Transmurale Werkafspraken Diabetes Mellitus type 2

Transcriptie

1 Transmurale Werkafspraken Diabetes Mellitus type 2 (DMT2) Verwijzing, consultatie en samenwerking Status: Datum: Eigenaar: Concept of definitief Maart 2019 Onze Huisartsen Arnhem Verantwoordelijke: N. Jans Concept Beheerder Verantwoordelijke Evaluatie Extern Onze in Ziekenhuis datum: Huisartsen Rijnstate Arnhem: Arnhem A. Van Bon 1

2 Inleiding en Doelstelling Het doel van de Transmurale Werk Afspraak (RTA) diabetes mellitus type 2 (T2DM) is het uniformeren van afspraken tussen de eerste en tweede lijn met betrekking tot de diagnostiek, behandeling, consultatie, (terug)verwijzing en berichtgeving. Deze TWA beschrijft de medisch inhoudelijke en procedurele afspraken tussen huisartsen in de regio Arnhem en het Rijnstate Ziekenhuis (internisten, endocrinologen, vasculair geneeskundigen, nefrologen, oogartsen, neurologen en medewerkers van de voetenpoli). Het is van belang dat de patiënt de juiste zorg op de juiste plek krijgt. De eerste en tweede lijn hebben de gezamenlijke verantwoordelijkheid substitutie in de zorg mogelijk te maken. Deze TWA is een uitbreiding op het protocol verwijs en terugverwijsbeleid maart 2017 en vervangt deze. Deze TWA is gebaseerd op de Landelijke Transmurale Afspraken (LTA) T2DM en de NHG standaard Diabetes (2018) en NHG standaard Chronische Nierschade (2018). Voor de samenwerkingsafspraken is uitgegaan van de Landelijke richtlijnen (KNMG-meldcode, LHVrichtlijnen). Bijlagen Bijlage 1: Indicaties voor Verwijzen en/of consulteren Bijlage 2: Contact gegevens 2

3 Kwaliteitsborging: De huisartsen die deelnemen aan het ketenzorgprogramma Diabetes Mellitus type 2 (T2DM) zijn verenigd in Onze Huisartsen Arnhem. Voor de inclusie in het ketenzorgprogramma worden de criteria van Ineen (eerstelijnskoepel) toegepast en betreffen in principe alleen mensen met T2DM. In specifieke gevallen kan daarop (in overleg) een uitzondering worden gemaakt. De kwaliteit van de diabeteszorg in de regio wordt bewaakt door medewerkers van Onze Huisartsen, daarbij ondersteund door de internisten A. van Bon en M. Hovens van het Rijnstate Ziekenhuis. Jaarlijks worden rapportages verstrekt aan o.a. Ineen en omvatten o.a. een overzicht van relevante proces- en uitkomstindicatoren. Huisartsen (en praktijkondersteuners) verplichten zich om jaarlijks deel te nemen aan de benchmarkbesprekingen. De internisten verlenen medewerking aan inhoudelijke bijscholingen. Uitgangspunten en randvoorwaarden voor samenwerking Een dynamische samenwerking is van belang om optimaal gebruik te kunnen maken van elkaars deskundigheid. Voor een goede samenwerking moeten huisartsen en specialisten weten wat ze van elkaar kunnen verwachten. Daartoe hoort ook een heldere vraagstelling bij verwijzing of consultatie met de noodzakelijke patiëntgegevens en een heldere terugrapportage over de bevindingen en (behandel) adviezen. De huisarts is eindverantwoordelijk voor patiënten zonder complexe diabeteszorg, de internist is verantwoordelijk voor patiënten met complexe diabeteszorg. In de tweede lijn worden behandeld: mensen met diabetes type 1, bij LADA, zwangeren met diabetes en bij behandeling met een insulinepomp. Voor behandeling van T2DM in de 1e lijn is voldoende specifieke deskundigheid van huisarts, praktijkverpleegkundige, praktijkondersteuner en diëtist noodzakelijk, en goede afspraken over taakverdeling en samenwerking. Consultatie en (Terug)verwijzing: Bij de beslissing over consulteren en (terug)verwijzen dient rekening te worden gehouden met de situatie van de patiënt, de levensverwachting, het effect van de interventie op de lange termijn en de comorbiditeit A Consultatie van de kaderhuisarts en/of praktijkconsulent: De huisarts en praktijkondersteuner kunnen te allen tijde via VipLive een consultatie vraag stellen aan de kaderhuisarts en/of diabetes consulent. Zij zullen binnen vijf werkdagen de consultatievraag schriftelijk beantwoorden. Wanneer aanvullende informatie nodig is zullen de praktijkconsulent en/ of de kaderhuisarts (telefonisch) contact opnemen met de consultatievrager. Desgewenst kunnen consulent en kaderhuisarts overleg plegen met de internisten A. van Bon of M. Hovens. Bij consultatie blijft de huisarts hoofdbehandelaar van de patiënt. B Consultatie van of verwijzing naar internist en overige specialisten Algemeen: De internist is beschikbaar voor consultatie door een huisarts. Voor een uitvoerig en gedetailleerd overzicht van indicaties voor consultatie en/of verwijzing zie bijlage 1. Indien een verwijzing een spoedsituatie betreft vindt telefonisch vooroverleg door de huisarts plaats. 3

