E. Van Daele Dienst GIHK 2011 Universitair Ziekenhuis Gent

Transcriptie

1 Intestinale ischemie E. Van Daele Dienst GIHK

2 Dunne Darm Ischemie 2

3 Intestinale ischemie Acute intestinale ischemie < vaat + digestieve chirurg 1. Algemeen 2. Oorzaken 3. Kliniek 4. Diagnostiek 5. Behandeling Chronische intestinale ischemie < vnl vaatchirurg 1. Algemeen 2. Risicofactoren 3. Kliniek 4. Diagnostiek 5. behandeling 3

4 Acute intestinale ischemie 4

5 I. Algemeen Mortaliteit : % Bij diagnose meestal reeds uren verstreken Mortaliteit daalt naarmate diagnose en behandeling vroegtijdig gestart worden (0-12u) 5

6 II. oorzaken <5% 1. acuut mesenterieel embool (50%) 2. acute mesenteriële thrombus (25%) (acute on chronic) 3. non- occlusieve ziekte (NOD) (20%) 4. veneuze mesenteriële trombose (<5%) 6

7 III. Kliniek 1. symptomatologie (trifasisch verloop) 0-6h : initiële fase acute abd pijn, shock, diarree De pijn is in sterk contrast met de beperkte tekens van peritonitis 7-12h : silenteuze fase vage abd last, ileus, achteruitgang 12-24h : finale fase ileus, bact peritonitis, SIRS, MOF SIRS 2 van volgende criteria (systemic inflammatory respons syndrome) Temperature < 36 of > 38 Heart rate >90/min Respiratory rate >20/min of PaCO2<32 mmhg WBC<4000/mm³ of >12,000/mm³ of >10% immature neutro s 7

8 2. verwardheid en agitatie (1/3 patiënten) 3. RF vaatlijden AHT, DM, tabak, hypercholesterolemie, sedentair, obesitas, 4. RF emboligene aandoeningen VKF, AA, 8

9 IV. diagnostiek 1. biochemie Heden geen goede biochemische merker voor intestinale ischemie Lactaat > 4 mmol/l D-lactaat: cut off = 0.20 mmol/l L-lactaat: cut off = 2.2 mmol/l (links draaiend spier+huid+ cave : vaak pas laattijdige (matige) stijging lever kan grote hoeveelheden L-lactaat klaren uit portosystemische circulatie lactaat = vaak enkel meting van L lactaat D dimeren 9

10 CRP >10 mg/l cave : pas laattijdige stijging van inflammatoire parameters leukocyten > /ml lage specificiteit (0.58) ph < 7.35 lage sensitiviteit (0.60) base-excess < - 4 lage specificiteit (0.50) serum phosphate > 5 mg/dl -GST ( -glutation S-transferase) > 4ng/ml in combi met lactaat/wbc : tot 80 % accurate predictieve waarde i- FABP (intestinal fatty acid binding protein) >100 pg/ml nieuw marker meer studie nodig 10

11 2. beeldvorming IV. diagnostiek RX overzicht abdomen: normaal in 25% van de gevallen bij AII aspecifieke bevindingen (vrije lucht, tekens van obstructie, ileus, ) CT trifasische = gouden standaard (blanco, arteriële en portale fase zonder digestief contrast) - voordeel: 24/24 beschikbaar beoordeling van vaten EN darm ook distale vasculaire segmenten beoordeelbaar - diagnostische kenmerken voor ischemie verhogen de sensitiviteit tot en de specificiteit tot maximale aandacht voor sagittale en coronale coupes in arteriele fase 11

12 CT grafische kenmerken van intestinale ischemie Vasculaire CT kenmerken 1. Arteriele/veneus vullingsdefect < embool / stenose / occlusie / trombose < vd truncus coelicaus / AMS / AMI / VM 2. Dissectie aorta / digestieve vaten 3. Portale veneus gas Niet vasculaire CT kenmerken 4. verminderde aankleuring darmwand 5. Verdikte darmwand < oedeem 6. Pneumatosis intestinalis 7. Aspecifieke tekenen : dilatatie darm < ileus, ascites, 12

13 1. Arteriele vullingsdefect Axial image shows an embolus in SMA (red arrow) (SMV, yellow arrowhead). subocclusion of celiac artery (red arrow) severe stenosis of SMA (yellow arrow). 13

