RAPPORT GEVOELIGHEIDSANALYSE ORTHODONTIEMARKT

RAPPORT GEVOELIGHEIDSANALYSE ORTHODONTIEMARKT AMSTERDAM - HEERLEN 29 OKTOBER 2010

INHOUDSOPGAVE INLEIDING EN ONDERZOEKSVERANTWOORDING 4 INLEIDING 4 ONDERZOEKSOPZET 4 INHOUD VAN HET ONDERZOEK 6 OPBOUW RAPPORTAGE 6 ORTHODONTIE IN NEDERLAND 7 BELANGRIJKSTE SPONTAAN GENOEMDE ONTWIKKELINGEN BINNEN ORTHODONTIE IN NEDERLAND 7 AANDEEL KINDEREN DAT ORTHODONTISCHE ZORG NODIG KRIJGT 9 AANDEEL VOLWASSENEN DAT ORTHODONTISCHE ZORG KRIJGT 10 TOENAME VAN EFFICIENCY / WERKEN IN TEAMVERBAND 12 WACHTLIJSTEN 13 SEGMENTEN 15 VERSCHILLEN TUSSEN ORTHODONTISTEN EN ORTHO-TANDARTSEN 16 BEKENDHEID MET VOORGENOMEN VERANDERINGEN 21 EFFECTEN VAN VOORGENOMEN VERANDERINGEN 23 SPONTAAN GENOEMDE EFFECTEN 23 MOGELIJK EFFECT: ORTHO-TANDARTSEN STOPPEN MET VERLENEN VAN ORTHODONTISCHE ZORG 27 MOGELIJK EFFECT: ORTHODONTISTEN SLUITEN PRAKTIJK 29 MOGELIJK EFFECT: ORTHODONTISTEN PASSEN PRAKTIJKVOERING AAN 32 MOGELIJK EFFECT: OVERNAME VAN AANBOD VAN 'STOPPERS' 34 MOGELIJK EFFECT: AANDEEL TOETREDERS 35 MOGELIJK EFFECT: KANSEN VOOR BESTAANDE ZORGVERLENERS EN TOETREDERS 36 MOGELIJK EFFECT: SELECTIEVE AANNAME OF BEHANDELING VAN PATIËNTEN 37 MOGELIJK EFFECT: ONTSTAAN VAN WACHTLIJSTEN 38 MOGELIJK EFFECT: AANDEEL KINDEREN DAT ORTHODONTISCHE ZORG ONTVANGT 39 MOGELIJK EFFECT: AANDEEL VOLWASSENEN DIE ORTHODONTISCHE ZORG ONTVANGEN 41 MOGELIJK EFFECT: VERANDERINGEN IN DE AARD VAN ORTHODONTISCHE BEHANDELINGEN 42 MOGELIJK EFFECT: VERANDERINGEN IN DE MATE VAN INNOVATIE IN DE ORTHODONTIE 43 MOGELIJK EFFECT: AFNAME VAN DE KWALITEIT EN SERVICENIVEAU 44 MOGELIJK EFFECT: ONDERHANDELINGEN MET GROOTHANDELS TANDTECHNIEK 45 MOGELIJK EFFECT: REISTIJD 46 MOGELIJK EFFECT: EISEN VAN BANKEN TEN AANZIEN VAN FINANCIERING 47 OVERIGE MOGELIJKE EFFECTEN 48 2

SCENARIO'S 49 SCENARIO: TANDARTSPRAKTIJKEN MET 10% ORTHODONTIE STOPPEN MET ORTHODONTISCHE ZORG 49 SCENARIO: TANDARTSPRAKTIJKEN MET 50% ORTHODONTIE STOPPEN MET ORTHODONTISCHE ZORG 49 SCENARIO: PRAKTIJKEN DIE UITVALLEN, ZITTEN MET NAME IN DE RANDSTAD 50 SCENARIO: PRAKTIJKEN DIE UITVALLEN, ZITTEN MET NAME IN DE RURALE GEBIEDEN 50 SCENARIO: ONTSTAAN VAN WACHTLIJSTEN 50 CONCLUSIES 51 ALGEMEEN 51 EFFECT OP INKOMEN ORTHODONTISTEN EN ORTHO-TANDARTSEN 51 EFFECT OP TOEGANKELIJKHEID 53 EFFECT OP KWALITEIT 56 3