4 1 Verwijzing bij problemen op gebied van glycemische instelling en overige cardiovasculaire risicofactoren: naar internist/ vasculair geneeskundige/ Divan Regulier komt dit komt o.a. aan de orde bij (gedetailleerd overzicht van indicaties voor consultatie en/of verwijzing zie bijlage 1) 1. Hypoglycemie unawareness 2. Moeilijk reguleerbare glycemische instelling, o.a. wanneer insulinepomp overwogen wordt 3. Hypertensie langer dan 3 maanden onder triple-therapie 4. Hypercholesterolemie (langer dan 1 jaar, bij intolerantie voor of maximale dosering van statine) 5. Zwangerschap of zwangerschapswens bij vrouwen met DM 6. Gerichte kortdurende verwijzing voor instelling op GLP-1 receptor agonist (bij onvoldoende ervaring in de huisartsenpraktijk) Spoedverwijzing naar de internist vindt plaats bij ernstige hypo- of hyperglycemische ontregeling. Procedure van verwijzen naar internist De patiënt kan binnen 14 dagen bij de internist terecht voor een niet spoedeisend probleem. De verwijzing naar de internist verloopt idealiter via Zorgdomein. De huisarts zorgt voor een heldere vraagstelling en aanlevering van relevante medische gegevens. De huisarts omschrijft duidelijk het doel van de verwijzing en of hij de patiënt weer terugverwezen wil krijgen, dan wel de patiënt overdraagt voor verdere behandeling. Bij overdracht van het hoofdbehandelaarschap hoort ook het toezicht op voet- en fundus-controle. De huisartsen geven in hun HIS aan dat de internist hoofdbehandelaar is als de patiënt tijdelijk of definitief door de internist wordt behandeld voor zijn diabetes. 2 Verwijzing bij voetproblemen: naar de chirurg (voetenpoli) Regulier komt dit o.a. aan de orde: 1. Langer dan 2 weken bestaand huiddefect zonder genezingstendens 2. Aanwijzingen voor kritische ischemie 3. Voetulcera met necrose. Spoedverwijzing: Voor een patiënt met acute voetproblemen of verdenking Charcot zal de huisarts altijd telefonisch contact opnemen met de chirurg. Deze patiënten moeten na overleg met spoed worden gezien. De chirurg is in deze acute fase verantwoordelijk voor het voetprobleem, en schakelt zo nodig de internist in. Bij een niet goed ingestelde diabetes, neemt de internist het hoofdbehandelaarschap over (de internist informeert de huisarts hierover). Indien de acute fase voorbij is en de diabetes goed gereguleerd is, wordt de diabeteszorg weer aan de huisarts overgedragen. Indien de diabetes op moment van verwijzen, goed gereguleerd is, dan kan de huisarts (in overleg met de internist) hoofdbehandelaar blijven. Bij een stabiele optimale voetsituatie wordt de patiënt weer terugverwezen naar de huisarts. Bij chronische voetproblemen verwijst de huisarts naar de podotherapeut of eventueel revalidatiearts. Indien er sprake is van verdenking PAV wordt voor diagnostiek en eventuele behandeling naar vaatchirurg verwezen. De huisarts blijft dan hoofdbehandelaar diabetes. 4

