Geen bloed beschikbaar vanwege anti-fy(3) en anti-do(a) in een zwangere vrouw met sikkelcelziekte en dreigende fluxus

Transcriptie

1 CASUÏSTIEK Casuïstiek Geen bloed beschikbaar vanwege anti-fy(3) en anti-do(a) in een zwangere vrouw met sikkelcelziekte en dreigende fluxus Auteurs: dr. H. Russcher 1, dr. M.C.F.J de Rotte 2, mw. dr. M. de Haas 3, mw. dr. Y.B. de Rijke 4, dr. P.A.W. te Boekhorst 5 Trefwoorden: Fy(3)-antistoffen, Do(a)-antistoffen, sikkelcelziekte, transfusiereactie, positieve kruisproeven (Tijdschr Bloedtransfusie 2015;8:27-31) ¹laboratoriumspecialist klinische chemie, ²laboratoriumspecialist klinische chemie in opleiding, Afdeling Klinische Chemie, Erasmus MC, Rotterdam, ³manager Immunohematologie Diagnostiek, Sanquin Diagnostiek, Amsterdam, 4 laboratoriumspecialist klinische chemie, Afdeling Klinische Chemie, Erasmus MC, Rotterdam, 5 internist-hematoloog/transfusiespecialist, Afdeling Hematologie, Erasmus MC, Rotterdam. Correspondentie graag richten aan: Dr. H. Russcher, Erasmus Medisch Centrum, afdeling Klinische Chemie, Kamer Na410, Wytemaweg 80, 3015 CN Rotterdam, adres: h.russcher@erasmusmc.nl. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Ontvangen 27 oktober 2014, geaccepteerd 18 juli Samenvatting Wij beschrijven hier een tien weken zwangere negroïde vrouw die opgenomen werd met een sikkelcelcrise, geluxeerd door een urineweginfectie. Vanwege een Hb van 4,3 mmol/l werd één erytrocytenconcentraat getransfundeerd dat negatief was voor de E-, K-, Fy(a)-, Jk(b)- en S-antigenen, conform het transfusie-advies. De screening op irregulaire antistoffen was negatief en haar bloedgroep was A Rh(D)-pos. Vier weken later meldde ze zich opnieuw, maar nu met toenemende buikkrampen en helderrood vaginaal bloedverlies waarop een dreigende spontane abortus werd vastgesteld. Alvorens de bevalling verder te begeleiden werden bij het bloedtransfusielaboratorium twee erytrocytenconcentraten besteld. De screening op irregulaire antistoffen was nu echter sterk positief. Verschillende antistofidentificatiepanels vertoonden panreactiviteit waarop werd ingestuurd naar het immunohematologisch diagnostisch (IHD) laboratorium van Sanquin Diagnostiek. Vanuit de kliniek werd de roep om bloedproducten steeds dringender. De vrouw was intussen bevallen, maar de placenta werd niet geboren. Curettage werd noodzakelijk geacht met groot risico op verder bloedverlies. Bovendien werd de patiënte septisch en dreigde er een sikkelcelcrise met toenemende kans op morbiditeit. Het IHD-laboratorium vermoedde antistoffen tegen Fy(3), een hoog frequent antigeen in de Kaukasische populatie, dat een acute transfusiereactie kan veroorzaken. Er werd gekruist met Fy(3)-negatieve erytrocyten uit de Sanquin Bank of Frozen Blood, maar de kruisproeven waren helaas positief. Gezien de klinische achteruitgang van de patiënte en het gestaag dalende hemoglobinegehalte, werd toch besloten om de curettage te verrichten, zonder dat er bloedproducten beschikbaar waren. Na de operatie was het hemoglobinegehalte 3,4 mmol/l en twee dagen later verliet de patiënte na spontaan herstel met een Hb-gehalte van 5,6 mmol/l het ziekenhuis. 27 nummer tijdschrift voor bloedtransfusie

2 Uiteindelijk werden naast anti-fy(3) ook een anti-do(a) geïdentificeerd, twee antistoffen die niet vaak genoemd worden in de alledaagse transfusiepraktijk. Hoewel de patiënte voorlopig niet opnieuw zwanger wil worden, werd reeds een beleid afgesproken voor een eventuele volgende zwangerschap. Een samenvatting van het klinisch en diagnostisch beloop is weergegeven in Figuur 1. Deze casus met sikkelcelziekte en dreigende fluxus na een miskraam met ongeïdentificeerde alloantistoffen illustreert dat er, hoewel de situatie daar wel om vroeg, uiterste terughoudendheid moest worden betracht in het geven van ongematcht bloed om een mogelijk fatale hemolytische transfusiereactie te voorkomen. Inleiding