1. INLEIDING EN ONDERZOEKSVERANTWOORDING 1.1. INLEIDING Orthdntische zrg kan in Nederland wrden gebden dr zwel tandartsen als rthdntisten. Hiervr wrden verschillende tarieven gehanteerd. Onlangs heeft de Raad van Bestuur van de NZa het vrgenmen besluit genmen m functinele bekstiging in te veren vr rthdntische zrg. Functinele bekstiging hudt in dat er één maximumtarief geldt vr rthdntische zrg, ngeacht f deze geleverd wrdt dr een rthdntist f een tandarts. In aanlp naar de definitieve besluitvrming rndm functinele tarieven rthdntie det de NZa nderzek naar de verwachte effecten van een verlaging van de rthdntietarieven vr tandartsen. Hierte wrden kwantitatieve gegevens verzameld en dr de NZa geanalyseerd. Als aanvulling hierp heeft nderzeksbureau RMI, in pdracht van de NZa, een kwalitatief nderzek uitgeverd m een ng vllediger beeld te krijgen van de gehele rthdntische zrgmarkt (zwel rthdntisten als tandartsen) en de effecten die kunnen ptreden als functinele tarieven wrden ingeverd. 1.2. ONDERZOEKSOPZET Het nderzek is uitgeverd met behulp van diepte-interviews met experts in de rthdntiemarkt. Achtereenvlgens gaan we in p de nderzeksmethde en de ndervraagde experts. 1.2.1. ONDERZOEKSMETHODE Experts in de rthdntiemarkt hebben van de NZa een brief f e-mail ntvangen waarin werd aangekndigd dat men benaderd zu wrden vr een interview. Daarna zijn deze persnen telefnisch en via e-mail benaderd vr het maken van een afspraak. Het cntact werd gelegd dr een van de persnen van RMI die de interviews ging uitveren. Hierbij is aangegeven dat het interview kn plaatsvinden p elke gewenste plaats en p elk gewenst tijdstip, echter uitsluitend binnen de nderzeksperide (11 t/m 22 ktber 2010). Alle rganisaties die benaderd zijn vr een interview hebben ingestemd met medewerking (respns: 100%). Vrafgaand aan het interview hebben de ndervraagden een e-mail ntvangen met nder meer: een verzicht van de nderwerpen die tijdens het interview aan de rde zuden kmen; 'achtergrndstukken' die afkmstig zijn van de NZa: 'Definitief besluit tariefnderbuwing rthdntie' 'Adviescmmissie - Bijlage 3 Functinele bekstiging rthdntie' De interviews zijn uitgeverd dr de managing directr van RMI, een research directr en een senir researcher. Allen beschikken ver meer dan 15 jaar ervaring met het uitveren van dergelijke interviews. 4

1.2.2. ONDERVRAAGDE EXPERTS expert Assciatie Nederlandse Tandartsen (ANT) dinsdag 19 ktber 11:00 uur Heemstede expert Assciatie Nederlandse Tandartsen (ANT) dinsdag 19 ktber 17:00 uur Meteren expert De Friesland Zrgverzekeraar dnderdag 21 ktber 10:30 uur Gruw expert Inspectie vr de Gezndheidszrg dinsdag 19 ktber 13:30 uur Amsterdam expert Menzis wensdag 20 ktber 10:30 uur Wageningen expert Nederlandse Maatschappij tt maandag 18 ktber 19:30 uur bevrdering der Tandheelkunde (NMT) Nieuwegein expert Nederlandse Maatschappij tt maandag 18 ktber 19:30 uur bevrdering der Tandheelkunde (NMT) Nieuwegein expert Nederlandse Patiënten en Cnsumenten wensdag 13 ktber 10:00 uur Federatie (NPCF) Utrecht expert UNIVE VGZ IZA TRIAS vrijdag 15 ktber 14:00 uur Amsterdam expert UNIVE VGZ IZA TRIAS dinsdag 12 ktber 13:30 uur Eindhven expert Zrgverzekeraars Nederland maandag 18 ktber 14:30 uur Zeist expert Vereniging van Orthdntisten dinsdag 19 ktber 17:00 uur Ridderkerk expert CZ dnderdag 14 ktber 13:30 uur Ges expert VGZ IZA dinsdag 12 ktber 13:30 uur Eindhven expert Zrg en Zekerheid wensdag 13 ktber 13:00 uur Leiden expert Achmea maandag 18 ktber 15:30 uur Zeist expert CenE Bankiers dinsdag 19 ktber 11:00 uur Utrecht expert Orthdntische Vereniging van Algemeen dnderdag 21 ktber 12:00 uur Practici (OVAP) Nijmegen expert Rabbank Nederland dnderdag 21 ktber 9:30 Utrecht expert Cnsumentenbnd dnderdag 14 ktber 09:30 uur Den Haag expert VvAa vrijdag 22 ktber 17:00 uur Amsterdam 5

1.3 INHOUD VAN HET ONDERZOEK De interviews zijn uitgeverd aan de hand van een 'gesprekspuntenlijst' (zie bijlage); deze is dr de interviewer gebruikt als leidraad tijdens de interviews. 1.4. OPBOUW RAPPORTAGE Orthdntie in Nederland Hfdstuk 2 Bekendheid met vrgenmen veranderingen Hfdstuk 3 Effecten van vrgenmen veranderingen Hfdstuk 4 Scenari's Hfdstuk 5 Cnclusies Hfdstuk 6 6