5 3 Consultatie of verwijzing bij chronische nierschade (zie ook bijlage 1) Verwijzing naar nefroloog. Is aan de orde bij: (Vermoeden van) acute nierschade Vermoeden van een onderliggende specifieke nierziekte (waarbij huisarts zo veel mogelijk al aanvullende diagnostiek als echo en urinesediment in eigen beheer gedaan heeft Sedimentafwijkingen Een bekende auto-immuunziekte, recidiverende pyelonefritis, vesico-urethrale reflux, nefrectomie Vermoeden van een erfelijke nierziekte of bij erfelijke nierziekte in de familie Chronische nierschade met sterk verhoogd risico Bij egfr < 30 ml/min/1,73 m 2 Bij egfr tussen 30 en 45 ml/min/1,73 m 2 in combinatie met matig of ernstig verhoogde albuminurie (ACR > 3 mg/mmol) Bij egfr< 60 ml/min/1,73 m 2 in combinatie met ernstig verhoogde albuminurie ACR > 30 mg/mmol Progressie van chronische nierschade Daling van de egfr van 25% ten opzichte van de eerste meting in de afgelopen vijf jaar, in combinatie met een verslechtering in stadium van de egfr of Daling van de egfr van ten minste 5 ml/min/1,73 m 2 /jaar, vastgesteld met ten minste drie metingen Overwegingen om in overleg met de patiënt niet te verwijzen zijn met name een beperkte levensverwachting en/of uitgebreide comorbiditeit Consultatie: Regulier geschiedt consultatie van de nefroloog via telenefrologie of telefonisch, of (op termijn, bij voorkeur, via digitale consultatie middels VipLive). Overweeg consultatie van de internist-nefroloog voor behandelingsadviezen van patiënten die ondanks een verwijsindicatie een voorkeur hebben voor behandeling door de huisarts. Consultatie vragen kunnen onder andere gaan over: De progressie van nierschade Therapieresistente hypertensie ( onder triple therapie) Afwijkende laboratoriumuitslagen, wijzend op metabole complicaties. Bij een verwijzing naar de nefroloog blijft de huisarts hoofdbehandelaar diabetes. De huisarts geeft dit tevens aan in zijn verwijzing. Als de huisarts wil verwijzen i.v.m. een nierinsufficiëntie bij een slecht ingestelde diabetes, dan wordt er bij voorkeur naar de internist- endocrinoloog verwezen (de huisarts draagt dan het hoofdbehandelaarschap over). 5

6 4 Verwijzing bij diabetische neuropathie Patiënten met (pijnlijke) diabetische neuropathie en slecht ingestelde diabetes kunnen verwezen worden naar de internist-endocrinoloog. De huisarts draagt dan het hoofdbehandelaarschap over aan de internist. Bij een goed gereguleerde diabetes en pijnlijke neuropathie, verwijst de huisarts naar de pijnpoli en blijft zelf hoofdbehandelaar voor de diabetes. Een verwijzing naar de neuroloog is aangewezen als de huisarts twijfelt over de oorzaak van de neuropathie. Ook dan blijft de huisarts hoofdbehandelaar voor de diabetes zorg. 5 Verwijzing bij retinopathie Huisartsen en oogartsen streven naar de juiste zorg op de juiste plek. Fundus screening vindt plaats in de 1 e lijn d.m.v. fundusfotografie. De huisarts is verantwoordelijk voor de bewaking van de frequentie van screening op retinopathie, die zowel door een screeningsorganisatie (door middel van fundusfotografie) dan wel door de betrokken oogarts kan plaatsvinden. In de correspondentie door de oogarts wordt het gebruik van afkortingen tot een minimum beperkt en wordt de aan- of afwezigheid van diabetische retinopathie steeds vermeld, ook wanneer dit gecontroleerd is bij patiënten met andere oogafwijkingen dan retinopathie. Bij afwijkende bevindingen bij de fundusfotografie verwijst de huisarts naar de oogarts. Bij start of intensivering van insulinetherapie bij mensen die reeds onder behandeling van een oogarts zijn i.v.m. diabetische retinopathie, consulteert de huisarts de oogarts. Wanneer een patiënt in verband met diabetische retinopathie onder behandeling van de oogarts is, stuurt de oogarts tenminste jaarlijks een brief aan de huisarts, mede i.v.m. toezicht door de huisartsenpraktijk op de verplichte fundus-screening waarbij inmiddels een gedifferentieerde herhalingstermijn in acht wordt worden genomen. Wanneer een patiënt met T2DM vanwege een andere reden dan diabetische retinopathie onder controle van de oogarts is, dan verricht de oogarts tevens de screening op retinopathie en vermeldt expliciet in de correspondentie wat de status van de fundus is. 6 Procedure bij ziekenhuisopname Bij diabetes gerelateerde opnames zal de internist het hoofdbehandelaarschap overnemen en zo nodig vervolgt de internist de patiënt (tijdelijk) poliklinisch. De internist neemt het hoofdbehandelaarschap ook over als dat relevant is voor andere internistische ziekten waarvoor hij de patiënt behandelt, welke interfereren met de diabetes. Als er overname plaats vindt zal de huisarts hier zo spoedig mogelijk van in kennis worden gesteld. Patiënten gaan tijdelijk voor hun diabeteszorg over naar de internist (internist wordt in consult gevraagd) als de patiënt wordt opgenomen voor een ander specialisme (bijv. cardioloog, chirurg, neuroloog, mdl-arts). Na ontslag zal de internist de patiënt alleen terugzien op de poli als de behandeling door de internist meerwaarde heeft. In andere gevallen wordt na opname de zorg weer overgedragen aan de huisarts en krijgt deze daarover expliciet bericht. 6

