Transmuraal Protocol

Transcriptie

1 1 Transmuraal Protocol diabetes ketenzorg Transmurale werkgroep diabetes I. Beers Medewerker Beleidsontwikkeling en managementondersteuning (BMO) Zorggroep Almere H. Kole huisarts en kaderarts Zorggroep Almere J. Neumann huisarts en kaderarts Zorggroep Almere J Speksnijder diabetesverpleegkundige, Flevoziekenhuis N. Smit internist/endocrinoloog, Flevoziekenhuis M. Ten Wolde internist/vasculair geneeskundige, Flevoziekenhuis T. Klooker internist/endocrinoloog, Flevoziekenhuis Almere, juni 2018

2 2 Inhoud Inleiding 3 Diagnostiek en verwijzing 4 Samenwerkingsafspraken 4 Eerste en tweede-lijnsoverleg 4 Verwijscriteria naar 2 de lijn betreffende complexe DM zorg 5 Correspondentie 7 Terugverwijzen van patiënten met DM2 van de 2 de naar de 1 e lijn 8 Bijlagen Bijlage 1: aandachtspunten bij therapieresistente hypertensie 9 Bijlage 2: Aandachtspunten bij het niet bereiken van een LDL 2,5 mmol/l 11

3 3 1. Inleiding Dit transmuraal protocol is opgesteld door een werkgroep bestaande uit een huisarts, internist/endocrinoloog, internist/vasculair geneeskundige, diabetesverpleegkundige en een medewerker BMO. Het protocol bevat samenwerkingsafspraken tussen het Flevoziekenhuis te Almere en Zorggroep Almere. De afspraken betreffen diagnostiek, verwijzen, terugverwijzen, communicatie en scholing. Uitgangssituatie Zorggroep Almere en Flevoziekenhuis Sinds 2005 heeft ZGA een diabeteszorgprogramma dat ontwikkeld is voor patiënten met DM2 (disease management). Binnen dit zorgprogramma staan de samenwerking tussen de verschillende disciplines en de rol van de patiënt centraal. Elk centrum heeft een diabeteskernteam ( bestaande uit praktijkondersteuner, huisarts, diëtist, fysiotherapeut en apotheker), waarbij de praktijkondersteuner en huisarts een spilfunctie hebben. In de periode t/m was bij de Zorggroep Almere (ZGA) bij 87% van de diabetespatienten de huisarts hoofdbehandelaar huisarts, de specialist bij 12,4% In het Flevoziekenhuis zijn ongeveer 1650 patienten met diabetes Mellitus onder controle. Het diabetesteam van het Flevoziekenhuis bestaat uit 2 internist-endocrinologen, 1 internist-vasculair geneeskundige en 3 diabetesverpleegkundigen (waarvan 1 in opleiding tot verpleegkundig specialist), 1 Verpleegkundig specialist diabetes, 1 diabetes verpleegkundige in opleiding Tevens doen beide internist/infectiologen een kleiner deel van de diabeteszorg. In de afgelopen jaren is de samenwerking tussen ZGA en het Flevoziekenhuis geïntensiveerd. Zo zijn er inmiddels formele verwijsafspraken gemaakt, worden er gezamenlijke scholingen georganiseerd, vinden er intercollegiale consulten plaats en zijn er korte lijnen voor overleg. 2. Diagnostiek en verwijzing Tussen Zorggroep Almere en het Flevoziekenhuis bestaan verschillende samenwerkingsafspraken. Deze afspraken hebben betrekking op de diagnostiek, verwijzen, terugverwijzen en communicatie in het kader van zorg bij patiënten met DM2. Het stellen van de diagnose in de eerste lijn vindt plaats op basis van de NHGrichtlijn 2013.

