie bij een cmbinatie van brst- en kunstveding. Ok bestaat er vlgens de V&VN-JGZ de miscnceptie nder uders dat suppletie niet ndig is als een kind geznd eet f als het vergaat van flesveding naar gewne melk. Vral bij allchtne grepen is het sms lastig m het belang van suppletie duidelijk te maken: de druppels wrden gezien als medicijn en dat hebben ze niet ndig. De NBvK geeft aan dat als uders wrdt uitgelegd waarm het belangrijk is, zij drgaans zeer bereid zijn te starten met suppleren. Alle geïnterviewden signaleren dat de verschillende adviezen die uders van verschillende zrgverleners krijgen tt veel verwarring leiden bij uders. Veel verschillende adviezen geven twijfel en leiden vaak tt weerstand. De NVD merkt hierbij ng p dat cliënten wel makkelijker iets aannemen van een arts dan van een diëtist. Rapprt cnsultatiernde vitamine D- suppletieadviezen 11
Belang van cnsensus Het belang van cnsensus wrdt dr de NVK wel gezien, maar er zijn wel heel veel van dit srt nderwerpen. Het zal artsen duidelijk gemaakt meten wrden dat het echt een belangrijk nderwerp is, anders blijven zij zich alleen richten p zaken die hen belangrijker lijken. Omdat kraamverzrgenden he dan k afhankelijk zijn van het beleid van hun werkgever, speelt dit vr de berepsgrep zelf minder. Vanuit de V&VN-JGZ wrdt aangegeven dat als er cnsensus is ver de suppletieadviezen, de leden van de V&VN deze zullen vlgen. Cnsensus wrdt van belang geacht vr zwel de leden als de uders zelf; verschillende adviezen zijn verwarrend en ngelfwaardig. Ok het NCJ en de NVD nderschrijven het belang van cnsensus, zwel vr de berepsgrep als vr de uders. Als er een duidelijk advies is, dan wrdt dat in het algemeen dr de JGZ en diëtisten wel gevlgd. AJN ziet het belang van cnsensus. Het advies werkt beter als iedereen hetzelfde advies geeft. Als alle leden van de berepsgrepen hetzelfde zeggen, zullen zij elkaar versterken. Mgelijke plssingsrichtingen Vlgens de NVK zu het advies nderdeel meten wrden van een breder geheel en meer vanuit een ander perspectief benaderd: er is een gezndheidsprbleem nder jnge kinderen, met suppletie van vitamine D kun je dit vrkmen. Richting kinderartsen zu k meer ingezet meten wrden p casuïstiek (wanneer aan vitamine D-tekrt denken, wat zijn de symptmen en wie lpen er risic?), zdat zij het meer als prbleem gaan erkennen en herkennen. In principe is het z dat de kinderarts geneest en de JGZ zrgt vr preventie. JGZ met hier dus een actieve rl in hebben, maar zu gebruik kunnen maken van de autriteit van de kinderarts. De vertuigingskracht wrdt versterkt als de kinderarts het preventieadvies ndersteunt. Vanuit de NBvK wrdt gewezen p het belang van het verbeteren van de verdracht tussen kraamverzrgende, verlskundige en JGZ. Nu staat de dsering niet in het verdrachtsfrmulier en is er geen verdracht naar de JGZ. Het NCJ benadrukt het belang m k berepsgrepen te betrekken bij het tt stand kmen van GRadviezen m de praktische haalbaarheid te waarbrgen. De V&VN, AJN en de NVD pleiten vr eenduidige dseringen en verpakkingen van preparaten en een eenduidig advies, met helderheid ver de definities, dat dr de hele zrgketen rnd jnge kinderen zu meten wrden gegeven. Ok zu het bewustzijn van uders ten aanzien van het belang van vitamine D, wat ze er mee kunnen winnen, vergrt meten wrden. Ouders zuden van