Chronische Nierschade Van LTA naar NHG Standaard Wim de Grauw, huisarts Berghem Joy Lips / Michiel Bleeker - nefroloog
2
Fysiologie / Epidemiologie
Beeld van nierschade / nierziekte
Prevalentie CNS / registratie PREVEND Groningen (n= 8456) CNS prevalentie: 10.4% CONTACT Nijmegen (47 praktijken, CNS 9295) Bekend in huisartspraktijk: 5.7 % Codering 32%
Diagnose - valkuilen
Casus diagnostiek dhr Wolf, 72 jaar, jaarctr DM Voorgeschiedenis: DM2 1998 Duizeligheid cerebrovasculair: 2003 Altijd normale nierfunctie gehad (egfr > 60 ml/min/1.73m²) Bloeddruk 156/88 mmhg BMI: 24 kg/m² egfr: 45 ml/min/1.73 m 2 Albumine/creatinine ratio (ACR) 2,1 mg/mmol Medicatie: Metformine 2x 500 mg, Glimepiride 3 mg, Sotalol 80 mg, Acetylsalicyllzuur 80 mg, Simvastatine 40 mg U haalt hem op: wat nu? waar denkt u aan? 9
Diagnose kernboodschappen / wijzigingen Kernboodschappen Bij verlaagde egfr of albuminurie: Vervolgdiagnostiek nodig Denk aan acute nierschade Chronisch: 3 maanden afwijkingen Wijzigingen CNS stadieren met egfr / albuminurie egfr beoordeling onafhankelijk van leeftijd Albuminurie Micro / macro vervangen door mild / ernstig Afkappunt ACR man / vrouw gelijk: 3.0
Diagnose CNS Gedurende 3 maanden Specifieke sedimentsafwijkingen en/of Verhoogde eiwit (albumine) excretie en/of Verminderde nierfunctie: creatinineklaring
(1) Sedimentsafwijkingen 3 maanden Dysmorfe erytrocyten / celcylinders > 40% dysmorfe ery s bijna zeker nefrogene oorzaak (glomerulaire hematurie) Door ziekenhuis / vers sediment 12
(2) Albuminurie, geen verschil man - vrouw / matig - ernstig Drie maanden: Albumine Creatinine Ratio > 3.0 Normaal < 3 MATIG verhoogd 3.0-29.9 ERNSTIG verhoogd > 30 mg * Albumine Creatinine Ratio =mgr alb/ mmol kreat in urine
(3) egfr geen leeftijdscriterium / voorkeur CKD-EPI Drie maanden egfr < 60 ml/min/1.73m 2 Stadium 1: normaal > 90 Stadium 2: mild 60-90 Stadium 3a: mild-matig 45-60 Staduim 3b matig-ernstig 30-45 Stadium 4: ernstig 30-15 Stadium 5: nierfalen < 15 Stevens et al. NEJM; June 2006
CKD EPI CKD-EPI: validatie tot 90 ml/min/ 1.73 m 2 Prevalentie daalt CKD-EPI vs MDRD: wordt hoger bij jongeren en lager bij ouderen (belangrijk voor vergelijken!) is sterker geassocieerd met renale en cardiovasculaire uitkomsten Formule: Geslacht screatinine Formule V 61,9 GFR = factor x 144 (Scr/61,9)-0,329 (0,993)Leeftijd V > 61,9 GFR = factor x 144 (Scr/61,9)-1,209 (0,993)Leeftijd M 79,6 GFR = factor x 141 (Scr/79,6)-0,411 (0,993)Leeftijd M > 79,6 GFR = factor x 141 (Scr/79,6)-1,209 (0,993)Leeftijd CKD EPI = Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
Stroomschema egfr egfr < 60 eerste maal Overweeg over- / onderschatting Overweeg acute nierschade, overleg nefroloog egfr < 30 / zieke patiënt, overleg nefroloog-internist Tweede meting < 1 week Acute nierschade: stijging creatinine 25 mmol binnen 48 uur of 50% binnen week egfr stabiel (15% regel); na 3 mnd herhalen Na 3 mnd stabiel < 60: CNS
Stroomschema albuminurie ACR > 3 eerste maal Overweeg meetfout: UWI, ery s > 30 ernstige albuminurie / proteinurie Proteinurie / zieke patient, overleg nefroloog-internist Herhaal na 1-2 weken Progressie naar proteinurie, overleg nefroloog Stabiel matige albuminurie, na 3 mnd herhalen Na 3 mnd stabiel Matige albuminurie: diagnose CNS Ernstige albuminurie: diagnose CNS verwijs naar nefroloog
