bij vrouwen met urineincontinentie.

Transcriptie

1 Effectiviteit van oefentherapie bij vrouwen met urine-incontinentie Individuee therapie versus groepstherapie door fysiotherapeuten Ineiding Urine-incontinentie is een vee voorkomende kacht, voora bij vrouwen. Geschat wordt dat de prevaentie bij vrouwen tussen de 5 en 5 procent igt. - 4 Een beangrijk dee van de incontinentiekachten is het gevog van insufficiënte bekkenbodemmuscuatuur of onvodoende beheersing van de baas. Spontaan herste komt zeden voor, 5-9 maar training van de bekkenbodemspieren en/of de baas eidt tot een afname van de kachten. Individuee oefeninstructie door de huisarts is weiswaar vaak succesvo,7 9 - maar bijkt niet atijd mogeijk. In de NHG-Standaard Incontinentie voor Urine is daarom ook een paats ingeruimd voor de gespeciaiseerde fysiotherapeut. Onder diens eiding kunnen de deenemers daadwerkeijk oefenen, terwij de instructie gedetaieerder en de therapie intensiever kan zijn. Er zijn verschiende vormen van fysiotherapeutische oefentherapie: behandeingen met en zonder appicaties (biofeedback, eektrostimuatie, vaginae keges). Ook verschien de behandeingen in frequentie en totae duur. Een reatief nieuwe behandeing is groepsgewijze oefentherapie.,4 Deze aanpak maakt onderinge ondersteuning en contact met otgenoten mogeijk, en werken in een groep verstrekt weicht ook de motivatie om te oefenen. Over de effectiviteit van groepstherapie is echter niets bekend. Met dit onderzoek wien wij de effecten van groepsgewijze en individuee oefentherapie met ekaar vergeijken aan de hand van de vogende vraagsteing: bestaat er een verschi in effect tussen individuee en groepsgewijze oefentherapie, geet op de ernst en de omvang van het onvrijwiig urineveries? Methoden Werving en seectie Bij het onderzoek waren 5 vrouweijke, gespeciaiseerde fysiotherapeuten betrokken, die zowe individuee as groepstherapie gaven. De werving van patiënten CCM JANSSEN, ALM LAGRO-JANSSEN, AJA FELLING Samenvatting Janssen CCM, Lagro-Janssen ALM, Feing AJA. Effectiviteit van oefentherapie bij vrouwen met urineincontinentie. Individuee therapie versus groepstherapie door fysiotherapeuten. Huisarts Wet 000; 4(): Doesteing Vergeijking van de effectiviteit van individuee en groepsgewijze oefentherapie door fysiotherapeuten bij vrouwen met incontinentiekachten. Methoden Patiënten waren vrouwen van ae eeftijden met stress-, urge- of gemengde incontinentie: 6 kregen individuee en 404 groepsgewijze oefentherapie van 5 fysiotherapeuten. Resutaten Tussen beide behandegroepen bestonden geen statistisch significante verschien in effect. Na individuee therapie had 60% minder ernstige kachten en veroor men gemidded 8,7 keer minder vaak urine per week. Na groepsbehandeing ag dit percentage op 57% en veroor men 8,4 keer minder vaak urine. Bij groepsdeeneemsters die vóór de behandeing 's nachts urine veroren, was er een significante gemiddede afname van 4 keer nachteijk urineveries per maand; bij de vrouwen die een individuee behandeing kregen, was de daing, keer per maand - niet significant, mogeijk door het keine aanta betrokkenen. Ae verbeteringen hieden ten minste 9 maanden stand. Concusie Zowe individuee as groepsgewijze oefentherapie eiden tot een aanzienijke, minimaa 9 maanden durende afname van incontinentiekachten. drs. C.C.M. Janssen, onderzoeker ITS, Wetenschap voor beeid en sameneving Kathoieke Universiteit Nijmegen; prof.dr. A.L.M. Lagro-Janssen, hoogeraar huisartsgeneeskunde, prof.dr. A.J.A. Feing, hoogeraar