GAB 26 september 2017 Casuïstiek in de immuno-hematologie

Transcriptie

1 GAB 26 september 2017 Casuïstiek in de immuno-hematologie

2 OVERZICHT Inleiding ABO/D Andere RBC antigenen IAT Casuïstiek Daratumumab

4 Algemeen principe Gebaseerd op kolomagglutinatie: Antistoffen tegen RBC antigenen worden zichtbaar gemaakt door agglutinatie tussen RBC

5 Algemeen principe Gebaseerd op kolomagglutinatie: Incomplete antistoffen: IgG RBC Antilichamen: IgG + anti-humaan globuline +

6 Algemeen principe Gebaseerd op kolomagglutinatie: Incomplete antistoffen: IgG - RBC Antilichamen: IgG anti-humaan globuline -

7 Algemeen principe Gebaseerd op kolomagglutinatie: Complete antistoffen: IgM + RBC Antilichamen: IgM +

8 Gebaseerd op kolomagglutinatie: Semikwantitatief

9 Bloedgroepen Op de RBC bevinden zich membraanstructuren: bloedgroepen ABO Rhesus D Rhesus C,c,E,e Kell (K,k) Kidd (Jk a, Jk b ) MNS (M, N, S, s) Duffy (Fy a, Fy b ) Lewis (Le a, Le b )

10 Bloedgroepen Bloedgroep: ABO/D Aan of afwezigheid van A en/of B Aan of afwezigheid van Rhesus D: + of - Andere bloedgroepen (>250) zijn onderverdeeld in bloedgroepsystemen (30-tal): Rhesusondergroepen: C, c, E, e Kell: K, k Duffy: Fy a, Fy b Kidd: Jk a, Jk b MNS: M, N, S, s Lewis: Le a, Le b

11 Overerving van bloedgroepen Bloedgroepen worden overgeërfd: genetische verschillen AB (A/B) O (O/O) A (A/O) B (B/O) Bloedgroep homozygoot of heterozygoot Jka+Jkb- homozygoot Jka+Jkb+ heterozygoot

12 Frequentie van RBC antigenen Frequentie bij Kaukasische bevolking: Bloedgroep- Systeem RBC antigen Frequentie (%) RBC antigen Frequentie (%) Rhesus D+ 85 D- 15 C 65 c 78 E 28 e 94 Kell K 9 k 99 Kp a 2 Kp b 100 MNS M 78 N 72 S 52 s 90 Duffy Fy a 68 Fy b 80 Kidd Jk a 76 Jk b 74 Cartwright Yt a 99.8 Yt b 8

13 Bloedgroepen als antigenen Bloedgroepantigenen: induceren de vorming van antistoffen Natuurlijke antistoffen: antistoffen die aanwezig zijn zonder dat de persoon in aanraking is gekomen met vreemde bloedgroepantigenen.

14 Bloedgroepen als antigenen Irreguliere antistoffen: antistoffen die worden gevormd na contact met vreemde bloedgroepantigenen (bv. anti-d, anti-c, anti-jka ) Na transfusie Na zwangerschap (foetomaternale hemorragie)

15 Klinisch belang van antistoffen Intravasculaire hemolyse: antistoffen die in staat zijn om het complementsysteem volledig te activeren veroorzaken een opening in de erytrocytenmembraan, RBC lyseert in de bloedvaten. Vb. anti-a en anti-b, Kidd-, Vel- antistoffen Extravasculaire hemolyse: erytrocyten worden indirect afgebroken door antistoffen in de milt of lever: Milt: opsonisatie door IgG, herkenning door macrofagen Lever: opsonisatie door complement, herkenning door macrofagen

16 Acute hemolytische transfusiereactie

17

18 Antistoffen tegen RBC antigenen % van de totale populatie Immunogeniciteit: D>K>c>E>k>e>Fy a >C>Jk b >S>Jk a >s Antistof Frequentie (%) Rhesus (D,c,E) >50 Kell (K) >20 Duffy (Fy a ) 10 Kidd (Jk a, Jk b ) 5 Andere: M, S, Lewis, P 15 Compatibiliteit tussen donor en acceptor Aantal & Frequentie transfusie Individueel: Leeftijd Genetisch Geslacht Zwangerschap Auto-immuniteit