Overweeg acute nierschade! Pre-renaal Volumedepletie, hartfalen, cirrose, verstoorde autoregulatie NSAID s, ACEremmer, ArB Renaal Vasculair (vasculitis, maligne hypertensie, HuS) Acute glomerulonefritis post-infectieus Acute tubulo interstitiële nefritis (TIN): medicatie, infecties, systeemziekten, Postrenaal Ureter-, blaas- of urethraobstructie
Oorzaak chronische nierschade Beloop / leeftijd Medicatie (verandering) Prerenaal / renaal / postrenaal Familie (cystenieren, ziekte van Alport) Voorgeschiedenis vasculair (diabetes hypertensie) urologisch auto-immuun
Valkuilen egfr interpretatie
egfr (CKD-EPI) over- onderschatting Overschatting: lage spiermassa, ondergewicht (immobiele ouderen) Spierziekten Kleiner lichaamsoppervlak Onderschatting Bodybuilder, zware spierarbeid Groter lichaamsoppervlak Negroide ras (15,9% optellen)
Te snelle daling meer dan 5 ml/min per jaar (3 metingen) 25% daling egfr tov 1 e meting in afgelopen 5 jaar + verslechtering stadium Klinisch relevant verschil twee serum creatinine metingen: 15%
Te veel gedaald? Jaarcontrole CVRM/ diabetes Vrouw (blank) / 68 jaar egfr was 54 / 56 / 53 afgelopen jaar egfr nu 48 Daling van 5 ml/min Wat nu?
Gedaald, wat nu? egfr 54 56 53 48 serumcreatinine 94 91 95 104 Verschil serum creatinine 9 /104 = 8,5%
egfr naar leeftijd 40 jaar: egfr 80 ml/min/1.73m 2 - afname 0.4 per jaar Jack Wetzels et al. Nijmegen Biomedical Study, Kidney International 2007;72:632-737 26
Bij wie bepaal je de egfr en ACR? DM CVRM ook bij in kaart brengen Evt. oriënterend onderzoek >70 jr bij medicatie start Op verzoek
Wie moet ik extra in de gaten houden?
Risicostratificatie Kernboodschappen Risico hartvaatziekten gelijk aan patiënt met diabetes Bloeddruk centraal in CVRM Wijzigingen Op basis van egfr albuminurie risicostratificatie Geen leeftijdscriterium
Verlaagde egfr en/of verhoogde albuminurie onafhankelijke risicofactor voor CV en overall mortaliteit onafhankelijke risicofactor voor eindstadium nierfalen Verhoging CV risico bij CNS is ten minste vergelijkbaar met die van patiënten met DM
Stadiering van CNS obv GFR en Albuminurie versus prognose De KDIGO classificatie Albuminurie categorieën Beschrijving en range Normaal tot mild verhoogd Matig verhoogd Ernstig verhoogd Normaal of hoog Mild afgenomen GFR categorieën Beschrijving en range (ml/min/1.73m 2 ) Mild tot matig afgenomen Matig tot ernstig afgenomen Ernstig afgenomen Nierfalen Geen CNS (88%) Mild verhoogd risico (9,2%) Matig verhoogd risico (2,0%) Sterk verhoogd risico (<1%)
Zo ziet het er anders uit 32
Stadiering van CNS obv GFR en Albuminurie versus prognose De KDIGO classificatie Albuminurie categorieën Beschrijving en range Normaal tot mild verhoogd Matig verhoogd Ernstig verhoogd Normaal of hoog Mild afgenomen GFR categorieën Beschrijving en range (ml/min/1.73m 2 ) Mild tot matig afgenomen Matig tot ernstig afgenomen Ernstig afgenomen Nierfalen Geen CNS (88%) Mild verhoogd risico (9,2%) Matig verhoogd risico (2,0%) Sterk verhoogd risico (<1%) 33
Risico onafhankelijk geassocieerd met CNS Levey, Eckardt, Gansevoort et al, KI 2011 Based on 4 meta-analyses of 45 cohorts with 1.5 million individuals en 5 endpoints
Canadese studie bij bijna 1 miljoen mensen (Turin 2014)
CNS CVRM Zeer hoog risico (ROOD) Leefstijladvies, medicamenteuze therapie Streefwaarde bloeddruk < 130/80 Hoog risico (ORANJE) Leefstijladvies, overweeg medicamenteuze therapie, bijna altijd aangewezen. Streefwaarde bloeddruk < 130/80 Laag tot matig verhoogd risico (GEEL ) Bereken SCORE / een categorie omhoog leefstijladvies aanbevolen, medicamenteuze behandeling is in deze risicocategorie niet altijd aangewezen.