cncrete adviezen meten wrden vrzien, waarbij k duidelijk wrdt gemaakt dat vitamine D niet vldende uit veding te halen valt, en meer gemtiveerd meten wrden tt preventie. Naar ervaring van de V&VN-JGZ spreken sterke btten en tanden daarbij meer aan dan andere symptmen. Naar de mening van de NBvK maakt vr uders het halen van vitamine D p recept het belang van vitamine D mgelijk grter. Datzelfde geldt wellicht k als de preparaten verged zuden wrden dr zrgverzekeraars. Ok de AJN suggereert een receptenbriefje te maken vr de uders, waarmee ze naar de drgist kunnen. Het NCJ pleit vr duidelijke adviezen en landelijk materiaal vr uders, liefst als nderdeel van een algemeen (vedings)advies. Ok de andere geïnterviewden wijzen p het belang van heldere, simpele vrlichting richting uders met veel beeld, weinig tekst en een praktische bdschap. Vlgens de AJN zu een delgrepnderzek verhelderende inzichten kunnen geven ver waarm de delgrep (uders) niet suppleren. Z kan men via media inspelen p de factren die eraan bijdragen dat zij dit wel gaan den. Daarnaast vindt het NCJ het van belang dat de hele keten met één mnd spreekt en er afspraken wrden gemaakt wiens taak het is m adviezen hierver te geven. Rapprt cnsultatiernde vitamine D- suppletieadviezen 12
3.2.3 Niet-westerse bevlkingsgrepen Huidig beleid Zals in Tabel 6 te zien valt, varieert het huidige beleid ten aanzien van suppletie ngal; dit lpt uiteen van geen advies tt standaard 20 mcg. Tabel 6: Suppletieadviezen Organisatie Phars NHG LHV NVD GGD Utrecht GGD Den Haag Advies Geeft geen specifiek advies ver vitamine D Niet bekend wat huisartsen in de praktijk adviseren Geeft geen specifiek advies In principe adviseren alle leden die met deze delgrep, mét een dnkere huidskleur f sluiter, te maken hebben 10 / 20 mcg 20 mcg vr alle vlwassenen, 10 mcg vr kinderen tt 12 jaar 10 mcg vr kinderen met dnkere huidskleur, uder dan 4 jaar (bij zwangeren/zgenden en kinderen tt 4 jaar geen nderscheid naar huidskleur) Phars is een kennis- en adviescentrum p het gebied van migranten, asielzekers en gezndheid en geeft dus geen cncrete infrmatie aan migranten, maar ntwikkelt.a. prgramma s waarin zwel met migrantengrepen als zrgprfessinals wrdt samengewerkt m aansluiting van de zrg f van specifieke thema s aan de rde te stellen. Eén van die prgramma s is huisarts en diversiteit. Onderdeel hiervan is het belang van migranten te benemen in de NHG-standaarden, dus k waar het vitamine D aangaat. Op dit mment wrdt een website ntwikkeld waar vitamine D-advisering deel van uitmaakt. Niet-westerse bevlkingsgrepen wrden dr het NHG gezien als delgrep, maar er is geen specifieke richtlijn. Cllectieve preventie is in de visie van huisartsen meer een taak vr GGD-en; huisartsen den hguit aan individuele preventie. De LHV heeft geen rl bij het pstellen van richtlijnen/ prtcllen f bij implementatie van GR-adviezen. De LHV gaat niet inhudelijk ver Vitamine D en K suppletie. Vr de huisartsenzrg is het NHG daarvr de aangewezen instantie. Wel is de LHV betrkken bij het pstellen van een Handreiking leefstijladviezen ; bij een eventuele herziening hiervan zu vitamine D k aandacht kunnen krijgen. De NVD geeft aan dat de suppletieadviezen, k ten aanzien van deze delgrep, zijn pgenmen in de Artsenwijzer Diëtetiek van de NVD (2010). Ok kmt het nderwerp terug in