De patiënte was een 27-jarige negroïde vrouw met sikkelcelziekte (HbS/ß0-thalassemie) zonder begeleidende α-thalassemie. Na een groot miltinfarct in 2010 werd er gestart met Hydrea (1500 mg/dag) en was haar HPLC-electroforese patroon: HbS: 80%; HbA2: 5,8%, HbF: 11,3%. Jaarlijks werd ze twee tot drie keer opgenomen vanwege pijnlijke vaso-occlusieve crisen. Vanwege haar zwangerschapswens werd gestaakt met de Hydrea en anticonceptie, waarop ze in verwachting raakte. In de negende week van haar zwangerschap presenteerde ze zich met intermitterend vaginaal bloedverlies, maar werd een intacte graviditeit vastgesteld. Een week later werd ze opgenomen in verband met een vaso-occlusieve crise, uitgelokt door een urineweginfectie door Staphylococcus haemolyticus. Vanwege een Hb van 4,3 mmol/l werd er een erytrocytenconcentraat aangevraagd. Haar bloedgroep was A positief met negatieve antistofscreening. Uit het verleden is zij bekend met een anti-e, anti-fy(a), anti-jk(b) en HT- LA-antistoffen. Haar typering van de reguliere antigenen in de Rhesus, Kell, MNS, Duffy en Kidd bloedgroepsystemen was bekend, waardoor het transfusieadvies in deze patiënte met sikkelcelziekte luidde: E-, K-, Fy(a)-, Jk(b)-, S-. Na transfusie met een compatibel en preventief gematcht product steeg het Hb naar 5,7 mmol/l. In de veertiende week van de zwangerschap, vier weken na de bloedtransfusie, presenteerde ze zich met toenemende krampen en helderrood vaginaal bloedverlies, waarop, waarschijnlijk als gevolg van een urineweg- of een intra-uteriene infectie, een dreigende spontane abortus werd vastgesteld. In verband met het verdere spontane beloop van de partus en het te verwachten bloedverlies werden aan het einde van de middag twee erytrocytenconcentraten besteld bij het bloedtransfusielaboratorium. Haar Hb-gehalte was op dit moment 4,7 mmol/l. In tegenstelling tot de negatieve screening van enkele weken eerder was deze nu positief. Het identificatiepanel (11-cells panel van Diamed) vertoonde panreactiviteit met reactiesterktes die varieerden tussen 2 en 3+. De autocontrole was 1+, en een uitgesplitste Directe Antiglobulinetest (DAT) toonde aan dat de erytrocyten waren beladen met IgG-antistoffen. Ook de kruisproeven met alle zakken die volgens het toen geldige kruisadvies zijn geselecteerd waren positief. Er is besloten extra materiaal aan te vragen en op te sturen naar Sanquin Diagnostiek. In de vroege avond is de vrouw bevallen, maar na inspectie van de foetus bleek dat de placenta intra-uterien gebleven was, waarvoor curettage noodzakelijk werd. Met de placenta in situ was er nu geen overmatig bloedverlies, maar vanwege de aankomende curettage met te verwachten bloedverlies werd de roep om compatibele erytrocytenconcentraten steeds dwingender. Ook kon de patiënte een sikkelcelcrise ontwikkelen. Hier waren echter op dit moment geen aanwijzingen voor. Het hemoglobinegehalte was gezakt naar 4,1 mmol/l. tijdschrift voor bloedtransfusie - nummer

3 CASUÏSTIEK Bij Sanquin Diagnostiek werd vanwege de IgG-positieve DAT een elutie verricht. In het eluaat werden aspecifieke warmte auto-antistoffen vastgesteld, maar ook -hoewel er geen complement op de cellen aantoonbaar was- koude anti-ih antistoffen. In verband hiermee werden de antistofpanels uitgevoerd door warm te voegen en te wassen, maar het overgrote deel van de panelcellen reageerde nog steeds sterk positief. Opvallend was dat de cellen die een minder sterke reactie vertoonden negatief waren voor zowel Fy(a) als Fy(b), waarop een identificatiepanel werd samengesteld dat negatief was voor deze antigenen. Van dit panel bleek uiteindelijk ongeveer 40% van de testcellen geen tot zwakke reacties te geven met het serum van de patiënte, terwijl de overige cellen reacties lieten zien met sterkte 2+. Er werden daarom anti-fy(3)antistoffen vermoed, die gevormd kunnen worden bij mensen als de hele Duffy-bloedgroepstructuur