Slechthorendheid en het beperkte nut van het hoortoestel*

Transcriptie

1 Slechthrendheid en het beperkte nut van het hrtestel* Prf. dr. ir. R. PLOMP** te Bsch en Duin Inleiding Het is algemeen bekend dat het hrtestel vr vele slechthrenden niet vldet aan de verwachtingen. Ok in dit tijdschrift is in recente jaren in verschillende artikelen de aandacht gericht p teleurstellende ervaringen met dit tch wel knappe staaltje van de mderne techniek. Gillíssen (1970) cncludeerde p grnd van een enquête bij 3000 bejaarden dat er blijkbaar een aversie bestaat tegen het dragen van hrprthesen. Dr hem wrdt als meest in het g vallende resultaat de negatieve invled genemd die uitgaat van hen die reeds een hrapparaat bezitten. Zij vinden hun testel geen ideale plssing van hun hrprbleem en zijn daarm geen reclame vr de aanschaffing. Uit interviews in bejaardentehuizen cnstr leerde Kapteyn (1973) dat een hrtestel slechts in een rustige mgeving een bevredigend resultaat geeft. Omdat het mgevingslawaai het verstaan van de cnversatie nmgelijk maakt, bleek slechts een klein deel van de ndervraagde slechthrenden regelmatig gebruik te maken van de cnversaliezaal. In verband met deze vereenzaming rdelen k Srrk-Grenveld en Meerl (19'74) zeer negatief ver het hrtestel. Meten we inderdaad erkennen dat k de mderne electrnische hrprthese een ntereikend middel is f mgen we de fabrikant gelven die in zijn handleiding schrijft dat k zij die aanvankelijk enige meite hebben alles te hren en te verstaan, dr efening pnieuw hun weg naar de wereld van geluid zullen vinden? Geldt hier werkelijk: 'Uw hrtestel - U zult er aan meten wennen', f is de hrprthese principieel niet in staat de auditieve handicap van de slechthrendheid p te heffen? Dit artikel is een pgingdeze vraag tebeantwrden. Aangetnd zal wrden dat elk gehrverlies als een cmbinatie van twee typen slechthrendheid kan wrden pgevat, waarvan het ene wèl en het andere niet dr een hrtestel kan wrden gecmpenseerd. Met behulp van praktijkcijfers en enkele eenvudige frmules zal een beeld gegeven wrden van zwel de kwantitatieve mvang van het prbleem als van de mate waarin de spraakcmmunicatie dr slechthrendheid belemmerd wrdt. * Dit artikel is een verkrte versie van een uitveriger verzicht, getiteld 'Auditry handicap f hearing impairment and the limited benefit f hearing aids', ter publicatie aangebden aan de redactie van The Jurnal f the Acustical Sciety f America. Vr nadere argumentaties en literatuurverwijzingen zij naar dat artikel velwezen ** Hfd Afdeling audilgie, Instituut vr zintuigfysilgie TNO te Sesterberg, Buitengewn hgleraar in de experimentele audilgie aan de Vrije Universiteit te Amsterdam Dit artikel heeft ten del meer inzicht te verschaffen in de auditieve handicap van slechthrenden, die zich primair manifesteert in meilijkheden bij het verstaan van spraak in mgevingslawaai. Achtereenvlgens wrdt nagegaan welk percentage van de bevlking als auditief gehandicapt met wrden aangemerkt., he de verstaanvaardigheid vr cnversatiespraak afhangt van het lawaainiveau en in welke mate het hrtestel in staat is gehrverliezen te cmpenseren. Op basis van een verdeling van deze verliezen in twee typen, te vergelijken met verzwakking resp. vervrming van het geluid, wrdt een rekenmdel ntwikkeld. Uitsluitend het als verzwakking aangeduide type kan met behulp van een hrtestel wrden gecmpenseerd. Het tweede type gehrverlies, dat verantwrdelijk is vr de hrprblemen in lawaai, kan alleen wrden pgeheven dr vergrting van de spraak-lawaaiverhuding en hierte is het hrtestel niet in staat. Omvang van het prbleem - percentage slechthrenden Wanneer we willen weten welk percentage van de bevlking dr slechthrendheid gehandicapt wrdt, zuden we gebruik kunnen maken van de resultaten van enquetes zals deze.a. in de Verenigde Staten en in Grt-Brittannië zijn uitgeverd. Het blijkt echter dat dergelijke cijfers met grte vrzichtigheid dienen te wrden gehanteerd. Het percentage auditief gehandicapten neemt vlgens de enquetes veel langzamer met de leeftijd te dan men p grnd van audimetrische gegevens met verwachten. De enquetes geven de indruk dat het percentage slechthrenden verdubbelt per 13 à 14 jaar tename van de leeftijd, terwijl het tnaudigram een verdubbeling binnen ca. 10 jaar vrspelt. Het lijkt me dat het audigram de meest betruwbare cijfers geeft en dat de verklaring van dit verschil gezcht met wrden in de nwillekeurige neiging m de leeftijd in de enquete-antwrden mee te laten spelen. Als men een geznde 70-jarige vraagt f hij ng ged kan lpen, zal hij misschien wel hetzelfde antwrd geven als iemand die 50 jaar jnger is, maar iedere willekeurige lptest zalluitwijzen dat het antwrd bjectief gezien te ptimistisch was. Z mgen we k verwachten dat een bejaarde zijn gehr ng als ged zal kwalificeren als hij meent minder hrprblemen te hebben dan de meeste van zijn leeftijdgenten. T. sc. Geneesk. 55 (1977) 604-6t3