2. ORTHODONTIE IN NEDERLAND 2.1. BELANGRIJKSTE SPONTAAN GENOEMDE ONTWIKKELINGEN BINNEN ORTHODONTIE IN NEDERLAND In het begin van het interview wrdt de experts gevraagd de belangrijkste ntwikkelingen in de rthdntie te mschrijven (de belangrijkste ntwikkelingen 'van de afgelpen jaren'). De ndervraagden nemen spntaan vaak: Veel aandacht vr tarieven. "De tarieven zijn eerst verlaagd, ten kwamen er rechtszaken en vervlgens zijn ze verhgd." Tename van efficiency. "De rthdntist is meer als manager gaan ptreden en delegeert veel van de werkzaamheden." Tename van het aantal stelen per praktijk. Tename van het aantal kinderen dat rthdntische zrg krijgt. Daling van de leeftijd waarp kinderen rthdntische zrg krijgen ('kinderen krijgen steeds jnger een beugel'). Tename van het aantal vlwassenen dat rthdntische zrg krijgt ('vlwassenen die met een beugel lpen'). Andere, minder genemde ntwikkelingen zijn: Het verdwijnen van wachtlijsten. Tename van het aantal rth-tandartsen. "Tandartsen kunnen rthdntie 'er bij den' mdat de gebitten in Nederland steeds beter nderhuden zijn en er dus minder tijd aan reguliere tandheelkunde besteed heft te wrden." Weinig fcus p kwaliteit als gevlg van grte aandacht vr tarieven. "De NZa wil een bepaalde bedrijfsvering afdwingen, met meer stelen, meer delegeren, waarbij de rthdntist meer als manager met acteren." Kmst van wetenschappelijke pleiding rthdntie en vergrting van de pleidingscapaciteit. De kmst van innvatieve technieken zals de 'nzichtbare' beugel ('Invisalign'). Het kmst van een grte speler p de markt (Orthcenter). Het uitschrijven van rthdntisten m zich vervlgens als tandarts te laten registreren (mdat tandartsen een hger tarief mgen declareren). Pgingen m kwaliteit meetbaar te maken. "De kwaliteit is zichtbaar gemaakt, dr middel van visitaties (van rthdntisten nderling) en herregistratie (die alleen kan plaats vinden na visitaties en de rthdntist vldende pleiding is blijven vlgen). Bvendien vindt er nderzek nder patiënten plaats en zijn smmige praktijken ISO-gecertificeerd." 7

'Imag prbleem' van rthdntisten. "De berepsgrep heeft de prblemen (nder andere het imag van veelverdieners) deels ver zichzelf afgerepen dr niet transparant geneg te zijn ver de werkzaamheden en de behandelndzaak." Vervlgens zijn in het interview een aantal mgelijke ntwikkelingen in de markt vr rthdntie vrgelegd met de vraag f de ndervraagden deze ntwikkelingen herkennen. 8

2.2. AANDEEL KINDEREN DAT ORTHODONTISCHE ZORG NODIG KRIJGT De ndervraagden geven znder uitzndering aan dat het aandeel kinderen dat rthdntische zrg krijgt, is gestegen (hewel ze wel van mening verschillen ver he sterk die stijging is). De ndervraagden baseren hun inschatting vral p 'eigen bservatie'. "Vreger hadden in een schlklas maar een paar kinderen een beugel, vlgens mij heeft nu de helft een beugel." De ndervraagden schrijven de tename van het aandeel kinderen dat rthdntische zrg krijgt te aan de vlgende ntwikkelingen: Tename in de maatschappij van het belang dat wrdt gehecht aan het uiterlijk. Deze ntwikkeling betreft niet alleen vlwassenen, maar k kinderen. "Als ik een meisje van 16 in de praktijk krijg met wat kleine speetjes tussen haar vrtanden, zu een rthdntist 20 jaar geleden hebben gerepen dat er niets aan de hand is en dat er geen reden is vr behandeling. Nu besef je je dat je z iemand daar echt gelukkig mee kunt maken, dus wie ben ik dan m te zeggen dat ze niet wrdt behandeld?" "Het lijkt een kwestie van indekken dr de tandarts, mdat uders een mi gebit willen vr hun kinderen en niet willen afwachten f het vanzelf ged kmt tussen het 12e en 18e jaar." Het dragen van een beugel wrdt minder als een 'prbleem' ervaren dan vreger. "Vreger werd je ermee gepest, nu vragen kinderen er zelf m." Een ndervraagde nemt ns mderne vedsel als een aanvullende reden vr het stijgen van de vraag naar rthdntie. "Een minder bekende reden vr de tename van rthdntie is dat nze mderne veding, dus veding waarvr weinig gekauwd heft te wrden, bijdraagt aan rthdntische prblemen." Drie ndervraagden (allen werkzaam bij zrgverzekeraars) geven aan dat ze de indruk hebben dat het aantal zrgverleners dat rthdntie aanbiedt een effect heeft p het aantal kinderen dat rthdntie krijgt. "Het tegenmen aantal kinderen is eerder aanbd-gestuurd dan vraag-gestuurd ntstaan." Een andere ndervraagde (behrende tt de grep rthdntisten en rth-tandartsen) geeft aan dat er inderdaad een effect is van het aanbd p de vraag, namelijk: drdat de wachtlijsten waren weggewerkt (als gevlg van een verhging van het aanbd) kn er beter aan de vraag naar rthdntie wrden vldaan. Eén ndervraagde wijst erp dat de tename van het aandeel kinderen met een beugel niet helemaal znder gevaren is. Kinderen die een beugel dragen, hebben meer meite met het schnhuden van hun gebit. Hierdr neemt de kans p bijvrbeeld cariës te. 9

Vaak geven de ndervraagden aan dat k de leeftijd waarp kinderen wrden verwezen naar rthdntische zrg is gedaald, maar die cnstatering wrdt dr anderen bestreden. Vlgens een ndervraagde wrdt m de vlgende redenen sms wat eerder met de behandeling gestart: in smmige gevallen heeft de behandeling meer succes als er p iets jngere leeftijd mee wrdt gestart, bijvrbeeld een kaakverbreding; jngere kinderen vertnen een grtere therapietruw dan udere kinderen. Een ndervraagde merkt p dat eerdere behandeling van kinderen als risic heeft dat p latere leeftijd her-behandeling ndzakelijk is. "Je ziet nu dat de leeftijd waarp met een behandeling begnnen wrdt te jng is, dat herbergt het risic met zich dat er een aantal jaar later her-behandeld met wrden." 10