methodeneer, beiden Kathoieke Universiteit Nijmegen. Correspondentie: drs. C.C.M. Jans!ICD, Pataanstraat, 6S7 XR Beék-Ub~; e-mai. ~janssen@maîtböx:è!m.n vond paats in de huisartspraktijken in de regio's waar deze fysiotherapeuten waren gevestigd. Ae 400 huisartsen werden daartoe schrifteijk op de hoogte gested van het project. Uiteindeijk werkten 7 huisartsen mee. Het beangrijkste incusiecriterium was de diagnose: stress- of urge-incontinentie of gemengde incontinentiekachten. Voor het diagnostisch onderzoek maakten de huisartsen gebruik van een protoco dat grotendees overeenkwam met de NHG Standaard Incontinentie voor Urine, die echter op dat moment nog niet gereed was., Patiënten werden uitgesoten as hun kachten een onderiggende neuroogische oorzaak hadden, in geva van een tumor of infectie in het bekken, bij een ernstige verzakking of as de incontinentie tijdeijk van aard zou zijn. Bij vrouwen die voor oefentherapie in aanmerking kwamen, ging de huisarts na of zij gemotiveerd waren om door midde van oefenen iets aan hun kachten te doen; vrouwen bij wie dit het geva was, werden verwezen naar de fysiotherapeut. Bij de intake ging de fysiotherapeut na of patiënten vodeden aan de vogende voorwaarden: - in principe geschikt voor zowe individuee as groepstherapie; - bereid die behandeing te ondergaan waarvoor zij zouden worden ingedeed. De patiënten gaven mondeing informed consent. Het aanta groepen met groepsgewijze oefentherapie moest groot genoeg zijn om toevaige groepseffecten uit te suiten. Op basis van poweranayse werd gestreefd naar minimaa 5 groepen van circa 0 personen en naar 0 individuee behandeingen. Randomisatie Zodra vijftien vrouwen (incusief twee reserves) waren ingesoten bij één fysiotherapeut, werden drie deeneemsters aangewezen voor individuee therapie en tien voor groepsbehandeing. De randomisatie werd uitgevoerd door midde van 'frequency samping', een vorm van 'random, < 458 HUISARTS EN WETENSCHAP 000; 4()

2 samping' die ervoor zorgt dat de cruciaa geachte variabeen bij beide onderzoeksgroepen zo geijk mogeijk worden verdeed. In eerste instantie werd geet op type en ernst van de incontinentiekacht. Nadat deze twee variabeen zo geijk mogeijk waren verdeed, werd geet op drie andere variabeen: eeftijd, duur van de kacht en het a dan niet reeds praktiseren van oefeningen. As gevog van de stapsgewijze toevoer van custers van steeds dertien patiënten had de randomisatie een cumuatiefkarakter. Om deze compexe activiteit uit te voeren, werd een speciaa computerprogramma ontwikked. Daarnaast werd tevoren vastgeegd weke achtergrondvariabeen de uitkomsten van de behandeing in beide groepen zouden kunnen beïnvoeden (tabe ). Tabe Achtergrondkenmerken op to. Percentages tenzij anders aangegeven -groep G-groep n=0 n= Gemiddede eeftijd in jaren (SD) 47,8 (,0) 47,8 (0.4) Gehuwd 8 88 Betaade baan 8 4 Opeidingsniveau - aag midde hoog 8 0 Type incontinentie - stress urge gemengd Ernst incontinentie - icht 9 - matig ernstig 5 8 Duur kacht - < jaar jaar - -5 jaar ~5 jaar Baasoperatie gehad 9 Baarmoeder verwijderd 6 8 (Lichte) verzakking van baarmoeder 7 > jaar geen menstruatie 4 4 Zwanger geweest Gemidded aanta bevaingen (SD), (,), (,) Gebruik anticonceptiepi 6 Gebruik pessarium of inwendige 'ring' 5 Oestrogeensuppetie 7 0 Overgewicht (Oueteet-index >0) 9 7 Eerder bekkenbodemspieroefeningen geeerd 5 5 Bekkenbodemspieroefeningen geeerd ivm urineveries 8 Laatste mnd gemidded > x per week geoefend 