Nascholing Vinken en vonken met de 10-puntenlijst diabetes Jan Palmen 1 Inleiding De zorg van de praktijkondersteuner en de huisarts bij patiënten met diabetes type 2 dient complementair te zijn en moet zo veel mogelijk onnodige overlap voorkomen. Door deze interactie kunnen ze elkaar feedback geven op de geleverde zorg: samenwerken is samen sterker. Zo heeft de praktijkondersteuner door haar frequente en intensieve contact met de patiënt zicht op de medische en psychosociale details van het individu; de huisarts heeft meer medisch-technische kennis, zoals over polyfarmacie. Samen kunnen zij zorgen voor maatwerk. Om de interactie tussen huisarts en praktijkondersteuner te bevorderen, heb ik namens de Diabetes Huisartsen Adviesgroep (DiHAG) de 10-puntenlijst voor de jaarcontrole diabetes ontwikkeld. De 10-puntenlijst voor de jaarcontrole heb ik oorspronkelijk ontwikkeld voor mijn zorggroep HOZL: Huisartsen Oostelijk Zuid-Limburg. De vraag naar en behoefte aan de 10-puntenlijst ontstond doordat vooral huisartsen de meerwaarde van een gezamenlijke jaarcontrole niet goed onderkenden. De jaarcontrole werd steeds vaker gedelegeerd aan de praktijkondersteuner: een situatie die de DiHAG niet wenselijke acht. De huisarts dreigde daardoor de expertise en kennis van diabetes te verliezen. Met de 10-puntenlijst heb ik geprobeerd de raakvlakken van verantwoordelijkheid van zorg van de huisarts en praktijkondersteuner samen te brengen. Inmiddels is deze lijst binnen onze huidige zorggroep gemeen goed en wordt hij actief gebruikt door de huisarts en praktijkondersteuner. Daarnaast krijgen alle derdejaars huisartsen in opleiding in Nederland deze tool aangereikt in de vorm van een geplastificeerd A4 tje, tijdens de verplichte nascholing Tweedaagse Chronische Zorg in Utrecht. De 10-puntenlijst helpt de huisarts en de praktijkondersteuner om doelmatig en efficiënt gezamenlijk de jaarcontroles uit te voeren. De praktijkondersteuner kan de 10-puntenlijst per patiënt uitwerken, en vervolgens bespreken met de huisarts, waarna de huisarts de jaarcontrole afrondt in het jaarconsult met de Leerpunten De Diabetes Huisartsen Advies Groep (DiHAG) pleit voor diabetesjaarcontrole door de huisarts. De jaarcontrole kan ook door huisarts en praktijkondersteuner samen worden uitgevoerd. In dat laatste geval is goede afstemming noodzakelijk. Voor die afstemming is de 10-puntenlijst diabetes een goed handvat. patiënt. Jij en de huisarts vinken uiteraard niet alleen punten af, maar je gebruikt de lijst vooral om verder te werken aan individualisering van zorg en aan maatwerk: niet alleen vinken, ook vonken, samen met de huisarts en andere collega s in de zorgketen. De NHG-standaarden hebben als richtlijn gefungeerd voor de 10-puntenlijst. In dit artikel licht ik de onderdelen van de 10-puntenlijst toe en vervolgens bepleit ik een gezamenlijke jaarcontrole diabetes door huisarts en praktijkondersteuner. 1 HbA1c-streefwaarde en ziektelast Conform de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 1 zijn de belangrijkste schakelmomenten om de streefwaarde te bepalen: de leeftijd, de behandelingsintensiteit (leefstijladvies, of uitsluitend metformine) en de diabetesduur. Let dus op dat je het tijdstip van diagnose goed noteert in het HIS en/of het keteninformatiesysteem (KIS). Bij patiënten met veel comorbiditeit laat je de streefwaarde los en wordt de ziektelast leidend. Depressie De Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) raadt aan om bij patiënten met diabetes type 2 jaarlijks de WHO-5-depressievragenlijst af te nemen, omdat depressie veel voorkomt bij mensen met diabetes. 2,3 De 4DKL, de Vier Dimensionale Klachtenlijst, is een februari 2015 nr 1 Tijdschrift voor praktijkondersteuning 21
