Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen / Zie hieronder Bedrijfsnamen geen geen geen
ASTMA BIJ KINDEREN Regien Kievits, kaderhuisarts astma & COPD CAHAG-cursus maart/april 2016
Wat wil je leren? Wat vind je lastig bij kinderen met astma?
Astma is meest voorkomende chronische ziekte bij kinderen Prevalentie: ca. 4 % van alle kinderen
Diagnose terecht? 2458 patiënten 6-16 jaar 9% had diagnose astma (218) Meer dan helft hiervan diagnose < 6jr gesteld 42%: astma waarschijnlijk 13%: astma onwaarschijnlijk 45%: te weinig diagnostische informatie om diagnose astma te stellen Pouwelse M, et al Astma bij Kinderen: hoe zeker is de diagnose? H&W, 2015;58(8): 402-5.
Diagnose Probleem bij jonge kinderen (< 6 jr): - Geen spirometrie (reversibiliteit) mogelijk - 1/3 van alle kinderen maken periode van piepen door voor 3 de jaar (na viraal infect) - > 50% van hen heeft > 6 jaar geen klachten meer.
Diagnose < 6 jaar: Anamnese! - - - -
Diagnose < 6 jaar: Anamnese! Familie: atopie Klachten: piepen, hoesten, kortademig Periodes of voortdurend Zwangerschap en roken Constitutioneel eczeem. Prikkels (allergisch versus niet-allergisch)
Episodisch Piepen: viraal vs multipele prikkels - Virus is trigger - Klachtenvrij interval - Allergeen/aspecifieke prikkel is óók trigger - Persisteren klachten - Early onset - Late onset 2/3 later géén astma 2/3 later wél astma
Verschillende vormen van Piepen op de kinderleeftijd Piepende kinderen < 6 jaar: Meestal Geen astma! Uit: Martinez & Godfrey, London 2003
Piepen is het kernsymptoom < 6 jaar: episodisch expiratoir piepen.en soms astma
Diagnose vanaf 6 jaar Anamnese Lichamelijk onderzoek Spirometrie RAST-test Astma waarschijnlijk
Doe je altijd spirometrie bij verdenking astma? Wat te doen als die normaal is?
Spirometrie in NHG-standaard (2014) Bij twijfel over diagnose astma Als follow up: bij gedeeltelijke of onvoldoende astmacontrole (min. 1x per jaar) Let op: bij astma vind je vaak een normale longfunctie. Herhaal bij klachten voor diagnostiek 15
Spirometrie bij kinderen: bij twijfel diagnose * Obstructie: jongens FEV1/FVC < 77 % meisjes FEV1/FVC < 81% Invoering GLI: z-score < -1,64! * Reversibiliteit: > 9-12 % FEV1-verbetering na bronchusverwijding KASPIR (caspir voor kinderen) onderwijs@secretariaatcahag.nl
Jongen, 14 jr
Allergie: altijd onderzoeken 75-90% van schoolgaande kinderen met astma zijn allergisch vooral inhalatie-, minder voedselallergie huidtest of phadiatop kan allebei
Astma, en wat nu? Ervaringen uit de praktijk diagnose? informatie? behandeling? follow up? Wissel in groepjes van 2 ervaringen uit
Informatie: Longfonds!
Anamnese, ervaren klachten, zorgvraag + Fysieke parameters Individueel Zorgplan (mét actieplan)
Anamnese - klachten - medicatiegebruik - schoolverzuim/feestjes - sporten - roken -.
Betrek óók de ouders Voorlichting astma Handelen bij benauwdheid? Therapietrouw? Perceptie medicatie Hoe gaat het binnen gezin?
Fysieke parameters - FEV1/FVC, FEV1, reversibiliteit - ACQ, cact - Lengte, gewicht - Allergieonderzoek - Inhalatietechniek
Behandeldoel Optimale astmacontrole: Geen (nachtelijke) klachten Geen beperkingen Geen gebruik rescue medicatie Geen exacerbaties Longfunctie normaal
Elke exacerbatie in afgelopen 12 mnd wordt gezien als onvoldoende controle!!
Niet-medicamenteus - Voorlichting - Prikkelreductie - Bewegen - Voeding - Stoppen met roken: ook ouders!!
Medicamenteus Intermitterend (< 2x week symptomen): kortwerkend B-mimeticum Persisterend (> 2x week symptomen): inhalatiecorticosteroiden
Behandelschema volgens NHG-standaard 2014 informatie, educatie, sanering HA kortwerkende ß 2 mimetica, zonodig 1 HA inhalatie corticosteroïd 2 KA verdubbel steroïd langwerkend ß 2 montelukast } 3 29
Medicamenteuze therapie
Medicamenteuze therapie
LABA of LABA/ICS: niet aanbevolen in eerste lijn
Verhouding voorschrijven % combinatie preparaten bij huisarts en kinderarts 30 25 20 15 10 huisarts kinderarts 5 0 Kuethe et al Prim Care J Respir J 2010;19:62-7. 33
Behandeling Vanaf 6 jaar: poederinhalator! Behandel óók de allergische rhinitis! Met roken (ook ouders) ICS minder effectief!
