Behandelen van het Metabool Syndroom. Waarom aandacht voor het metabool syndroom? Doodsoorzaken. Anand Ramlal, internist.

Transcriptie

1 Behandelen van het Metabool Syndroom Anand Ramlal, internist Consultatief Multidisciplinair Centrum PG Haaglanden Jubileum symposium Dietetiek Jubileum symposium Dietetiek (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Disclosure belangen spreker D Ramlal Waarom aandacht voor het metabool syndroom? Levensverwachting van EPA-patienten is gemiddeld jaar korter tov de algemene bevolking Levensverwachting laatste 30 jaar nauwelijks verbeterd Slechtere algemene gezondheid en 2-3 x sterfterisico 3 Saha S, Arch Gen Psychiatry 2007, Wahlbeck K, BJ Psych 2011, Laursen TM, 2013, Osby U, BMJ 2013, Thornicroft G, BJP Doodsoorzaken Somatische aandoeningen als risicofactoren onderdiagnostiek en onderbehandeling Somatische aandoeningen: 60% -Hart-vaatziekten (3/4 van 60%) -Longziekten -Maligniteiten -Maag-darmziekten -Overig: Infecties, endocriene (o.a. DM, Schildklier, urinewegen) Obesitas 40-50% Hypertensie 40-50% 10% behandeld Vetstoornissen 25-70% 7% behandeld Gluc stoorn/dm 10-20% 4% behandeld Onnatuurlijk: Suicide, ongeval: 40% Metabool Syndroom 30-60% Saha S, Arch Gen Psychiatry 2007; Ösby, Schizophrenia Res 2000, Walker E, JAMA, Psych, 2015, Tiihonen, Lancet 2009, Crump C, JAMA Psych, De Hert M, Eur Psych.2009, Falissard en De Hert M, ICP 2011 (12 Europese landen) Meyer JM, Schizophr Res 2008 (Catie-studie, Amerika) 6 1

2 Metabool Syndroom Viscerale adipositas / insulineresistentie kern van metabole aandoeningen Dyslipidemie Microalbuminurie Hypertensie Insuline DM type 2 Obesitas Hypertensie Viscerale adipositas Resistentie Atherosclerose Dyslipidaemie Verstoorde fibrinolyse Type 2 diabetes Hyperinsulinemie Reaven, Annu Rev Med,1993;44: Adapted from DeFronzo. Diabetes Care (1991)14:3, Abdominale obesitas, niet alleen cosmetisch probleem Vrije vetzuren Glucose productie Triglyceriden productie HDL chol LDL chol Insulineresistentie > hyperinsulinisme hyperinsulinisme > hypertensie Criteria Definities Metabool syndroom AT III AT III A IDF Buikomtrek (cm) M >102, V >88 M >102, V >88 M 94, V 80 Bloeddruk (mmhg) Verplicht criterium + 2 vd volgende 130/85 130/85 130/85 Glucose (mmol/l) HDL chol (mmol/l) M <1.0, V <1.3 M <1.0, V <1.3 M <1.0, V <1.3 TG (mmol/l) > 1.7 > 1.7 > Diagnostische criteria metabool syndroom Metabool Syndroom Afwijkende buikomvang! afkomst Europa Aziaten afmeting M 94 cm V 80 cm M 90 cm V 80 cm DM type 2 Obesitas Hypertensie Japaners M 85 cm V 90 cm Dyslipidaemie CE Tan et al, diabetes Care; 2004;27: , IDF consensus 11 Reaven, Annu Rev Med,1993;44:

3 Odds ratios Risicofactoren voor cardiovasculaire ziekte: samen meer dan de som Multiple Risk Factors Single Risk Factors BMI >27 Smoking TC >220 DM HTN BMI = body mass index; TC = total cholesterol; DM = diabetes mellitus; HTN = hypertension. Wilson e.a. Circulation (1998) Smoking + BMI Smoking Smoking Smoking + BMI + BMI + BMI + TC >220 + TC >220 + TC >220 + DM + DM + HTN 13 CVRM Risicotabel 2011 Beleid n.a.v. risico Voorspelt kans op ziekte of sterfte t.g.v. HVZ binnen 10 jaar. Voor mensen zonder HVZ van 40 t/m 70 jaar Voor mensen met HVZ gelden vaste behandel richtlijnen RF: leeftijd, geslacht, roken, SBD, ratio TC/HDL Voor patiënten met RA of DM-2 wordt het risico geschat door leeftijd + 15 jaar Het zelfde geldt eigenlijk ook voor patienten met schizofrenie (misschien voor alle EPA?) - Bij risico < 10% algemene adviezen (groen) - Bij risico > 10% gerichte leefstijladviezen (geel) - Bij risico > 20% medicatie toevoegen indien SBD > 140 of LDL > 2.5 (rood) - Bijkomende risicofactoren of aanwijzingen orgaan schade en jonge leeftijd kunnen redenen zijn bij risico 10-20% medicamenteus te behandelen CVRM 2011, MDR schizofrenie CVRM Risicoverhogende factoren Behandeling Metabool syndrooom 1 e graads familielid met HVZ Lichamelijke activiteit Niet risicoverhogend belaste familie anamnese 30 min per dag 5 dagen per wk Mild risicoverhogend Sterk risicoverhogend 1 fam lid < 65 jr 2x < 65 jaar of 1x < 60 jaar < 30 min/dag < 5 dagen/week BMI < > 35 Nierfunctie (Klaring) < 65 jr > jr > 45 < 65 jr jr Sedentair bestaan Klaring < 30 Preventie Niet medicamenteus Leefstijladviezen Gezonde voeding-dieet, lichaamsbeweging, stoppen met roken, Medicamenteus Chirurgisch CVRM

4 Preventie CVR profiel Keuze antipsychoticum Intensiteit van de controles Voorlichting Dieet (BMI>25) Lichaamsbeweging (BMI>25) Psycholgisch ondersteuning Leefstijlinterventie Hoeksteen van de behandeling Dieetmaatregelen (verminderen calorie intake) Matig intensieve lichaamsbeweging Voorlichting Gemiddelde gewichtsreductie van circa 3 kg Combi met medicatie het meest effectief 19 G Daumit, NEJM 2013; S Yanovski, JAMA 2013; N Pronk, Ann Int Med 2015; Y Ma Ann Int Med 2015; M Alvarez, Schozophrenia Research 2009, C Wen, Lancet Leefstijlinterventie Probleem: Moeizaam vol te houden Na stoppen het gewicht weer aan komt Vraagt om intensieve begeleiding Orlistat (Xenical) Metformine Topiramaat Aripiprazol Medicamenteus G Daumit, NEJM 2013 ; M Alvarez, Schizophrenia Research Orlistat Remt lipasen in het maagdarmkanaal afbraak van triglyceriden wordt geremd Vermindert de vetresorptie 1 RCT bij psych patienten (31 ptn,16 wkn, 120mg /d) significant verschil in gewichtsverandering in de totale populatie, wel bij mannen (2,6 kg). Verschil mannen en vrouwen bleef in stand na 32 wkn. Bij hoge vetconsumptie GI bijwerkingen (vetdiarree), incontinentie Metformine 3 werkingsmechamismen: 1. vermindert glucoseproductie in de lever (remming gluconeogenese) en in de spier (remt glycogenolyse) 2. Insuline sensitizer: toename perifere gevoeligheid 3. Remming resorptie glucose G Joffe, J Clin Psychiatry 2008, E Tchoukhine J Clin Psychiatry