Streefwaarde bloeddruk Uitgangspunt in de spreekkamer gemeten bloeddruk. Streefwaarde is daarbij 130/80 mmhg. Individualiseren van de streefwaarden voor de bloeddruk wordt aanbevolen in samenspraak met de patiënt, met name op basis van leeftijd, aard van de nierziekte en comorbiditeit.. Wees alert op houdingsafhankelijke duizeligheid en pas zo nodig het beleid aan. 38
Keuze bloeddruk verlagende middel ACE-remmer of ARB wordt aanbevolen in geval van matig of ernstig verhoogde albuminurie (ACR 3 mg/mmol). Bij het starten van een ACE-remmer of ARB bij patiënten met egfr < 60 ml/min/1,73 m 2 wordt na een tot twee weken controle van het serumkalium en de egfr aanbevolen. Een daling van de egfr van maximaal 20% wordt geaccepteerd. Voor de voorkeursmedicatie bij andere comorbide aandoeningen of condities wordt aanbevolen de multidisciplinaire richtlijn en NHG- Standaard CVRM te volgen. 39
DM regulatie / CNS NHG standaard volgen / geen specifieke categorie 40
Behandeling dislipidemie Patiënten met CNS en sterk of matig verhoogd risico (ROOD of ORANJE) wordt behandeling met een statine aanbevolen. Bij patiënten met chronische nierschade en mild verhoogd risico (GEEL) wordt behandeling met een statine overwogen afhankelijk van de schatting van het cardiovasculair risico, waarbij chronische nierschade als additionele risicofactor moet worden meegenomen. 41
Praktische uitvoering
Kernboodschappen / wijzigingen praktische uitvoering Kernboodschappen Iedereen met egfr < 60 medicatie bewaking activeren Apotheek informeren (wettelijke plicht) Medicatie aanpassen Wijzigingen Screening metabole complicaties ROOD ctr HA Controle PTH en behandeling niet meer aanbevolen Verwijzing / consultatie Voorkom acute nierschade bovenop CNS
Stappenplan CNS 1. informatie patiënt 2. ICPC codering 3. verslechtering voorkomen 4. verwijzen/consulteren
Stap 1: Info patient Verken eigen cognities / angsten Leg link uit met hart en vaatziekten Stoppen met roken Verminderen overgewicht, bewegen, gezond eten Zoutinname verminderen tot <6gr /dg Geen NSAID gebruiken Gevaar braken, diarree in combinatie met diuretica en RASremmers www.thuisarts.nl/nierschade 46
Stap 2: ICPC notatie Alle patiënten met een egfr < 60: ICPC U99.01 Dit activeert medicatie bewaking (G-standaard) Informeer apotheek (wettelijk verplicht / toestemming patiënt nodig) Pas (ook bestaande) medicatie zo nodig aan Alle patiënten met albuminurie (ACR > 3): U98.03 Proteinurie U98.01 is vervallen 48
Stap 3: voorkom verslechtering Strikt CVRM!! Voorkom dehydratie, gevaar van griepje Belang ICPC codering instructie assistentes in triage Zelfmanagementplan opstellen Pas op medicatie en huismiddeltjes Pas op contrastmiddelen bij MRI/röntgen 49