6 Eerder baastraining gehad 5 5 HUISARTS EN WETENSCHAP 000; 4() Interventie Beide oefentherapieën werden op gestandaardiseerde wijze gegeven aan de hand van gedetaieerde draaiboeken. De twee behandeingen waren inhoudeijk aan ekaar geijk. Patiënten eerden in dezefde vogorde dezefde ( custers van) oefeningen om de bekkenbodemspieren te verstevigen en kregen dezefde informatie. De deeneemsters werd gevraagd in het begin vijf keer per dag thuis te oefenen waarbij het aanta en de duur van de contracties per custer werd opgebouwd. In een ater stadium werd gestreefd naar tweemaa daags pus het uitvoeren van bepaade oefeningen tijdens wachtmomenten. Er werd in verschiende posities geoefend. Vrouwen die frequent naar het toiet gingen, werd tevens geeerd hun gang naar het toiet uit te steen. Beide oefentherapieën duurden drie maanden; drie maanden ater was er een terugkombijeenkomst. Ae patiënten kregen een cursusboek waarin ae oefeningen en informatie waren beschreven. De groepstherapie bestond uit negen bijeenkomsten van twee uur (incusief de terugkombijeenkomst). De groep werd begeeid door een fysiotherapeute; daarnaast gaven een huisarts, een seksuooge en een apothekersassistente een voordracht. Het aanta deenemers bedroeg 8 à 0. De individuee therapie bestond uit ef contacten van een hafuur (incusief de terugkombijeenkomst) met een fysiotherapeute. Meetinstrumenten en uitkomstmaten De diagnose naar type incontinentie werd gested door de huisarts overeenkomstig een gevaideerde anamneseijst. 5 Voorts werd informatie verzamed bij de fysiotherapeut (intake-formuier, therapieregistratie). Bij ae vrouwen vonden vier metingen paats: vü voormeting bij de intake; to voormeting vak vóór behandeing; t de eerste nameting meteen na afoop van de ( drie maanden durende) therapie; t de tweede nameting, negen maanden na t. De baseine-meting (to) was ' bind': op 459

3 dat moment wisten de vrouwen niet in weke onderzoeksgroep ze gepaatst zouden worden. De gegevens bij de patiënten werden verzamed door midde van schrifteijke vragenijsten en - steeds identieke - dagboekjes. 6 Ook hieden de patiënten tijdens de therapieperiode oefenschema's bij waarop ze aantekenden hoe vaak ze oefenden en hoe het oefenen veriep. De gegevens die werden gebruikt in de uitkomstanayse, zijn vermed op pagina 46 (kader). Anayse Anayses zijn uitgevoerd vogens het 'intention-to-treat' -principe. Ook is nagegaan of zich seectieve uitva had voorgedaan. De verdere anayses hadden betrekking op de vrouwen voor wie ae metingen beschikbaar waren. Aereerst is getoetst of er op to verschien bestonden tussen beide groepen die de therapieresutaten zouden kunnen beïnvoeden. Vervogens is aan de hand van verschiscores (tweezijdig) getoetst of er verschien in effect tussen beide groepen bestonden (t- to en t-t0). Afhankeijk van het meetniveau van de variabeen is getoetst met de chi-kwadraattoets (nominaa), de Mann-Whitney-toets ( ordinaa) en de 'two-sampe' - t-toets (metrisch). Ook is onderzocht in hoeverre de compiantie in beide groepen vergeijkbaar was. Daarna is nagegaan of de kachtverschien tussen t- to en t-t0 binnen de twee groepen afzonderijk a dan niet significant waren. Getoetst werd door midde van de gepaarde t-toets (metrisch meetniveau) of de Wicoxon-toets voor gepaarde waarnemingen ( ordinaa). Bij ae anayses werd een waarde van p::::0,05 beschouwd as statistisch significant. Resutaten Uitva en non-respons In totaa werden 70 vrouwen naar een van de fysiotherapeuten