2.3. AANDEEL VOLWASSENEN DAT ORTHODONTISCHE ZORG KRIJGT Alle ndervraagden menen dat het aantal vlwassen dat rthdntische zrg krijgt, is gestegen. In vrijwel alle gevallen geven ze aan deze cnstatering niet met harde cijfers te kunnen nderbuwen en is deze gebaseerd p 'verhalen vanuit de rganisatie' f 'eigen bservatie'. Een ndervraagde verwijst naar cijfermatige infrmatie ver dit nderwerp van CBS f RIVM (de ndervraagde twijfelt welke rganisatie ver de cijfers beschikt). De ndervraagde geeft aan deze cijfers it gezien te hebben mdat ze gebruikt zijn in een rechtszaak ver tarieven. Een andere ndervraagde schat p basis van ervaring in de praktijk in dat ngeveer 20% van de patiënten vlwassen is. Weer een andere ndervraagde mschrijft het aandeel als 'relatief gering'. De ndervraagden verklaren de tename van het aantal vlwassen dat rthdntie krijgt als vlgt: Tename van het belang dat wrdt gehecht aan een verzrgd f 'mi' uiterlijk. "Dat kmt dr prgramma's als Make Me Beautiful. Mensen zien dat en willen dat k." "Op de Huishudbeurs staan stands van rthdntisten, het is gewn handel gewrden." "Vreger zag je al helemaal geen vlwassen mannen in de praktijk. Dit is het gevlg van een maatschappelijke ntwikkeling waarbij er meer aandacht is vr het uiterlijk. De mensen zijn veel mndiger gewrden en durven nu p een rthdntist af te stappen met de vraag f deze iets vr hen kan betekenen." Tename van beugels die haast niet zichtbaar zijn. "Vreger mest je z'n 'buitenbrd beugel' met een petje p, nu lukt dat misschien met van die brackets." Tename van de behandelmgelijkheden. "Vr een deel kmt de tename k vrt uit het feit dat de ernstige gevallen tegenwrdig beter behandeld kunnen wrden, juist bij vlwassenen. Dat kn niet ten zij ng kind waren." Drie ndervraagden wijzen er p dat smmige zrgverzekeraars inspelen p deze vraag dr een plis te bieden die rthdntie vr vlwassenen vergedt. Het aanbieden van dergelijke plissen heeft een srt 'aanzuigende werking' mdat smmige cliënten 'met de plis in de hand' gaan kijken wat ze wel en niet verged kunnen krijgen. "Omdat het in een pakket wrdt aangebden dr de verzekeraars, wrdt er gebruik van gemaakt." "Vreger kreeg je een bepaalde behandeling niet verged, maar nu wel.." 11

2.4. TOENAME VAN EFFICIENCY / WERKEN IN TEAMVERBAND Alle ndervraagden geven aan dat de efficiency van rthdntiepraktijken sterk is gestegen. Zij wijzen hierbij vaak p het verdelen van taken tussen rthdntisten en assistentes (dr de ndervraagden mschreven als 'taakdelegatie' f 'taakdifferentiatie'); "Het aantal laag geschlde assistentes is sterk gestegen, hierdr heft de rthdntist veel taken niet meer zelf te den. De tename van de rl van assistentes is niet echt een prbleem mdat je in de rthdntie weinig nherstelbaar kapt kunt maken. Als je merkt dat een tand per ngeluk de verkeerde kant pgaat dan laat je de beugel de tand gewn weer de gede kant uitdrukken." "Het werken met assistentes heft p zich geen slechte ntwikkeling te zijn, want waarschijnlijk hebben de assistentes meer tijd vr de patiënt (dan de rthdntist) zdat patiënten p een rustige manier tegemet wrden getreden en vldende aandacht krijgen." (verdere) schaalvergrting (hierbij wrdt hfdzakelijk de tename van het aantal stelen per praktijk genemd); nieuwe materialen maken het mgelijk m ng meer handelingen dr een assistente te laten verrichten (bijvrbeeld: materiaal waarbij niet meer met elastiekjes gewerkt heft te wrden). "Dat kan jij [de interviewer] zelfs!" Twee ndervraagden merken p dat de rthdntie zich, in vergelijking met andere zrg, relatief ged leent vr een verhging van de efficiency. "Het werk van rthdntisten is niet erg 'breed', de behandelingen zijn niet erg uiteenlpend. Hierdr heven ze alleen in diepte te investeren (meer stelen e.d.), maar niet in de breedte." "Orthdntie is zeer sterk schaalbaar, znder dat het ten kste gaat van de kwaliteit." Bij de bespreking van de tename van efficiency in de rthdntie valt het p dat ndervraagden die dicht bij de praktijkvering staan vaak aangeven dat de efficiency een srt ptimum heeft bereikt. "Sinds een paar jaar hebben de rthdntiepraktijken de juiste mvang gevnden, er is sprake van een ged evenwicht in de praktijkmvang. In de hele grte praktijken is de rthdntist hfdzakelijk manager gewrden en in de rest van de praktijken wil de rthdntist juist ng veel cntact kunnen hebben met de patiënten." "De rthdntist is steeds meer gaan delegeren, maar het maximum is bereikt als het gaat m de span f cntrl. Meer delegeren gaat ten kste van de kwaliteit, en dat wil je niet als rthdntist." 12