20 Bloedgroep of ABO/D Hoe wordt een bloedgroep in het labo bepaald? Voorproef: bepalen van bloedgroepantigenen op de RBC A, B en D antigen Tegenproef: bepalen van antistoffen in serum: Anti-A en Anti-B => Bloedgroep A Rhesus D positief

21 Bloedgroep of ABO/D Voor- en tegenproef moeten kloppen Bloedgroep Prevalentie* (%) Voorproef Tegenproef A 42 A Anti-B B 9 B Anti-A AB 3 A, B - O 46 - Anti-A, Anti-B *Frequentie bij Kaukasiërs

22 Bloedgroep of ABO/D Problemen met de voorproef: - Zwakke expressie in patiënten met leukemie of maligniteit - Zwakke expressie bij kinderen - Subgroepen van A en B: vb. A 3, Ax - Bombay bloedgroep - Verworven B antigen: Gram negatieve bacteriën - Dubbele populatie door recente transfusie/ transplantatie H antigen

23 Bloedgroep of ABO/D Problemen met de tegenproef: - Onder de leeftijd van ± 4 tot 6 maanden - Personen met bloedgroep A 2 of A 2 B (8-35% maken anti-a1) - Hypogammaglobulinemie bv. oudere personen - Immuundeficiënties - Na transplantatie bv. A patiënt met donor O zal alleen anti-b vertonen, anti-a geadsorbeerd door weefsels - Koude antistoffen bv. anti-m - Rouleaux - Oplossing: koude incubatie van tegenproef M negatieve cellen

24 Bloedgroep of ABO/D Klinisch belang van anti-a en anti-b: (Lethale)hemolytische transfusiereacties! Anti-A/anti-B zijn zeer actief Hoge titer en hoge aviditeit A en B antigenen in grote aantallen aanwezig op RBC Complementbindend (IgM>IgG) Intravasculaire hemolyse

25 Bloedgroep of ABO/D 50% van alle gemelde incidenten is door administratieve fouten ( ) Afname verkeerde patiënt Verkeerde identificatie bloedmonster 2 onafhankelijke stalen? Aanbeveling door HGR Bloedgroepbepalingen zijn uitgevoerd op twee goed geïdentificeerde en onafhankelijk van elkaar afgenomen stalen. Onafhankelijkheid: Wanneer, Wie, Waar (CBO richtlijn) RIZIV: : Bepalen van de bloedgroepen ABO-RH1 (Maximuum 1) (B 150) Geen moleculaire bepaling mogelijk

26 Rhesus D Rhesus D belangrijkste antigen naast ABO Rhesus D meest immunogeen Prevalentie RhD negatief (D afwezig; d antigeen): Kaukasische bevolking: 15% Zwarte bevolking: 5% Aziatische bevolking: 1% Rh D incompatibiliteit (Rh pos aan Rh neg personen) anti-d vorming (20-30 %) anti-d veroorzaakt ernstige HTR - ernstige HDFN

27 Rhesus D: mogelijke variaties Variaties: vroeger aangeduid door term Du Niet gelinkt aan het antigen D maar aan reagentia Huidige testreagentia zijn gevoeliger Juiste benaming: Zwakke D (kwantitatief) Partiële D (kwalitatief) Zwakke partiële D (kwantitatief en kwalitatief) Correcte bepaling RhD is van groot belang! Onderscheid tussen patiënten, neonaten en donoren!

28 Rhesus D Bepaling Rhesus D Maakt deel uit van de bloedgroepbepaling Varianten (kwantitatief en kwalitatief) Zwakke D Partiële D Expressie Expressie of = Reactiesterkte Reactiesterkte of = Intramembranair Extramembranair: Epitopen ontbreken 0,5-1% (DVI) RhD pos (type 1,2,3) Anti-D vorming < RhD neg

29 Besluit RhD: belang van juiste typering Donoren: Zwakke D/Partiële D beschouwen als RhD+ Opgelet bij donor-bloedgroepkaartjes (Varianten, C, E) Neonaten: Zwakke D: beschouwen als RhD+ (RhIG moeder) Gebruik van 2 monoclonale anti-d reagentia (DVI+/DVI-)