5 Metformine Topiramaat Diverse studies bevestigen dat metformine effectief is (1000mg/d) Gemiddelde gewichtsreductie van circa 3 kg Metformine werd goed verdragen zonder centrale bijwerkingen Anti-epilepticum/stemmingsstabilisator Stimuleert GABA-erge acitiviteit en remt glutaminerge activiteit Meestal als add-on therapie toegepast ( mg) Gewichtsreductie circa 3 kg, wisselend in de studies Bijwerkingen kunnen de toepasbaarheid beperken: Psychiatrisch: angst, agitatie Cognitief: geheugenproblemen, woordvindingsstoornissen Teratogeniteit MN bij co-morbiditeit (PTSS, Bipolairestn) Carrizo 2009 en Wang 2012 Schizopheria Research; Wu 2012, Jarskog 2013 en Chen 2013; Am J Psychiatry 2012, 25 Narula, Schizophrenia Research 2010; Afshar 2008, Muscatello 2010 J Psychopharmacol 26 Aripiprazol Conclusie medicatie Beperkte gewichtstoename als antipsychoticum Als additietherapie bij AP geinduceerde gewichtstoename 15mg/d Wisselende resultaten, geen tot gering afname gewicht Als switch therapie Gewichtsreductie circa 3 kg Geschikt als additietherapie: Metformine en topiramaat Geschikt als switchtherapie Aripiprazol Henderson, J Clin Psychophramacol 2009; Barak, J Obes 2011; Stroup AJP Chirurgisch Indicaties: BMI 40 BMI met ernstige co-morbiditeit DM, Hypertensie, slaapapnoe, HVZ Leeftijd jaar Voldoende gezond om anesthesie en chirurgie te ondergaan Doordrongen van de noodzaak en bereidheid tot medewerking aan levenslange follow-up Contra indicaties: Patienten met eetstoornissen (Boulimia nervosa, binge eating disorder Patienten met EPA: psychotische stn, ernstige depressie, persoonlijkheidsstn Verslaafd zijn aan alcohol en drugs RL Morbide Obesitas 2011; Sarwer, Current Psychiatry 2011; Chang, JAMA Surg 2013; Carlson, NEJM 2012; Puzziferri, JAMA Bariatrische Chirurgie Maagband (restrictief) Gastric Bypass (malabsorptie) Gastric Sleeve (restrictief) Cave; Opname stoornissen medicatie waardoor patienten : onbehandelbaar worden Levenslange suppletie van vitaminen en mineralen Leefstijlverandering en levenslange begeleiding RL Morbide Obesitas 2011; Sarwer, Current Psychiatry

6 Wat kunnen we doen? Metaboolsyndroom parameters Individueel op maat gemaakte leefstijlprogramma combineren met Laagdrempelig medicamenteuze behandeling van de risicofactoren: (Pre)diabetes mellitus Hypertensie Dyslipidemie Additie- en switchtherapie overwegen Afkapwaarden Buikomvang Glucose N veneus Bloeddruk Triglyceriden N HDL > 102 cm > 88 cm 5,6 mmol/l of medicatie 130/85 mmhg 1,7mmol/l of medicatie < 1,03 mmol/l < 1,3 mmol/l Streefwaarden tbv CVRM Buikomvang HbA1c Glucose N veneus Glucose 2u veneus Bloeddruk TG HDL - LDL <94 cm < 80 cm mmol/mol 4,5-6,1 mmol/l <9 mmol/l SBD < 140 mmhg 1,7 mmol/l 1,8-2,5 mmol/l Behandelschema prediabetes mellitus Behandelschema hypertensie en metsy Glucose N 6,1 en 6.9 mmol/l en/of HbA1c mmol/mol Stap 1 Metformine 500mg 2dd1 Stap 2 Metformine 2dd 850 of 2dd1000mg Stap 3 Voeg toe DPP 4 remmer bv Sitagliptine 100 mg 1dd1 Stap 4 Overstappen op NHG Standaard DM 2 Controles Na 3 maanden therapie Streefwaarde : Glucose N 4,5-6,1 mmol/l HbA1c mmol/mol Nathan, Diabetes Care 2007; ADA consensus statement; Moin, Ann Int Med 2015 Niet onder streefwaarde volgend stap en herhalen controle Wel onder streefwaarde: 3 maandelijks: glucose N, HbA1c Jaarlijks: kreatinine, lipiden, microalbuminurie 3 jaarlijks: vit B Stap 1 Start ACE-I: perindopril 4mg 1dd1 of ramipril 2.5mg Stap 2 Ophogen dosis ACE-I of toevoegen thiazidediuretica bv hydrochloorthiazide 12,5mg 1dd1 evt in combinatiepreparaat Bij kriebelhoest: AT II antagonist: losartan 1dd50mg of telmisartan 20mg1dd1 Stap 3 Toevoegen calciumantagonist: amlodipine 5mg 1dd1 of lercanidipine 10mg 1dd1 Stap 4 Ophogen Ca- antagonist: amlodipine 1dd10mg of lercanidipine 1dd20mg Stap 5 Verwijs of overleg met internist CVRM Behandelschema lipidestoornis en metsy Take Home Message LDL > 3 mmol/l Stap 1 Simvastatine 20mg 1dd1 Stap 2 Simvastatine 40 mg 1dd1 of Atorvastatine 20mg 1dd1 Stap 3 Atorvastatine 40mg Stap 4 Atorvastatine 40mg 1dd1 + ezetimibe 10mg Stap 5 Indien LDL < 2,5 en TG> 5 mmol/l indicatie gemfibrosil (cave myopathie, hepatitis) Overleg met de internist Controles: Na 6 weken controle Streefwaarde LDL 1,7-2,5 mmol/l Niet binnen streefwaarde volgende stap met controle Na stap 4 overleg evt verwijs naar internist Wel binnen streefwaarde: Jaarlijks lipidenprofiel, ALAT, GGT, CK 35 Preventie is beste behandeling Tijdig inzetten leefstijl interventie Integratie psychiatrische en somatische zorg Onderdiagnostiek en onderbehandeling Nood tot intensivering behandeling Metsy Implementatie CVRM RL 36 6