7 Het is de verantwoordelijkheid van het specialisme dat patiënt heeft opgenomen, duidelijk te corresponderen hierover naar de huisarts. Indien de internist het hoofdbehandelaarschap overneemt dan wordt dit aan de huisarts gecommuniceerd en gemotiveerd. Zodra de behandeling van de patiënt bij de internist is afgerond, zal dit met datum vermeld worden. De huisarts wordt hierover geïnformeerd zodat hij het hoofdbehandelaarschap weer kan overnemen. Terugverwijzing van specialist naar huisarts Terugverwijzing naar de 1 e lijn is aangewezen wanneer de vraag van de huisarts beantwoord is, de gevraagde diagnostiek is afgerond, de individuele streefwaarden van de patiënt zo ver mogelijk zijn bereikt, de comorbiditeit optimaal is behandeld en de zwangerschap ten einde is gekomen, of wanneer beter niet-haalbaar is. Het uiteindelijk overdragen blijft altijd een individuele beslissing van de hoofdbehandelaar, waarbij communicatie en berichtgeving belangrijk is. De huisartsen geven in hun HIS aan dat de internist hoofdbehandelaar is als de patiënt tijdelijk, langer dan drie maanden, of definitief door de internist wordt behandeld voor zijn diabetes. Hierover moeten zij dan wel expliciet geïnformeerd zijn door de internist en moet er een duidelijke motivatie zijn vanuit de tweede lijn. Er volgt zo snel mogelijk een bericht aan de huisarts van het ontslag of de beëindiging van de poliklinische behandeling. De rapportage aan de huisarts bevat de bevindingen en conclusies en aandachtspunten voor controle en beleid. Voor zwangeren expliciet het jaarlijkse controlebeleid bij de huisarts gedurende de eerste 5 jaar. Bij terugverwijzing na instelling op GLP-1 analoog de specifieke aandachtspunten hierbij voor gebruik van dit middel. (Zie ook transmurale afspraak GLP-1 analogen) 7

