Comorbiditeit en oncologische zorg voor ouderen Huub Maas, klinisch geriater TweeSteden ziekenhuis Tilburg IKZ Eindhoven Rotterdam 19-11-2008
Definities Comorbiditeit: bijkomende ziekte(n) naast de index ziekte Multimorbiditeit: co-existentie van ziekten
Prevalentie van multimorbiditeit 35 30 25 28,9 31,4 Percent (%) 20 15 10 22,2 14,1 12,2 18,9 65-74 75-84 85+ 5 0 None Four + Number of Chronic Conditions Wolff JL, Starfield B, Anderson G. Arch Intern Med. 2002;162:2269-2276
Prevalentie comorbiditeit naar leeftijd bij diagnose maligniteit leeftijd 50-59 60-74 75+ comorbiditeit % % % geen 51 33 23 eerdere kanker 7 12 17 COPD 6 12 13 hartziekten 5 14 20 vaatziekten 3 9 11 hypertensie 10 18 19 diabetes mellitus 4 9 12 Coebergh JWW et al Eur J Cancer 2000;36:95-99
Mammacarcinoom: Prevalentie comorbiditeit - leeftijd 60% 50% 40% 0% Hypertension One or more severe comorbidities High sev. heart disease Percent 30% 20% Arthritis Heart disease, moderate 10% 0% COPD 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ leeftijd Previous malignancy Stroke/TIA* Diabetes Yancik R, JAMA 2001, 285, 885-892
Comorbiditeit komt frequent voor maar is het ook relevant?
Beoordeling comorbiditeit Dichotoom (ja/nee) Som van aantal ziekten (continue variabele) Specifieke combinatie van ziekteparen Comorbiditeitsindex (evt inclusief ernst)
Voorbeelden van comorbiditeits indices Charlson comorbiditeits index CIRS-G ICED ACE-27 of Kaplan Feinstein Index
Multimorbiditeit: 1-jaarsoverleving afd geriatrie Driessen, Maas, 2004
Beoordeling comorbiditeit. gemeenschappelijke pathofysiologie impact op ziektepresentatie, diagnostische procedures impact op kwaliteit van leven impact op toepassing van richtlijnen of standaardbehandeling
Beoordeling comorbiditeit. impact op mortaliteit, complicaties gevolgen voor organisatie van zorg: samenhang, continuiteit heropnames, kosten aanpassingen of interventies vanwege comorbide ziekten uitkomsten?
Comorbiditeit ziektepresentatie / diagnostiek verwijzingsfilter? toekennen van klacht aan bekende ziekte
Synergistisch ziektemodel: combinaties van ziekten leiden tesamen tot klacht, symptoom of disability Fried 1991, Bjerager 2006
Comorbiditeit ziektepresentatie / diagnostiek Vroegdetectie coloncarcinoom (de Marco 2000) mammacarcinoom (Satariano 1992) Bij vitale patienten: Verbeterde adherentie aan richtlijnen (Higashi 2007)
Kwaliteit van leven Vrijwel altijd negatief effect functioneren psychisch welbevinden sociale activiteiten of welbevinden Vooral diabetes mellitus, hartvaatziekten of depressie Gezondheidsraad 2008
Kwaliteit van leven: Oncologische studies zijn outcast Ouderen met longca of colonca: comorbide ziekten hebben geen invloed op QoL Schag 1994 Kurtz 1999 Given 2000
Impact van multi-morbiditeit op zelfredzaamheid 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% geen ziekte 1 ziekte >=2 ziekten zelfredzaam verminderd zelfredzaam Kriegsman et al. Dis Rehab 1997;19:71-83
Impact van multimorbiditeit op 3-jaars achteruitgang in zelfredzaamheid OR 5 4 3 2 1 geen ziekte 1 ziekte 2 ziekten >=3 ziekten Kriegsman et al. J Clin Epidemiol 2004;57:55-65