Figuur 1 De 10-puntenlijst voor de jaarcontrole DM type 2 door de huisarts Niet alleen vinken maar ook vonken: streef naar individualisering van zorg = maatwerk. Jan Palmen, huisarts en kaderarts DM, Aarveld Medisch Centrum, Heerlen 1. HbA1C-streefwaarde* en ziektelast NB bij veel comorbiditeit wordt de ziektelast leidend en niet het HbA1c < 70 jaar of > 70 jaar + alleen leefstijladviezen of metformine* «(7,0%) 53 mmol/mol 70 jaar* à + diabetesduur < 10 jaar* «(7,5%) 58 mmol/mol à + diabetesduur > 10 jaar* «(8,0%) 64 mmol/mol Is de medicatie optimaal? (start met metformine; preferent SU: gliclazide) Is de medicatie maximaal? (preferent insuline: NPH-insuline) Is er sprake van hypoglykemieën? Is er sprake van een depressieve stoornis? Overweeg 4DKL-lijst, WHO-5-vragenlijst Is er sprake van cognitieve achteruitgang? Overweeg MMSE Overweeg verwijzing of consultatie (kaderhuisarts) è HbA1C > 8,5% (ondanks intensieve controles gedurende 6 mnd) è Bij twijfel aan diagnose DM type 2, LADA, MODY è Recidiverende (ernstige) hypoglykemieën è Omzetting naar insuline bij morbide obesitas (BMI > 35 kg/m²) 2. MICRO-ALBUMINURIE Aanwezig? Is een ACE of AII voorgeschreven? (NB niet combineren) NB streefwaarde bloeddruk SBD < 130 mmhg Overweeg verwijzing of è Progressieve microalbuminurie (ondanks max. behandeling antihypertensiva) consultatie è Macroalbuminurie > 200 mg/l = 300 mg/24 uur Altijd verwijzen! 3. KLARING 30ml/min < egfr > 60ml/min Is de patiënt geruiterd? ICPC-code U99.1 egfr < 30 ml/min Gebruikt de patiënt metformine? dosering aanpassen! Is de apotheker geïnformeerd? NB verlaging egfr altijd in relatie zien met leeftijd, microalbuminurie en RR. Gouden standaard is 24-uurs urine Bepalen bij lager geschatte egfr tussen 30 en 60 ml/min Overweeg bepaling Hb, K, Ca, P, PTH, albumine en sediment Overweeg verwijzing of è Leeftijd < 65 jr. egfr 30-60 ml/min/1,73 m 2 overleg nefroloog consultatie (kaderhuisarts) è Leeftijd > 65 jr. egfr 30-45 ml/min/1,73 m 2 overleg nefroloog è Specifieke sedimentsafwijkingen; vermoeden onderliggende nierziekte è Kreatinineklaring < 30 ml/min(mdrd). 24-uurs urinemeting 4. BLOEDDRUK Is de systolische bloeddruk < 140 mmhg? (HCTZ, ACE of ARB, Ca-ant,ß-blokker) Is de medicatie optimaal? (preferente calciumantagonist, amlodipine, bètablokker, metoprolol) Is de medicatie maximaal? Is er sprake van orthostatische hypotensie? Cardiovasculair risico; AP, claudicatio, tekenen van hartfalen NB Uiting van cardiovasculaire autonome neuropathie NB bij 80+ streefwaarde SBD < 160 mmhg Overweeg verwijzing of è SBD > 140 mmhg ondanks drie of meer anti-hypertensiva consultatie è Therapieresistente hypertensie (TRH) 22 Tijdschrift voor praktijkondersteuning maand 2013 nr x
5. CHOLESTEROL Gebruikt de patiënt een statine? Simvastatine 1 dd 40mg Streefwaarde < 2,5 mmol/l bereikt NB leeftijd 80+ en DM niet standaard statine als primaire preventie Overweeg verwijzing of èniet halen van de streefwaarde < 2,6 mmol/mol na een jaar ondanks maximale therapie consultatie (kaderhuisarts) en hoogrisicoprofiel (> 20%) èvermoeden van familiaire hypercholesterolemie (TC > 8,0 mm/l) en ratio > 8 mm/l en LDL > 5 mm/l è Triglyceriden > 6,0 mm/l: raadpleeg www.leefh.nl (familiaire hypercholesterolemie) 6. DIABETISCHE NEUROPATHIE: DN 4 (NB vitamine-b 12 -bepaling alleen bij indicatie) Vraag 1. Vertoont de pijn een of meerdere van de volgende kenmerken 1. Branderig gevoel 2. Pijnlijk koudegevoel 3. Elektrische schokken Vraag 2. Is de pijn in hetzelfde gebied geassocieerd met of meerdere van de volgende symptomen 4. Kriebels 5. Tintelingen 6. Gevoelloosheid 7. Jeuk Vraag 3. Lichamelijk onderzoek door arts 8. Hypo-esthesie bij aanraking (minder huidgevoel) 9. Hypo-esthesie bij een prik (minder pijngevoel) Vraag 4. Pijn bij wrijven 10. Pijn wordt versterkt door wrijven Indien score > 4 hoogstwaarschijnlijk