4 4 Samenwerkingsafspraken op het gebied van doorverwijzingen naar de medisch specialist zijn onderverdeeld in spoedverwijzingen, verwijzingen op afspraak en consultatie. Zie bijlage Samenwerkingsafspraken 1. Eerste en tweedelijnsoverleg, 2. Specialistisch eerstelijns spreekuur 3. Ketenzorgoverleg 3.1. Eerste en tweedelijnsoverleg Doel overleg: Samenwerking optimaliseren Knelpunten signaleren Beleid op elkaar afstemmen/gezamenlijke protocollen Innovatieve ontwikkelingen bespreken Scholingsafspraken Deelnemers: Internist, kaderarts diabetes, diabetesverpleegkundige, medewerker BMO Frequentie: Eens per drie maanden één uur 3.2 Specialistisch eerstelijnsspreekuur Voor een eenmalig consult met de internist kan een patient, na overleg met de kaderhuisarts diabetes, verwezen worden naar het eerstelijnsdiabetesspreekuur. Dit vindt 1x per maand plaats op de huisartsenpost. Patienten worden daar gezien door de dedicated POHer van de ZGA in samenwerking met 1 van de diabetesinternisten. Directe communicatie over de gegeven adviezen vindt op dezelfde dag electronisch plaats naar de huisarts 3.3 Ketenzorgoverleg Vindt elk half jaar plaats met alle ketenzorgpartners

5 5 4. Verwijscriteria naar 2 e lijn betreffende complexe DM zorg Parameter afkapwaarde Verwijscriterium (spoed)verwijzing of consultatie n.v.t. Twijfel over diabetes verwijzing n.v.t. Verdenking LADA of MODY) verwijzing n.v.t. Verdenking secundaire oorzaak verwijzing n.v.t. diabetes, zoals syndroom van n.v.t. n.v.t. n.v.t. Cushing Begeleiding na of advies voor bariatrische chirurgie bij BMI >35 kg/ Wens/informatie insulinepomptherapie (CSII) Ernstige polyneuropathie (PNP) NIET reagerend op 1 e en 2 e keus medicatie. consultatie/ verwijzing verwijzing Glucose Hba1c bij herhaling >streefwaarde NHG-standaard. Hba1c bij herhaling >streefwaarde NHG-standaard en BMI >35 en maximale orale therapie en geen insulinetherapie Glucose spiegel <3.5 mmol/ bij gebruik van langwerkende glucose verlagende middelen (medicatie of insuline) Recidiverende Hypoglycemieen/hypoglycemie unawareness Glucose spiegel > 20 mmol/l Verdenking ketoacidose of hyperosmolaire ontregeling Bij twijfel oorzaak PNP: bij alarmsymptomen die wijzen op mogelijke andere oorzaak voor de polyneuropathie: acuut begin, asymmetrie, veel pijn, een voornamelijk proximale aandoening, overwegend motorische klachten of snelle progressie van motorische klachten. -Max. haalbare therapie in 1 e lijn -Indien de HbA1c-streefwaarden niet worden bereikt in de (regionale) eerstelijns diabeteszorg, ondanks maximaal haalbare of maximaal toegestane dosis van combinatietherapie volgens het stappenplan van de NHG- Standaard; -bij onvoldoende correctie van postprandiale waarden bij gebruik van insuline, meestal bevestigd door een te hoog HbA1c; -voor (initiëren van) basaalbolusschema indien er onvoldoende ervaring is met insulinetherapie; voor instellen GLP-1- analoog Geen orale inname mogelijk, coma of onvoldoende reactie op therapie (glucagon injectie)., geen adequate controle in de thuissituatie mogelijk Sufheid, dehydratie, braken, versnelde ademhaling verwijzing neuroloog Spoedverwijzing Spoedverwijzing