2 Daarm kunnen we de leeftijdsafhankelijkheid van slechthrendheid beter baseren p audimetrische bevlkingsgegevens. Een dergelijk nderzek, waarbij bijna 6700 vlwassenen van 18 tt 79 jaar betrkken waren, is in de jaren in d,e Verenigde Staten uitgeverd. Later is het nderzek vr kinderen herhaald, Als maat vr de slechthrendheid zullen we het gemiddelde gehrverlies vr 500, 1000 en 2000 Hz van het beste r nemen, welk getal vr grepen nageneg gelijk is aan het uit het gpunt van de auditieve handicap belangrijker getal dat het gehrverlies vr spraak aangeeft. Als functie van de leeftijd blijkt het percentage van de bevlking met een gemiddeld gehrverlies gelijk f grter dan een bepaalde waarde uitstekend vereen te kmen met een expnentiële functie, hetgeen betekent dat, nafhankelijk van de leeftijd, verdubbeling van het percentage een cnstant aantal jaren vergt.zettenwe het percentage langs een lgarithmische schaal uit, dan krijgen de expnentiële functies een rechlijnig verlp. Figuur I geeft gemiddelde resultaten vr mannen en vruwen met een gehrverlies > 10 db, 15 db, 20 db enz. Tevens is de helling van de lijnen aangegeven in aantal jaren ndig vr verdubbeling van het percentage. De grafiek tnt dat bijv. minder d,an2t van de 20-jarigen een gehrverlies van 20 db f grter heeft, welk percentage is tegenmen tt meer dan 20V vr de grep van 60-jarigen. De rzaken van kunnen uiteraard geheel ver- lawaaitraumata f presbyacu- rendheid). deze schill sis ( Willen we nu weten welk db-verlies met een auditieve handicap in alledaagse situaties crrespndeert, dan meten we de lijnen 'ijken' met behulp van de resultaten van de bvengenemde enquetes. Het lijkt me dat we hiervr het beste de 20-jarigen als maatstaf kunnen nemen, daar bij deze grep ng geen sprake zal zijn van de eerder gesignaleerde' leeftijdsteslag'. Sluiten we eenzijdige slechthrendheid uit, dan blijkt ruwweg l%a van de 20-jarigen te vlden aan de als vlgt mschreven lichtste graad van slechthrendheid: meilijkheden in het verstaan van spraak in kerk f vergaderzaal f in het gerezemes van een grep in een kleinere ruimte. In Figuur I zien we dat met deze l% een gehrverlies > 24 db crrespndeert. De vereenkmstig deze waarde getrkken streeplijn geeft vlgens de gegeven redenering het percentage auditief gehandicapten als functie van de leeftijd. De helling van deze lijn kmt vereen met verdubbeling van het percentage per 10 jaar. Vr 65-jarigen is dit percentage tegenmen tt ca.24v, aanzienlijk hger dan we p grnd van enquêtes zuden hebben verwacht (verdubbeling per 1 3,5 jaar, hierbven genemd, resulteert inl0% bij 65 jaar). Uitgaande van Figuur I kan wrden berekend welk percentage van de ttale bevlking een gehrverlies grter dan een bepaalde waarde heeft. Hiervr met Ð cl 50 -c. _c. vt ì c u L verdubbeling iq,/ 80 t, c E, I u g t^ I c u L t leef tiþ in jren 80 Fîguur 1. Percentage van de bevlking met een gehrverlies > 10, 15, 20,..., 80 db als f unctie van de leeftíjd (gemiddeld ver mannen en vruwen) In deze en de vlgende twee figuren wrdt nder gehrverlies verstaan het gemiddelde vr 500, 1000 en 2000 Hz van het beste r. De helling van de lijnen is aangegeven in aantal jaren waarin het percentage verdubbelt. De streeplijn crrespndeert met 24 db, welk gehrverlies als de grens vr auditieve handicap kan wrden aangemerkt. De lijnen zijn gebaseerd p de resultaten van een Amerikaans audimetrisch bevlkingsnderzek (NCHS, 1965, 1970) gehrverlies in db Figuur 2. P er c ent ag e v an d e N ede rl an d s e b ev lking, all e le eftij den inbegrepen, met een gehrverlies gelijk aan f grter dan langs de hrízntale as is aangegeven Vrbeel d : 30V heeft een gehrv erlies v an minsten s l0 db, 1 0% van minstens 27 db, enz T. sc. Geneesk. 55 (1977) 605

3 vr elke lijn het aantal persnen per leeftijdsgrep vermenigvuldigd wrden met het bijbehrende percentage; de sm van deze aantallen gedeeld dr de ttale bevlking geeft het gevraagde percentage. Het resultaat is vr recente Nederlandse bevlkingscijfers in Fíguur 2 weergegeven. Ok hier is weer een lgarithmische percentageschaal gekzen. De grafiek laat zien daf bijv. ruim 2V van de bevlking een gehrverlies van 40 db f grter heeft, enz. De krmme wijkt slechts weinig af van een rechte met een helling die redelijk ged met de vuistregel vereenkmt dat vr elke tename van het gehrverlies met 10 db het percentage wrdt gehalveerd. Evenals de lichtste graad van slechthrendheid die bij een gehrverlies van 24 db begint, kunnen we een tweede graad aangeven waarvr geldt dat men niet alleen de genemde meilijkheden heeft, maar dat k bij een tweegesprek in een rustige mgeving prblemen ptreden. Deze graadcrrespndeert met een gehrverlies >- ca. 35 db. Als derde graad kunnen we de categrie nemen die letterlijk 'hardhrend' is en meilijkheden heeft met het verstaan van luide spraak znder hrtestel, met een gehrverlies > ca. 55 db. Graad 4, ttale dfheid, is aanwezigbij een gehrverlies > ca. 90 db. Tabel l laat p grnd van Figuur 2 zien welke percentages van de bevlking, alle leeftijden meegerekend, deze graden van slechthrendheid bezitten. Tabel 1. Gehrverlies cwespnderend met vier peenvlgende graden van auditieve handicap en het percentage van de bevlkíng dat hierbij betrkken is E.c..c, -U Cti c u CL 60 leeftijd in JOren Figuur 3. Cumulatieve leeftijdsverdeling vcn alle persnen met een gehrverlies van minstens 20,40, resp. 60 db Vrbeeld: van de slechthrenden met een gehrverlies gelijk aan f grter dan 40 db is slechts 10V 46 jaar f jnger, 50Z is uder dan 72 jaat, enz graad meijijkheden bij het verstaan van spraak gemiddeld percentage gehr- van de verl es bevlking van het beste r van belang te cnstateren dat in de praktijk inderdaad ca. 50V van de hrtestellen verstrekt wrdt aan persnen bven 70 jaar. 1 in mgevingslawaai 2 in een tweegesprek in een rustige mgeving 3 luide spraak znder hrtestel 4 ttale dfheid > 24 d8 7,5% >15 \. >55 >90 1,0 0,2 Een ander interessantgegeven is de leeftijdspbuw van allen die een gehrverlies hebben grter dan een bepaalde waarde, eveneens út Fíguur I en bevlkingsgegevens af te leiden. Nemen we bijv. alle persnen met een gehrverlies > 20 db, dan kunnen we berekenen welk percentage van hen jnger is dan 20 jaar, 30 jaar, enz. Fíguur 3 geeft een diietal