2.5. WACHTLIJSTEN Smmige ndervraagden geven aan geen zicht te hebben p de mate waarin wachtlijsten (hebben) bestaan in de rthdntie. Enkele ndervraagden geven erg stellig aan dat er mmenteel geen wachtlijsten bestaan en dat deze k nit bestaan hebben. Zij baseren hun vertuiging p hun 'kennis van de markt'; "Ik ken die markt al 30 jaar." het feit dat hun rganisatie geen signalen krijgt ver wachtlijsten in de rthdntie, terwijl het wel aannemelijk is dat dergelijke signalen, in het geval van wachtlijsten, bij de rganisatie terecht zuden kmen (bijvrbeeld: rganisaties die pkmen vr patiëntenf cnsumentenbelangen en die beschikken ver meerdere kanalen die patiënten kunnen gebruiken m te 'klagen' ver wachtlijsten f een zrgverzekeraar die bemiddelt in wachtlijsten). "Het is de vraag f er wachtlijsten zijn, de berepsgrep gebruikt dit argument wanneer het ze uitkmt. Daarnaast is een wachtlijst pas een prbleem als de kwaliteit van de zrg aan de rde is en vr zver bekend is dat p dit mment niet het geval." "Wij den aan wachtlijstbemiddeling, dan hadden wij er tch van meten weten? Klanten spreken ns niet aan en spraken ns niet aan ver wachtlijsten in de rthdntie." Een andere ndervraagde (waarvan de rganisatie k bemiddelt in wachtlijsten) heeft een verklaring vr het feit dat de rganisatie nit gevraagd wrdt m te bemiddelen in wachtlijsten vr rthdntie. Mgelijk zijn rthdntiepraktijken dermate laagdrempelig dat mensen zelf gaan rndbellen / Gglen m een praktijk te vinden znder wachtlijst. Anderen geven aan alleen zicht te hebben p de situatie in de laatste jaren. Van hen geven smmigen aan te vermeden dat er geen grte wachtlijsten zijn mdat ze hier anders wel signalen ver hadden pgevangen. Eén van hen weet echter zeker dat er mmenteel wél wachtlijsten bestaan in de rthdntie en dat deze lijsten binnen de rganisatie waar de ndervraagde vr werkt, wrden geregistreerd. Deze ndervraagde merkt spntaan p dat deze wachtlijsten mgelijk in bepaalde regi's vrkmen en in andere niet. Op één persn na, weten alle ndervraagden die vr een langere peride zicht hebben gehad p rthdntie dat er in het verleden lange wachtlijsten hebben bestaan. De wachtlijsten ntstnden als gevlg van: een te gering aanbd aan rthdntiepraktijken; beperkte capaciteit per rthdntist. Deze ndervraagden herinneren zich dat de wachtlijsten 'gemiddeld' 2 tt 3 jaar lang waren, waarbij incidenteel k wachtlijsten van 5 jaar vrkwamen. Er bestnden flinke wachtlijsten, niet in de Randstad, maar vral in prvinciesteden. Het gaat dan bijvrbeeld m steden die te klein zijn vr 2 rthdntisten. Dat betekent dat er maar 1 actief is, terwijl er wel meer vraag is dan die ene rthdntist aankan. 13

De wachtlijsten werden destijds niet p een centrale lcatie beheerd, maar waren in het bezit van individuele rthdntiepraktijken. Enkele ndervraagden merken spntaan p dat het bestaan van wachtlijsten erte leidde dat 'drverwijzende' tandartsen vaak een inschatting maakten f een kind in de tekmst wel f niet rthdntie ndig zu hebben. Indien een tandarts de inschatting maakte dat rthdntie nuttig kn zijn, werd het kind direct in de wachtlijst gezet zdat het p het begde tijdstip (bijvrbeeld: 10e levensjaar) aan de beurt zu zijn vr behandeling. "Tandartsen verwijzen kinderen ruim p tijd dr en dan kan het zijn dat ze een tijdje meten wachten vrdat ze aan een behandeling kunnen beginnen." De wachtlijsten zijn vlgens de ndervraagden (die aangeven dat er wachtlijsten waren) hfdzakelijk weggewerkt dr schaalvergrting en stijging van het aantal rth-tandartsen. "Deze wachtlijsten zijn weggewerkt drdat tandartsen rthdntie gingen bieden. Dat is een grte grep gewrden, ngeveer 50% van de tandartsen biedt rthdntie, dat is ngeveer 40% van het 'vlume' aan rthdntie." Alle ndervraagden die dicht p de praktijkvering van rthdntie staan, geven aan dat er reginaal ng steeds wachtlijsten vrkmen. "Reginaal kmen er ng steeds wachtlijsten vr, al is het meilijk m daar een cijfer p ls te laten. De markt is heel bewegelijk, en de wachtlijsten variëren van enkele maanden tt sms wel meer dan 1 jaar." "De wachtlijsten kmen niet alleen vr in rurale gebieden, k in de Randstad, bijvrbeeld Rtterdam." "In de Betuwe, Friesland, Flevland en Rtterdam/Westland zijn wat wachtlijsten." "Er bestaan wachtlijsten van hgstens 1 jaar in gebieden als Nijmegen, Rtterdam en Drdrecht. Anderzijds is het z dat als er echt haast gebden is, 1 telefntje van de tandarts naar de rthdntist vlstaat m een cnsult te regelen." "Alleen in enkele gebieden in het Osten van het land bestaan wachtlijsten." "Hier in de regi bestaan wachtlijsten van 3 tt 6 maanden." "In de mgeving van Nijmegen zijn wachtlijsten van anderhalf jaar niet ngebruikelijk." 14

