AANVRAAG TEGEMOETKOMING CHRONISCH ZIEKEN EN GEHANDICAPTEN 2018 U KUNT UW AANVRAAG OOK DIGITAAL INVULLEN VIA WWW.HULPWIJZERHATTEM.NL. Vr hulp bij het invullen kunt u terecht bij Op K rs (zie telichting) Dit aanvraagfrmulier is bedeld vr het aanvragen van een tegemetkming van 385,- vr persnen die hge zrgksten hebben dr een chrnische ziekte f handicap. U kunt de tegemetkming aanvragen tt en met 31 december 2019. Naam : Adres en pstcde : Telefnnummer : Gebrtedatum : BSNummer : Burgerlijke staat : Let p: Wanneer u ver het hele jaar 2018 een bijstandsuitkering van de gemeente Hattem heeft ntvangen, heft u de vragen 4 tt en met 6 NIET in te vullen! 1. Bent u chrnisch ziek f gehandicapt? U heeft geen recht p de tegemetkming Ja, want ik heb: een vrziening p grnd van de Wet Maatschappelijke ndersteuning (WMO) een indicatie beschermd wnen zrg via de Wet langdurige zrg (Wlz) een gehandicaptenparkeerkaart hulp bij het huishuden via de WMO anders, namelijk:... Veg een bewijsstuk te (zie telichting) 2. Was u in 2018 verzekerd via de cllectieve ziektekstenverzekering van de gemeente Hattem (Menzis f Zilveren Kruis)? Ja U heeft geen recht p de tegemetkming 3. Heeft u ver 2018 het verplicht eigen risic van de zrgverzekering betaald? ( 385,-) U heeft geen recht p de tegemetkming. Deels m cntact p met de gemeente wanneer u wel een grt deel heeft betaald. Er zal wrden berdeeld f u tch in aanmerking kunt kmen vr een tegemetkming. Ja Veg een bewijsstuk te (verzicht eigen risic van de verzekering f betalingsbewijs)
4. Was uw gezamenlijke inkmen in 2018 minder dan de inkmensgrens (zie telichting)? U heeft geen recht p de tegemetkming Ja Srt inkmen Van wie? Vr wie? Nett bedrag per maand Onder inkmen wrdt.a. verstaan: ln uit werk, alimentatie, AOW, WW f een andere uitkering, pensien en heffingskrtingen van de belastingdienst. Veg bewijsstukken bij ver 2018, bijvrbeeld een jaarpgave f lnstrk f uitkeringsspecificatie f bankafschriften. 5. Is uw gezamenlijke spaargeld en bezittingen in 2018 meer geweest dan (zie telichting): 6.020,- (alleenstaande) 12.040,- (gehuwden f alleenstaande uder) Ja U heeft geen recht p de tegemetkming - Vermgen in een eigen wning telt NIET mee. - Schulden wrden afgetrkken van uw vermgen. Heeft u een uitvaartverzekering? wanneer u de pensiengerechtigde leeftijd heeft, telt 7.500,- p.p. van uw vermgen niet mee Ja 6. Vul alle rekeningen van u, uw partner en kinderen tt 18 jaar: Rekeningnr. f schuld Op naam van Sald (laatste afschrift) Veg van elke rekening een afschrift met sald bij ver de maanden januari en december 2018 f een jaarverzicht 2018 van de bank. Veg van elke schuld een recent verzicht bij.
7. Kwam u in 2018 in aanmerking vr een inkmenscmpensatie in het kader van de WAO, WIA, Wajng f Waz (deze cmpensatie van 177,68 wrdt dr het UWV betaald)? Ja U heeft recht p een tegemetkming van 207,32 wanneer u aan alle vr waarden vldet. Dit is het verschil tussen de tegemetkming van de gemeente en het UWV ( 385,- en 177,68). 8. Op welk rekeningnummer (IBAN) wilt u de tegemetkming ntvangen?. Afhankelijk van de dr u ingevulde gegevens en bijgevegde stukken kan de gemeente Hattem u vragen m aanvullende gegevens m uw recht p de tegemetkming vast te kunnen stellen. Bewijsstukken mag u k mailen naar marjahabers@hattem.nl nder vermelding van tegemetkming chrnisch zieken en uw naam en BSNummer. Ondertekening Plaats Datum Handtekening aanvrager Heeft u bij het invullen van dit frmulier hulp gehad van Op K rs? Ja, naam medewerker Op K rs:. Dr vermelding van uw persnsgegevens p dit frmulier geeft u testemming deze gegevens te gebruiken vr het del vermeld p het frmulier. De gegevens wrden niet vr andere delen gebruikt en niet langer bewaard dan het del waarvr zij zijn verstrekt. Na afhandeling van uw aanvraag wrden uw persnsgegevens pgeslagen in het archief van de gemeente Hattem, cluster Werk, Inkmen, Zrg & Welzijn.