30 Besluit RhD: belang van juiste typering Patiënten: Zwakke D type 1, 2, 3 -> RhD+ - Geen immunisatie risico - Geen noodzaak voor RhIG toediening - Geen onnodig gebruik van O RhD- ECL Zwakke D niet type 1,2,3 -> RhD- - Immunisatie risico Partiële D: afhankelijk van type - Immunisatie risico afh. Van type - Geven niet altijd zwak serologisch resultaat Moleculaire bepaling uitvoeren? afhankelijk van leeftijd en geslacht

31 Strategie Dienst voor het Bloed Doelgroep: Vrouwen <50 jaar Patiënten met chronische transfusienood Indicatie: Zwakke reactie <3+ Discrepantie RhD bepalingen tussen labo s ( donorkaart!) Aanwezigheid van anti-d bij RhD positieve patiënt Werkwijze: Herhaling serologische RhD bepaling Serologische RhCcEe bepaling Moleculaire bepaling: - Zwakke D: onderscheid type 1,2,3 versus niet type 1,2,3 - Partiële D (hybride, varianten)

32 Rhesus D: RIZIV richtlijn sinds 1 nov 2016 Nomenclatuur

34 Andere RBC antigenen Rhesus (C,c,E,e,Cw) Kell (K,k,Kpa,Kpb) Duffy (Fya,Fyb) Kidd (Jk a,jk b ) MNSs (M,N,S,s,U) Lewis (Le a,le b ) Lutheran (Lu a,lu b ) LFA (<1%) HFA (>99%)

35 Functie van bloedgroepen ABO: deel van glycocalyx, bescherming Rhesus: cytoskelet, membraantransportsysteem Kell: peptidase functie Duffy: chemokinereceptor (IL-8) Receptor voor Plasmodium vivax (malaria) Fy (a-b-) bij Afrikaanse bevolking Kidd: ureum transportsysteem MNSs: negatieve lading rond RBC Receptor voor Plasmodium falciparum (malaria)

36 Bepaling RBC antigenen Rhesusondergroepen en K C+, c-, E-, e+, K-: CCee, K- Met reagentia met IgM (direct) of IgG (indirect)

37 Bepaling RBC antigenen Methode Directe methode Indirecte methode Antisera Serologische Monoclonale bepaling anti-igm Monoclonale anti-igg Bloedgroepantigenen Jk a,jk b /MN Fy a,fy b /Ss Le a,le b /P 1 /C w /A1 Kp a,kp b /Lu a,lu b,wr a,cha Controles Pos en neg controle/ antigen Pos en neg controle/antigen DAT Interferentie Recente transfusie (donor RBC) Recente transfusie (donor RBC) Vals positief igv positieve DAT vb. AIHA : auto-antistoffen

38 Bepaling RBC antigenen Serologisch: Typering RBC donoren Aanwezigheid van allo-as - Bevestiging afwezigheid corresponderend Ag bij patiënt Patiënten met hemoglobinopathie (transfusiedependent) - Geen recente transfusie! Moleculair Serologie niet interpreteerbaar - Bv. Zwakke RhD, Fy a -Fy b - (FyGATA mutatie) DAT positief Patiënten met hemoglobinopathie (transfusiedependent) - Recente transfusie Auto-immuun hemolytische anemie Welke antigenen? Klinisch belangrijke: CcEe, K, k, Jk a, Jk b, Fy a, Fy b, S, s, (M, N)

39 Fenotypering van de patiënt Serologisch: Bepalen van RH fenotype (antigenen RH2 (C), RH3 (E), B 250 RH4(c), RH5(e)) (Maximum 1) Bepalen van andere erythrocyten antigenen dan ABO en RH. B 150 Per bepaald antigen (Maximum 16) (Diagnoseregel 33) De verstrekkingen mogen enkel worden aangerekend aan de ZIV indien het serum van de patiënt onregelmatige antierythrocyten antilichamen bevat of als het bepalen geschiedt met het oog op het enten van een orgaan, beenmerg of hematopoïetische stamcellen, of in geval van chronische anemie die veelvuldige transfusies vergt,gespreid over verscheidene maanden. (1 X B250) + (7 X B150) 37,65 euro

40 Fenotypering van de patiënt Moleculair: Bepalen van andere erythrocyten antigenen dan ABO en Rh B 4500 door middel van een moleculair biologische methode, minimum 14 antigenen (Maximum 1) (Diagnoseregel 15) De verstrekking mag alleen aangerekend worden aan de ZIV in geval van chronische transfusienood bij patiënten met autoantistoffen, met congenitale hemolytische aandoeningen, met aplastische anemie of met allo-antistoffen na transfusie. 1 X B ,30 euro