2.6. SEGMENTEN De meeste ndervraagden geven aan dat in het 'denken ver rthdntie' een nderscheid naar verschillende 'marktsegmenten' geen erg grte rl speelt. Smmigen kunnen geen relevante variabelen nemen waarmee de markt p een heldere manier gesegmenteerd kan wrden. Andere nemen deze variabelen wel, maar deze variabelen lpen aanzienlijk uiteen: segmentatie p basis van mvang, bijvrbeeld: 1-pitters 'die ng alles zelf den'; grte praktijken van 3 stelen f meer; segmentatie p basis van de behandelaar: de tandarts zelf; een tandarts die zich heeft gespecialiseerd in rthdntie (de zgeheten 'hrizntale drverwijzing'); de rthdntist ('verticale drverwijzing'); segmentatie p basis van de heveelheid uren die aan rthdntie wrden besteed: fulltime; 'parttime'; "Veel vruwelijke rthdntisten hebben een kleine praktijk en/f werken parttime. Zij zullen zeker last krijgen van de maatregel van de NZa, mdat zij niet makkelijk de praktijk kunnen pschalen." segmentatie p basis van sciale klasse van de patiënten: één ndervraagde geeft aan dat binnen de rganisatie waar de ndervraagde werkzaam is de indruk bestaat dat sciale klasse de belangrijkste determinant is vr bijvrbeeld de mate waarin mensen naar de tandarts gaan en gebruik maken van rthdntie. Aangezien er een samenhang is tussen bijvrbeeld urbanisatiegraad en prvincies enerzijds en sciale klasse anderzijds, kan de markt vlgens deze ndervraagde k gesegmenteerd wrden p basis van urbanisatiegraad f prvincies, maar deze segmentatie is veel minder relevant dan segmentatie p basis van sciale klasse. Maar weinig ndervraagden hebben zicht p een samenhang tussen de mvang van de praktijk en reginaliteit. De ndervraagden die ver enige kennis f vermedens beschikken geven aan dat de heel grte praktijken alleen in de Randstad vrkmen en dat er in de nrdelijke prvincies (vral Friesland) vral kleinere praktijken zijn. "De middelgrte en kleine praktijken zijn ver het hele land verspreid te vinden, in tegenstelling tt de grte praktijken die meer te vinden zijn in grtstedelijke gebieden." "Als rthdntist met je een bepaald ptentieel aan patiënten in je mgeving hebben. Dat aantal is best hg, dus zult dus nit een rthdntist in een drp vinden, dat wrdt pas interessant als je in een plaats met 50.000 inwners f meer gevestigd bent. He grter dat ptentieel aan klanten, des te meer stelen. In het nrden en sten van Nederland tref je dus de kleinere praktijken (minder stelen) aan." 15

2.7. VERSCHILLEN TUSSEN ORTHODONTISTEN EN ORTHO-TANDARTSEN Alle ndervraagden geven dat het belangrijkste verschil tussen een rthdntist en een rthtandarts wrdt gevrmd dr de studie die beide grepen hebben gevlgd. Een rthdntist vlgt vlgens de ndervraagden een tandartsenpleiding en daarna ng een rthdntie 'specialisatie' van 4 jaar. Een rth-tandarts vlgt vlgens de ndervraagden een minder lange pleiding, hewel de ndervraagden sterk verschillen ver de mate waarin een rth-tandarts zich via studie f cursussen specialiseert in rthdntie. Smmigen menen dat rth-tandartsen geen enkele aanvullende cursus f pleiding vr rthdntie (heven te) vlgen, andere menen dat rth-tandartsen, aanvullend p hun tandartsenpleiding, een cursus van 2 jaar vlgen. Eén ndervraagde geeft aan dat, als gevlg van het verschil in pleiding, rthdntisten alle denkbare rthdntiepatiënten kunnen behandelen (zwel 'eenvudige A-patiënten' als de 'meilijkere B- en C-patiënten'), terwijl rth-tandartsen alleen A-patiënten zullen behandelen (en B- en C-patiënten drgaans drverwijzen). Twee ndervraagden geven aan dat rth-tandartsen vral de eenvudigere behandelingen verrichten. "Tandartsen die rthdntie er bij den, beperken zich veelal tt wat uitneembaar is en als het m vaste apparatuur gaat, kmt de rthdntist in beeld." "Er wrdt gezegd dat de kleine praktijken de meilijke gevallen hebben en dat de tandarts de makkelijke gevallen zelf hudt. Een tandarts verwijst niet graag naar een andere tandarts, uit angst dat de patiënt wegblijft, daarm hudt hij de makkelijke gevallen zelf." 2.7.1. KWALITEITSVERSCHIL De meningen verschillen ver de vraag f er verschil zit in de kwaliteit van behandeling van A- patiënten' dr rthdntisten f dr rth-tandartsen. De meeste ndervraagden merken p dat er in elk geval geen harde cijfers ver bekend zijn. "Er is nit nderzek gedaan naar eventuele kwaliteitsverschillen tussen rthdntisten en rth-tandartsen. Er is wel een ntwikkeling zichtbaar waarbij rth-tandartsen ingewikkeldere behandelingen verrichten." Eén ndervraagde meent dat er wel cijfers ver bekend zijn, namelijk een nderzek van de IGZ waaruit blijkt dat er geen nemenswaardige verschillen bestaan als het gaat m de behandeling van eenvudige aandeningen ('A-categrie). Twee ndervraagden geven aan dat ze wel eens patiënten zien die behandeld zijn dr een rth-tandarts en waarvan het eindresultaat minder ged is dan wanneer deze patiënt behandeld zu zijn dr een rthdntist. Deze ndervraagden geven hierbij aan dat het uitznderingen betreft. "Bij een tandarts die rthdntie erbij det, speelt het prbleem dat de diagnse niet altijd ged is. Vanuit een bepaalde berepseer kmt het vr dat een tandarts zelf ingewikkelde gevallen hudt en dat achteraf blijkt dat de diagnse niet helemaal ged was. Dat gebeurt niet alleen vanuit greediness." "De rthdntist heeft meer kennis en ervaring, waardr hij beter zicht heeft p het verlp van een behandeling en tijdig kan bijsturen, indien ndig." 16