TOELICHTING Leven met een chrnische ziekte f handicap brengt extra ksten met zich mee. Tt 2014 werd dr het CAK een tegemetkming betaald vr deze extra ksten. Vanaf 2014 is het een taak van de gemeente m persnen met een chrnische ziekte f handicap te ndersteunen. De gemeente Hattem det dit in de vrm van een financiële tegemetkming van 385,-. Zrgt u ervr dat de aanvraag uiterlijk 31 december 2019 bij de gemeente is ingeleverd? Hulp met invullen van het frmulier Vr hulp bij het invullen van het aanvraagfrmulier kunt u cntact pnemen met Op K rs. Op K rs is een service van Stichting Welzijn Hattem (SWH) en kan u ndersteunen met frmulieren en financiën. Er is elke dinsdagmiddag van 14.00 tt 16.00 uur een inlpspreekuur in De Marke (Daendelsweg 2). Er is geen spreekuur in de schlvakanties. Op K rs is bereikbaar p telefnnummer (038) 443 28 81. Heeft u vragen ver de tegemetkming? Dan kunt u cntact pnemen met het Lket Werk & Inkmen van de gemeente Hattem. Wij zijn dagelijks gepend van 8.00 tt 12.30 uur en p wensdagmiddag van 13.30 tt 17.00 uur. U kunt ns k bellen p telefnnummer (038) 443 16 16. Vrwaarden Om in aanmerking te kmen vr de tegemetkming, gelden de vlgende vrwaarden: - u bent chrnisch ziek f gehandicapt; - u bent uder dan 18 jaar; - u staat ingeschreven in de gemeente Hattem; - u verblijft rechtmatig in Nederland; - u maakte in 2018 geen gebruik van de cllectieve ziektekstenverzekering van de gemeente Hattem; - uw inkmen is niet hger dan 130% van de vr u geldende bijstandsnrm; - uw vermgen is niet hger dan de vermgensgrens die geldt vr een bijstandsuitkering; vermgen in een eigen wning telt niet mee; schulden wrden afgetrkken van uw vermgen; wanneer u geen uitvaartverzekering heeft en de pensiengerechtigde leeftijd heeft, telt 7.500,- per persn van uw vermgen niet mee. Vr uw vermgen telt uw sald p alle bankrekeningen mee (k van minderjarige kinderen) en eventueel cntant geld. Aut s die meer waard zijn dan 2.269,- kunnen k meetellen. Daarnaast met u denken aan bijvrbeeld de waarde van een bt, caravan, aandelen f af te kpen verzekeringen. U kunt cntact pnemen met het lket Werk & Inkmen vr vragen ver het vermgen. - u heeft uw verplicht eigen risic vr de zrgverzekering vlledig gebruikt ( 385,- in 2018); m cntact p met de gemeente wanneer u wel een grt deel heeft betaald. Er zal wrden berdeeld f u tch in aanmerking kunt kmen vr een tegemetkming.
Chrnisch ziek f gehandicapt Er is sprake is van een chrnische ziekte f handicap indien: - u een langdurige aandening heeft; - er sprake is van een ziekte die een cntinue f herhaaldelijk behandeling van minstens zes maanden ndig heeft. U kunt bewijsstukken tevegen zals een zrgindicatie f verklaring van een arts f verzicht medicijngebruik van de aptheek f afsprakenkaarten met een arts f een verzicht waaruit blijkt waaraan het eigen risic is besteed. INKOMENSGRENZEN 130% VOOR COMPENSATIE CHRONISCH ZIEKEN 2018 Dit zijn nett maandbedragen inclusief vakantieteslag en het betreft de meest vrkmende nrmen. Er zijn situaties waarin andere nrmen gelden, zals situaties waarin iemand jnger is dan 21 jaar, f waarin één partner jnger is dan de pensiengerechtigde leeftijd en één partner uder is dan de pensiengerechtigde leeftijd. U kunt cntact met de gemeente pnemen m dit vr uw situatie uit te laten rekenen. 130% van de bijstandsnrm vr persnen jnger dan pensiengerechtigde leeftijd Gehuwden / samenwnenden 1.850,76 Alleenstaande en alleenstaande uder 1.295,53 130% van de bijstandsnrm vr persnen uder dan pensiengerechtigde leeftijd Gehuwden / samenwnenden 1.993,13 Alleenstaande en alleenstaande uder 1.457,86 Bij alleenstaande uders telt het kindgebnden budget van de belastingdienst niet mee als inkmen! VERMOGENSGRENZEN 2018 Vr een alleenstaande : 6.020,- Vr een alleenstaande uder : 12.040,- Vr gehuwden samen : 12.040,-