van deze cumulatieve verdelingen. Vral van belang is de leeftijd waarbij de krmmen d,e 50V verschrijden. Het blijkt dat zelfs vr een relatief slechthrendheid met wrden aangemerkt. Het is Spraakverstaanvaardigheid van slechthrenden in stilte en in lawaai Als we meer begrip willen krijgen vr de klacht van slechthrenden dat zij k met een hrtestel niet in staat zijn hun gesprekspartner te verstaan, meten we rekening huden met de akestische mstandigheden waarin vele gesprekken plaatsvinden. In de inleiding werd rl van mgevingslawaai gecns erver geen cijfers bekend zijn,li ven te stellen dat in de helft van de gevallen plaatsvindt bij aanwezigheid die een niveau hebben van mi en kan hierbij denken aan het geluid van verkeer f industrie, van huishudelijke apparaten f muziek, maar waarschijnlijk is in de meeste gevallen de menselijke stem de strende geluidsbrn. Deze kan een enkele interfererende spreker in dezelfde kamer zijn f sprekend via radi/tv, een aantal sprekers in een restaurant e. d., f het gerezemes van vele sprekers tijdens recepties, feestjes, enz. We zullen ns in het vervlg beperken tt de menselijke stem als het strende geluid, hetgeen de vereenvudiging met zich meebrengt dat het geluidspectrum van hèt ñwaai identiek is aan dat van het gewenste spraaksignaal. T. sc. Geneesk. 55 (1977) 606

4 Als maat vr de spraakverstaanvaardigheid in stilte f in lawaai zullen we de spraakverstaanvaardigheidsdrempel hanteren, gedefinieerd als het geluiddrukniveau van spraak waarbij ng juist 50% vanhet gesprkene (in ns geval krte zinnen) crrect wrdt verstaan. Daar in de literatuur afkrtingen van de Engelse benamingen gangbaar zijn, ztilen we ns daarbij aansluiten en de spraakverstaanvaardigheidsdrempel als SRT (van 'speech-receptin threshld') aanduiden. Het verschil tussen de SRT van een persn f grep met de SRT van jnge nrmaalhrende persnen in dezelfde situatie (stilte f lawaai) is het gehrverlies vr spraak, afgekrt aangegeven als SHL (van 'speech-hearing lss'). Zals reeds eerder is gezegd, geldt dat gemiddeld vr grepen de SHL in db ged vereenkmt met het gemiddelde gehrverlies vr 500, 1000 en 2000 Hz. Laten we eerst eens nze aandacht richten p de spraakverstaanvaardigheidsdrempel van nrmaalhrenden als functie van het geluiddrukniveau van aanwezig lawaai. De nderste krmme in Figuur 4 geeft dit verband grafisch weer vr een vr het alledaags luisteren representatieve situatie: de luisteraar zil in een ruimte van 65 m3 met een nagalmtijd van 0,4 sec (vergelijkbaar met een wnkamer) p I a õ!.c õ è E LE vl p.9! L C t,,) L mb tven A& D geluiddrukn iveu /.0 vn het lwi in db(a) Fíguur 4. Verstaanvaardigheídsdrempel vr krte zínnen in een vr het dcgelijks luísteren representatieve situatie als functíe van het geluiddrukniveau van het lawaai De nderste krmme geldt vr nrmaalhrenden, de andere vr de aangegeven gehrverliezen vr spraak. De gestreepte krmme is het gemiddelde geluiddrukniveau van cnversatiespraak p een afstand van 1 m. De luistersituatie vr deze figuur, waarp de FÌguren 6 en vervlgens zijn gebaseerd, is: luisteraar in een diffuus geluidsveld van het lawaai (gemiddeld spectrumvan spraak) p 1 m afstand recht vr een luidspreker die het spraaksignaal weergeeft, nagalmtijd van de ruimte 0,4 sec m afstand van een recht vr hem geplaatste luidspreker via welke krte zinnen wrden gereprduceerd; met behulp van een grt aantal luidsprekers p allerlei plaatsen is een diffuus strveld van ruis met het geluidspectrum van spraak gecreëerd. Bij lage lawaainiveaus lpt de krmme hrizntaal p een niveau van 16 db(a), de SRT in stilte. Bven 30 db(a) is de krmme een rechte met een helling van 45', waarbij de SRT 8 db kleiner is dan het geluidniveau van het lawaai. We zien dus dat de spraakverstaanvaardigheid in dit gebied bepaald wrdt dr de zgn. spraak-lawcaiverhuding, die in dit geval -8 db is. Het is net als met een gestrde radizender: men kan wel aan de vlumeknp draaien, maar de spraak en de ruis wrden daardr gelijkelijk in sterkte gevarieerd en de verstaanbaarheid kan men er niet mee verbeteren. Vr het vervlg is het dienstig de besprken krmme in frmulevrm vast te leggen: SRT : l0lg [ 10r "/10-0'8 ], (1) waarin L" het geluidniveau van het Iawaai in db(a) is (van 'level f the nise). Deze frmule geeft in f eite weer dat k de drempel in stilte p te vatten is als het gevlg van een ruisbrn, maar dan een in het r; ptellen van db's kan alleen via de antilgarithmen. Het is eenvudig te verifiëren dat van de twee termen de eerste de bijdrage van de 'interne ruis' is, die bij lage L" verheerst, terwijl de tweede term de bijdrage van het lawaai representeert, die de drempel bij hge lawaainiveaus geheel bepaalt. De streeplijn in Figuur 4 geeft het gemiddelde geluidniveau van cnversatiespraak p 1 m afstand (Van Heusden en Plmp 197'7). In een rustige mgeving is dit niveau ca. 50 db(a), maar men gaat nwillekeurig luider spreken als het mgevingslawaai in sterkte teneemt. Dit verlp blijkt ged weergegeven te kunnen wrden dr de vlgende frmule: SPL: l0lg [ '051"+2'6], Q) waarin SPL (van 'sund-pressure level) het geluiddrukniveau in db(a) van de spraak p 1 m afstand is. De figuur laat zien dat in een rustige mgeving het spraakniveau ca. 34 db bven de spraakverstaanvaardigheidsdrempel ligt. Neemt het lawaainiveau te, dan wrdt de speelruimte vrtdurend kleiner en bij ca. 68 db(a) wrdt in ns vrbeeld de drempel bereikt. Dit alles geldt vr nrmaalhrenden. We zullen nu nagaan he ten gevlge van slechthrendheid de drempelkrmme gaat verschuiven. Een kerngedachte hierbij is dat we een duidelijk nderscheid hebben te maken tussen twee typen gehrverliezen, die we als type A (van 'attenuatin) en type D (van 'distrtin') zullen aanduiden. Het betreft hier een zt;jver fenmenlgische nderscheiding die we niet meten verwarren met het verschil tussen geleidingsen perceptieverliezen, waarbij het m de rsprng van de gehrverliezen gaat. Beide typen lichten we nader te. T. sc. Geneesk 55 (1977) 607