Advies frequentie (laboratorium) controle Pas op bij patiënten zonder ketenzorg! Stadiering van CNS obv GFR en Albuminurie versus prognose De KDIGO classificatie Albuminurie categorieën Beschrijving en range Normaal tot Matig Normaal mild verhoogd verhoogd Ernstig verhoogd Normaal of hoog 1 2 Mild afgenomen 1 2 GFR categorieën Mild tot matig afgenomen 1 2 3 Beschrijving en range (ml/min/1.73m 2 ) Matig tot ernstig afgenomen 2 3 3 Ernstig afgenomen 3 3 4+ Nierfalen 4+ 4+ 4+ Geen CNS Mild verhoogd risico Matig verhoogd risico Sterk verhoogd risico 50
Stap 4: verwijzen / teleconsultatie? Verwijzen SPOED vermoeden van acute nierschade High risk rood / ernstig verhoogde albuminurie vermoeden specifieke nierziekte (sedimentsafw) snelle progressie van chronische nierschade Teleconsultatie: aarzel niet Alle patienten met verwijscriterium die u niet verwijst Vragen rond diagnose progressie van de nierschade / afwijkend beloop therapieresistente hypertensie afwijkende laboratoriumuitslagen wijzend op metabole complicaties. 51
Behandeling 1 ste / 2 de lijn blijft maatwerk!! Nierfunctie (ml/min/ 1,73 m 2 ) Stadium Beschrijving G1 Normaal of hoog > 90 G2 Mild afgenomen 60-89 G3a Mild tot matig 45-59 afgenomen G3b Matig tot ernstig 30-44 afgenomen G4 Ernstig afgenomen 15-29 G5 Nierfalen < 15 Albuminurie stadia (albumine-creatinine ratio in mg/mmol) A1 A2 A3 Normaal Matig verhoogd Ernstig verhoogd < 3 3-30 > 30 1 e 1 e 2 e 1 e 2 e 1 e 1 e 2 e 2 e 2 e 2 e 2 e 2 e 2 e 2 e 2 e 52
Toch in de 1 e lijn Overwegingen om- in overleg met de patiënt- niet te verwijzen : Beperkte levensverwachting En/of uitgebreide comorbiditeit Rode categorie: screen op metabole complicaties Gebruik telenefrologie!! 53
Telenefrologie 54
Voordelen Telenefrologie Voordeel Geen gezamenlijk moment nodig / stoort niet Goed uitvoerbaar Structuur in informatie: veel getallen beloop! Vraag - antwoord vastgelegd Per 1 januari 2019 GEEN EIGENBIJDRAGE Nadeel Geen.. 55
Overweeg telenefrologie voorafgaand aan een verwijzing om verwijzing optimaal voor te bereiden (dan wel te voorkomen). voor behandelingadviezen van patiënten die ondanks een verwijsindicatie een voorkeur hebben voor behandeling door de huisarts. Bij vragen over: de progressie van nierschade therapieresistente hypertensie (hypertensie die niet voldoende reageert op behandeling met drie of meer middelen) afwijkende laboratoriumuitslagen, wijzend op metabole complicaties Telenefrologie is niet bedoeld voor acute nierschade 56
Morgen aan de slag? 57
Tips voor praktijk Hoe verloopt registratie in praktijk? Iedereen in beeld? Hoe informeren we patiënten? Samenwerking apotheek? Telenefrologie inzetten
Vragen?
Verlaten leeftijdscriterium Gecorrigeerd relatief risico op mortaliteit Absoluut risico op mortaliteit Meta-analysis of 33 GP and 13 CKD cohort studies In total 2,051.244 participants, with mean follow-up 5.8 years HR adjusted for age, gender, CV RFs and egfr/acr Hallan et al. JAMA 2014