De ndervraagden merken p dat rth-tandartsen drgaans erg ged weten wanneer ze zelf kunnen behandelen en wanneer ze meten drverwijzen. Twee ndervraagden geven aan rthdntisten (veel) krter ver een behandeling den dan een rth-tandarts. "Uit nze cijfers blijkt dat een rthdntist gemiddeld een jaar krter det ver een behandeling dan een tandarts die rthdntie er bij det." "De kwaliteit van een rthdntist is hger mdat deze in een krte peride meer vr elkaar krijgt vr een patiënt." 2.7.2. ONDERGRENS AANTAL BEHANDELINGEN DOOR ORTHO-TANDARTS Geen van de ndervraagden kan een minimaal aantal behandelingen nemen dat een rthtandarts per jaar zu meten uitveren m een minimale kwaliteit te kunnen garanderen. De meeste ndervraagden geven aan dat het aannemelijk is dat er een psitief verband is tussen de heveelheid behandelingen en de kwaliteit, maar geen van hen kan een kritische 'grenswaarde' nemen. "Vr minder dan 50 tt 100 patiënten per jaar lijkt het niet zinvl m als tandarts k rthdntie te den, want je met tch investeren en de praktijk er p inrichten." "Een tandarts heeft een gede pleiding en kan, k al is het maar bij enkele patiënten per jaar, deskundig zijn p het terrein van de rthdntie, zeker als het gaat m het eenvudig verplaatsen van een tand." "Het is aan de tandarts zelf m dit te bepalen. Deze met zelf bepalen f hij/zij vldende deskundig kan zijn met maar enkele behandelingen per jaar. Vaak zijn het wel tandartsen die de rthdntie er uit vakmatige liefhebberij bij den." Twee ndervraagden geven aan dat de relatie tussen het aantal behandelingen en de kwaliteit van de behandeling zwel psitief als negatief kan zijn. Wellicht hebben rth-tandartsen die maar een beperkt aantal rthdntiepatiënten behandelen juist extra aandacht vr deze 'unieke' patiënten. In de beleving van deze ndervraagden bestaat het gevaar dat een rthdntist die erg veel stelen heeft de patiënten iets te veel als 'lpende band werk' benadert. Enkelen verwijzen naar de actuele discussie ver het verband tussen het aantal behandelingen vr brstkanker en de kwaliteit daarvan, maar de ndervraagden merken p dit verband in de rthdntie veel meilijker gelegd kan wrden mdat er in de tandheelkunde niet wrdt gewerkt met (penbare) kwaliteitscriteria. Twee persnen weten dat er vr rthdntisten wél een 'ndergrens' geldt. Om zich te kunnen herregistreren als rthdntist (deze herregistratie vindt elke 5 jaar plaats) is het een vereiste dat de betreffende rthdntist minimaal 16 uur per week met besteden aan de behandeling van patiënten. Deze ndervraagden merken spntaan p dat het eigenlijk vreemd is dat er ten aanzien van rthdntisten wél een ndergrens geldt en vr rth-tandartsen niet. "Je zu elke week tch een paar uur met rthdntie bezig meten zijn, anders mis je de handigheid m iemand efficiënt te kunnen behandelen. Bvendien mis je anders ervaring die je kan helpen m, p basis van eerdere behandelingen, te bepalen f een bepaalde behandeling wel f niet succesvl zal zijn bij een patiënt." 17