de uitgave met dieetbehandelingsrichtlijnen. Het beleid nder diëtisten is m bij speciale delgrepen zals niet-westerse bevlkingsrepen het belang van vitamine D ter sprake te brengen, zwel suppletie als veding en znlichtbltstelling. De GGD Utrecht is samen met Huisartsenkliniek Overvecht, ter preventie van vitamine D-prblematiek in de wijk Overvecht, waar veel migranten wnen, een algemene publiekscampagne ver vitamine D gestart. Binnen dit prject wrdt gewerkt met eigen suppletieadviezen die verder gaan dan de nieuwe GRadviezen. Het gehanteerde suppletieschema is pgesteld vanuit het Farmactherapeutisch Overleg in de HAGRO Overvecht. Alle preventiemedewerkers in de wijk geven deze adviezen en k het merendeel van de behandelaars. Wel bestaat er discussie met een aantal diëtisten ver de hgte van de adviezen en k zijn niet alle huisartsen in de wijk aangeslten. Behalve suppletie wrdt in het prject k aandacht besteed aan veding en znlichtbltstelling. Reactie p het (nieuwe) suppletieadvies Vlgens de NVD bestaat er nder diëtisten geen discussie ver het suppletieadvies en k niet ver het nieuwe advies. Rapprt cnsultatiernde vitamine D- suppletieadviezen 13
De GGD Den Haag geeft aan geen rl te hebben bij de inhud van het advies maar wel bij de implementatie ervan. De GGD Utrecht vindt de nieuwe adviezen vr niet-westerse bevlkingsgrepen aan de lage kant gelet p de prblematiek. Ervaren praktische prblemen Dat niet-westerse bevlkingsgrepen gelden als delgrep vr vitamine D-deficiëntie wrdt dr alle geïnterviewden erkend. De GGD Den Haag geeft wel aan dat het lastig is m aandacht vr dit nderwerp te vragen in het gemeentelijk gezndheidsbeleid mdat het geen deel uit maakt van de vijf speerpunten in het preventiebeleid (rken, alchl, vergewicht, diabetes en depressie) en nvldende is aangetnd dat het een gezndheidsprbleem is van grte mvang. Phars signaleert dat er wat betreft vitamine D in relatie tt migrantengrepen wel kennis aanwezig is bij huisartsen, maar deze niet per se vertaald wrdt in individuele adviezen. Dit heeft nder andere te maken met de aspecifieke symptmen die ptreden bij deficiëntie waardr k niet snel wrdt gedacht aan een vitamine D-tekrt. Wel ziet Phars daarbij verschil tussen huisartsenpraktijken. Huisartsen in achterstandwijken (her)kennen de prblematiek beter. Vr de huisarts is het zeker als het gaat m migrantengrepen lastig m in te schatten wat er met adviezen ten aanzien van vitamine D gebeurt. Er is geen richtlijn wat betreft dsering bij deficiëntie en vitamine D preventief is niet p recept, dus nbekend is f mensen de geadviseerde vitamine D-supplementen daadwerkelijk gebruiken. Vlgens de GGD Den Haag is de huisarts primair behandelaar en kmt drgaans niet te aan algemene preventie. Alleen bij geïndiceerde preventie (p basis van een richtlijn) kan de huisarts een rl spelen, maar daarbij staat vitamine D niet in de pririteitenlijst. De NVD geeft aan dat niet alle zrgverleners dezelfde adviezen geven. Vlgens Phars zu de verweging dat het prduct misschien niet halal is vr een kleine grep migranten een rl kunnen spelen. Ok naar ervaring van de NVD gebruiken mslims vaak geen (met vitamine D verrijkte) bak- en braadprducten mdat deze niet allemaal halal zijn, waardr dit een extra knelpunt plevert ten aanzien van de vitamine D-vrziening. Ok speelt het kstenaspect