6 6 Vermoeden DM 1 Bloeddruk SBD > 140 mm Hg en leeftijd < 65 jaar of SBD > 160 en leeftijd >65 jaar Progressieve microalbuminurie Stappenplan Therapie Resistente Hypertensie CVRM is doorlopen of verdenking secundaire hypertensie op andere gronden. Zie stappenplan CVRM-richtlijn : bijlage 2 Max. therapie (ACE remmer, statine) en roken staken. Spoedverwijzing internist DM Lipiden LDL >2.5 mmol/l bij hoogrisico profiel (>20%) Tot. cholesterol > 8 mmol/l of LDL > 5.0mmol/l, TC/HDL-ratio >8 Na doorlopen stappenplan en aandachtspunten volgens CVRMrichtlijn. Bijlage 3 Verdenking familiaire hypercholesterolemie of andere vetstofwisseling stoornis Consultatie Nucht. Triglyceriden > 6 mmol/l Gezien kans op pancreatitis NB Streef LDL<1.8 ernstig vaatlijden! Overige Zwangerschap of zwangerschapswens Fundus Proliferatieve retinopathie oogarts Diabetisch voetulcus Spoedverwijzing diabetische voetenpoli (dan tijdelijk overname DM zorg in 2 e lijn) Nierfunctie < 65 jaar MDRD > 60 MDRD MDRD Microalbuminurie Macroalbuminurie 1e lijn 2e lijn MDRD > 60 Consultatie 2e lijn MDRD e lijn 2e lijn MDRD e lijn 1e lijn Consultatie > 65 jaar Microalbuminurie Macroalbuminurie 2e lijn 2e lijn 2e lijn

7 7 MDRD < 30 2e lijn 2e lijn MDRD < 30 2e lijn 2e lijn Bij afname van MDRD > 3 m 2 /jaar of persisterende toename van de micro-albuminurie eveneens verwijzen naar internist DM team Telefonisch consult De internist wordt uitsluitend gebeld voor spoedverwijzingen door de betreffende huisarts. Deze is overdag altijd bereikbaar via het dienstsein (9011) Voor alle andere vragen is initieel de kaderarts diabetes beschikbaar. Praktijkondersteuners en huisartsen kunnen laagdrempelig vragen stellen aan de kaderhuisarts over diabetesbehandeling. Beantwoording gaat via de mail. Huisarts en praktijkondersteuner sturen altijd een cc.naar elkaar. In verband met de privacy zijn de vragen geanonimiseerd. De kaderhuisarts beantwoordt deze mail binnen 4 werkdagen, behoudens vakanties. Indien nodig overlegt de kaderhuisarts hierover met de internist. Als er veel vragen zijn over bepaalde onderwerpen, kan de kaderhuisarts dit signaal gebruiken voor een algemene instructie of scholing. Henk Kole, kaderarts diabetes Jutta Neumann, kaderarts diabetes Inge.Beers, projectmedewerker / verpleegkundige Dinsdag Dinsdag Maandag, dinsdag ( om de week), woensdag. en vrijdag [email protected] [email protected] [email protected] Aanspreekpersoon DM team Flevoziekenhuis:, N Smit (internist/endocrinoloog), T Klooker (internist-endocrinoloog), M ten Wolde (internist/vasc. geneeskundige) Huidige diabetesverpleegkundigen: Anke Hoogstraten, Caroline Merkx, Janneke Speksnijder, Tanja Claassen (VS) Zie ook de website: 5. Correspondentie Bij een verwijzing naar de Internist bevat de correspondentie informatie over de duur van de diabetes, therapie tot aan verwijzing, intoleranties,medicatie, complicaties (oa laatste controle van de fundus ) en de specifieke vraagstelling. Correspondentie van Internist naar huisarts vindt plaats als er een behandel/adviesplan is opgesteld ( bericht van ontvangst )

