Hypertensie. Laila Niamut, internist nefroloog. 27 januari 2012

Transcriptie

1 Hypertensie Laila Niamut, internist nefroloog 27 januari 2012

2 Inleiding Wat is hypertensie en wat zijn de gevolgen van hypertensie? Richtlijn CVRM (herziening 2011): * risicotabel * behandeling * bloeddrukthuismeting,24 h bloeddrukmeting * therapie resistente hypertensie * hypertensieve crisis 2

3 Hypertensie In NL zijn HVZ de belangrijkste oorzaak van sterfte bij vrouwen en de 2 e oorzaak bij mannen Hypertensie is een belangrijke risicofactor Van de NL bevolking van jaar heeft de helft een RR 140/90

4

5

6

7 Concept Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (herziening 2011) ONDER EMBARGO

8 Enkele belangrijke wijzigingen Een gewijzigde risicotabel: Het risico op ziekte èn sterfte door HVZ in 10 jaar Toegevoegd: cijfers voor 70 jarigen Ook gebruiken voor DM en RA ptn: + 15 jaar

9 Kans op ziekte èn sterfte Laag risico < 10% Matig risico 10 20% Hoog risico: 20% door HVZ in 10 jaar

10

11 Patiënten zonder HVZ, DM, RA Wanneer medicatie? 10 jaarsrisico op HVZ 20%, als SBD >140 mmhg 10 jaarsrisico tussen 10 20%, bij risicoverhogende factoren 10 jaarsrisico < 10%, medicamenteuze behandeling van licht tot matig verhoogde bloeddruk (SBD mmhg) is meestal niet zinvol

12

13 Wanneer medicatie? Patiënten zonder HVZ, DM, RA: SBD >180 mmhg

14 En bij jongeren? geen risicotabellen voor personen jonger dan 40 jaar < 50 jaar, risicodrempel van 10% wordt zelden bereikt Geen onderzoeken beschikbaar waaruit blijkt dat de prognose belangrijk verbetert door langdurige medicamenteuze behandeling in de fase waarin het 10 jaarsrisico op HVZ nog kleiner dan 10% is

15 Leefstijlaanpassingen Dus bij jongeren! Indien clustering van risico(verhogende)factoren èn een SBD > 160 mmhg persisteert ondanks leefstijlaanpassing, kan worden overwogen om na verloop van tijd al op jongere leeftijd te starten met medicamenteuze behandeling

16 70 plussers De risicotabel is niet van toepassing voor personen ouder dan 70 jaar individuen zònder afwijkende risicofactoren komen boven de behandelgrens uit Overbehandeling van ouderen?

17 70 plussers SBD > 140 mmhg: leefstijlmaatregelen, indien onvoldoende effect antihypertensieve medicatie Diverse studies tonen dat antihypertensieve behandeling van 70 plussers de kans op macrovasculair lijden (CVA, coronairlijden en hartfalen) vermindert

18 80 plussers Op grond van leeftijd vaak een risico 20% Meta analyses: significante positieve effecten, CVA (RR ± 35%), HVZ (RR ± 25%), hartfalen (RR ±39 50%) Grenswaarde is >160 mmhg, geen daling onder de 140 mmhg.

19 Patie nten met HVZ Bij patie nten met coronaire ziekte zijn be tablokkers gei ndiceerd, ongeacht de hoogte van de bloeddruk Na coronaire revascularisatie, een hartinfarct en bij hartfalen wordt de prognose verbeterd met ACEremmers Bij patie nten die een CVA of TIA hebben doorgemaakt wordt ook bij een SBD 140 mmhg overwogen een bloeddrukverlagende behandeling in te stellen

20 Bloeddruk behandeling bij patie nten met DM ouder dan 55 jaar: behandeling als SBD > 140 mmhg < 40 jaar: overwegen als het 10 jaarsrisico op HVZ tussen 10 20% ligt en meerdere risico(verhogende)factoren aanwezig, danwel slechte metabole controle, en microalbuminurie.

