Symptomatische behandeling hersenmetastasen. Jeroen van Eijk, neuroloog JBZ 3 e Regionale Symposium Palliatieve Zorg

Transcriptie

1 Symptomatische behandeling hersenmetastasen Jeroen van Eijk, neuroloog JBZ 3 e Regionale Symposium Palliatieve Zorg

2 Zo maar een paar vragen: -Moeten patiënten met HM standaard met dexamethason worden behandeld? -Welk effect verwacht je van dexamethason? -Wat is de optimale dosering dexamethason? -Hoe vaak komt epilepsie voor bij HM? -Dienen patiënten profylactisch behandeld te worden met antiepileptica?

3 Casus 1 Patiënte met Stadium III NSCLC, geen neurologische klachten. Bij neurologisch onderzoek geen afwijkingen Bij stagering MRI-c met 2 HM

4 MRI: T1 GD+ coronaal en transversaal

5 Casus 2 Patiënte 60 jaar met mammaca (2 jaar geleden gediagnosticeerd destijds ook positieve lymfeklieren) en klachten van traagheid, geheugen, fatische stoornissen en wankel ter been zijn.

6

7 Wat doen we bij casus 1 en 2? Verdere diagnostiek J/N?

8 Diagnostiek The issue is tissue Indien 1 e metastase systemische maligniteit (tenzij synchrone presentatie) en/of bij ontbreken primaire tumor. Indien longca dan PA indien > 2 jaar geleden mits er geen systemische ziekteactiviteit is, bij andere systemische maligniteiten PA na > 5 jaar. Bij twijfel over neuroradiologisch/ klinisch beeld

9 Symptomatologie hersenmetastasen 25% acuut, 75% subacuut hoofdpijn (25-50%), cognitieve- en gedragsstoornissen (15-35% (75%) epileptische insulten (10-25%), ataxie en loopstoornissen (10-31%), focale uitval (15-33%) en woordvindstoornissen (9-15%).

10 Wat doen we bij casus 1 en 2? Verdere diagnostiek? N Behandeling dexamethason J/N? palliatieve radiotherapie J/N?

11 Vergelijking casus 1 met casus 2 Wat verwachten we van dexamethason in casus 1/ 2? Welke dosering? Waar letten we op?

12 Wat doen we bij casus 1 en 2? Verdere diagnostiek? Behandeling dexamethason J palliatieve radiotherapie N J

13 Beloop Casus weken na de bestraling komt patiënte bij u. Ze voelt zich niet lekker, is moe, trager, loopt wankeler heeft een tremor en voelt zich zwakker. Wat doet u?

14 Dexa lijkt enerzijds wondermiddel, maar

15 Dexa lijkt enerzijds wondermiddel, maar 80% van de behandelde patienten heeft bijwerkingen: cushingface hyperglycemie en diabetes mellitus proximale spierzwakte toegenomen eetlust slapeloosheid psychische problemen (dysforie, depressie, angst, psychose) perifeer oedeem Infecties gastro-intestinale klachten, met name maagklachten, bloeding en perforatie orale candidiasis gewichtstoename hik veranderde smaak accomodatiestoornis tremor

16 Beloop Casus 2 Patiënt heeft last van bijwerkingen (proximale spierzwakte) Dexamethason dient gestaakt/ afgebouwd te worden om immobiliteit met alle complicaties te voorkomen

17 Terug naar casus 1 Gezien de lokalisatie van de HM is er een plek voor profylactisch gebruik van anti-epileptica J/N Profylactisch gebruik van anti-epileptica is bewezen effectief ter voorkoming van insulten J/N In principe wordt bij epileptische insulten bij HM gestart met Valproinezuur (Depakine) J/N

18 Terug naar casus 1 Gezien de lokalisatie van de HM is er een plek voor profylactisch gebruik van anti-epileptica N Profylactisch gebruik van anti-epileptica is bewezen effectief ter voorkoming van insulten N In principe wordt bij epileptische insulten bij HM gestart met Valproinezuur (Depakine) J

19 In principe wordt bij epileptische insulten bij HM gestart met Valproinezuur (Depakine) Valproïnezuur, fenytoïne en carbamazepine zijn even effectief bij de behandeling van lokalisatie-gebondenepilepsie bij hersenmetastasen. (Richtlijn Epilepsie, 2006) Enzym-inducerende anti-epileptica (carbamazepine, oxcarbazepine, fenobarbital, fenytoïne) hebben eensterke interactie met cytostatica die via het cytochroom P450-systeem worden gemetaboliseerd en met corticosteroïden, met als gevolg verminderde effectiviteit van beide middelen. (Richtlijn Hersenmetastasen 2011)

20 Take home messages - Dexamethason zo laag mogelijk doseren (i.p. 4 mg/dag) en z.s.m. afbouwen. - Er is geen plaats voor profylactische therapie met anti-epileptica bij HM - Er is een voorkeur om Valproinezuur te geven bij insulten t.g.v HM (m.n. vanwege interacties Ctx en corticosteroiden met andere middelen. - Wees bewust van de bijwerkingen en mogelijke complicaties van beide medicamenteuze therapieën, want ze kunnen erg lijken op symptomatologie van HM.