8 Bijlage 1: Behandeling & Diagnostiek: Verwijzen naar en/of consulteren van internist en terugverwijzing door internist Te allen tijde is consultatie van het diabetes vakteam van Onze Huisartsen hieraan voorafgaand mogelijk! De tabel geeft aan behandeling, diagnostiek en wanneer te consulteren en/of (terug) verwijzen. Bij de beslissing van consulteren of (terug)verwijzen dient rekening te worden gehouden met de situatie van de patiënt, de levensverwachting, het effect van de interventie op de lange termijn en de comorbiditeit. Indicatie Huisarts* C/V ** Vermelden bij C/V Internist *** Diagnostiek Verdenking T1DM V BMI, glucosewaarde, en evt. reeds gestarte therapie Aanvullende diagnostiek en bij bevestiging diagnose overname behandeling. Terug verwijzing bij hoge uitzondering en slechts na telefonisch overleg vooraf. Aanwijzingen voor ander type diabetes dan type 2 (O.a. LADA en MODY) Overweegt consultatie/ verwijzing bij 1. Hoge initiële glucosewaarden bij BMI<27 2. Leeftijd < 25 jaar 3. Vroegtijdig falen orale diabetesmedicatie 4. Familielid met DM < 25 jaar, DM in 3 opeenvolgende generaties en verdenking op een autosomaal dominant overervingspatroon LADA in 2 e lijn C/V BMI, familieanamnese, etniciteit Adviseert over (consequenties van) aanvullende diagnostiek. Neemt behandeling zn. over, terug verwijzing bij stabiele glycemische instelling na telefonisch overleg vooraf

9 Glycemische Instelling Moeilijk te reguleren DM type 2 1. Problemen bij het gebruik van (orale) bloedglucose verlagende middelen (comorbiditeit, niet verdragen medicatie en hypoglykemieën). 2. Onvoldoende correctie postprandiale waarden 3. Niet bereiken streefwaarden C Medicatie, voorgeschiedenis, bijwerkingen/interacties beloop HbA1c en eventuele motivatieproblematiek Adviseert over in 1 e lijn haalbare behandelingen. Adviseert overname behandeling bij noodzaak intensieve behandeling (pomp) en behandeling Ernstige micro- en macro-vasculaire complicaties Insulinetherapie Consulteert zo nodig of verwijst zo nodig: 1. Beroep (piloot/chauffeur) 2. Grote zorgen over het spuiten en/of gewichtstoename 3. Recidiverende hypoglykemieën 4. Bij 1(of 2x) daags regime: indien onvoldoende effect of bij relatief jonge, actieve patiënten met een onregelmatig leven overweegt huisarts basaal bolus schema of pomptherapie. Bij bijzonderheden of onvoldoende ervaring zn. consultatie of verwijzing 1.C 2.C 3.V 4.C/ V Beloop van therapie, gewicht, HbA1c, overwegingen m.b.t. insuline, beschikbare dagcurves, dagboeken Specificatie waarom regulatie en vermeldt of en wanneer patiënt terugverwezen kan worden Adviseert over in 1 e lijn haalbare behandelingen. Adviseert overname behandeling bij noodzaak intensieve behandeling (pomp) en behandeling Ernstige micro- en macro-vasculaire complicaties Acute hyperglycemische ontregeling 1. Staakt bij dreigende dehydratie metformine en zn. Diuretica en RAS-remmers 2. Zorgt voor extra vochtinname 3. Bij insulinegebruik: zo nodig extra kortwerkend insuline (2-4-6 regel) 4. Wanneer desondanks dehydratie optreedt of niet te corrigeren hyperglycemie, verwijst de huisarts C/V Informatie over diabetestherapie, kwaliteit van regulatie (recent HbA1c), de luxerende ziekte en bevindingen bij insturen Klinische observatie met zo nodig I.v.-vochttoediening Insulinetoediening Kaliumsuppletie Diagnostiek en therapie luxerende ziekte