5 1 Gehrverlies type A, vergelijkbaar met verzwakking (SHL^) Dit type vertegenwrdigt de meest eenvudige wijze waarp het gehrrgaan kan verslechteren: het lijkt net f elk geluid in het gehrrgaan met A db verzwakt wrdt, znder dat er enige vervrming van het geluid ptreedt. De verstaanvaardigheidsdrempel in stilte neemt dan met A db te, maar bij hge lawaainiveaus is er van het gehrverlies nauwelijks meer iets merkbaar mdat de spraaklawaaiverhuding ndig vr het verstaan niet wrdt aangetast. Als vrbeeld van dit type gehrverlies is in Figuur 4het geval van SHLa:A:30 db weergegeven. 2 Gehrverlies typed, vergelijkbaar met vervrming (SHL Van een geheel ander type gehrverlies is er sprake als slechthrenden klagen: 'Ik hr je wel maar versta je niet'. Blijkbaar gaat het dan niet m een verzwakking, maar m een vervrming f discriminatieverlies. Orzaken hiervan kunnen bijv. zijn dat alle cmpnenten van de spraak bven een bepaalde frequentie niet meer hrbaar zijn, dat de frequentieselectiviteit van het r in belangrijke mate is afgenmen, enz. Dit type gehrverlies tast de spraakverstaanvaardigheidsdrempel zwel in stilte als in lawaai aan. Tt p zekere hgte kan het verlies gecmpenseerd wrden dr de spraakjawaaiverhuding te vergrten. We nemen hier aan dat de bendigde vergrting van de spraak-lawaaiverhuding nafhankelijk van het lawaainiveau is. Dit is een versimpeling die we zullen meten aanvaarden zlang geen betruwbare cijfers ver een eventuele afhankelijkheid van L" bekend zijn. Het betekent dat de spraakverstaanvaardigheidskrmme in Fíguur 4 ver haar gehele verlp naar bven verschuift. Als vrbeeld is het geval van SHL': :10 db getekend. Later zullen we hierp dieper ingaan, maar nu reeds zij er pgewezen dat de twee typen gehrverliezen geheel verschillende invled p het spraakverstaan hebben. Type A manifesteert zich met name bij lage lawaainiveaus, maar speelt bij grte L" nauwelijks f geen rl. Type D, daarentegen, wijzigf weliswaar het gehele verlp van de drempelkrmme, maar dit zal zich primair wreken bij hge lawaainiveaus waar het spraakverstaan kritisch is en de drempelkrmme de streeplijn veel eerder verschrijdt dan vr nrmaalhrenden. De twee typen gehrverliezen zullen meestal niet in zuivere vrm ptreden. Een uitzndering hierp is een zuivere geleidingsstrnis die uitsluitend uit type A bestaat. Dr een verslechtering van de geluidsverdracht in het middenr wrdt het geluid verzwakf znder verdere vervrming. Dank zij de sterk tegenmen mgelijkheden van gehrsverbeterende peraties kmt dit type gehrverlies tegenwrdig niet z vaak meer vr als vreger (ca.207 van hen die een hrtestel aanschaffen). De meeste slechthrenden hebben een f andere perceptiestrnis die kan wrden pgevat als een cmbinatie van de typen A en D: de spraak wrdt verzwakt, maar tevens vervrmd. Hun gehrverlies in stilte is dan de sm van A db en D db, terwijl bij hge lawaainiveaus alleen type D aanwezig is. De bvenste krmme in Figuur 4 geeft hiervan een vrbeeld, met SHL* : : 40 db en SHL' : 10 db. Het is niet meilijk deze gehrverliezen in frmule (1) nder te brengen: de expnent van de eerste term neemt te met A + D, die van de tweede uitsluitend met D: SRTA*D: l0lg [1Q(A+D+16vr0 + 10(L"+D-8vr0]. (3) -õ J -v1 'ó ì.c t^.9 L 8 -È. Oì Op deze wijze is het gelukt de spraakverstaanvaardigheidsdrempel van slechthrenden als functie van het geluiddrukniveau van het lawaai in frmulevrm weer te geven, waarbij de relatie tussen A en D van grte betekenis vr de aard van de auditieve handicap is. Deze relatie zal ns nu bezighuden. Zals reeds eerder is pgemerkt, zijn er geen studies bekend waarin van slechthrenden SRT als functie van het lâwaainiveau gemeten is. We meten genegen nemen met de resultaten van nderzekingen waarin vr één bepaald lawaainiveau vr grepen slechthrenden het gehrverlies vr spraak in lawaai (SHLD) werd bepaald. Sluiten we dan ng die studies uit die geen vergelijkbare drempelmeting in stilte (SHL*) bevatten, dan blijven er vijf ver, die' gedeeltelijk betrekking hebben p presbyacusis, gedeeltelijk p andere perceptieverliezen f mengvrmen. In Figuur 5 zijn de meetresultaten van deze vijf nderzekingen verzameld. De meetpunten geven gemiddeld vr grepen het gehrverlies in lawaai als functie van het gehrverlies in stilte. De betreff ende verstaanvaardigheidsdrempels zijn bijna alle niet met zinnen maar met wrdlijsten gemeten, maar dit zal vr de resultaten weinig uitmaken daar het hier steeds m verschillen gaat. De getrkken lijn is de berekende regressielijn en kmt bij benadering vereen met de eenvudige vuistregel dat SHL' : J SHLA*D is. De streeplijnen kunnen als een ruwe eerste benadering van de individuele spreiding geld! 'c- 1r X LINDEMAN {1967I ô CARHARI en TILLMAN {19701 KELL e.. (19711 e JOKTNEN ( FRöHLIcH lt976l çhrverlies in stilte (SHL.l in db Figuur 5. Gemíddeld gehrverlies vr spraak in lawaai als functie van het gehrverlies vr spraak in stílte, gemeten vr v er s chillende gr ep en sle chthrenden De getrkken lijn is de regressielijn, de streeplijnen geven een ruwe benadering van de standaarddeviatie van de interindividuele verschillen T. sc. Geneesk. 55 (1977) 608