42 IAT IAT: Indirecte Antiglobulinetest Synoniemen: Indirecte Coombs, opsporen onregelmatige antistoffen

43 IAT Hoe wordt een IAT in het labo bepaald? 2 stappen: - Screening - Identificatie

44 IAT: stap 1 screening

45 Screening: Liss/Coombs en enzym methode? DvB: screening enkel in Liss/Coombs vanaf 2010 Nomenclatuur Internationale richtlijnen Literatuur

46 Nomenclatuur Nomenclatuur 1995 Nomenclatuur sinds 2009 B400 Diagnoseregel 34: de screening naar irreguliere antistoffen mag enkel aangerekend worden: - bij hemolytische anemie - bij een positieve kruisproef - bij een positieve Coombsreactie - bij perinatale controle van de foetomaternele incompabitibiliteit

47 Internationale richtlijnen BCSH: British Comitee for standards in Hematology CBO:

48 Literatuur Issit et al. Transfusion 1993 Lack of clinical significance of enzyme-only red cell antibodies. - Important conclusion: the routine use of enzyme-treated RBCs in pretransfuion test cannot be justified - This study documents the clinical irrelevance of the majority of enzyme-only antibodies White et al. ISBT 2009 Pre-transfusion testing - Enzyme and albumin techniques that have a high rate of false positieve reactions, add to workload and cost, can delay transfusion unnecessarily

49 IAT: stap 2 identificatie

50 Identificatie: nomenclatuur & richtlijnen Nomenclatuur: Richtlijnen BCSH

51 Identificatie: nomenclatuur & richtlijnen CBO

52 IAT Uitsluiten van een antistof: exclusie 1-2 X op homozygote testcel Bevestigen van een antistof: 2 X reactie met testcel die antigen draagt Bepaling van corresponderend antigen (-) bij patiënt Titratie (zwangerschap)

53 IAT Hulpmiddelen: Liss/Coombs methode versus Enzym methode Meerdere panels met speciale type RBC Verschillende temperaturen: 37 C, KT, 4 C Autocontrole Interferenties: Rouleaux RhoGAM Auto-antistoffen, HFA: onderliggende allo-antistoffen zijn verborgen -> adsorptie

54 Allo-adsorptie Verwijderen van auto-antistoffen om onderliggende allo-antistoffen aan te tonen Moeilijke techniek Tijdsduur: minimum 6 uur Enkel Rhesus, Kell, Kidd, Duffy, S & s Patiënten met auto-as hebben een hogere kans op alloantistoffen 12-40%, met een gemiddelde van 32% Hemolytische transfusiereacties Selectie van bloed: feno-identisch CAVE!: HFA-AS zullen niet opgemerkt worden RISICO TRANSFUSIE: Toedienen onder medische supervisie

55 Allo-adsorptie Adsorptie in 2-4 cycli op 4 C-37 C Screening + Identificatie met adsorbaat Onderliggende allo-as aanwezig of afwezig Altijd in overleg met KB

57 Casus 1 Vrouw, 28 jaar, A pos, CCee

58 Casus 1

59 Casus 1

60 Casus 1: anti-f Combinatie Ag van c en e. Combinatie Ag f (ce) ontstaat doordat allel voor c en e op hetzelfde chromosoom ligt (ce: cis-positie) Geen mengsel van anti-c en anti-e Typisch patroon: 1 e drie cellen negatief, rest positief Amerikaanse nomenclatuur: r r, rr, Fenotype patiënt: CCee, ccee of CcEe (Ce, ce) Kruisen met CCee of ccee

61 Casus 2 Man, 28 jaar, A pos, CcEe Kruisproef met A ECL negatief

62 Casus 2

63 Casus 2: koude antistof anti-h Patiënt is A Kruisproef is negatief met A cellen Test kruisproef met O cellen: 2+ A1 cellen: - A2 cellen: 1+ Typeer patiënt: A1 H antigen op RBC: O>A 2 >B>A 2 B>A 1 >A 1 B Kruisproefcompatibel: klinisch minder belangrijk Auto-anti-H (koude type) Uitzondering: anti-h bij Bombay