14 2. Dissectie aorta / digestieve vaten abdominal aorta dissection. Axial image (A) shows the origin of celiac artery that arises from true and false lumen. Axial image (B) shows the origin of SMA that arises from false lumen. 14

15 3. Portal venous gas Agressief handelen bij vermoeden ischemie Be carefull bij vermoeden obstructie Conservatief beleid bij vb IBD 15

16 4+5. verminderde aankleuring en verdikking darmwand Contrast-enhanced CT scan Verdikte wand met verminderde aankleuring van de darmwand Ascites pneumatosis 16

17 6. Pneumatosis intestinalis 17

18 Duplex: - spec % maar sens % - enkel beoordeling van proximaal deel van AMS CAVE : vals negatief! - niet geschikt voor acute setting (niet 24/24 beschikbaar) - kan gebruikt worden voor chronische ischemie maar operator en patiënt dependent! MR angio: - niet geschikt voor acute setting (niet 24/24 beschikbaar) - beperkte spatiale resolutie tot 1mm³ (slechter dan CT) vnl beoordeling van proximale AMS en TC - aanzienlijke postprocessing nodig - GEEN beoordeling van de darm Klassieke angiografie: enkel nog aangeraden als diagnostiek onmiddellijk kan gecombineerd worden met therapeutische acties 18

19 V. behandeling 1. Acute opvang Vulling en correctie shock < colloiden/cristalloiden. Vasopressoren < enkel bij ernstige/laattijdige gevallen (kans op bijkomende constrictie mesenteriële bloedvaten) Hepariniseren < tenzij absolute CI Breedspectrum AB (Augmentin) Pijnstilling (opiaten) < na chirurgisch consult Verwittigen vasculaire en gastrointestinale chirurgen. - Een eventuele ingreep wordt door beide specialiteiten gecoördineerd. - De patiënt op een vasculaire operatietafel - BD meten beide armen, linker arm vrij voor eventuele Angio 19

20 2. Chirurgische opvang Afhankelijk van de oorspronkelijke diagnose Arterieel embool : < 6u Arteriele thrombose (acute on chronic) : < 12-24u (collat circulatie) Veneus infarct : conservatief versus heelkunde NOMI (non occlusive mesenteric ischemia) : controversieel 20

21 1. Arterieel embool Laparotomie met revascularisatie (embolectomie/bypass). uitz: endovasculaire benadering (trombo-aspiratie, trombolyse, ) ind : laparotomie = te zwaar noodgeval : zeker indien acuut embool zonder voorgaand vaatlijden snel handelen = eerst vrijkomende OK zaal Eerst revascularisatie dan evaluatie/resectie darm uitz : darmperforatie: eerst resectie + spoeling + geen herstel igv endovasc revasc : aansluitend laparoscopische exploratie enkel resectie van necrotische darm + rest laten demarkeren second look binnen de 24uur (ev met continuiteitsherstel) Indien totaal mesenterieel infarct zonder vermoeden recuperatie multidisciplinair overleg + familie < therapiebeperking 21

22 2. Arteriële thrombose (acute on chronic) open versus endovasculaire behandeling afhankelijk van beeldvorming (aangetaste bloedvaten) Eerst revascularisatie dan eventuele darmresectie uitz : darmperforatie Bij beperkte kliniek en endovasc revascularisatie laparoscopische exploratie na endovasculaire procedure bij twijfel of onvolledige observatie : laparotomie second look : lage drempel antico : heparine IV asaflow 80 plavix bij stenting 22

23 Arteriële mesenteriële VI. Conclusie ischemie acute intestinale ischemie Sepsis / perforatie + Sepsis / perforatie: - Eerst laparotomie / scopie Abstinenti e Segmentaire resectie Segmentaire occlusie Angiografie Proximaal letsel: occlusie/ embool Revascularisatie: Antegraad endo Retrograad endo Bypass SMA (vene) Embolectomie/ TA Laparoscopie / tomie + evt resectie + Laparoscopie Thrombo-aspiratie /PTA + evt stent SMA TC - Laparotomie Retrograde PTA / stenting Embolectomie Veneuze bypass 23