ontbreekt. Omdat er geen verse Fy(a)- en Fy(b)- erytrocytenconcentraten voorradig waren werd besloten om kruisproeven te verrichten met eenheden die ingevroren waren in de Sanquin Bank of Frozen Blood (SBFB). Deze waren echter allemaal positief met reactiesterkte 3+, waardoor er nog steeds geen passend bloed beschikbaar was voor onze patiënte. In de vroege ochtend van de volgende dag was het Hb van de patiënte gezakt naar 3,8 mmol/l. Bovendien had ze koorts gekregen, zodat er vanwege een beginnende sepsis werd gestart met antibiotica. Vanwege de nu toenemende kans op levensbedreigende complicaties werd in de namiddag besloten tot verrichten van curettage, dus zonder beschikbaarheid van erytrocytenconcentraten. Na de ingreep met een bloedverlies van 500 cc was het Hb gedaald naar 3,4 mmol/l. Met bloeddrukondersteunende medicatie is de overigens goed aanspreekbare patiënte kortdurend opgenomen op de IC. Na een vlot en spontaan herstel kon zij twee dagen na de operatie in goede klinische conditie het ziekenhuis verlaten. Het Hb-gehalte bij ontslag was 5,6 mmol/l. Uiteindelijk werd geconstateerd dat de 3+ positieve kruisproeven met de Fy(a-b-)-erytrocyten uit de SBFB, veroorzaakt werden door Dombrock-a antistoffen. De patiënte werd gegenotypeerd als [Do(b)/ Do(b)]. Het transfusieadvies voor deze patiënte luidde E-, K-, Fy(a)-, Fy(b)-, Jk(b)-, Do(a)-negatief en preventief ook negatief voor het M- en S-antigeen. Toch bleven, vermoedelijk vanwege de ook nog aanwezige aspecifieke warmteautoantistoffen, de kruisproeven met deze uitgetypeerde erytrocytenconcentraten zwak positief, maar werden deze als meest passend beschouwd. Beschouwing Naast koude- en warmte-autoantistoffen werden er in het plasma van de beschreven casus antistoffen gevonden, waarvan op het moment dat er een grote behoefte was aan compatibel bloed, geen specificiteit kon worden vastgesteld. Enkele weken daarvoor was de screening op irregulaire antistoffen nog negatief en heeft de patiënte één eenheid erytrocytenconcentraat toegediend gekregen. Op haar zwangerschap of op dit ene bloedproduct heeft sterke antistofvorming plaatsgevonden. Er werd uiteindelijk een anti- Fy(3) en een anti-do(a) vastgesteld, twee antistoffen die in de dagelijkse transfusiepraktijk niet vaak genoemd worden. Hieronder volgt een nadere beschrijving. Anti-Fy(3): Een anti-fy(3) is gericht tegen een antigeen behorend tot het Duffy bloedgroepsysteem. 1 Dit Duffy-eiwit op de erytrocyt is een glycoproteïne van 336 aminozuren dat zeven transmembrane domeinen heeft, een extracellulaire N-terminus en een intracellulaire C-terminus (zie Figuur 2). Het glycoproteïne functioneert als 29 nummer tijdschrift voor bloedtransfusie

4 chemokinereceptor van bijvoorbeeld IL-8, maar de functie voor de erytrocyt is onduidelijk. 2 Ook speelt het Duffy-eiwit een rol als receptor voor Plasmodium vivax. Individuen bij wie het Duffy glycoproteïne niet tot expressie komt, hebben in gebieden waar malaria vaak voorkomt een overlevingsvoordeel. 3 De twee meest bekende bloedgroepantigenen van het Duffy-systeem zijn Fy(a) en Fy(b). De genetische determinant hiervan is een Gly/Asp polymorfisme op positie 42 van het extracellulaire N-terminale gedeelte. 4 Het minder bekende Fy(3)-antigeen wordt gevormd door een zogenaamd conformatie-epitoop, waarbij vijf extracellulaire aminozuren in een bepaalde positie ten opzichte van elkaar het antigeen vormen (zie Figuur 2). 