verwezen voor een intake. Van hen werden 50 vrouwen Naar fysiotherapeut verwezen n=70 Niet gerandomiseerd (n:7), wegens: intake: oefentherapie niet geschikt/gewenst (n=9) praktische/persoonijke redenen om niet mee te doen (n=40) ater fysiotherapeut begint niet met therapie (n=0) praktische/persoonijke redenen om zich terug te trekken (n=4) wi bij nader inzien geen groepstherapie (n=) geen to-meting retour (n=5) divers/onbekend (n=) Gerandomiseerd n=50 Individuee interventie () Groepsinterventie (G) n=6 n=404 aen gevogd aen gevogd Niet begonnen n= Niet begonnen n=8 Gestopt n=7 Gestopt n=4 vogens protoco n=6 G vogens protoco n=7 Uitgevaen (non-respons) Uitgevaen (non-respons) t n= 9 t n=4 t n=5 t n=9 Tria vobracht: Tria vobracht: ae metingen retour n=0 ae metingen retour n= Figuur De samensteing van beide groepen 460 HUISARTS EN WETENSCHAP 000; 4()

4 ingedeed voor therapie: 6 voor individuee therapie en 404 (4 groepen) voor groepstherapie (figuur). Er waren geen verschien in eeftijd, opeiding, type en ernst van de kachten tussen de uitgesoten en de ingesoten vrouwen. Van de 50 ingesoten vrouwen begonnen er niet met de behandeing wegens onder meer famiieomstandigheden, drukte, ziekte en opzien tegen de groep. Voorts stopten vrouwen voortijdig met de behandeing wegens ziekte, rugkachten, pijnkachten, probemen thuis, verhuizing, spanningen, moeite met therapie, ongemotiveerdheid, verergering van de kachten en kachtenvrij zijn. Bij beide onderzoeksgroepen was het percentage uitvaers (niet starters pus stoppers) geijk: 8 procent. Ook verschiden de uitvaers niet qua type, ernst en duur van de incontinentie, eeftijd en het a dan niet reeds doen van oefeningen. Bij de uitvaers werden bij beide nametingen gegevens verzamed conform het ' intention to treat' -principe. De respons op beide nametingen was voor beide onderzoeksgroepen geijk. Op t reageerden in totaa 487 vrouwen (9%). Op t was dat 44 ( compete tria), hetgeen neerkomt op 78 procent. Deze eindgroep wijkt in geen enke opzicht af van de totae onderzoeksgroep (n=50). Baseine-gegevens Toen de behandeingen van start gingen, waren beide groepen uitstekend vergeijk- Gegevens gebruikt voor de uitkomstanayse Objectieve uitkomstmaat (gemeten in dagboeken) Objectieve uitkomstmaten, zoas gemeten in de vragenijsten Subjectieve effectmaat, zoas gemeten in de vragenijsten Compiantie Frequentie urineveries In het dagboek hied de patiënt gedurende één week 4 uur per dag bij op weke tijdstippen ze urine veroor. Ernstgraad van incontinentie 7 Deze ernstgraad is geconstrueerd aan de hand van vier variabeen (zie hieronder). Op basis van de totaascore werd de ernst onderverdeed in icht, matig, ernstig. Frequentie van nachteijk urineveries Aan patiënten die aangaven 's nachts af en toe of gereged urine te veriezen werd gevraagd hoevee keer per maand dit voorkwam. Ervaren verandering van urineveries Vond de patiënt het urineveries verbeterd, onveranderd of versechterd in vergeijking met de tijd vak voor de start van de therapie? Mate van tevredenheid met ervaren verandering Antwoordmogeijkheden waren: hee tevreden, redeijk tevreden, niet zo tevreden. Oefenfrequentie en oefenveroop, zoas gemeten in de oefenschema's Tijdens de therapieperiode hieden patiënten thuis oefenschema's bij waarop ze noteerden hoe vaak ze oefenden ( keer oefenen staat voor een custer van oefeningen). Tevens werd gevraagd hoe het oefenen veriep (zeer goed, goed, redeijk, secht, zeer secht). Oefenfrequentie na de