21 Diabeten met microvasculaire schade meest recente internationale richtlijnen (NHG, ESC, AHA, NICE) wordt aanbevolen om antihypertensieve behandeling te starten bij een systolische bloeddruk > 130 mmhg tot een streefwaarde van 120 mmhg

22 Diabeten, hoe lager hoe beter? [ACCORD 2010, ADVANCE 2007] Patie nten met een SBD < 130 mmhg of < 120 mmhg: kleine daling van de incidentie van CVA s (NNT = 89 gedurende 5 jaar), maar geen nierprotectie, terwijl er meer ernstige bijwerkingen optraden, en de kans op ziekte en sterfte door HVZ niet verder daalde.

23 Behandeling Bij sterk verhoogde bloeddruk (> 180 mmhg), kan overwogen worden te starten met combinatietherapie.

24 En de B blokkers? 2 meta analyses betwistte de gelijkwaardigheid van be tablokkers aan andere antihypertensiva Bètablokkers gaan relatief vaak gepaard met bijwerkingen

25 Nog een belangrijke wijzigingen in de herziene richtlijn CVRM: De bloeddrukthuismeting heeft een plaats gekregen in de diagnostiek. De indicaties voor bloeddrukthuismetingen en 24 uurs bloeddrukmetingen zijn verduidelijkt.

26 Spreekkamermetingen al meer dan 100 jaar de hoeksteen van hypertensie diagnostiek en management wittejashypertensie (prevalentie 15 20%)

27 Thuisbloeddrukmetingen, voordelen een groot aantal bloeddrukwaarden gemeten over een langere periode op verschillende dagen een setting die overeenkomt met de normale levensomstandigheden Monitoren van therapie effecten met thuisbloeddrukmetingen resulteert in betere bloeddrukcontrole, toename compliance

28 Thuisbloeddrukmetingen, nadelen Apparaat regelen, goed instrueren Waarde van de zelfgemeten bloeddruk afhankelijk van bloeddrukverhogende factoren als spreken, stress, koffie, etc. Obsessief meetgedrag en angst Ongewenste therapie aanpassingen door de patie nt zelf

29

30 Indicaties voor thuisbloeddrukmeting om een groot aantal meetwaarden te verkrijgen eventuele witte jassen en gemaskeerde hypertensie aan te tonen bloeddrukverlagende effecten van behandeling te monitoren therapietrouw te verbeteren

31 Protocollaire thuismetingen Gebruik een gevalideerde meter Geef instructie en demonstreer

32 Ambulante bloeddrukmetingen metingen te doen terwijl de patie nt zijn normale dagelijkse activiteiten voortzet het 24 uurs beloop van de bloeddruk Ambulante metingen weerspiegelen beter dan spreekkamermetingen de bloeddruk onder normale leefomstandigheden en voorspellen het risico op HVZ beter

33 Indicaties voor ambulante metingen Als alternatief voor thuismetingen (bijv. bij beperkt ziekte inzicht,obsessief meetgedrag en angst) Bij therapieresistentie Verdenking op hypotensieve episodes,speciaal bij ouderen en diabeten

34 Ambulante bloeddrukmetingen Klinische interpretatie dient vooral te worden gebaseerd op gemiddelde 24 uurs, dag en nachtwaarden Accepteer geen 24uurs metingen met >70% mislukte meetpunten NB: Ambulante bloeddrukmeting kan vooral door de nachtelijke metingen oncomfortabel zijn

35 Thuisbloeddrukmetingen vergeleken met ambulante bloeddrukmetingen Ambulante en thuismetingen tonen een vergelijkbare reproduceerbaarheid, die beter is dan spreekkamermetingen Thuismeting correleert goed met de gemiddelde 24 uurs ambulante bloeddruk

36 Thuisbloeddrukmetingen vergeleken met ambulante bloeddrukmetingen relatief hoge kosten van de ambulante bloeddrukmeter getraind personeel beperking op de dagelijkse bezigheden van de patie nt Het wordt dan ook aanbevolen ambulante bloeddrukmeting te reserveren voor specifieke doeleinden.