6 den; zij representeren een standaarddeviatie van 5 db. Andere publicaties (.a. van Gren 1969) zijn, vrzver dit kan wrden nagegaan, in vereenstemming met de in Figuur 5gegeven meetresultaten. We kunnen vervlgens als belangrijk vrbeeld nagaan wat deze relatie tussen SHL' en SHL* vr de spraakcmmunicatie betekent vr een gehrverlies van24 db, de gevnden grens van auditieve handicap. Gemiddeld zal deze SHLA*D met een SHLD van 8 db gepaard gaan, waarbij ca. tweederde van de individuele gevallen tussen 3 en 13 db ligt en ca.90v tussen 0 db en 16 db. We richten ns p deze 57 grenzen In plaats van deze waarden direct in frmule (3) in te vullen, trekken we de SRT eerst af van het geluiddrukniveau van de spraak, gegeven in frmule (2), zdat we het niveau van de spraak t..v. de spraakverstaanvaardigheidsdrempel (SLS van 'sensatin level fr speech) krijgen: SLS : 101g [ '051"+2'6] - l0lg uq(a+d+terrt + 10(L"+D 8vr0l. (4) Vullen we hierin A + D : 24 db in, dan krijgen we vr D : 8 db (gemiddeld geval) en D : 0 db resp. D : 16 db (grenzen waarbinnen 90%liet) de krmmen van Figuur ó. Een ged begrip van de betekenis van deze figuur is vr ns nderwerp van essentieel belang. Nemen we eerst de krmme vr SHLD:0 db. Heeft iemand een dergelijk gehrverlies (binauraal, waarte we ns beperken), dan hrt hij in een rustige mgeving cnversatiespraak p ca. I meter afstand van de spreker p een niveau van 10 db bven zijn drempel, vergeleken met34 db bij nrmaalhrenden (bvenste krmme). Aangezien de verstaanbaarheid c '1C.= U) _l U'' sh LÁ-n= 0dB SHLA.D= 2 'db niveu vn het lwi (L^l indb(a) Fíguur 6. Geluiddrukniveau van spraak t..v. de spraakverstaanvaardigheídsdrempel als lunctie van het geluiddrukniveau van het lawaai De bvenste krmme geldt vr nrmaalhrenden, de nderste drie krmmen gelden vr slechthrenden met een gehrverlies van24 db in stilte en van 0, 8, resp. 16 db in lawaai van zinnen met ca. 77 per db tename van de spraak-lawaaiverhuding stijgt, en dus p ca. 7 db bven de drempel de 100% wrdt bereikt, mgen we stellen da deze persn in een rustige mgeving cnversatiespraak ng ged zal kunnen vlgen. Bij hgere lawaainiveaus vleit de krmme samen met die van nrmaalhrenden. We cncluderen daarm dat bij dit gehrverlies de auditieve handicap niet grt zal zijn. Dit wrdt anders in het geval van SHL':8 db. In een rustige mgeving is de situatie vergelijkbaar met de vrige, maar bij tenemend lawaainiveau is zij beduidend ngunstiger. In plaats van bij ca. 68 db(a) wrdt al bij ca. 55 db(a) de verstaanvaardigheidsdrempel gepasseerd. Daar men vlgens Fíguur 4bij dit lawaainiveau k p een geluiddrukniveau van 55 db(a) spreekt, meten we stellen dat persnen met een gehrverlies SHLA*D van 24 db ver het algemeen reeds ernstig gestrd zullen wrden in een diffuus geluidveld met het niveau van een enkele interfererende spreker p I meter afstand (beide sprekers hebben dan een niveau van 55 db(a); daar de SHL' van 8 db gelijk is aan het aantal db's dat de SRT in lawaai nder het lawaainiveau ligt, is in dit geval Figuur 6niet ndig m tt de zjuist genemde cnclusie te kmen). Recente nderzekingen waarin de verstaanvaardigheidsdrempel vr lpende spraak als functie van de richting van een strende spreker werd bepaald (Plmp 1976), bevestigen dat, gemiddeld ver alle richtingen, bij SHLD:8 db inderdaad de grens van het kunnen vlgen van spraak ligt. Blijkbaar wrdt men zich van een auditieve handicap bewust wanneer men ernstige meite heeft met het afznderlijk vlgen van ieder van twee p 1 meter af stand gesitueerde sprekers, in welk geval een nrmaalhrende geen prblemen heeft. De situatie is ng veel ernstiger bij het andere uiterste van SHL':16 db. In dat geval zal reeds een mgevingslawaai van ca. 44 db(a) het spraakverstaan sterk belemmeren. }Iet zal uit het bvenstaande duidelijk zijn waarm prblemen met het verstaan van spraak primair ptreden in situaties met strende geluiden en waarm de mate van auditieve handicap van persn tt persn z sterk kan verschillen, k al meet men in een stille kamer hetzelfde audigram. De cmbinatie van type A en type D gehrverliezen kan individueel zeer spreiden, en naarmate type D sterker vertegenwrdigd is, zal de auditieve handicap grter zijn. We meten dus cncluderen dat gehrverliezen in db's in lawaai veel zwaarder tellen dan in stilte. Is het gehrverlies SHL* grter dan 24 db, danzal niet alleen in lawaai de situatie meilijker wrden dr de gemiddelde tename van SHL', maar k in een rustige mgeving zullen prblemen p gaan treden. Passeert SHLA*D de grens van ca. 34 db, dan meten we aannemen dat de slechthrende nder alle mstandigheden ernstig in het verstaan van spraak belemmerd wrdt. Dan wrdt het vr hem tijd te verwegen f de aanpassing van een hrtestel hulp kan bieden. Wij zullen hem hierin vlgen en p nze wijze het nut van een prthese gaan verwegen. T. sc. Geneesk. 55 (1977) 609