therapieperiode, zoas gemeten in de vragenijst (t) Gevraagd werd hoe vaak de patiënt de afgeopen drie maanden had geoefend: niet, zeden (< keer per week), soms ( of keer per week), regematig (> keer per week, niet eke dag), vaak (dageijks) en hee vaak (meer keren per dag). Subjectief oordee over oefengedrag Gevraagd is (op t) of patiënten vonden dat ze vodoende oefenden of dat ze vonden dat ze meer zouden moeten oefenen. Ernstgraad van incontinentie Frequentie van urineveries drie of vier keer per maand enkee keren per week eke dag Gebruik van opvangmateriaen nee aeen bij bepaade geegenheden meesta Ernstgraad van incontinentie (totaascore) icht 4-6 matig 7-9 ernstig 0- Hoeveeheid urineveries een paar druppes een beetje hee pas Beperkt in dageijkse activiteiten nee een beetje ernstig HUISARTS EN WETENSCHAP 000; 4() 46

5 baar qua achtergrondkenmerken en andere mogeijk interveniërende gegevens. De gemiddede eeftijd van de vrouwen was bijna 48 jaar, de meesten hadden ast van stress-incontinentie (60%) en bijna de heft van de vrouwen had a anger dan vijf jaar kachten. Verschien in effect bij individuee en groepstherapie Tussen de individuee en groepstherapie bestonden geen significante objectieve verschien in effect; dit god zowe op t as op t (tabe ). Ook ten aanzien van de ervaren subjectieve veranderingen waren er tussen beide groepen geen significante verschien, noch op t noch op t (niet in tabe): Op t vond 94 procent van de vrouwen met individuee therapie (!-groep) en 86 procent van de vrouwen met groepstherapie (G-groep) dat het urineveries vergeeken met to was verbeterd. Hiermee was respectieve! ijk 5 en 46 procent hee tevreden en respectieveijk 4 en procent redeijk tevreden. Op t ervoer 85 procent van de ]-groep en 78 procent van de G-groep een subjectieve verbetering. Van de!-groep was 4 procent hiennee hee tevreden en 7 procent redeijk tevreden. Bij G agen deze percentages op respectieveijk 46 en procent. Wat is bekend? Vrouwen bij wie de huisarts de diagnose stress-, urge- of gemengde incontinentie stet, hebben baat bij training van de bekkenbodemspieren en/of de baas. Oefeninstructie door de huisarts en individuee oefentherapie door de fysiotherapeut zijn effectief. Wat is nieuw? Groepsgewijze oefentherapie is even effectief as individuee oefentherapie. Beide therapieën, gegeven door gespeciaiseerde fysiotherapeuten, eiden gemidded tot een sterke, minimaa negen maanden durende verbetering van de incontinentiekachten. Effecten binnen beide groepen De gevonden verbeteringen binnen beide groepen beken bij paarsgewijze toetsing - op één na- significant. De verbeteringen tussen t en t hieden stand en in beide groepen was sprake van een ruime havering van de frequentie van het urineveries, ook 's nachts (tabe ). Tussen beide groepen bestond geen verschi in oefengedrag (tabe 4). Gedurende de therapieperiode oefenden patiënten gemidded,6 keer per dag en de oefeningen veriepen bij beide groepen even goed (tussen goed en redeijk). Op t was de oefenfrequentie eveneens vergeijkbaar en dat god ook voor het eigen oordee over het a dan niet vodoende oefenen. Beoop van kachten tussen intake, to en t Het natuurij k beoop van de kachten is geanayseerd in de wachtperiode (gemidded 69 dagen) tussen intake en begin van de behandeing (vo- to). Dit beoop beek significant afte wijken van het beoop tussen tü en t : het gemidded aanta keren urineveries per week op vo, to en t I bedroeg respectieveijk 6,, 4,8 en 6, keer. Dat zich tussen vü en to desaniettemin een keine afname in kachten manifesteerde, is vermoedeijk toe te schrijven aan ' regressie naar het gemiddede' en het ' testeffect'. 