2.7.3. VERSCHILLEN ORTHODONTIE-ASSISTENTE EN TANDARTS-ASSISTENTE Veel ndervraagden hebben geen zicht p de mate waarin een rthdntie-assistente en een tandarts-assistente van elkaar verschillen (bijvrbeeld drdat ze verschillende pleidingen hebben gevlgd). Ondervraagden die wel zicht hebben p dit nderwerp wijzen erp dat er geen verplichting bestaat m binnen een rthdntie- f tandartspraktijk te werken met assistentes die een bepaalde pleiding hebben gevlgd. Er bestaat vlgens die ndervraagde wel een pleiding vr tandartsassistentes, maar niet specifiek vr rthdntie-assistentes. Als een rthdntieassistente dus een gerichte pleiding heeft gevlgd, is dat de pleiding tt tandartsassistente. Smmige rthdntisten f tandartsen kiezen ervr m zelf hun assistentes p te leiden, nder meer mdat de salarisksten vr deze assistentes lager zijn dan assistentes die een relevante pleiding hebben gevlgd. "Iemand met een pleiding zal de tandarts f rthdntist precies aangeven heveel zij, gelet p haar pleiding en leeftijd, zu meten verdienen. Bij iemand znder pleiding kan de tandarts f rthdntist dat zelf bepalen." Bvendien hebben tandartsen en rthdntisten eigen werkwijzen en wil hij/zij graag dat de assistentes vlgens die methdes werken. "Er zijn tegenwrdig meerdere srten assistenten: mndhygiënistes (Hb-pleiding), preventieassistenten (Mb-pleiding) en zelf pgeleide assistenten." "Dr de tegenmen case lad is het steeds meilijker m tijd vrij te maken vr training n the jb. Die training is ndig m een ged team p te buwen. In die training neem je k mee de stijl die je als praktijkhuder wil hanteren. De manier van werken kan wel degelijk verschillen praktijk." Eén ndervraagde schat het aandeel tandarts-assistentes dat een externe pleiding heeft gevlgd in p 'ngeveer de helft'. "Ik spraak laatst een tandarts die zelf een assistente pleidt. Hij vertelde me: deze assistente werkt hier pas 3 maanden, maar ze is nu al z ged dat ze naar de tandartsassistente-pleiding mag." 2.7.4. VERSCHIL TUSSEN TANDARTS-STOEL EN ORTHODONTIE-STOEL Smmige ndervraagden hebben geen idee f er verschillen bestaan tussen de stel die een tandarts gebruikt en de stel die een rthdntist gebruikt. Van de persnen die wel zicht hebben p dit nderwerp menen de meesten dat er niet echt een verschil bestaat tussen een tandartsstel en een rthdntiestel. Er bestaat vlgens hen wel een grt verschil in alle apparatuur 'rndm' de stel; deze is bij een tandarts bvendien uitgebreider en kstbaarder dan bij een rthdntist. Drie persnen menen dat er wél een verschil bestaat tussen een rthdntiestel en een tandartsstel. "Sms is het merkafhankelijk f je de stel vr beide activiteiten kunt gebruiken." "Een zuivere rthdntiestel kan niet in de algemene praktijk gebruikt wrden." 18

"Een rthdntie stel is eenvudiger dan een tandartsstel en kan niet vr de reguliere tandheelkunde gebruikt wrden. Andersm kan dat wel." Twee ndervraagden geven aan dat het vrkmt dat in een rthdntiepraktijk niet alle stelen permanent in gebruik zijn, bijvrbeeld mdat men een bepaalde stel alleen gebruikt vr het maken van gebitsafdrukken f als 'reserve' vr het pvangen van spedgevallen. 2.7.5. EXTRA APPARATUUR OM ALS TANDARTSPRAKTIJK ORTHODONTIE TE LEVEREN Vlgens ndervraagden met kennis van zaken meten de vlgende zaken wrden aangepast indien een tandartsenpraktijk de capaciteit vr rthdntie uit wil breiden: materiaal: tangetjes m het materiaal te kunnen buigen; elastiekjes; ijzerdraad; smmige ndervraagden: bepaalde lijmsrten; smmige ndervraagden: geavanceerdere röntgen- f ft apparatuur (nder meer m '3d ft's' te kunnen maken); pleiding: smmigen: cursus vr assistente in verband met afwijkende rthdntiehandelingen; smmigen: cursussen vr de tandarts m kennis p peil te krijgen/huden; praktijkvering: smmigen: werken met meer stelen. Een tandarts heeft dus betrekkelijk weinig extra materiaal/apparatuur ndig m rthdntie te kunnen leveren f de rthdntiecapaciteit uit te breiden (mdat er in de tandartspraktijk in elk geval een 'eenvudiger' röntgenapparaat beschikbaar is). Echter: indien het vr het uitbreiden van de rthdntiecapaciteit ndig is m een extra stel te plaatsen dan zijn daar hge ksten meegemeid (de inschattingen ver de ksten van een stel variëren van 8.000 eur tt 30.000 eur). "Dit zal afhankelijk zijn van de mate waarin de praktijk de capaciteit vlledig benut. Als je als praktijk 2 stelen hebt en de 2e stel is regelmatig leeg dan zijn er weinig ksten ndig m de capaciteit p te veren. Is die 2e stel altijd al bezet is, dan zul je vr het plaatsen van een 3e stel misschien wel muren met uitbreken f ruimte meten aanbuwen. Dat zijn uiteraard veel hgere ksten." Omgekeerd zal een rthdntist betrekkelijk veel materiaal en apparatuur meten aanschaffen p het mment dat hij f zij zu besluiten m zich te te leggen p reguliere tandheelkunde. 2.7.6. OPSTARTKOSTEN TANDARTSPRAKTIJK EN ORTHODONTIEPRAKTIJK Er bestaat nder de ndervraagden met 'kennis van zaken' verschil van mening ver de mate waarin de pstartksten van een tandartsenpraktijk en een rthdntiepraktijk van elkaar verschillen. Smmigen menen dat de pstartksten van een tandartsenpraktijk hger zijn mdat er een grte diversiteit aan apparatuur vereist is. Andere merken p dat vr een rthdntiepraktijk de inzet van meerdere stelen een 'vereiste' is (inclusief de assistentes die de stelen 'bemannen'). Hierdr zuden de pstartksten van een tandartsenpraktijk en een rthdntiepraktijk wel eens veel dicht bij elkaar in de buurt kunnen liggen. 19

"Vr een tandarts met je al snel denken aan 100-150K, een rthdntist is iets minder duur uit." Drie ndervraagden merken p dat een rthdntist bij de start van de praktijk minder 'zekere mzet' heeft dan een tandarts. "Het is vr een tandarts makkelijker m patiënten te krijgen. De rthdntist is afhankelijk van het drsturen dr de tandarts en krijgt vaak alleen de meilijkere gevallen drgestuurd." "Orthdntisten hebben een veel langere aanlptijd, want tandartsen krijgen direct geld in het laatje via cntrles." 20