10 Hypoglycemische ontregeling bij onvoldoende mogelijkheid tot thuis-controle en supervisie 1. Koolhydraatrijke drank 2. Indien niet mogelijk dan eerst ml 50%- glucoseoplossing i.v. of 1 mg glucagon sc/im, gevolgd door koolhydraatrijke drank 3. Huisarts gaat na wat de oorzaak van de hypoglycemie is V Recent HbA1c, thuismedicatie met recente wijzigingen, luxerende omstandigheden en mogelijkheden voor opvang thuis Klinische observatie Parenterale glucosetoediening Diagnostiek uitlokkende factoren, evt. vervangen langwerkende door kortwerkende middelen Risicofactoren Persisterend LDL > 2,5 mmol/l bij hoog risicoprofiel (>20%) > 1 jaar. Dit gaat nog wijzigen in nieuwe CVR-standaard 1. Evalueert therapietrouw 2. Identificeert en behandelt bijdragende leefstijlfactoren 3. Intensiveert therapie 4. Overweegt familiaire hypercholesterolemie (FH) C actueel risicoprofiel, onbehandelde lipidenprofielen, de ervaring met eerdere interventies Diagnostiek naar andere oorzaken Advies aanvullende medicatie, ofwel accepteren van een LDL>2.5 TC > 8 mmol/l TC/HDL ratio > 8 LDL > 5 mmol/l (na uitsluiten hypothyreoïdie, zwangerschap en 1. Sluit uit hypothyreoïdie, zwangerschap, alcoholisme, nefrotisch syndroom, leverziekten 2. Bepaalt kans score op FH: bij een score > 6 zelf aanvragen DNA-diagnostiek of verwijzing internist of voor genetisch onderzoek) V Vermeldt het onbehandelde lipidenprofiel en familieanamnese (zo mogelijk de stamboom) Sluit secundaire oorzaken uit Diagnosticeert en behandelt primaire dyslipidemie Geeft advies over behandeling Triglyceriden nuchter > 6 mmol/l (hogere grens hanteren?) 1. Laat opnieuw nuchter triglyceridengehalte bepalen 2. Gaat oorzaken als onvoldoende ingestelde DM en overmatig alcoholgebruik na 3. Geeft leefstijladvies 4. Verwijst zo nodig naar een diëtist 5. Start simvastatine 40 mg C/V Vermeldt onbehandelde waarden en resultaat van therapeutische interventies Verricht diagnostiek naar secundaire en familiaire oorzaken Adviseert over aanvullende medicatie op basis van het risico op pancreatitis

11 Therapieresistente hypertensie (syst. RR > 140 mm Hg ondanks triple therapie bij mensen < 80 jaar en > 160 mm Hg bij mensen > 80 jaar) 1. Sluit pseudoresistentie uit 2. Identificeert leefstijlfactoren en vermindert bloeddruk verhogende stoffen of medicatie 3. Overweegt secundaire hypertensie (OSAS) 4. Bij aanhoudend resistente hypertensie (3 mnd.) verwijzing naar internist C/V medicatie- overzicht, risicoprofiel en onbehandelde zowel als behandelde bloeddrukregistraties. Sluit onvoldoende zoutbeperking (natriumexcretie >100 mmol/24u) en secundaire oorzaken (endocrien, renaal en OSAS) uit. Breidt medicatie uit en adviseert streefwaarden. Maligne hypertensie Bloeddruk boven 220/120 Vraag naar klachten Verwijzing na telefonisch overleg V medicatie- overzicht, risicoprofiel en onbehandelde zowel als behandelde bloeddrukregistraties Korte klinische observatie, aanvullende diagnostiek, instelling op optimale medicatie, advies streefwaarden. (Ernstige) obesitas met sterk tot extreem verhoogd gewicht gerelateerd gezondheidsrisico De huisarts kan verwijzen naar internist bij obesitas en ter uitsluiting van secundaire oorzaken. De huisarts kan ook rechtstreeks naar chirurgie verwijzen bij een sterke wens voor bariatrische chirurgie voor beoordeling indicatie bariatrische chirurgie bij: 1) BMI 40 of 2) BMI én ernstige comorbiditeit en /of gangbare niet-chirurgische behandelingen zonder het gewenste effect en/of bij grote insulinebehoefte V BMI, comorbiditeit en ingestelde behandelingen Sluit secundaire obesitas uit Behandeling zoals zeer laagc a l o r i s c h dieet, intensieve gecombineerde leefstijlinterventie, GLP1- therapie of bariatrische chirurgie