7 Het is denkbaar dat patiënten door het invuen van een dagboek op vü - waardoor ze bewust met het urinever- ies bezig waren - a enige verbetering van de kachten op to bereiken. Tabe Objectieve uitkomstmaten van urineveries bij beide groepen op to, t en t en toetsing van de verschiscores -groep (n = 0) G-groep (n:) to t t to t t p verschi Ernst incontinentiekachten (%) - droog/geen 0 - icht matig ernstig Gemidded aanta keren urineveries (n) - per week (SD) 6, ( 5,8) 7, (,0) 8,6 (5,5) 4,4 (5,) 6,0 ( 9,) - 's nachts per maand (SD) * 0,8 (9,6) 8, (7,7),5 ( 8,7),6 ( 8,4) 7,7 (7,0) 4 nst , (0,5) ns+ 6, (,) ns+ * Aeen bij degenen die op tü urine veroren. t Getoetst met de Mann-Whitney-toets. Zowe de verschiscore voor t-tü as de verschiscore voor t- t0 is niet significant. * Getoetst met de two-sampe t-toets. Zowe de verschiscore voor t-tü as de verschiscore voor t-t0 is niet significant. In verband met de grote standaardaarddeviaties is ook de non-parametrische Mann-Whitney-toets uitgevoerd; hiervoor is een normae verdeing niet vereist. Ook in dat geva bijkt het verschi tussen beide groepen niet significant. 46 HUISARTS EN WETENSCHAP 000; 4()

6 Tabe Objectieve verandering ernst van het urineveries op t en t bij beide groepen Ernst urineveries op t - minder ernstig dan op to - onveranderd - ernstiger dan op to Ernst urineveries op t - minder ern stig dan op to - onveranderd - ernstiger dan op to -groep 60%+ 9% % 60%+ 7% % Verandering t7-t0, aanta keer - urineveries per week - nachteijk urineveries per maand bij degenen die op to 's nachts urine veroren Verandering t-t0, aanta keer urineveries per week - nachteijk urineveries per maand bij degenen die op to 's nachts urine veroren G-groep Gemiddede verschiscore t.o.v. to (SD) -groep G-groep 57 %+ -0,8 (0,7) -0,7 (0,8) 4 % % 56%+ -0,8 (0,9) -0,7 (0,8) 4% % Gemiddede verschiscore (95%-B)t -groep G-groep - 8,7 (-6,4, -,) - 8,4 (-6,8, -0,0) -, ( 4,0, -6,4) - 4,0 (-9,, -8,9) (n=) (n=58) - 7,4(-4,5,-0,) -8, (-6,5, - 9,9) -5,5 (-,9, - 7, ) -4,7 (-9,, - 0,) (n=) (n=55) * Een negatieve verschiscore betekent dat er een verbetering heeft paatsgevonden. Een gemiddede verschiscore van - op de variabee ernst betekent dat men gemidded één rangorde is verbeterd (zie tabe ). Een gemiddede verschiscore van - op de overige variabeen staat voor één keer minder urineveries. t Omdat de aanzienijke standaarddeviaties (niet weergegeven) twijfe doen rijzen over de normaiteit van de variabeen 'urineveries per week' en 'nachteijk urineveries per maand bij degenen die op tü 's nachts urine veroren', zijn de veranderingen tussen t en to en tussen t en tü ook door midde van de non-parametrische Wicoxon Matched-Pairs Signed Ranks test (waarvoor normaiteit niet vereist is) getoetst. Dit eidt niet tot wezenijk andere resutaten. + significantie p<0,0. Tabe 4 Oefengedrag bij beide groepen: respectieveijk gemiddeden en percentages -groep G-groep p n=0 n= Oefenen gedurende therapie - gemidded aanta keer oefenen per dag (SD),6 (,0),6 (,) NS - gemiddede score veroop oefenen* (SD),4 (0,4),5 (0,4) NS t: oefenen gedurende afgeopen maanden - niet. zeden % 5 % NS - soms ( à keer per week) 0% 9% - regematig (niet eke dag) 8% % - vaak (eke dag) of hee vaak % 4% t: subjectief oordee oefengedrag - zou eigenijk meer moeten oefenen 5% 60% NS - oefen vodoende, as het