7 IIet beperkte nut van het hrtestel Om de kwantitatieve behandeling van het gehrverlies van slechthrenden vl te kunnen huden als we het hrtestel in de beschuwing pnemen, is het pnieuw ndig enige vereenvudigingen aan te brengen. Wat de situatie betreft, vernderstellen we dat beide gehrrganen van een prthese wrden vrzien zdat we het prbleem van de akestische hfdschaduw buiten beschuwing kunnen laten en mgen verwachten dat het binaurale hren met zijn vrdelen in principe intact is gebleven. Ok het hrtestel prberen we p een z eenvudig mgelijke wijze te karakteriseren. We kunnen hiervr m.i. vlstaan met de vlgende drie parameters: I de akestische versterking G in db (van 'gain), gelijk aan de tename van het geluiddrukniveau bij het r ten gevlge van het hrtestel; 2 de tename S in db van de verstaanvaardigheidsdrempel ten gevlge van de technische beperkingen van het hrtestel (niet-ideale frequentiekarakteristiek, niet-lineaire vervrming, e.d.), m.a.w. de verslechtering van deze drempel t.g.v. het hrtestel bij G:0 db; 3 het equivalente ruisniveau L" in db(a) waarmede de inwendige ruis van het testel gerepresenteerd wrdt. Vrts vernderstellen we dat de invled van ptredende 'recruitment' in het gehrrgaan, van amplitudebegrenzing in het hrtestel en van verschillen in de frequentiekarakteristiek vr de verstaanvaardigheidsdrempel slechts een secundaire rl spelen al zijn zij uiteraard bvendrempelig wel van belang. De drie genemde parameters laten zich p de vlgende wijze in frmule (4) nderbrengen: I de akestische versterking van G db betekent dat het schijnbare gehrverlies van het type A, het hrtestel inbegrepen, van A db gereduceerd is tt A-G db1, 2 daarentegen met dr de vervrmingsterm van S db de vervrmingsterm van het gehrrgaan, gevlg van een gehrverlies van het type D, tenemen tt D*S db; 3 de interne ruis, geinterpreteerd als een ruisniveau van L"q db(a) bij de micrfn van het hrtestel, met wrden pgeteld bij het externe lawaainiveau (weer d.m.v. de antilgarithmen): L"' : l0lg [10t-" ' + l0t*/10]. (5) Dan kunnen we frmule (4) herschrijven als: ASLS : 10lg [ '051"+2,6] - 10 lg [1Q(A-c++s+16)/10 + 1O(Ln'+D+s 8)/t0], waarin ASLS (van 'aided sensatin level fr speech) het geluidniveau van de spraak t..v. de verstaanvaardigheidsdrempel is, het hrtestel inbegrepen. Vr het grafisch weergeven van dit resultaat is het ndig bepaalde waarden vr S en L" aan te nemen. Literatuurgegevens ver de verslechtering van de spraakverstaanvaardigheid t.g.v. het hrtestel bij G : 0 db zijn schaars en lpen ngal uiteen; wij (6) zullen de keuze gunstig laten uitvallen en S : 3 db stellen. De equivalente ruis van mderne hrteqtellen is gering en L" gewnlijk niet grter dan25 db(a). Vullen we dezé waarden in de frmules (5) en (6) in, dan krijgen we tensltte: L.' : l lg [1r"rr + 102'5] en ASLS : 10lg [ '051"+2,6] - 10lgIlQ(A G+n+tr;/ (Ln'+D 5)/r0]. (S) We zullen aan de hand van een viertal vrbeelden met de in Tabel I gegeven gehrverliezen de implicaties van deze frmules telichten, waarbij steeds is verndersteld dat de slechthrendheid een cmbinatie van type A en type D is vlgens de van Figuur 5afgeleide vuistregel: SHLD : $SHLa*. Figuur 7 geeft frmule (8) grafisch weer vr een gehrverlies in stilte SHLA*D van24 db. Parameter is de akestische versterking G. Ok de krmme znder hrtestel, vereenkmend met de krmme vr SHL' : 8 db in Figuur 6, is weergegeven. In de eerste plaats valt p dat het geen zin heeft de versterking bven ca.20 db p te veren want dan versterkt men zwel de spraak als het lawaai (interne ruis inbegrepen), hetgeen hinderlijk is en het niveau van de spraak t..v. de drempel in het lawaai niet verbetert. Vr een grte versterkingsfactr is in stilte de limiet van ASLS 3 db bven de waarde bij L" : 25 db(a) (mdat L,":25 DB (A), is in dat geval L"' : 28 db(a), terwijl Ln' : 25 db(a) in stilte). Naarmate het mgevingslawaai sterker is, heeft het vrkeur G p een lagere waarde in te stellen. Onafhankelijk van de versterkingsfactr geldt dat ASLS : 0 db bij ca. 50 db(a) lawaai, welke grens t.g.v. de vernderstelde vervrming van het hrtestel (S in de frmule) bijna 5 db lager ligt dan Íl!.= tn -J tn znder hrtestel niveu vn het lwi (Ln) in db(a) Fíguur 7. G eluiddr ukniv e au v an s p r a ak t.. v. de v er st a anv a ar di g- heidsdrempel van persnen met een gehrverlies van 24 db in stilte, als functie van het geluiddrukníveau van het lawaai Parameter is de akestische versterking van het hrtestel. De gestreepte krmme geldt znder hrtestel (7) T. sc. Geneesk. 55 (1977) 610

8 znder hrtestel. De figuur tnt duidelijk aan dat gebruik van een hrtestel geen nut heeft bij een gehrverlies van24 db. De geringe winst van ca. 11 db in een rustige mgeving is niet urgent mdat k znder testel de spraakverstaanvaardigheid ng vldende kan wrden geacht, terwijl in lawaai, waar primair de hrprblemen ptreden, het hrtestel de situatie zelfs slechter maakt. Men vindt in de recente literatuur wel aanbevelingen k persnen met een lichte slechthrendheid van hrprthesen te vrzien. }ìet zal uit het bvenstaande duidelijk zijn dat dit m.i. een gevlg is van een gebrekkig inzicht in de rl van de spraak-lawaaiverhuding bij het hren. In Figuur 8 is het gehrverlies SHL* pgeverd tt 35 db, hetgeen betekent dat znder hrtestel cnversatiespraak ngeveer p drempelniveau zal liggen. In een rustige mgeving geeft een versterking van ca. 30 db een beduidende verbetering van 19d8, hewel reeds bij mgevingslawaai van 45 db(a) de winst nihil is. Het lijkt me dat de Nederlandse praktijk, vlgens Köster (1969), m een gehrverlies van 35 db als minimum vr eventuele aanpassing van een hrtestel te laten gelden, een gede keuze is. Figuur 9 geeft de krmmenschaar weer vr een gehrverlies van 55 db, in welk geval znder hrtestel spraakcmmunicatie zelfs met luid spreken niet meer mgelijk is. Hier is een hrtestel znder meer gebden m in een rustige mgeving bij een versterking van 30 db f meer ng tt een enigszins bevredigende verstaanvaardigheid te kmen. Aangenmen dat het verantwrd is p grnd van het verlp tt SHL* : 40 db in Figuur 5 t"e vernderstellen dat de relatie SHLD : åshla* k ng bij SHLA*D : 55 db geldt, meten we uit Figuur 9 cncluderen dat ver het algemeen slechthrenden met een dergelijk gehrverlies in mgevingslawaai bven ca. 35 db(a) niet meer in staat zijn cnversatiespraak te vlgen (ander factren, zals 'liplezen', reductie van de afstand tt de spreker tt bijv. 0,5 m