Nieuwe standaard DM2 2018 Wat is Nieuw??? Alle veranderingen in de nieuwe standaard zijn in het rood aangegeven. Streefwaardes HbA1C Streefwaardes HbA1C Nu ook een ondergrens Leeftijd <70 Ongeacht diabetesduur <53 mmol/mol Leeftijd >70 jaar Diabetesduur <10jaar Diabetesduur >10jaar Metformine <53 <53 monotherapie Andere middelen 54-58 54-64 Kwetsbare ouderen of pt met korte levensverwachting Ongeacht diabetesduur of medicatie 54 69 mmol/mol Of Glucosewaardes van 6-15 mmol/l
Veranderingen in het Stappenplan Stap 1 Metformine ook bij verminderde nierfunctie Stap 2 SU derivaat Stap 3 NPH insuline blijft eerste keus, nu ook alternatief bij HbA1C <15 boven de streefwaarde, zie verder * Stap 4 Insuline schema insuline intensivering, nu ook alternatief bij HbA1C <15 boven de streefwaarde, zie verder** Stap 1 metformine Metformine ook bij verminderde Nierfunctie Nierfunctie en metformine egfr Dosering metformine 60-89 ml/min Max 3 gr/dg in 2-3 doses (alleen bij BMI>30 meer dan 2 gr) 50-59 ml/min Max 2gr/dg in 2-3 doses 30-49 ml/min 1 gr/dg in 2 doses 10-30 ml/min Max 500 mg/dg in 2 doses (2x 250 gram) Stap 2 SU : geen veranderingen
Stap 3 NPH insuline blijft eerste keus *Alternatief bij HbA1c <15 boven de streefwaarde DPP4 of GLP-1 Alternatieven bij Stap 3 HbA1c <15 boven de streefwaarde BMI < 30 : DPP-4 remmer BMI 30-35: DPP-4 remmer of GLP-1-ra BMI >35 : GLP-1-ra of DPP-4 remmer Evaluatie effect na 6 maanden DPP-4 remmers: als HbA1c-daling < 5 of als streefwaarde niet gehaald: Bespreek overstap naar GLP-1 of insuline GLP-1 ra als HbA1c-daling < 5 of als streefwaarde niet gehaald: Bespreek overstap insuline Vergoeding DPP-4 en GLP-1 2018 DPP-4 remmers: Als behandeling met metformine en SU niet mogelijk is Geen insuline gebruik Als combinatie met metformine/su GLP-1 receptoragonisten (ra) Onvoldoende regulatie met metformine en SU in maximale dosering en BMI>35 BMI >30 toevoeging aan basaal insuline Keuzehulp: Patiënt met DM2 met maximale orale medicatie: Wat zijn nu de verschillende mogelijkheden? Deze tabel kan pt en huisarts of praktijkondersteuner (=POH) helpen om de mogelijkheden voor verdere behandeling te bespreken. https://www.thuisarts.nl/sites/default/files/keuzetabel%20standaard%20dm2_2018.pdf
Stap 4 Insuline intensivering **Alternatief bij HbA1c <15 boven de streefwaarde DPP4 of GLP-1 Stap 4: intensiveren Bij (middel)langwerkende insuline: Voeg snelwerkend insuline toe, of Ga over op mix insuline Alternatief bij HbA1c< 15 mmol/mol boven streefwaarde: Toevoeging DPP-4 of GLP1-RA Welke GLP-1 en DPP-4 hebben de voorkeur? Kostenplaatje
Ogen Screeningsinterval diabetische retinopathie is veranderd Bepaal het screeningsinterval op basis van de uitslag van (voorafgaande) screening: Uitslag screening(en) Eenmaal geen zichtbare retinopathie (R0) Tweemaal achtereen geen zichtbare retinopathie (R0) Milde (achtergrond) retinopathie (R1) Milde (achtergrond) retinopathie (R1) in beide ogen, of visusbedreigende retinopathie (R2, R3, M1) Nieuw screeningsinterval tweejaarlijks driejaarlijks jaarlijks Verwijzing naar oogarts Beoordelaars van de fundusfotografie classificeren de bevindingen in: geen retinopathie (R0), milde achtergrondretinopathie (R1), pre-proliferatieve en proliferatieve retinopathie (respectievelijk R3 en R4). Voeten NU ook bij een bifasisch Dopplersignaal verdenking PAV Vaststellen van perifeer arterieel vaatlijden (PAV) Als leidraad kan de diagnose PAV gesteld worden bij: Een mono- of bifasisch Dopplersignaal EN EAI <0.9 Bij een EAI>1,3 is de kans op PAV ook aanwezig. PAV is minder waarschijnlijk bij: Een trifasich Dopplersignaal Een EAI >0,9 en <1,3
Nieren Diagnostiek bij chronische nierschade. PTH en Vitamine D worden niet meer standaard bepaald Er is een nwe standaard chronische nierinsufficiëntie https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/chronische-nierschade#consultatieenverwijzing: Verwijzing naar nefroloog bij chronische nierschade acute nierschade vermoeden onderliggende specifieke nierziekte ernstig verhoogde albuminurie: ACR > 30 mg/mmol chronische nierschade met sterk verhoogd risico (rode risicocategorie) progressie chronische nierschade:
o o een bevestigde daling van de egfr van 25% ten opzichte van de eerste meting in de afgelopen vijf jaar, in combinatie met een verslechtering in stadium van nierschade, of: daling van de egfr 5 ml/min/1,73 m 2 /jaar, vastgesteld met 3 metingen in één jaar Overweeg niet te verwijzen bij beperkte levensverwachting en/of uitgebreide comorbiditeit.