nodig is 47% 40% NS * Scores oefenveroop w aren steeds: = zeer goed, = goed, = redeijk, 4 = secht, 5 = zeer secht. HUISARTS EN WETENSCHAP 000; 4( ) Beschouwing Bij de opzet en uitvoering van het onderzoek is bijzondere aandacht besteed aan de betrouwbaarheid van de incontinentiedagboekjes en oefenschema's. Er is naar gestreefd de dagboekjes overzichteijk en praktisch hanteerbaar te maken, en steeds opnieuw werd benadrukt - ook door de fysiotherapeuten - hoe beangrijk het was dat ze zorgvudig werden ingevud. De hoge respons, de uitvoerige toeichtingen die patiënten gaven én de teefonische vragen die ze steden as hun iets niet duideijk was, sterken ons in de mening dat vee vrouwen de dagboekjes inderdaad consciëntieus bijhieden. Bovendien stemmen de effecten die op basis van de dagboekgegevens zijn geconstateerd overeen met de gegevens uit de vragenijsten. Daarnaast zijn in eerder onderzoek betrouwbare resutaten bereikt met het gebruik van dagboeken. 7, 8 De uitkomsten van ons onderzoek suiten goed aan bij de resutaten van eerder onderzoek. 5 -, 9 Nieuw is dat een groepsgewijze aanpak door fysiotherapeuten even zinvo is as een individuee benadering. De gevonden verbeteringen zijn ons inziens met vodoende grote zekerheid toe te schrijven aan de deename aan oefentherapie. Niet aeen is uit diverse trias 5-9 bekend dat spontaan herste bij incontinentie zedzaam is, ook in ons onderzoek was het natuurijk beoop (tussen vo en to) significant verschiend van het beoop na behandeing (to- t ). Tevens was er geen sprake van een 'therapeut-effect': het was niet zo dat sechts enkee therapeuten het effect van de behandeing bepaaden. Het effect van beide therapievormen hied ten minste negen maanden stand. Uit eerder onderzoek is echter bekend dat de effectiviteit op angere termijn afneemt, zij het dat ook na vijf jaar een zekere mate van verbetering ten opzichte van de aanvankeijke kachten was bijven bestaan.0, De verwachting dat groepstherapie betere resutaten zou opeveren, is niet bewaarheid. Wij verondersteen dat beide therapievormen grotendees met ekaar overeenkomen, en voor het overige ek 46

7 0 hun sterkere en minder sterke kanten hebben, met as gevog een geijk eindresutaat. Zo kan bij individuee therapie de instructie nadrukkeijker zijn toegesneden op de bestaande kachten en omstandigheden. Bij groepstherapie daarentegen is de totae therapietijd anger. Dit zou overigens ook een nadee kunnen zijn: er moet immers ook thuis nog tijd worden gereserveerd om te oefenen. Aanwijzingen voor een dergeijk nadee zijn er echter niet: de compiantie in beide groepen was geijk. Ten sotte is groepstherapie mogeijk goedkoper, maar organisatorisch is er het nadee dat er binnen een redeijke tijd vodoende aanmedingen moeten zijn. Individuee therapie is vee gemakkeijker beschikbaar. Concusie De effectiviteit van groepsgewijze oefentherapie gegeven door fysiotherapeuten is even groot as individuee therapie, en een aanzienijk dee van de patiënten heeft na behandeing minder ernstige kachten dan daarvoor. Anderzijds hebben vrij vee vrouwen geen baat bij de behandeing. Daarom ijkt het zinvo na te gaan weke factoren het resutaat kunnen voorspeen, zodat een betere seectie van kansrijke en kansarme patiënten mogeijk is. Het effect van beide behandeingen houdt ten minste negen maanden stand. Het ijkt zinvo om over enkee jaren een foow-up-meting uit te voeren om inzicht te krijgen in het eventuee uitdoven van dit effect. Dank en ondersteuning Met dank aan