Mate van verbetering Bereiken van totale astmacontrole Geen nachtelijke symptomen FEV 1 Piekstroom variabiliteit Geen rescuemedicatie Bronchiale hyperreactiviteit Dagen Weken Maanden Jaren Woolcock, Clin Exp Allergy Rev 2001;1(2):62-64 35
Zo laag mogelijk doseren, opbouwen als er geen goede controle is
Martijn, 7 jaar, pollenallergie, door kinderarts ontslagen ivm volledige controle astma op fluticason 2d 125ug per dosisaerosol met voorzetkamer en salbutamol voor het sporten Ik verwijs patiënt voor verdere controle terug naar de huisarts..
Verdere controle Wie roept hem op? Wanneer? Hoe? (welke info)
Astmacontrole, hoe vaak? Instelfase: 2-4 wk 3 mnd ICS dosis veranderen: 3 mnd ICS dosis stabiel: 6 mnd (1 e jaar 3 mnd) Ook intermitterend astma: 3 6 mnd
Afspraken < 6 mnd Huisarts Kinderarts 22,7 % op controle 98.4 % op controle Kuethe, et al. Children with asthma on inhaled corticosteroids managed in general practice or by hospital paeditricians: is there a difference? Primary Care Resp Journal (2010); 19(1): 62-67
Waaruit bestaat de controle? Wat komt er tijdens consult aan bod? Hoe bereid je patiënt voor, hoe bereid je jezelf voor? Hoeveel tijd neem je ervoor?
Behandeldoel Optimale astmacontrole: Geen (nachtelijke) klachten Geen beperkingen Geen gebruik rescue medicatie Geen exacerbaties in afgelopen jaar Longfunctie normaal
Asthma Control Questionnaire ACQ Gevalideerd vanaf 12 jr (6 jr onder supervisie) Periode van één week ACQ < 0,75 is goede controle ACQ > 1,5 is onvoldoende controle 0,75 < ACQ < 1,5 is matige controle
Downloaden http://nhg.a
c ACT children asthma control test Vanaf 4-11 jaar gevalideerd (ouder en kind) Vanaf 12 jaar kind alleen Periode van 4 weken > 19 is goede controle
Martijn (8 jaar) ACQ : 0,83 FEV1post: 2.08 (116% voorspeld) (16% revers) Rescuemedicatie : paar keer per week Goed gegroeid (op groeicurve) Turnen en atletiek, tevoren salbutamol In huis niet gerookt, geen huisdieren Wat vind je van zijn astmacontrole?
Gedeeltelijke controle Wat nu? T I P!! Therapietrouw - Inhalatietechniek - Prikkels -
Martijn blijkt zijn onderhoudspuffers nogal eens te vergeten (logeerpartijtjes) Voorzetkamer zit wel in sporttas maar gebruikt hij niet meer
Behandeling Vanaf 6 jaar: poederinhalator! Wie leert hem deze nieuwe inhalator te gebruiken?
www.inhalatorgebruik.nl
RIVM-onderzoek 2012 9 % (!) van de ouders heeft een behandelplan op schrift waarin staat wat ze moeten doen als de klachten van hun kind toenemen (bijvoorbeeld bij een astma-aanval of verkoudheid) Hoe zit dat in deze groep.?
Aktieplan Geef vaker rescuemedicatie (kortwerkend) Gebruik het liefst de voorzetkamer Start hiermee bij begin verkoudheid Bij 6-8 puffs per dag afspraak bij huisarts Geef het schriftelijk mee (onderdeel IZP) www.cahag.nhg.org (onder praktijk & implementatie, behandeling )
Puberteit
Problemen bij de puber met astma: - - -
Puber met astma: Voorkom het gaan roken. Keuze device door kind. Studiekeuze, blootstelling op werkplek. Aantrekkingkracht alternatieve geneeswijzen. No-Show oplossingen (zelfmanagement) Bouw therapieontrouw in. Vergeet ouders niet.
Verwijzing kinderarts Twijfel diagnose astma. Niet bereiken volledige astma controle ondanks goed gebruik ICS, 3 mnd. Therapietrouw, techniek, blootstelling (TIP) zijn goed maar klachten blijven Starten van LABA/ICS: door kinderarts!
LEERPUNTEN Wat ga je vanaf nu veranderen in de zorg voor kinderen met astma??