8 8 Daarna minimaal 1 x per jaar en tussentijds bij behandelwijzigingen die van belang kunnen zijn voor de huisarts. Bij terugverwijzing van internist naar huisarts stelt internist behandelplan op, geeft ziektebeloop weer, de comorbiditeit, huidige medicatie en intoleranties, aanwezigheid van micro en macrovasculaire complicaties, recente laboratoriumwaarden en toegepaste behandeling. 6.Terugverwijzen van patiënten met DM2 van 2 e naar 1 e lijn Afhankelijk van de reden van verwijzing neemt de internist de behandeling tijdelijk of blijvend over. a. Een patiënt kan terug verwezen worden naar de eerste lijn als: als vraag van de huisarts is beantwoord; bijvoorbeeld: instellen op medicatie (antihypertensiva, insuline, GLP1 e.d.) als de gevraagde diagnostiek is afgerond; bij stabiele glucoseregulatie: individuele HbA1c-streefwaarden gehaald of dalend onder therapie of niet beter haalbaar; indien bloeddruk gereguleerd of niet beter haalbaar; indien dyslipidemie gereguleerd, dalend onder therapie of niet beter haalbaar; als complicaties en comorbiditeit optimaal zijn behandeld; na zwangerschap mits geen nieuwe zwangerschapswens op korte termijn; indien sprake is van terminale levensfase; bij (uitdrukkelijke) voorkeur of wens van de patiënt tenzij er omstandigheden of patiëntkenmerken aanwezig zijn die maken dat de vereiste zorg niet in de eerste lijn kan worden geleverd. b. Een patient blijft in de 2e lijn als:. als in de huisartspraktijk niet wordt voldaan aan de randvoorwaarden voor het leveren van adequate eerstelijnsdiabeteszorg:. bij behandeling met insulinepomp en/of continue glucosesensor;. bij progressieve (micro)albuminurie of progressieve achteruitgang van de nierfunctie of bij egfr <30 ml/min/1,73;. bij proliferatieve retinopathie in het afgelopen jaar in combinatie met ontregeling diabetes;. bij cardiovasculaire gebeurtenis in het afgelopen jaar in combinatie met ontregeling diabetes;. bij diabetisch ulcus in het afgelopen jaar in combinatie met ontregeling diabetes;. bij ernstige comorbiditeit waarvoor behandeling van de internist noodzakelijk blijft;. bij complicaties die continue begeleiding van de internist behoeven (bijvoorbeeld recidief voetulcera, ernstige autonome neuropathie);. bij complexiteit van zorg (dialyse, frequente operaties) die maakt dat de begeleiding beter in de tweede lijn geregeld kan worden;. als na verwijzing onderstaande diagnosen zijn gesteld in de tweede lijn:

9 9 diabetes mellitus type 1 of Latent autoimmune diabetes of adults (LADA); Maturity-onset Diabetes of the Young (MODY); Ketosis-prone diabetes (KPD). Bijlage 1 Aandachtspunten bij therapieresistente hypertensie (TRH)

10 10 1. Evalueer therapietrouw. Hierbij kunnen thuis- of ambulante bloeddrukmetingen nuttig zijn. Bij de evaluatie wordt stoppen van antihypertensiva niet aanbevolen, vanwege het hoge cardiovasculaire risico. 2. Evalueer en intensiveer zo mogelijk behandeling van bijdragende leefstijlfactoren: - obesitas; - lichamelijke inactiviteit; - excessief alcoholgebruik; - hoge zoutinname: bepaal de 24-uurs excretie van natrium en creatinine in de urine om een indruk te krijgen van de zoutinname; beperking tot 100 mmol natrium (6 g natriumchloride) per dag wordt aanbevolen. 3. Stop of verminder (zo mogelijk) potentiële bloeddrukverhogers 4. Overweeg de mogelijkheid van secundaire hypertensie. Verwijs naar een internist bij verdenking op secundaire hypertensie als oorzaak van TRH. Denk hieraan bij het gebruik van 3 antihypertensiva, het ontstaan van een hypokaliëmie met of zonder thiazide diureticum, jonge leeftijd ontstaan van hypertensie ( < 30 jaar) of familiair voorkomen van hypertensie op jonge leeftijd 5. Intensiveer de medicamenteuze behandeling door: - bevordering van de therapietrouw: therapietrouw neemt toe bij minder pillen, - gebruik van een baxter, eenmaal daags toedienen, frequente controles en thuisbloeddrukmeting; - -toevoeging van spironolacton 12,5-50 mg/d aan de medicatie (bij bijwerkingen (NB check of dan wel primair hyperaldosteronisme is bekeken in de 2 e lijn) - eventueel te vervangen door eplerenon) of amiloride 2,5-10 mg/d), wat vaak leidt tot een effectieve bloeddrukdaling; cave hyperkaliemie, niet starten als serumkalium 5,0 mmol/l. 6. Overweeg verwijzing naar een internist indien er een hoog risico op HVZ blijft bestaan en er gedurende > 6 maanden persisterende TRH bestaat bij: - patienten jonger dan 65 jaar; - patienten van 65 jaar en ouder, bij een SBD > 160 mmhg. Het onderscheid naar leeftijd wordt gemaakt, omdat bij individuen ouder dan 65 jaar arteriele verstijving een steeds belangrijkere oorzaak wordt van systolische hypertensien van TRH. Commentaar van de transmurale werkgroep: let bij stap 4 goed op oorzaken van secundaire hypertensie. De voornaamste zijn obstructief slaapapneu syndroom, primair hyperaldosteronisme, hypothyreoidie, syndroom van Cushing, chronische nierinsufficientie, nierarteriestenose, feochromocytoom en coarctatio aortae. Het is belangrijk dat de anamnese over slaapproblemen afgenomen is, nierfunctie en microalbuminurie, kalium en TSH bekend zijn en de bloeddruk aan beide armen gemeten is. Het niet geïndiceerd voorschrijven van een spironolacton of triamtereen maskeert primair hyperaldosteronisme en veroorzaakt een vertraging van de laboratoriumdiagnostiek van enkele maanden. Primair hyperaldosteronisme dient te zijn uitgesloten, voordat een patiënt spironolacton gaat gebruiken. Het is aan te bevelen hierover te overleggen rechtstreeks met de internist te overleggen.