Multimorbiditeit en depressieve symptomen 14 12 10 8 6 4 2 0 geen ziekte 1 ziekte 2 ziekten >=3 ziekten Penninx et al. J Psychosom Res 1996;40:521-534;
comorbiditeit Keuze van behandeling Overleving + complicaties
Invloed comorbiditeit op chirurgie: rectumcarcinoom
Invloed comorbiditeit op radiotherapie: rectumcarcinoom
Invloed comorbiditeit op chirurgie: NSCLC
Comorbiditeit en behandelkeuze
Behandelkeuze Leeftijdseffect vs comorbiditeitseffect 70 á 75 jaar: omslagpunt in population-based studies
Lethale maligniteit pancreas, ovariumca en SCLC Is er groots lijden te verwachten colorectale tumoren Is alternatieve behandeling voorhanden NSCLC meer radiotherapie NHL (aggressive) meer radiotherapie Adjuvante therapie radiotherapie bij rectumcarcinoom en mammacarcinoom chemotherapie bij St. III colonca
Behandelaanpassingen terecht? Vooral population-based data Retrospectief Gegevens functionele status Impliciet verwijzen naar -Overleving tgv comorbide ziekte -Hoog complicatierisico bij behandeling X
Behandelaanpassingen terecht? NHL : toevoeging groeifactoren (Peters et al, Ann hematol, 2001) Ovarium ca en colonca St III: toename chemotherapie in de tijd Wat vinden ouderen er zelf van?
Behandelaanpassingen terecht? Hughes et al. NEJM 2004;351: 971-977
comorbiditeit Keuze van behandeling Overleving + complicaties
Comorbiditeit en mortaliteit `sterfte aan maligniteit of comorbide ziekten Janssen-Heijnen et al, Crit Rev Oncol Hematol 2005;55:231-240
Hoe zit het met de overleving bij ziekteparen? Ziekteparen en complicaties?
Comorbiditeit en overleving: Rectumcarcinoom + HV-ziekten 1. 00 0. 75 0. 50 0. 25 0. 00 0 10 20 30 40 50 60 70 sur vmth STRATA: hart j a=0 hart j a=1 I KZ 07. 10. 2008
Comorbiditeit en overleving: Rectumcarcinoom + diabetes 1. 00 0. 75 0. 50 p < 0.01 0. 25 0. 00 0 10 20 30 40 50 60 70 sur vmth STRATA: di abj a=0 di abj a=1 I KZ 07. 10. 2008
Comorbiditeit en overleving: Rectumcarcinoom + COPD 1. 00 0. 75 0. 50 P<0.001 0. 25 0. 00 0 10 20 30 40 50 60 70 sur vmth STRATA: l ongzj a=0 l ongzj a=1 I KZ 07. 10. 2008
Rectumcarcinoom : complicaties en comorbiditeit Lemmens et al, 2007
hartvaatziekte en overleving colonca stadium III
hartvaatziekte en overleving mammacarcinoom
Hoe dit in te passen in de praktijk? Lethale tumoren met high risk behandeling Op zoek naar patienten zonder comorbiditeit
Overleving ovariumca FIGO stadium II/III Maas et al, Gynecol Oncol 2005:104-109
Hoe dit in te passen in de praktijk? Klinisch pad ontwikkelen Data- en kennisintensief terrein Geriatric assessment: wel meer ziekten onderkend, Extermann et al 2004 impact?? tolerantie/toxiciteit chemotherapie: Functionele status meer relevant dan comorbiditeitsindex Maas et al, 2007
Comorbide ziekten in oncologie Beinvloedt diagnostisch traject Beinvloedt behandelkeuze en overleving Behandelaar? Patient? Inconsistenties aanwezig Noopt tot expliciete inbreng in behandelbespreking
Gezondheidsraad: hét issue van multimorbiditeit is complexe multimorbiditeit = multimorbiditeit met functionele beperkingen of multimorbiditeit met frailty-kenmerken