64 Casus 3 Vrouw, 54 jaar, O neg, ccee, Hgb: 5,2 2 ECL nodig dringend vóór weekend

65 Casus 3

66 Casus 3: HFA anti-k Vermoeden antistof tegen HFA obv Negatieve autocontrole Positieve reactie met alle panelcellen Zwakkere reacties met Kk cellen HFA: bloedgroepantigenen met hoge frequentie Frequentie allel >99% Slechts enkele individuen negatief voor HFA Bv. k, Vel, Kpb, Lub, Yta, k negatief bloed vereist: Beschikbaarheid Cryobiologie - Ontdooien cryo unit: 3 h + transport -> binnen 24h toedienen - Prijs Rode Kruis versus Sanquin (3000 euro)

67 Casus 4 Man, B positief, ccee

68 Casus 4

69 Casus 4

70 Casus 4: HTLA antistoffen HTLA antibodies Geen bloedgroep Beschrijvende term: - High titer low avidity Antistoffen tegen complementfactoren in plasma (geadsorbeerd aan RBC) Specificiteit: - anti-ch, anti-rg (neutralisatie door AB plasma) - Anti-Yk a, -Kn a, -McCa, -JMH (geen neutralisatie) Klinisch niet belangrijk -> geen HTR Onderliggende allo-antistoffen uitsluiten Kruisen met geneutraliseerd plasma voor anti-ch, -Rg

71 Casus 4 Titratie van HTLA antistoffen in PBS In AB plasma

72 Casus 5 Vrouw, 1943 B RhD positief Hb: 7,2 g/dl Kruisproef 2+ Verdere testen ingezet:

73 Casus 5 AC

74 Titratie Beeld van HTLA, titer tot >2048

75 Casus 5 Geen neutralisatie met AB plasma Contact met afdeling: Daratumumab? Darzalex? Studie? Bevestigend antwoord van de arts

77 Waarom interferentie? Daratumumab (Darzalex ) Interferentie door werkingsmechanisme - Binding aan CD38 - Zwakke expressie van CD38 op RBC Chapuy et al, Transfusion 2015

78 Waarom interferentie? Interferentie met immunohematologische testen die gebruik maken van Coombs reagens (anti-igg + C3d) Chari et al, ASH 2015 RBC patiënt Reagentia RBC Plasma van patiënt onder Darzalex Binding Darzalex aan RBC Coombs Reagens (anti-igg) Complexvorming Agglutinatie Positieve reactie

79 Gevolg van de interferentie Interferentie bij Indirecte Coombs (IAT) Kruisproef/T&S Indirecte antigeenbepaling Directe Coombs (DAT) Geen interferentie bij Bloedgroepbepaling Directe antigeenbepaling

80 Depletie van CD38 op RBC met DTT CD38 is gevoelig voor denaturatie door DTT DTT staat voor Dithiotreitol DTT denatureert ook Kell (K, k, Kp a, Kp b ), Cartwright (Yt a ), Lutheran (Lu a, Lu b ), Dombrock, Cromer, JMH, Kn a, McC a, Yk a, Lw a, LW b

81 Depletie van CD38 op RBC met DTT Principe

82 DTT

83 Depletie van CD38 op RBC met DTT Voordelen: Geen binding van anti-cd-38 aan DTT-behandelde cellen Nadelen: Omslachtige procedure (duurtijd: 2-3 uur) DTT oplossing is moeilijk aan te maken Veiligheidsissues omtrent DTT? Patiënt kan nog altijd antistoffen maken bij multiple transfusies Terugbetaling techniek? Onderscheid tussen IgG en IgM onregelmatige antistoffen B 1000 tegen rode bloedcellen door middel van DTT behandeling

84 Voor start therapie Aanmelding ABO/D CcEe, K IAT DAT Transfusienood 1 e episode Niet dringend (24u) Dringend (4u-8u) Hyperurgent Genotypering Selectie Fenocompatibel bloed DTT Selectie ABO/D, CcEe, K DTT-KP Selectie ABO/D, CcEe, K ongekruist* Transfusienood volgende episode Genotypering DTT Selectie Fenocompatibel bloed Fenotype niet beschikbaar Selectie ABO/D, CcEe, K DTT-KP

86 The blind, wise bloodbankers