mevrouw M. Borghuis, fysiotherapeut, die zorgdroeg voor de therapeutische kant van het project (werving en training fysiotherapeuten, therapiedraaiboeken, cursusboek voor patiënten), en T. Lemain en J. Schreuder, beiden huisarts, die verantwoordeijk waren voor het door de huisartsen gebruikte protoco. Het onderzoek werd gefinancierd door de Ziekenfondsraad, en ondersteund door enkee zorgverzekeraars. Literatuur Joeys N. Reported prevaence ofurinary incontinence in women in genera! practice. BMJ 988; 96: 00-. Host K, Wison PD. The prevaence of femae urinary incontinence and reasons for not seeking treatment. NZ Med J 988; 0 : Kok ALM, Voorhorst FJ, Haff-Butter CMC, et a. De prevaentie van urine-incontinentie bijoudere vrouwen. Ned TijdschrGeneeskd 99 ;5: Schuman C, Caes H, Matthijs J. Urinary incontinence in Begium: A popuation-based epidemioogica survey. Eur Uro 997;: Henaa SM, Kirwan P, Casteden CM, et a. The effect ofpevic foor exercises in the treatment of genuine urinary stress incontinence in women at two hospitas. Br J Obstet Gynaeco 988;95: Bums PA, Pranikoff K, Nochajski TH, et a. A comparison of effectiveness of biofeedback and pevic musce exercise treatment of stress-i ncontinence in oder community-dweing women. J Geronto (Med) 99;48:M Lagro-Janssen ALM, Debruyne FMJ, Smits AJA, Van Wee C. Controed tria ofpevic foor exerc ises in the treatment of urinary stress incontinence in genera! practice. Br J Gen Pract 99; 4 : B0 K, Taseth T, Home. Singe bind, randomised controed tria of pevic f oor exercises, eectrica stimuation, vagina! cones, and no treatment in management of genuine stress incontinence in women. BMJ 999; 8, Joeys JV. Diagnosis and management offemae urinary incontinence in genera! practice. J R Coi Gen Pract 989;9: Seim A, Sivertsen B, Eriksen BC, Hunskaar S. Treatment of urinary incontinence in women in genera! practice: observationa study. BMJ 996; : Lagro-Janssen ALM, Debruyne FMJ, Smits AJA, Van Wee C. The e/fects oftreatment ofurinary incontinence in genera! practice. Fam Pract 99;9:84-9. Lagro-Janssen ALM, Breedvedt Boer HP, Van Dongen JJAM, et a. NHG-Standaard Incontinentie voor Urine. Huisarts Wet 995;8:7-80. Borghuis ME, Koster J, Lemain TTJ, Venhoek G. Training van de bekkenbodemspieren en van de baas. Cursusboek. Maden, Janssen T, M itenburg Th. Effectiviteit van oefentherapie bij incontinentie. Individuee en groepsgewijze oefentherapie vergeeken. N ijmegen: ITS; Lagro-Janssen ALM, Debruyne FMJ, Van Wee C. Vaue of the patient's case history in diagnosing urinary incontinence in genera! practice. Br J Uro 99 ;67: Bavais J, Appe R, Fant J, et a. Standards ofeffi cacy fo r evauation of treatment outcomes in urinary incontinence: recommendations of the urodynamic society. Neurouro Urodyn J 997; 6: Campbe TO, Staney JC. Experimenta and quasi-experimenta designs for research. Chicago: Rand McNay Coege Pubishing Co, Gunthorpe W J. Deveopment of a genera! practice-based treatment program for women with urinary incontinence [Thesis]. Newcaste: University ofnewcaste, O ' Brien J, Long H. Urinary incontinence: ongterm effectiveness of nursing intervention in primary care. BMJ 995; : Seim A, Hermstad R, Hunskaar S. Femae urinary incontinence: ong-term foow-up after treatment in genera! practice. Br J Gen Pract 998;48: 7-4. Lagro-Janssen T., Van Wee C. Long-term effect of treatment of femae incontinence in genera! practice. Br J Gen Pract 998;48: Abstract on page HUISARTS EN WETENSCHAP 000; 4()