van de preparaten vr smmige cliënten uit deze delgrep een rl vlgens de NVD en GGD Utrecht ( alles wat extra is, is een prbleem ). Mmenteel wrdt in elke geval clecalciferldrank FNA p basis van lijflie 50.000 IE/ ml dr alle zrgverzekeraars verged en clecalciferlcapsules 2800 IC dr vrijwel alle zrgverzekeraars. Vlgens GGD Utrecht zu hier meer landelijke bekendheid aan meten wrden gegeven. Ls daarvan, z geeft GGD Utrecht aan, zu de discussie ver het wel f niet vergeden van vitamine D vr preventieve en curatieve suppletie verder uitgediept meten wrden. Een ander praktisch prbleem dat dr de NVD en de GGD Utrecht wrdt aangedragen is het enrme aanbd aan preparaten en dseringen waar juist deze delgrep meilijk wijs uit wrdt. Ok is vlgens de GGD Utrecht de kans klein dat de delgrep vertuigd raakt van het belang van vitamine D dr vrlichting alleen. Ervaring van de GGD Utrecht is k dat de delgrep het lastig vindt m suppletie vl te huden. Smmigen schaffen de preparaten wel aan, maar ze blijven het niet gedurende een langere peride gebruiken f niet meer iedere dag, terwijl juist vr een deel van deze delgrep geldt dat zij levenslang vitamine D-suppletie meten gebruiken. Aan de andere kant geldt dat als de huisarts de suppletie vanwege deficiëntie heeft vrgeschreven en men verbetering ziet, er vaak wel drgegaan wrdt met de suppletie. Belang van cnsensus De NVD en Phars vinden het bereiken van cnsensus ver de adviezen van grt belang mdat het huidige gebrek hieraan de advisering vaak parten speelt. GGD Utrecht vlgt wat betreft de suppletieadviezen p dit mment een eigen kers, maar ziet wel het belang in van cnsensus en is daarm bereid zich te cnfrmeren, hewel ze meite zuden hebben m Rapprt cnsultatiernde vitamine D- suppletieadviezen 14
lagere adviezen te ndersteunen. Ok de GGD Den Haag staat achter een eenduidig advies, maar tekent aan dat de rl die de GGD kan spelen bij de ttstandkming hiervan beperkt is. Mgelijke plssingsrichtingen Phars en de NVD wijzen er p dat vr een eenduidig uitgedragen advies hele heldere, praktische richtlijnen vr de zrgprfessinal ndig zijn en dat daarver cnsensus zu meten bestaan. Phars en het LHV geven daarnaast aan dat huisartsen getraind zuden meten wrden in het herkennen van klachten die samenhangen met vitamine D-deficiëntie en welke dseringen daarbij aanbevlen meten wrden. Ok de GGD Utrecht vindt dat naar de medische prfessie de prblematiek duidelijker met wrden gemaakt. Zwel Phars als de GGD Utrecht vinden dat juist huisartsen in de advisering naar deze delgrep een belangrijke rl kunnen spelen. Huisartsen en, waar het zwangeren betreft verlskundigen, zuden vaker kunnen verwegen f er sprake is van vitamine D deficiëntie, bijvrbeeld dr blednderzek te laten uitveren. Ok zu het vlgens de GGD Utrecht ged zijn als er een landelijke registratie kwam van vitamine D deficiëntie. Ok vanuit de GGD Den Haag wrdt aangegeven dat de vitamine D prblematiek meer bekendheid met krijgen zdat er dan k ruimte kmt m iets met dit nderwerp te den. NHG ziet echter geen actieve rl in vrlichting ver suppletieadviezen en k geen verantwrdelijkheid van de medische prfessie met betrekking tt handhaving van de vitamine D-vrziening. Wel zu de berepsgrep een suppletieadvies (passief) kunnen/willen ndersteunen als nderdeel van een meer algemene vedings- f gezndheidsvrlichting