5 Antistoffen tegen het Fy(3)-antigeen zijn van het IgGtype, binden geen complement, maar kunnen wel transfusiereacties geven en in milde vorm de hemolytische ziekte van de foetus en pasgeborene (HZFP). Fy(3)-antistoffen kunnen alleen voorkomen in Fy(a-, b-)-fenotypes, dus bij wie het Duffy glycoproteïne ontbreekt. Voor het eerst is deze antistof beschreven als aanwezig in het serum van een Australische vrouw ten tijde van haar derde zwangerschap (Albrey et al.). Dit fenotype is in de Kaukasische en Aziatische bevolking extreem zeldzaam en wordt veroorzaakt door mutaties die vroegtijdig stopcodons introduceren, waardoor er geen eiwit wordt gevormd. In de negroïde populatie komt Fy(a-b-) veel vaker voor en is in sommige gebieden in West-Afrika zelfs een hoog frequent fenotype. Dit heeft waarschijnlijk te maken met het overlevingsvoordeel op malaria Plasmodium vivax, alhoewel dat niet de enige verklaring kan zijn, omdat P. vivax slechts een milde vorm van malaria veroorzaakt ten opzichte van de andere drie malariaparasieten. Het was lange tijd een raadsel waarom Fy(a-b-)-individuen van Afrikaans oorsprong wel anti-fy(a) en Fy(3) konden vormen, maar geen anti Fy(b), in tegenstelling tot mensen van het Kaukasische ras met dit fenotype. Dit mysterie werd opgelost toen de T naar C mutatie in de promoterregio werd ontdekt. Deze substitutie verhindert de binding van de erytroïd-specifieke transcriptiefactor GATA-1, waardoor het Duffyeiwit niet tot expressie komt op de erytrocyten. Het glycoproteïne in andere cellen, zoals endotheel en epitheel van verschillende organen, wordt wel gevormd omdat de gentranscriptie in die weefsels onder invloed staat van heel andere transcriptiefactoren. Omdat de oorspronkelijke T naar C mutatie in het FY*B allel heeft plaatsgevonden, komt alleen het Fy(b) in die weefsels tot expressie, waardoor het Fy(b)-antigeen niet als lichaamsvreemd wordt gezien als aan Fy(a-b-)- individuen Fy(b)-positieve erytrocyten worden getransfundeerd. 6 Het is daarom des te opmerkelijker waarom anti-fy(3) wel gevormd kan worden. Volgens de redenering waarom anti-fy(b) niet gevormd wordt zou geconcludeerd moeten worden dat de vorming van anti-fy(3) niet mogelijk kan zijn in Fy(a-b-)-individuen van Afrikaanse afkomst. De verklaring moet liggen in het feit dat het Fy(3)-antigeen een conformatie-epitoop is. Er moet een subtiel verschil zijn in conformatie van het Fy3-antigeen op erytrocyten, vergeleken met dat in de andere weefsels, mogelijk veroorzaakt door verschil in interactie met andere eiwitten op de membraan. 6 Anti-Do(a): Het Dombrock bloedgroepensysteem is een glycoproteïne met ADP-ribosyltransferase-activiteit, dat met een glycosylfosfatidylinositol(gpi)-anker aan de erytrocytmembraan bevestigd zit (zie Figuur 3). Het is niet bekend wat de functie is van dit glycoproteïne voor de erytrocyt. 7 Het Dombrock systeem bestaat uit vijf antigenen, waarvan de antistof tegen Do(a) voor het eerst in 1965 geïdentificeerd is in het serum van mevrouw Dombrock. Anti-Do(b) werd gevonden in De Do(a)- en Do(b)- worden veroorzaakt door een substitutie van het 265 e aminozuur van een asparagine (Do(a)) naar een aspartaat (Do(b)). Het antigeen Do(a) komt bij mensen van het Kaukasische ras frequent voor (67%). Antistoffen tegen de Dombrock-bloedgroep worden niet vaak gevormd, maar als dat wel zo is, dan is dat altijd in combinatie met andere antistoffen. Dit bemoeilijkt vaak de identificatie en deze worden vaak in eerste instantie aangezien voor klinisch onbelangrijke antistoffen zoals HTLA-, HLA- en warmte autoantistoffen. 8 tijdschrift voor bloedtransfusie - nummer

5 CASUÏSTIEK Anti-Do(a) en -Do(b) zijn van het IgG-type, binden geen complement, maar kunnen wel een acute transfusiereactie veroorzaken. De antistoffen verdwijnen weer snel uit de circulatie, waardoor er een grotere kans bestaat op hernieuwde antigeenpresentatie met een uitgestelde transfusiereactie tot gevolg als dit niet bekend is bij het bloedtransfusielaboratorium. De antistoffen passeren de placenta met een positieve DAT van foetale erytrocyten tot gevolg, maar geven geen klinische hemolytische ziekte van de pasgeborene.4 Er zijn geen betrouwbare serologische reagentia beschikbaar om de Do(a)- en Do(b)-bloedgroepen vast te stellen, waardoor dit op DNA-niveau moet gebeuren. Dit bemoeilijkt het typeren van geschikte donoren