37 Laatste te bespreken wijzigingen in de herziene richtlijn CVRM: Het beleid bij het niet bereiken van de streefwaarden van de bloeddruk is gespecificeerd.

38 Therapieresistente hypertensie TRH is gedefinieerd als een SBD > 140 mmhg ondanks gebruik van 3 antihypertensiva van verschillende klassen

39 Stappenplan bij TRH 1. sluit pseudoresistentie uit met thuis of ambulante bloeddrukmetingen 2. Identificeer en behandel bijdragende leefstijlfactoren: obesitas, lichamelijke inactiviteit, excessief alcoholgebruik, hoge zoutinname

40 3. Life Style Maatregelen Zoutbeperking, minder werkt ook al Moderate Sodium Diet Potentiates the Renal and Cardiovascular Protective Effects of Angiotensin Receptor Blockers 106 vs 184 mmol Na/dag (6 gram vs 10,8 gram) Slagman, BMJ juli 2011 Lambers Heerspink, ASN 2011

41 Stappenplan bij TRH 3. Stop of verminder (zo mogelijk) potentie le bloeddrukverho gers (NSAID, OAC)

42

43 Stappenplan bij TRH, verwijzen 4. Overweeg de mogelijkheid van secundaire hypertensie en verwijs naar een specialist

44

45 Stappenplan bij TRH, verwijzen 5. Hoog risico op HVZ blijft bestaan en er gedurende > 6 maanden persisterende TRH bestaat bij a. patie nten jonger dan 65 jaar b. patie nten van 65 jaar en ouder, indien de systolische bloeddruk > 160 mmhg

46 Acuut verwijzen Een SBD > 200 mmhg, tenzij patie nt hier in het verleden reeds mee bekend was Een SBD < 200 mmhg, maar recente objectieve sterke bloeddrukstijging hypertensie met klachten als hoofdpijn, visusstoornissen, misselijkheid, braken cardiovasculaire complicaties cerebrale complicaties

47 Vragen??

48 Flowchart polikliniekbezoeken 1 e pk-bezoek VS Kennismaking medebehandelend nefroloog 2 e lijn 1 e lijn Voor 2e pk-bezoek door VS en nefroloog behandeldoel behandelplan na 2 weken 2 e pk-bezoek VS na 3 maanden 3 e pk-bezoek VS na 1,5 maand 1 e controle HA/ praktijkondersteuner/ diëtist na 6 maanden afsluitend 4 e pk-bezoek VS en Internist/nefroloog na 18 maanden Cô pk-bezoek VS terugverwijzing naar HA terugverwijzing naar behandelend nefroloog na 4,5 maand 2e controle HA/ praktijkondersteuner/ diëtist

49 Renal Nerves as a Therapeutic Target Arise from ~ T10-L2 Follow the renal artery to the kidney Primarily lie within the adventitia

50 Primary Endpoint: 6 Month Office BP from Baseline to 6 Months (mmhg) Systolic Diastolic Systolic Diastolic Diastolic Diastolic Systolic Systolic 33/11 mmhg difference between RDN and Control (p<0.0001) 84% of RDN patients had 10 mmhg reduction in SBP 10% of RDN patients had no reduction in SBP The Lancet. 2010; 376:

51

52 Stappenplan bij TRH, intensiveer behandeling (5) bevorder therapietrouw: minder pillen, eenmaal daagse toediening, frequente controles, thuisbloeddrukmeting gebruik een diureticum in een adequate dosis (hydrochloorthiazide 25 mg/d toevoegen van een mineralocorticoi dreceptorantagonist (spironolacton 12,5 50 mg/d)of amiloride 2,5 tot 10 mg/d

53 Hypertensieve crisis

54

55

56 Hypertensieve urgentie Geleidelijke daling van de BP binnen enkele uren, bij voorkeur met orale medicatie Na start behandeling, tenminste 2 uur observeren Voor ontslag is het wenselijk de BP te verlagen tot <180/110 mmhg