bijv. van het Vedingscentrum, waarbij het belangrijk is dat steeds ged gemtiveerd wrdt waarm z n advies wrdt gegeven en wat het belang is. Vr cmpliance bij de delgrep is k vlgens Phars ndersteunend vrlichtingsmateriaal belangrijk. Aandachtspunten bij de ntwikkeling hiervan zijn: de bdschap met zich richten p de vrdelen en het feit dat er geen nadelen zijn, in eenvudig Nederlands, zndig met vertaling, en de delgrep betrekken bij de bdschap. Vlgens de GGD Utrecht zu vral k het effect van suppletie nder de aandacht meten wrden gebracht en meten de adviezen en vrlichting persnlijker zijn. Vlgens de NVD zu de vrlichting vral in 1 p 1 gesprekken gegeven meten wrden, al dan niet in cmbinatie met dummymateriaal van supplementen. Dit werkt beter dan grepsvrlichting f brchures. Als schriftelijk materiaal wrdt ntwikkeld dan zu dat vral beeld en weinig tekst meten bevatten. Phars adviseert dat de verspreiding van de vrlichting niet alleen via de zrg zu meten verlpen, maar k via club- en buurthuizen en webcmmunities. Veel jnge migranten zijn lid van een webcmmunity. Wellicht is het k een ptie m hen te bereiken via de zrgverzekeraars: huisartsen met zrg vr asielzekers hebben een cntract bij Menzis. De grtste verzekeraar nder migranten is Agis. Wellicht kan via deze zrgverzekeraars vrlichting kunnen wrden verspreid. Ok vlgens de GGD Utrecht met de vrlichting niet alleen kmen van gezndheidswerkers, maar k van landelijke rganisaties als het Vedingscentrum. Andere ingangen zijn gebruik te maken van bestaande mslimgrepen f bijvrbeeld via de mskee. Phars geeft aan dat vr de lkale implementatie vral het cntact met intermediairs van belang is. Huisartsen en gezndheidswerkers hebben (meer) autriteit. Dit wrdt k dr de NVD bevestigd. Jnge meders en kinderen zijn ged te bereiken via de JGZ en schlen. Mannen en uders zijn lastiger te bereiken. Van belang is de bdschap p verschillende niveaus en kanalen te herhalen, zdat deze wrdt versterkt. GGD Utrecht adviseert k aan te haken p wat er in EU-verband p dit gebied gaande is. Rapprt cnsultatiernde vitamine D- suppletieadviezen 15
3.2.4 Ouderen Huidig beleid Het beleid ten aanzien van uderen is dat vral in verpleeg- en verzrgingshuizen niet standaard suppletie wrdt geadviseerd. Wanneer dit wel gebeurt, lpen de adviezen sterk uiteen (zie Tabel 7). Tabel 7: Suppletieadviezen Organisatie Advies NVKG Preventief is de hgte van de dsering afhankelijk van de geriater, meestal 20 mcg, sms 10 mcg f een cmbinatiepreparaat van Ca/vit. D. Bij steprse: 20 mcg vit D en 1000mg calcium Verens Afhankelijk van de arts 10 f 20 mcg NVD Bij zelfstandig wnende uderen die vldende buiten kmen en geen last hebben van steprse, adviseren de leden 10 mcg. Anders wrdt 20 mcg geadviseerd. NHG Niet bekend wat huisartsen in de praktijk adviseren De NVKG heeft net een leidraad Onderveding bij uderen ntwikkeld, waarin het advies van de Gezndheidsraad betreffende vitamine D wrdt vergenmen met dien verstande dat in recente literatuur een hgere ndergrens van vitamine D (65-75nml/l) wrdt aangehuden. Daarnaast is een richtlijn Cmprehensive Geriatric Assessment ntwikkeld, waar wel een uitspraak wrdt gedaan ver het nut van vitamine D bepaling bij uderen die een geriater bezeken. Uit nderzek blijkt namelijk dat 50% van de thuiswnende uderen en 85% van de verpleeghuisbewners