aanzienlijk, zeker op momenten dat snel donorbloed beschikbaar moet zijn.8 Conclusie Vanwege de hoge kans op allo-immunisatie kan het transfusiebeleid rondom patiënten met sikkelcelziekte op zich al problematisch zijn. Niet altijd zijn er makkelijk erytrocyten beschikbaar die voldoen aan het compatibel en preventief matchen zoals beschreven in de CBO-consensus richtlijn Bloedtransfusie In de casus zoals nu beschreven werd het vinden van veilige bloedproducten extra gecompliceerd door ongeïdentificeerde alloantistoffen in combinatie met een levensbedreigende urgente situatie. Uiterste terughoudendheid moest worden betracht in het geven van ongematcht bloed om een ernstige, eventueel fatale hemolytische transfusiereactie te voorkomen. De patiënte kon twee dagen na deze kritische operatie het ziekenhuis in goede conditie verlaten. Op dit moment heeft de vrouw geen actieve kinderwens, maar indien ze toch zwanger wordt, zal het risico op de hemolytische ziekte van de foetus ingeschat worden. Aan de hand van de klinisch relevante bloedgroepantigenen van vader moet worden vastgesteld welke antistoffen tijdens de zwangerschap potentieel geboosterd kunnen worden en HZFP kunnen veroorzaken. Elke vier weken moet het plasma van de moeder opnieuw worden ingestuurd om te checken of er antistoffen worden bijgevormd. De kans op HZFP kan ingeschat worden met antistoftiterbepalingen en de ADCC-test. Als laatste moet in samenspraak met Sanquin bloedbank verzekerd worden dat ten tijde van de zwangerschap en zeker rondom de bevalling er compatibele erytrocytenconcentraten voorhanden zijn. Voor deze mevrouw zijn er inmiddels tien donoren getypeerd die voldoen aan het transfusieadvies 31 (E-, K-, Fy(a)-, Fy(b)-, Jk(b)-, M-, S-, Do(a)-negatief) en als zogenaamde walking donors opgeroepen kunnen worden voor donatie. Bovendien zijn er inmiddels vier van deze eenheden ingevroren in de Sanquin Bank of Frozen Blood, zodat deze in acute onvoorziene omstandigheden ontdooid kunnen worden. Ook worden familieleden gescreend of zij geschikte donoren kunnen zijn. Idealiter zou autologe transfusie een goede optie zijn, maar gezien het aanzienlijke risico dat de erytrocyten van deze patiënte met sikkelcelziekte zullen sikkelen en/of hemolyseren door het invries en ontdooiproces, vervalt deze optie. Aanwijzingen voor de praktijk 1. Ongeïdentificeerde antistoffen geven een potentieel risico op acute hemolytische transfusiereacties. Uiterste terughoudendheid, zelfs in zeer urgente situaties, moet worden betracht. 2. De klinisch chemicus/transfusiespecialist moet kruisproefproblemen duidelijk en adequaat kunnen uitleggen zodat de clinicus, zeker in acute situaties de juiste beslissingen kan nemen. Referenties 1. Albrey JA, Vincent EE, Hutchinson J, et al. A new antibody, anti-fy3, in the Duffy blood group system. Vox Sang 1971;20(1): Pogo AO, Chauduri A. The Duffy protein: a malarial and chemokine receptor. Semin Hematol 2000;37(2); Chaudhuri A, Polyakova J, Zbrzezna V, et al. Cloning of glycoprotein D cdna, which encodes the major subunit of the Duffy blood group system and the receptor for the Plasmodium vivax malaria parasite. Proc Natl Acad Sci U S A 1993;15;90(22): Reid ME, Lomas-Francis C. The blood Group Antigen Facts Book. New York: Academic Press; Tournamille C, Filipe A, Wasniowska K, et al. Structure-function analysis of the extracellular domains of the Duffy antigen/receptor for chemokines: characterization of antibody and chemokine binding sites. Br J Haematol 2003;122(6): Tournamille C, Colin Y, Cartron JP, et al. Disruption of a GATA motif in the Duffy gene promoter abolishes erythroid gene expression in Duffy-negative individuals. Nat Genet. 1995; 10(2): Daniels G. Human Blood Groups. Oxford: Blackwell Publishing;2002. p Lomas-Francis C, Reid ME. The Dombrock blood group system: a review. Immunohematology 2010;26(2):71-8. nummer tijdschrift voor bloedtransfusie