24 3. Veneus infarct Conservatief beleid : heparine niets per os pijnstilling (cave : maskeert de kliniek) Heelkunde : laparoscopie of -tomie : bij klinisch vermoeden darmnecrose second look : lage drempel vinrad (klonter aspiratie, ) te bespreken. 24

25 Veneuze mesenteriële ischemie Sepsis / peritonitis: - Sepsis/ peritonitis: + IV heparine Eerst laparotomie / scopie thrombolyse IA, papaverine IA, thrombectomie hoofdstam VMS 25

26 4. Non Occlusive Mesenteric Ischemia Conservatief beleid : heparine niets per os pijnstilling Intraarteriëel papaverine (30-60mg/h max 5 dagen) < controversieel Heelkunde : laparoscopie of -tomie : bij klinisch vermoeden darmnecrose second look : lage drempel Trombolyse : te bespreken indien geen CI. 26

27 Mesenteriële vasoconstrictie Angiografie Peritoneale prikkeling: - Peritoneale prikkeling: + IA continu infuus papaverine Observatie Herhalen angiografie IA continu infuus preoperatief Laparotomie / scopie +/- resectie Herhalen angiografie + second look 27

28 VI. Conclusie acute intestinale ischemie Vermoeden intestinale ischemie Stabiele patiënt Septische patiënt Vullen + AB + heparine Trifase CT Urgente laparotomie Arterieel embool Arteriele thrombose Veneuze trombose NOMI laparotomie<6 u Embolectomie ev darmresectie Endovasc HK Laparoscopie<12u ev darmresectie Conservatief versus heelkunde 2nd look 28

29 chronische intestinale ischemie 29

30 I. Algemeen +1/ per jaar incidentie in AAA : 40% Incidentie in aorto-iliacale occlusief lijden: 29% Incidentie in perifeer vaatlijden: 25% 30

31 Atherosclerose (95%) II. Risicofactoren Nicotine - AHT - Hypercholesterolemie - Diabetes mellitus - CNI - ratio / : 3/2 Leeftijd>50-70jaar arcuate ligament syndroom Jonge magere vrouwen externe compressie van truncuscoeliacus Vasculitis Fibromusculair dysplasie Neurofibromatosis Dissectie (Trombogeen: ) Coagulopathie, vnl. bij jonge patiënten, eerder acute mesenteriale ischemie (Embolisatie: ) Ritmestoornissen (VKF), eerder acute mesenteriale ischemie 31

32 III. Kliniek angor abdominalis pijn 0,5-1u na de maaltijd, slecht gelokaliseerd, recupereert na 2-3u, gewichtsverlies (80%) < angst om te eten nausea, braken, diarree (slijmerig, bloederig ) (30%) atcd van perif art vaatlijden (claudicatioklachten, rustpijn, ) 43% van de chron MI presenteert met symptomen van acute MI 32

33 Klinisch onderzoek: IV. Diagnostiek Perifere pulsaties : aa brachiales, a fem bilat, ATP en ADP Bloeddruk links/rechts Auscultatie: abdominaalgeruis < AAA Duplex (sens 92% - spec 96%) Arteria Mesenterica Superior : PSV >275cm/s; Truncus coeliacus : PSV >200cm/s CT angiografie in 3 fasen : a blanc, arteriële en veneuze fase) Angiografie (labo) lactaat, LDH: enkel negatief predictieve waarde (MRangio) minder betrouwbaar distaal van het ostium geen idee over calcificaties 33

34 V. behandeling MEDICAMENTEUZE BEHANDELING: Asympt patiënten met aantasting < 2/3 mesenteriale vaten Statines simvastatine 40 mg Plaatjesremmers asaflow 80 Strikte bloeddrukcontrole HbA1c<7% Absolute rookstop INVASIEVE BEHANDELING: Sympt CMI (2/3mesenteriale vaten aangetast) Asympt patiënten met aantasting van 3 mesenteriale vaten. 34

35 Dikke Darm Ischemie 35

36 I. Algemeen Incidence : 7-16/ gehospitailseerde ptn 3 e meest freq oorzaak van lage digestieve bloeding Mortaliteit : 4 12 % (vrouw > man) Colonischemie = meestal segmentair < cfr anatomie Rechter colono ischemie < 5X hoger risico op HK < 2X hogere mortaliteit 36