een vitamine D deficiëntie heeft. Er is binnen de berepsgrep wel steeds meer aandacht vr vitamine D nder andere vanwege de effecten van vitamine D p valrisic. Op dit mment bepalen artsen zelf welk advies wrdt gegeven, waarbij de ndergrens m vitamine D te suppleren vaak afhankelijk is van de labwaarden die het labratrium zelf hanteert. Vlgens Verens geeft circa 50% van de artsen werkzaam in verpleeg- en verzrgingshuizen een suppletieadvies. Buiten verpleeghuizen ligt dit percentage waarschijnlijk lager mdat de huisarts daarvr verantwrdelijk is. Het nieuwe suppletieadvies van de GR is pgenmen in de cnceptversie van de CBOrichtlijn Osteprse. In de advisering kmen veding en znlichtbltstelling drgaans niet aan bd. Dr het NHG wrdt gewerkt aan de multidisciplinaire richtlijn Osteprse, maar p dit mment is ng niet duidelijk f en wat daar met betrekking tt vitamine D in kmt te staan. Het suppletieadvies is weliswaar minder discutabel dan vr zwangeren en zgenden, want er is meer bewijs, maar dit geldt vrnamelijk vr gecmbineerde vitamine D en Ca-suppletie en niet vr vitamine D-suppletie alleen. In de ude NHG-richtlijn zijn wel vitamine D-suppletieadviezen pgenmen. Vlgens Verens wrdt niet dr iedereen dit advies k gegeven. Het gegeven suppletieadvies is afhankelijk van de arts. Vr de NVD geldt dat de advisering is vastgelegd in de nieuwe Artsenwijzer Diëtetiek 2010 van de NVD en dat het nderwerp is pgenmen in de dieetbehandelingsprtcllen. De advisering is vraaggestuurd en afhankelijk van het ziektebeeld van de patiënt, maar de diëtist zrgt er in principe vr dat alle aspecten van de richtlijnen Gede Veding aan de rde kmen, inclusief aandacht vr vitamine D. Bij speciale delgrepen als uderen wrdt extra aandacht besteed aan vitamine D-suppletie. Reacties p het (nieuwe) suppletieadvies Bij de NVKG zijn er geen reacties p het nieuwe advies binnengekmen. Het advies is bij een grt deel van de geriaters bekend, maar niet iedereen handelt cnfrm het advies. Verens geeft aan dat het nieuwe advies bij een grt deel van de berepsgrep ng niet bekend is en er dus k ng geen nieuw beleid is pgesteld. Om tt implementatie te kunnen vergaan is het van belang dat men k vertuigd is van het nut, c.q. de ndzaak van het suppletieadvies. Rapprt cnsultatiernde vitamine D- suppletieadviezen 16
Vanuit de NVD bestaat er geen discussie ver het suppletieadvies nch ver het nieuwe advies. Diëtisten vlgen drgaans de adviezen van de GR. Ervaren praktische prblemen Een grt deel van de NVKG leden geeft suppletieadviezen, echter het niet vr handen zijn van juist gedseerde preparaten die k wrden verged (behudens druppels vitamine D), leidt ngal eens tt het advies m een cmbinatie van calcium en vitamine D te gebruiken. De adviezen variëren mede hierdr waarschijnlijk ngal. Omdat veel uderen echt deficiënt zijn is er vaak verwarring wat het beleid met zijn bij behandeling van deficiëntie en wat bij suppletie. Vlgens Verens vinden niet alle zrgverleners het zinvl m suppletieadvies te geven. Vrijwel de hele ppulatie heeft vitamine D deficiëntie, dus dan lijkt het nrmaal. Ok is de gezndheidswinst p krte termijn niet merkbaar vr de betrkkenen. De nderbuwing van het belang van vitamine D suppletie is niet bij de hele berepsgrep bekend. Vlgens de NVD is de kennis bij artsen en verpleegkundigen in verpleeg- en