sprake van neuropathie overweeg behandeling (TCA eerste keus) Overweeg verwijzing of è Therapieresistente en symptomatische polyneuropathie consultatie (kaderhuisarts) è Callusvorming en/of afwezige voetpulsaties è Neuro-ischemische hoogrisicovoet, verlies protectieve sensibiliteit è Diabetisch ulcus èsimms-classificatie op basis van verlies PS (protectieve sensibiliteit) en PAV (perifeer arterieel vaatlijden): Simms 0: geen verlies PS en PAV zorg + controle 1 /12 mnd door huisarts of praktijkondersteuner. Simms 1: verlies PS of PAV zonder drukplekken zorg + huisarts/praktijkondersteuner + medisch pedicure + controle 1 /6mnd. Simms 2: verlies PS en PAV of drukplekken of beide, of: verlies PS in combinatie met verhoogde druk, of: verlies PS en PAV in combinatie met verhoogde druk zorg + podotherapeut + controle 1 /3 mnd. Simms 3: ulcus of amputatie in voorgeschiedenis zorg + podotherapeut en/of voetenteam + controle1 /1-3 mnd. 7. Seksuele dysfunctie, Man: incontinentie verlies libido? erectiele disfunctie? Gebruik bètablokker? Gebruik ACE-remmer? Overweeg PDE-5-remmer bij de man. Vrouw: lubricale disfunctie? verlies libido? maand 2013 nr x Tijdschrift voor praktijkondersteuning 23
8. Polyfarmacie Overweeg sanering medicatie. Vraag expliciet naar de therapietrouw; controleer zo nodig. 9. Gebitsstatus Let op parodontitis, gingivitis en roken. Advies : tweemaal per jaar tandarts of mondhygiëniste 10. Valaccidenten Overweeg hypoglykemie, orthostatische hypotensie, medicatie, DNP, slechte visus, LJM en krachtverlies. juli 2014 Jan Palmen, huisarts en kaderarts DM, Aarveld Medisch Centrum, Heerlen DN4 = Neuropathic Pain Diagnostic Questionnaire (vier vragen); DNP = diabetische neuropathische pijn; egfr: estimated glomerular filtration rate; LJM = limited joint mobility; PAV = perifeer arterieel vaatlijden; PS = protectieve sensibiliteit; SU = sulfonylureum (-derivaat) * Je hebt drie schakelmomenten die de streefwaarde bepalen: 1. leeftijd: jonger of ouder dan 70 jaar 2. behandelintensiteit: leefstijl en/of metformine 3. diabetesduur: langer of korter dan 10 jaar Leeftijd < 70 à streefwaarde 53 mmol/mol Leeftijd > 70 maar alleen leefstijl of monotherapie metformine à streefwaarde 53 mmol/mol Leeftijd > 70 jaar en metformine + SU en/of insuline à streefwaarde 58 mmol/mol Leeftijd > 70 jaar + diabetesduur > 10 jaar à streefwaarde 64 mmol/mol Cardiovasculaire autonome neuropathie Cardiovasculaire autonome neuropathie (CAN) is een van de meest onderschatte complicaties bij diabetes mellitus. Uit onderzoek blijkt dat meer dan een vijfde (22%) van alle cardiovasculair asymptomatische patiënten met diabetes type 2 een aantoonbare cardiale afwijkingen heeft. Door de langdurige hyperglykemie kan het autonome zenuwstelsel aangetast worden met als gevolg cardiovasculaire autonome neuropathie. De belangrijkste klinische kenmerken hiervan zijn: orthostatische hypotensie, gestoorde inspanningstolerantie, en stille, pijnloze of atypische myocardiale ischemie. Ischemie treedt bij patiënten met diabetes type 2 vaak aspecifiek of zelfs onopgemerkt op. De patiënt komt naar de praktijk met klachten van (extreme) moeheid, kortademigheid, misselijkheid en verwardheid. Ook plotselinge ontregeling van de glucosewaarden (hypo-/hyperglykemie) kan een uiting zijn van ischemie. Het autonome zenuwstelsel reguleert de onbewuste zenuwfuncties van de inwendige organen. Het zenuwstelsel is onder te verdelen in het (ortho)sympatische en het parasympatische zenuwstelsel. Het cardiovasculaire autonome zenuwstelsel moduleert de activiteit van het hart en de vaten door een subtiel samenspel van sympatische en parasympatische actilijst die aan de hand van vijftig gevalideerde vragen psychosociale klachten onderzoekt. De lijst is ontwikkeld in en voor de huisartsenpraktijk en kan in 5 à10 minuten afgenomen worden. De 4DKL maakt onderscheid tussen aspecifieke distress-klachten, depressie, angst en somatisatie. Persoonlijk heb ik de voorkeur voor de 4DKL. De vragenlijst beperkt zich niet alleen tot een depressie als psychisch lijden. Tot slot leert mijn ervaring dat het invullen van de uitgebreidere vragenlijst voor de patiënt al verhelderend werkt en bijdraagt tot de intrinsieke motivatie voor vervolgbeleid. 