7 HOMO SAPIENS Evaluatie CVR profiel Dank u voor de aandacht Discussie/ Vragen? Anamnese Leeftijd Geslacht Roken Familieanamnese met HVZ, DM, HT Voeding (verzadigd vet, vis, groente en fruit, zout) Alcoholgebruik (E/d) Lichamelijke activiteiten Lichamelijk onderzoek Gewicht, lengte, (BMI), buikomvang Bloeddruk Laboratoriumonderzoek Glucose Lipidenprofiel (TC, HDL, TC/HDL ratio, LDL, TG) Kreatinine en egfr Evaluatie Body Mass Index 18,5-25 normaal gewicht overgewicht obesitas ernstige obesitas > 40 morbide obesitas Evaluatie Middelomtrek Mannen < 94 cm normaal > 94 cm toegenomen > 102 cm fors toegenomen Vrouwen <80 cm normaal > 80 cm toegenomen > 88cm fors toegenomen Evaluatie Bloeddruk Evaluatie Glucose Veneus plasma Normaal Gestoord nuchtere glucose Gestoorde glucosetolerantie Diabetes mellitus Glucose nuchter Glucose niet nuchter Glucose nuchter Glucose niet nuchter Glucose nuchter Glucose niet nuchter Glucose nuchter Glucose niet nuchter < 6,1 < 7,8 6,1 en < 7,0 én < 7,8 < 6,1 én 7,8 en < 11,1 7,0 11,1 41 NHG 42 7

8 Evaluatie Lipiden Totaal cholesterol > 5 mmol/l (DM >4.5) HDL cholesterol: < 1.0; < 1.3 mmol/l LDL cholesterol >3 (DM >2.5) TG: >1.7 mmol/l Leefstijladviezen Gezond eten Evt dietiste inschakelen 1-2x/week vette vis (haring, makreel, sardines, zalm, paling) 200 gram groenten/dag 2 stuks (200gram) fruit/dag <10% verzadigd vet, < 1% transvet, cholesterol <300mg/d Zoutbeperking (<6 gram/d) Caloriebeperking Mannen: kcal/dag Vrouwen: kcal/dag gewichtsvermindering bij overgewicht (BMI >25) De Hert, Eurpean Psychiatry Leefstijladviezen Aanbevelingen ADA Gezondbewegen: regelmatig inspannen (minstens 30 min p/d gedurende 5 dagen p/w): fietsen, stevig wandelen, zwemmen Fitness Matig met alcohol Niet roken CVRM Nathan, Diabetes Care ADA consensus statement