11 11 Bijlage 2. Stappenplan statinetherapie Stap 1 Stap 2 Stap 3 Stap 4 start met simvastatine 40 mg/d (of lager indien geringe LDL-verhoging) switch naar atorvastatine 20 of 40 mg/d of rosuvastatine 10 of 20 mg/d (dosering afhankelijk van de LDL-verhoging) verhoog dosering atorvastatine tot maximaal 80 mg/d of rosuvastatine tot maximaal 40 mg/d bij niet bereiken van LDL-streefwaarde Aandachtspunten bij het niet bereiken van een LDL 2,5 mmol/l 1. Evalueer therapietrouw en eventuele redenen voor het staken van een statine. Bij statinetherapie stopt een deel van de patienten zonder de behandelaar daarover in te lichten. Mogelijk is de statine gestaakt vanwege een negatieve perceptie of (vrees voor) bijwerkingen die niet waren gerelateerd aan het statinegebruik. In overleg met de patient zijn milde spierklachten mogelijk acceptabel. 2. Evalueer en intensiveer zo mogelijk behandeling van bijdragende leefstijlfactoren: obesitas; lichamelijke inactiviteit; excessief alcoholgebruik; inname van dierlijke vetten (en vlees). Hierbij passen ook plantensterolen bevattende voedingsmiddelen, als die nog niet worden gebruikt 3. Sluit LDL-verhogende aandoeningen uit, met name hypothyreoidie en familiaire hypercholesterolemie. Denk ook aan de stijging van het TC en LDL bij postmenopauzale vrouwen. 4. Overweeg intensivering van antihypertensieve therapie als daarmee het cardiovasculaire risico verder kan worden verlaagd. 5. Overweeg verwijzing naar een internist indien het risico op HVZ hoog blijft ( 20%) en de therapieresistentie > 1 jaar bestaat. 6. Overweeg bij gebruik van een statine in adequate dosering acceptatie van het niet bereiken van een LDL 2,5 mmol/l, omdat het risico op HVZ al aanzienlijk is verminderd Indien dit toch onacceptabel lijkt, raadpleeg dan een internist met de vraag of andere lipidenverlagende middelen dan statines zinvol kunnen zijn.

12 12 Bronnen: 1. lijn/startpagina_bij_d_in_de_tweede_lijn.html NIV richtlijn diabetes Mellitus in de 2 e lijn, april Landelijke Transmurale Afspraak Diabetes Mellitus type 2, NHG en NIV jan NHG standaard diabetes mellitus type CVRM richtlijn KAnmdA/richtlijn-CVRM-2012.pdf

13 13