4,5 2 Microalbuminurie Microalbuminurie is een uiting van microvasculaire schade van de nieren en is een onafhankelijke cardiovasculaire risicofactor. Er dient altijd een ACE-remmer te worden voorgeschreven of, indien de patiënt de ACE-remmer niet verdraagt, een angiotensinereceptorblokkeerder (ARB). De streefwaarde van de systolische bloeddruk wordt SBD < 130 mmhg. 3 Klaring Wat betreft de klaring volg je de adviezen van de Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade. 6 Denk eraan dat niet elke nefropathie bij een patiënt met diabetes type 2 een diabetische nefropathie is. Een sedimentonderzoek op dysmorfe erytrocyten en celcylinders kan een aanwijzing geven voor andere nefrologische oorzaken. 4 Bloeddruk Als het gaat om de bloeddruk, volg je de NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement (tweede herziening). 7 24 Tijdschrift voor praktijkondersteuning maand 2013 nr x
viteit. Schade aan deze regulatiemechanismen resulteert in een afwijkende hartfrequentie bij inspanning, stille, pijnloze of atypische myocardischeamie en afwijkende vasomotore respons. 5 Cholesterol Het preferente middel is simvastatine eenmaal daags 40mg. Hiervoor geldt: kijk uit voor streefwaardefetisjisme : vooral bij ouderen kun je de standaardstreefwaarden soms beter loslaten en individuele streefwaarden bepalen (zie het artikel van Lambermon in nummer 4). 8 Hoger doseren geeft significant meer kans op bijwerkingen, vooral spierpijn. 6 Diabetische neuropathie Screenen op vitamine B 12 bij patiënt met diabetes type 2 die langer dan vijf jaar metformine gebruiken, adviseert de Standaard vooralsnog niet. Natuurlijk is dit toegestaan op indicatie, bijvoorbeeld bij neuropathische klachten. De tricyclische antidepressiva (TCA) als pijnbehandeling zijn daarbij nog steeds het preferente middel (amitryptilline- en nortriptylinedoseringen tussen de 10 mg en 50 mg). Om het effect van de behandeling van neuropathische pijn te kunnen meten, kun je het beste de VAS (visuele analoge pijnschaal) gebruiken. Bij een afname van meer dan 50% van de aangegeven pijn is sprake van effectiviteit van de behandeling. De patiënt zal dus niet snel volledig pijnvrij worden. 7 Seksuele dysfunctie en incontinentie Incontinentie- en seksuele klachten noemt de patiënt vaak niet spontaan, zodat je er expliciet naar moet vragen. Niet alleen bètablokkers maar ook ACE-remmers kunnen bij mannen erectiele functiestoornissen veroorzaken. 8 Polyfarmacie Het is raadzaam om bij elke patiënt met diabetes type 2 jaarlijks een polyfarmaciecheck uit te voeren. De jaarcontrole is hiervoor een geschikt moment. Ook oorzaken van eventuele therapieontrouw kun je dan achterhalen. 9 Gebitsstatus Parodontitis heeft invloed op de glykemische instelling en vice versa: een slechte glykemische instelling heeft invloed op het parodontium. Het onderzoek van het parodontium vergt een specifiek expertise (spiegelen en sonderen) die voorbehouden is aan de tandarts en /of de mondhygiëniste. Zie erop toe dat er tweejaarlijks een controle plaatsvindt bij de tandarts en/of mondhygiëniste. De belangrijkste oorzaak voor chronische parodontitis is overigens niet diabetes, maar roken. 