37 Oorzaken : Occlusive disease : II. Oorzaken en Risicofactoren Embool Arteriele trombose/insuff Veneuze trombose/insuff < colonic phlebosclerosis (uiters zz, vnl rechter colon, vnl in Azië) Non occlusive disease : verminderde perfusie tgv systemische perfusie veranderingen Risicofactoren : Leeftijd (90% > 60j) Comorbiditeiten : atherosclerose, NI, DM, hyperlipedemie, AHT, tabak Hypoperfusie < hypotensie, hypovolemie, hartfalen Hypercoagulabiliteit Medicatie : AHT, vasoconstrictors, antipsychotica, anticonceptie, immunosuppr, cocaine, amfetamine, pseudoephedr Iatrogeen : post vasc HK, post colonoscopie Darmaandoeningen : obstructie, IBS, chron constipatie, colonic distension Afstandslopers 37

38 Bloedvoorziening : AMS + AMI + a hemorrhoidalis sup Anatomische kwetsbare regio s = splen hoek en sigmoid < watershed regio s (junctie van beide arcades) < weinig collateraal potentieel CAVE recente studie van Brandt et al : 313 ptn Li colon : 32% Distal colon : 25% Rechter colon 25% Sigmoid (involvement) 21% Volledig colon 7% Hepatische hoek 1% Splenische hoek 5% 38

39 Pathofysiologie : Reversibele schade : Ischemische colitis = subepitheliale bloedingen en oedeem > mucosale ulceraties Reperfusie > activatie complement > productie van vrije radicalen > celschade > apoptose van colon epiteelcel Irreversibele schade : III. Kliniek Transmurale ischemie = gangreen en fulminante colitits > perforatie, fibrose, stenose Hypoxie > activatie inflamm cascade > cytokine release > proinflamm cytokines + bact endotoxines > > membraneuze permeabiliteit > mucosale ulceraties > doorbreken van epitheliale barriere > bacteriele translocatie nr portale en syst circ > sepsis Symptomatologie Reversibele fase : (Dd infectieuze colitis < E coli, CMV, Hepatitis virus) Mild- tot matige lage abd pijn (87%) < pijn komt voor de bloeding Rectale bloeding (84%) en urge (CAVE rechter colon ischemie < afwezigheid van bloeding transfusienood= zz) Diarree (56%) : soms bloederig Braken (30%) Irreversibele fase : (mortaliteit 4%) 8-20 % adverse outcome < nood aan HK (RF : rechter colon < tot 50% nood aan HK, man, sepsis) Septisch tableau 39

40 IV. Diagnostiek Labo : Lage sens en spec voor diagnostiek colonischemie enkele nuttig voor inschatten ernst Bij ernstige schade : BUN, creat, WBC, LDH, CRP en bicarb, Hb, alb SG staal < E coli, Clostridium, parasieten Beeldvorming : caution! (radiologische bevindignen = aspec) RX abd : aspec, vrij lucht?, thumbprinting < mucosaal oedeem) Clysma : geen nut, integendeel (risico op perforatie) Echo : in expert handen < pos pred waarden tot 87% CT scan : 1 e keus non invasief onderzoek Nut : Darm + Vaten uitsluiten andere patho s, inschatten locatie, lengte en ernst, uitsluiten complicaties Acute ischemie : pericolisch vocht geen duidelijke demarkatiezone Acute vasc fase : dunne darmwand met gedilateerd lumen Reperfusie fase : dikke darmwand < oedeem en bloeding met reductie van lumen Irreversiebele ischemie : pneumotosis en uitblijven van darmwand aankleuring Chron ischemie : geen vocht irreguliere verdikte abd wand (<nonuniforme fibrose) Colonoscopie = gouden standaard voor diagnose Best binnen de 48u na onset symptomen CI : tekens van peritonitis of gangreen 40

41 41

42 42

43 43

44 V. behandeling 80% conservatieve BEHANDELING: Ind : HD stabiele pt zonder peritonitis Correctie/verwijderen van oorzaak Bowelrest (NPO) Best supportive care = IV vocht + AB + ondersteuning BD en CO 20% Heelkundige BEHANDELING: 50% morb + mort Ind : transmurale colonischemie en peritonitis HK : resectie 44