f minder, luide spraak e.d. buiten beschuwing gelaten). Daar een lawaainiveau van 35 db(a) algemeen als zeer laag wrdt aanvaard, is het duidelijk dat slechthrenden met een gehrverlies > 55 db slechts in beperkte mate prfijt van het hrtestel hebben. Als laatste vrbeeld nemen \À/e een zeer grt gehrverlies SHL* van 90 db. Aangenmen dat de extraplatie van de rechte in Figuur 5 zelfs tt deze hge waarde is tegestaan, illustreert Figuur 10 dat k met een hrtestel met ruime versterkingsmgelijkheden zelfs in stilte geen bevredigend resultaat kan wrden verkregen. Laten we, na deze vrbeelden te hebben besprken, ng even samenvatten welke karakteristieken het gebruik van het hrtestel bepalen. Van primaire betekenis is bij welk geluiddrukniveau van het lawaai de spraakverstaanvaardigheid p drempelniveau (ASLS : 0 db) ligt. Berekening van dit kritische lawaainiveau p basis van frmule (8) vr grte G resulteert in de getrkken krmme van Fíguur 11. Deze krmme illustreert dat het kritische c þ ç U) J U) Figuur 8. Als Figuur 7, maar vr persnen met een gehrverlies van 35 db c D.c U) J tt n I veu Fíguur 9. Als Fíguur van 55 db G =70d8 vn het lwi (Ln) in db(a) 7, maar vr persnen met een gehrverlies estel niveu vn het lwi (L^) indb(a) Figuur 10. Als Figuur 7, maar vr persnen met een gehrverlies van 90 db T. sc. Geneesk.55 (1977)611

9 lawaainiveat uitsluitend van SHL' afhankelijk is, dus alleen dr het gehrverlies van het type D wrdt bepaal<i, niet dr het type A. Meten we dus van een slechthrende het gehrverlies vr spraak tegen een achtergrnd van ruis, dan leert ns de gevnden SHLD tt welk lawaainiveau met het hrtestel ng een bevredigend resultaat mag wrden verwacht. Vr SHLD : 5 db is dit ng tt 55 db(a), maar elke 5 db tename van SHL' brengt een reductie van gemiddeld 6,5 db van het kritische lawaainiveau met zich mee (dat deze verhuding iets grter is dan één kmt drdat bij een lager lawaainiveau vlgens de gestreepte krmme van Fíguur 4 zach er gesprken wrdt). Wrdt SHLD : 30 db benaderd, dan is cnversatiespraak k in stilte niet meer te verstaan (geillustreerdin Figuur 10). Een tweede belangrijke parameter is het lawaainiveau waarbij in de Figuren 7, I en t het relatieve spraakniveau mèt hrtestel gelijk is aan het niveau znder hrtestel. Bij hgere geluidniveaus van het lawaai kan men beter znder hrprthese luisteren. Berekening van dit tweede kritische lawaainiveau leidt tt de gestreepte krmme in Figuur 11, die uitsluitend van A, niet van D afhangt. Naarmate dus het gehrverlies van het type A grter is, neemt in een één-p-één verhuding dit tweede kritische lawaainiveau te. He grt het gehrverlies van het type D is, speelt hierbij geen rl. Als derde belangrijke parameter geldt de akestische versterking G die als maximaal effectief te beschuwen is. Een lage versterking belemmert de verstaanbaarheid, een hge versterkt het lawaai (inclusief interne ruis van het hrtestel) k mee en zal, mede in verband met eventueel ptredende 'recruitment', als hinderlijk wrden ervaren. Een aanvaardbaar cmprmis lijkt een waarde van G die het spraakniveau t..v. de drempel (ASLS inde Figuren 7-10) tt 3 db beneden de asympttische waarde vr G + - beperkt. Berekening tnt aan daf deze versterking gelijk is aan het gehrverlies A : SHL minus een cnstante, die vr een stille mgeving gelijk aan nul is. In Fíguur 12geven de evenwijdig getrkken lijnen, waarvan de bvenste vr stilte geldt, de te prefereren versterking als functie van het gehrverlies SHL* vr het gemiddelde geval van SHLD : SHLa* (de helling van de lijnen is dus å). De dikke getrkken lijn nder 45" is de minimale versterking ndig m vr luide spraak van 65 db(a) ng juist in een stille mgeving de verstaanvaardigheidsdrempel te bereiken. Deze berekende lijnen kunnen wrden vergeleken met de punten die gemiddelden weergeven van de dr een grt aantal slechthrenden van verschillende graad geprefereerde akestische versterking. Bij gehrverliezen van db kmen de gemeten waarden ged vereen met de therie, maar naarmate het gehrverlies verder teneemt, is de afwijking grter (de helling van de nderbrken regressielijn is å i.p.v. t). Het kan zijn dat nze extraplatie van SHL' vlgens Figuur 5 te gunstig is en we bij grte SHLA*D een relatief kleinere cmpnent SHL^ hebben, maar het lijkt me dat de discrepantie in de eerste plaats een gevlg zal s d) E.ç c j 'õ ì l- c ).ì c dB gehrverlies (SH LA resp.shld) Figuur 11. Maxímale geluiddrukniveau vcn het lawaai waarbij cnversatiespraak via het hrtestel ng wrdt verstacn, cls functíe van SHL' (gehrverlies vr spraak in lawaai) (getrkken krmme). Maximale geluiddrukniveau van het lawaai waarbij mèt hrtestel de spraak beter wrdt verstaan dan znderhrtestel, als functie van SHLa (gestreepte krmme) d)!.ç,e J s.9 û J õ ò HL t'\./' I I i I I i irr./ a.a,/,./shl Figuur 12. Te prefereren akestische verster'l<ing van het hrtestel als functie van het gehrverlies van spraak in stilte De evenwijdige lijnen zijn berekend, met het lawaainiveau als parameter. De lijn nder 45" is de verstaanvaardigheidsdrempel in stilte vr luide spraak. De meetpunten zijn gemiddelde instellingen van de akestische versterking, ntleend aan Martin(1973) en Martin e.a. (1976) / gehrverlies in stilte ISHL.e! in db / a T. sc. Geneesk. 55 (1977) 612