10 Valaccidenten Een belangrijke oorzaak van een verhoogd valrisico bij patiënt met diabetes type 2 kan de limited joint mobilty zijn. Door de chronische hyperglykemie treedt er glycering ( versuikering ) van het steun- en bewegingsapparaat op. De stugheid die hiervan het gevolg is, heeft niet alleen invloed op de voeten, maar op het totale bewegingsapparaat. Een eenvoudige test om dit fenomeen op het spoor te komen, is het zogeheten prayers sign: de patiënt vouwt de handen in bidstand tegen elkaar waarbij de handen en de vingers elkaar raken en de onderarmen ten opzichte van de handen in 90 graden worden gehouden. Het onderzoek is afwijkend oftewel positief als een opening ontstaat tussen beide pinken. Gezamenlijke jaarcontrole Uit onderzoek blijkt dat de huisarts de jaarcontroles van patiënten met diabetes type 2 steeds vaker volledig aan de praktijkondersteuner delegeert. De Diabetes Huisartsen Adviesgroep (DiHAG) vindt deze ontwikkeling niet wenselijk en pleit voor een gezamenlijke jaarcontrole door de praktijkondersteuner en de huisarts. De 10-puntenlijst is een mooi handvat voor de afstemming tussen huisarts en praktijkondersteuner. De jaarcontrole door de huisarts is in de eerste plaats belangrijk om te zorgen dat de huisarts de noodzakelijke kennis en bekwaamheid op het gebied van deze complexe chronische ziekte behoudt. Een ander belangrijk argument voor jaarcontrole door de huisarts is de generalistische expertise in comorbiditeit en polyfarmacie, waarmee 50% van de totale diabetespopulatie te maken krijgt. Ook het besluit om een patiënt met diabetes type 2 te verwijzen naar de tweede lijn of een consultatie van een specialist is de taak, na ruggespraak met de praktijkondersteuner, van de huisarts. Vooral voor de huisarts in opleiding (aios huisartsgeneeskunde) is het van groot belang regelmatig patiënten met diabetes type 2 te zien. De praktijkondersteuner heeft daarbij ook een rol om de aios hiervoor te motiveren en te stimuleren. Zelfstandig jaarcontroles verrichten is een belangrijke vaardigheid voor de aios: jong geleerd is jong gedaan, nooit geleerd is nooit gedaan. Literatuur 1 Rutten GEHM, De Grauw WJC, Nijpels G, Houweling ST, Van de Laar FA, Bilo HJ, et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. maand 2013 nr x Tijdschrift voor praktijkondersteuning 25
www.nhg.org. 2 Nederlandse Diabetes Federatie. Signalering en monitoring van depressieve klachten bij mensen met diabetes: Multidisciplinaire richtlijn gericht op signalering van depressieve klachten en toegeleiding naar een passend hulpaanbod. Amersfoort: NDFG, 2013. 3 World Health Organization (WHO) Five Item Well Being Index (WHO-5). WHO-5-vragenlijst. Raadpleegbaar via http:// www.diep.info/sites/default/files/pdf_formulieren/who-5- formulier.pdf. 4 NHG. 4DKL. Bijlage bij Protocollair GGZ, editie 2014. Utrecht: NHG, 2014. Raadpleegbaar via https://www.nhg.org/sites/ default/files/content/nhg_org/images/thema/vierdimen_ klachtenlijst_4dkl.pdf. 5 Oostdijk M, De Vries L. Diabetes en depressie: wat doen we ermee? Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2014;3:72-4. 6 De Grauw WJC, Kaasjager HAH, Bilo HJG, Faber EF, Flikweert S, Gaillard CAJM, et al. Landelijke Transmurale Afspraak Chronische nierschade. Huisarts Wet 2009:52:586-97. Raadpleegbaar via http://www.haagsenieren.nl/hw0912-586.pdf. 7 NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (tweede herziening). Huisarts en Wetenschap 2012;55:14-28. www.nhg. org. Raadpleegbaar via https://www.nhg.org/standaarden/ volledig/cardiovasculair-risicomanagement. 8 Lambermon E. Cardiovasculaire streefwaarden ouderen verschillen per patiënt. Tijdschrift voor praktijkondersteuning 2014;4:98-102. Auteursgegevens Aarveld Medisch Centrum, Ovidiusstraat 117, 6417 VV Heerlen: Jan Palmen, kaderhuisarts diabetes mellitus. Correspondentie: j.palmen@ezorg.nl. Mogelijke belangenverstrengeling: niets gemeld. 26 Tijdschrift voor praktijkondersteuning maand 2013 nr x