12 Complicaties Patiënten met egfr < 30 ml/min/1,73 m; Patiënten met egfr tussen 30 en 45 ml/min/1,73 m EN matig of ernstig verhoogde albuminurie (ACR > 3 mg/mmol) 1. Familieanamnese naar nierziekten 2. Onderzoek urinesediment 3. Aanvullend laboratoriumonderzoek (Hb, MCV, serumalbumine, kalium, calcium, fosfaat, vit D en PTH 4. Echografie urinewegen bij cystenieren in familie of aanwijzingen voor postrenale obstructie 5. Algemene adviezen en maatregelen (zout, gewicht, roken, medicatie, voorkomen dehydratie) C familieanamnese medicatieoverzicht en eerdere gegevens over de urine en nierfunctie (en laboratoriumonderzoek) Overleg over: aanvullende diagnostiek, behandeling bij comorbiditeit, (hypertensie, intercurrente infecties, afwijkende lab-bevindingen o.a. vit D) aanvullende maatregelen ter voorkoming verdere achteruitgang nierfunctie. Maatregelen ter preventie van metabole en cardiovasculaire complicaties Behandeling van symptomen zoals jeuk en oedeem patiënten met Toename verhoogde albuminurie Schrijft RAS-remmer voor (bij levensverwachting > 10 jaar) Consulteert internist bij optredende progressie C medicatie en historie urine, nierfunctie Adviseert over aanvullende diagnostiek en aanpassing medicatie Ernstig verhoogde albuminurie Verwijst, na uitsluiting van oorzaken zoals ontregelde diabetes, manifest hartfalen, urineweginfecties of een koortsende ziekte medicatie, overzicht en historie urine en nierfunctie Overweegt andere diagnose dan diabetische nefropathie Aanpassing medicatie Diabetisch voetulcus 1. Huisarts behandelt uitsluitend een niet plantair, oppervlakkig, neuropathisch ulcus zonder tekenen van PAV 2. Beperkte cellulitis, dan antibiotica door huisarts 3. Als ulcus na 2 weken niet genezen is, dan verwijzen C/V toegepaste medicatie, recent HbA1c, klachten en lokale behandeling Behandelt patiënt bij voorkeur in samenspraak met het voetenteam van het ziekenhuis

13 Neuropathie Huisarts is alert op andere neuropathieën en zorgt voor preventieve maatregelen en voor adequate pijnstilling C/V medicatie, recent HbA1c en klachten Diagnostiek naar poly- Neuropathieën En behandeling Retinopathie 1) Bij aanwezige diabetische retinopathie (DRN) consulteert huisarts de oogarts voor nadere diagnostiek zn. en beleid 2) Bij behandeling door oogarts vanwege retinopathie vooroverleg alvorens insulinetherapie te intensiveren 3) Indicaties voor fundusfotografie: Bij (mogelijk) langdurige hoge glucosewaarden (HbA1c > 86 mmol/mol) alvorens in te stellen op insuline; bij start insulinetherapie in overige situaties fundusfotografie binnen 3 mnd. (indien langer dan 12 mnd. geleden) 4) Overweeg jaarlijkse fundusfotografie bij extra risicofactoren voor DRN (hypertensie, slechte glycemische instelling, negroïde of hindoestaanse afkomst, diabetesduur > 12 mnd., nefropathie C/V medicatie, anamnese, bloeddruk, glycemische instelling, uitslag fundusfotografie Nadere diagnostiek en beleid; Wanneer alleen sprake is van diabetes-screening verwijst oogarts terug.

14 Zwangerschap of wens Zwangerschapswens of zwangerschap 1. Verwijst naar internist voor aanpassing medicatie (tijdig staken statines en antihypertensiva) 2. Verwijst bij zwangerschapsdiabetes, naar het multidisciplinaire behandelteam tweede lijn V Voorgeschiedenis en medicatieoverzicht 1. Preconceptioneel advies 2. Begeleiding zwangerschap in samenwerkingsverband gynaecoloog 3. Endocriene behandeling door multidisciplinair diabetesteam (ook bij uitblijven van insulinetherapie) *wat doet de huisarts vóór verwijzing, **C=consultatie, V=verwijzen, ***wat doet de internist na verwijzing

15 Bijlage 2 Contactpersonen Onze Huisartsen: N. Jans, medisch adviseur diabetes kaderhuisarts diabetes K. Willemsen, diabetes consulent C. te Velde, manager Ketenzorg Rijnstate Ziekenhuis Arnhem: Via (huisartsenlijn Vasculair Centrum) DIVAN-poli; Internisten / endocrinologen / vasculair geneeskundigen / nefrologie A. van Bon M. Hovens E. Schippers Oogartsen M. Vos Voetenpoli L. Smeets, chirurg M. Mouchart, podotherapeut R. Toeter, wondverpleegkundige