10 zijn van recruitment en verdere naangename verschijnselen waarmede een grte versterking gepaard gaa Cnclusies Wanneer we de resultaten waarte we in dit artikel gekmen zijn in het krt prberen te resumerefl, dan dient als eerste punt te wrden genemd dat persnen blijkbaar als auditief gehandicapt meten wrden a ngemerkt als zij een gehrverlies (vr spraak in stilte f gemiddeld vr 500, 1000 en 2000H2) > 24 db hebben. Is het gehrverlies nietgrterdan ca. 35 db, dan heeft men ver het algemeen vrnamelijk prblemen met het verstaan van spraak in mgevingslawaai, waarbij in dit artikel alle aandacht gericht werd p interferende spraak (tweede spreker, gerezemes e.d.). Het percentage auditief gehandicapten is ca. lv van de 2O-jarigen en verdubbelt zich per 10 jaar in de leeftijd, resulterend in ca. 24% bij 65-jarigen. Over alle leeftijden gerekend, gaat het m ca.7,5% van de bevlking, waarvan de helft uder is dan67 jaar. Vervlgens hebben we gezien dat elk gehrverlies pgevat kan wrden als een cmbinatie van type A, gekenmerkt dr verzwakking van zwel de spraak als het lawaai, en type D, een vervrming vergelijkbaar met een reductie van de spraakjawaaiverhuding. Onderzek wijst uit dat het gehrverlies type D (gehrverlies in lawaai) gemiddeld in db éénderde is van het ttale gehrverlies (gehrverlies in stilte). Hieruit vlgt dat de auditieve handicap begint bij een gehrverlies type D van 8 db, crrespnderend met de situatie dat men niet meer in staat is twee stemmen p 1 m afstand afznderlijk te vlgen. Aangezien een hrtestel niet in staat is de spraak-lawaaiverhuding te vergrten, kan het uitsluitend de als type A beschreven cmpnent van het gehrverlies cmpenseren, terwijl type D vluit blijft bestaan, zelfs iets teneemt dr de technische tekrtkmingen van het testel. Daar vr gehrverliezen tt ca. 35 db de hrprblemen primair het gevlg zijn van de cmpnent van het type D, heeft een hrtestel in deze gevallen geen zin. Bij verliezen van ca. 35 db begint k het spraakverstaan bij een tweegesprek in een rustige mgeving meilijkheden p te leveren en uitsluitend vr deze cmpnent van het type A kan het testel hulp bieden. We meten daarm cncluderen dat het hrtestel slechts partieel in staat is gehrverliezen te cmpenseren en dat vr het vrnaamste prbleem van de meeste slechthrenden: het meilijk f niet kunnen verstaan bij aanwezigheid van strgeluiden, de hrprthese geen nut heeft. De in de inleiding gesignaleerde teleurstellende ervaringen zijn hiermede te verklaren en zullen meten leiden tt een betere vrlichting ver en een vrzichtiger vrschrijven van hrprthesen. Gezien de interindividuele spreiding van de mate waarin de gehrverliezen van de typen A en D gecmbineerd kunnen vrkmen, verdient het aanbeveling het aanpassen van een hrtestel in elk índividueel geval vraf te laten gaan dr een bepaling van het gehrverlies vr spraak als functie van het geluiddrukniveau van een strlawaai (bij vrkeur ruis met het spectrum van gemiddelde spraak). Auditief gehandicapten kan men vr hun prblemen in lawaai uitsluitend helpen dr de spraak-lawaaiverhuding te vergrten: luider en duidelijker spreken en reductie van het lawaainiveau dr tepassing van aanzienlijk betere richtingsgevelige micrfns dan mmenteel verkrijgbaar zijn en meer geluidabsrptie ter verbetering van de akestische mstandigheden. Summary Hearing impairment and the limited benefit f hearing aids The aim f this article is t prmte a better understanding f hearing impairment as a cmmunicative handicap, primarily in nisy envirnments. After data n the prevalence f auditry handicap are presented, a frmula is develped indicating hwthe speech-receptin threshld depends upn hearing lss, nise level, and prperties f the hearing aid. Partly the hearing lss can be cmpared with attenuatin, which can be cmpensated fr by the hearing aid, partly with distrtin, which cannt. This explains the limited benefit f hearing aids. Literatuur Crhart, R. & T. W. Tillman, Interactin f cmpeting speech signals with hearing lsses. Arch. Otlaryngl. 91 (1970)2j3-279 Fröhlich, G., Die Auswirkungen vn Hörverlusten im Tnaudigramm auf das Satzverständnis vn Flugzeugführern in Ruhe und im Fluglärm. Wehrmediz. Mnatsschr. 20 (1976) Gillissen, L P. A., Het hrapparaat bij bejaarden. T. sc. Geneesk. 48 (1970) Gren, I. J., Scial hearing handicap; its measurement by speechaudimetry in nise. Internat. Audil. 8 (1969) Heusden, E. van &. R. Plmp, Effect f envirnmental nise n speech level. In vrbereiding Ikinen, K., Presbyacusis. VI. Masking f speech. Acta Otlarynsl.16 (1973) Kapteyn, T. S., Het hrtestel als revalidatiemiddel vr slechthrendheid. T. sc. Geneesk. 51 (19'73) Kell, R. L. e.a., Scial effects f hearing lss due t weaving nise. ln: D. W. Rbinsn (ed.), Occupatinal hearing lss. p Academic Press, Lnden 1971 Köster, H. J., On the distributin f hearing aids in the Netherlands. Internat. Audil. 8 (1969) Línd.eman,.E[. -8., Bepaling van de validiteit van het gehr met behulp van een bedrijfsspraakaudimeter. T. sc. Geneesk. 45 (1967) 8t4-837 Martin, M. C., Hearing aid gain requirements in sensri neural hearing lss. B it. J. Audil. 7 (1973) Martin, M. C. e.a., The effectiveness f hearing aids in a schl ppulatin. Brit. J. Audil. l0 (1976) NC IS, Hearing levels f adults by age and sex, United States Natinal Center fr Health Statistics, Vital and Health Statistr'cs, PHS Pub. N Series l1 - N. 11, Public Health Service. Washingtn l9ó5 NCI{S, Hearing levels f children by age and sex, United States. Natinal Center fr Health Statistics, Vital and Health Statistics, PHS Pub. N Series 11 - N. 102, Public Health Service, Washingtn 1970 Plmp, R.,Binaural and mnaural speech intelligibility f cnnected discurse in reverberatin as a functin f azimuth f a single cmpeting sund surce (speech r nise). Acustica 34 (1976) Strk-Grenveld, I. & L A. M. Meerl, Het paranide syndrm bij bejaarden- Ned. T. Geneesk. 118(1974) T. sc. Ceneesk. 55 (1977) 613