verzrgingshuizen p dit punt beperkt en vaak veruderd. In het algemeen liggen deze berepsgrepen achter p diëtisten wb kennis van suppletieadviezen. Daardr geven niet alle zrgverleners dezelfde adviezen. Vitamine D heeft daarbij niet de eerste pririteit. Ok speelt vlgens Verens vr de berepsgrep het perspectief van cliënten: he zinvl is het vr deze persn. Men is binnen de berepsgrep erg gewend m de zinvlheid van adviezen af te wegen per persn. Verens geeft aan dat de tedieningsvrm niet eenvudig is. Druppels hebben de vrkeur bven tabletten en ksten zijn niet per se een prbleem. Vanuit de NVKG wrdt aangegeven dat de veelheid aan preparaten en dseringen het lastig maakt m een ged advies te geven en k de prijs speelt een rl. Druppels zijn gedkper dan tabletten, maar ze zijn niet altijd handiger vr uderen m zelf te gebruiken. Klinisch f via de thuiszrg zijn druppels wel weer handiger. De NVKG signaleert dat nder uderen zelf k weinig aandacht is vr het nderwerp, vral nder lager pgeleiden. Belang van cnsensus Zwel de NVD als Verens nderstrepen het belang van cnsensus, dat vrkmt nduidelijkheid en tegenstrijdige adviezen. De NVKG benadrukt dat m cnsensus te creëren het belangrijk is dat er een meer unifrme richtlijn is, waarbij geen nderscheid wrdt gemaakt tussen mannen en vruwen. Daarmee ntstaat meer draagvlak en ntstaat er k meer aandacht vr. Mgelijke plssingsrichtingen Om bekendheid te geven aan het advies vindt de NVKG dat de GR het advies veel actiever naar de besturen van berepsgrepen met cmmuniceren. Ok zu het advies z eenvudig mgelijk meten zijn vr iedereen, bijvrbeeld suppletie van 20mcg aan alle 50-plussers is makkelijker te nthuden en uit te veren en k ng medisch te verantwrden. Verens benadrukt het belang van nderzek dat het nut en ndzaak van suppletie vr deze delgrep duidelijk maakt. Kwaliteitskeurmerken als de HKZ (Harmnisatie Kwaliteitsberdeling in de Zrgsectr) zuden navlging van de GR-adviezen meten tetsen, dat vergrt de kans p navlging. Ok kunnen directies een belangrijke rl spelen in het intensiveren van het beleid p dit punt. Wat betreft een eventuele vrlichtingscampagne zu de bdschap veelvuldig uitgedragen meten wrden. Vanuit de NVD wrdt aangegeven dat de diëtist de patiënt in een gede vedingstestand wil krijgen en de verschillende adviezen maken dat er niet eenvudiger p. Dr middel van schling aan andere zrgverleners (verpleeghuisartsen en verpleegkundigen) zu kennis hierver bevrderd kunnen wrden. Rapprt cnsultatiernde vitamine D- suppletieadviezen 17
Vlgens de NVKG zuden de preparaten vereenvudigd meten wrden. Wat betreft uderen zelf zu één vitaminepreparaat vr vitamine D gemakkelijker zijn, dus tabletten van 20 mcg. Ouderen hebben p zich geen prbleem met het slikken van vitaminepillen, maar wel als het veel verschillende pillen zijn. Het NHG ziet vr zichzelf geen actieve rl in vrlichting ver suppletieadviezen en k geen verantwrdelijkheid van de medische prfessie met betrekking tt handhaving van de vitamine D- vrziening. Wel zu de berepsgrep een suppletieadvies (passief) kunnen/willen ndersteunen als nderdeel van een meer algemene vedings- f gezndheidsvrlichting bijv. van het Vedingscentrum. Belangrijk is dat steeds ged gemtiveerd wrdt waarm z n advies wrdt gegeven en wat het belang is. Rapprt cnsultatiernde vitamine D- suppletieadviezen 18