De patiënt met een falend transplantaat. De andere realiteit van transplantatiezorg. Bouke Hepkema en Stefan Berger

Transcriptie

1 De patiënt met een falend transplantaat. De andere realiteit van transplantatiezorg Bouke Hepkema en Stefan Berger

2 Translantaatfalen In de VS nr 5 van oorzaken voor nierfalen 4% van de dialysepopulatie heeft transplantaatfalen. Hoge mortaliteit aan de dialyse (RR 4.2). 4 jaars overleving <20% Maar 15 % ondergaat retransplantatie in de VS, 50% in VK In Engeland gemiddeld 250 dagen na transplantaatfalen weer op lijst. Wachttijd tot re-tx: living: 300 dagen, post mortaal: 976 dagen

3 Overleving aan de dialyse na transplantaatfalen in het VK

4 Graft survival after retransplantation ET

5 Role of pre-emptive transplantation

6 49 jarige man met IgA nefropathie 2005 nov niertransplantatie, DCD donor, 16 jaar, MM triple therapie, pred, myfortic, ciclosporine Vanaf mei 2007 oplopende proteinurie tot 6g per 24 uur Biopsie mei 2008: Glomerulitis met toegenomen C4d depositie. Herstart myfortic en switch naar tacrolimus. DSA neg

7 49 jarige man met IgA nefropathie Vanaf 2011 duidelijke achteruitgang van de nierfunctie, met proteïnurie van 4-6g per 24 uur jan egfr: 14 ml/min

8 Hoe nu verder met deze patiënt? Transplantatievoorbereiding? Wat doen met immuunsuppressie? Nefrectomie? Welke informatie hebben wij nodig?

9

10 Residual function versus risk of immunosuppression

11 IS reductie en volgende transplantatie?

12 HLA complex on chromosome 6

13 HLA antibodies CDC: Complement Dependent Cytotoxicity cel panel of > 30 individuals -incubate with patient serum + complement -analyze specificities by pos./neg. reactions Elisa: -coat cell-lysate of > 30 individuals incubate with patient serum -incubate with labeled anti-human IgG -read in Elisa reader pos. / neg. LSA: -use single HLA-antigen coated beads incubate with patient serum -incubate with labeled anti-human IgG -run on Luminex Machine and analyze complement binding C1q/C3d

14

15

16 HLA antibodies, techniques Sensitivity: CDC: Solid phase: CDC<ELISA<Luminex functional (in vitro) Clinical relevance proven cross match only IgG (other conjugate) cut off? Clinical relevance? Complement binding? DSA monitoring post-tx

17 Ré-Transplantatie in Groningen Wachtlijst 2010 Transplantabel totaal (37%) 1e tx (36%) ré-tx 55 (13%) 27 (49%) Wachtlijst 2016 Transplantabel totaal (18%) 1e tx (18%) ré-tx 77 (17%) 15 (19%) 17

18 Before tx After tx Before Txtomie Txtomie 6 wk Txtomie 6 mnth no DSA (n=53) 43/53 (81%) DSA 7/43 (16%) DSA 37% DSA 100% DSA 18

19

20 Wat gebeurd als je een nefrectomie doet en patiënten op IS houdt? 20

21

22

23 Brief De nierfunctie is fors verslechterd, dus de verwachting is dat op niet al te lange termijn weer met dialyse begonnen zal moeten worden. Met patiënt is ook besproken dat voor een eventuele re-transplantatie er eerst ongeveer 1 jaar dialyse nodig zal zijn om alles tot rust te laten komen en te beslissen over transplantectomie tijdens het geleidelijk afbouwen van de immunosuppressie. De vrouw van patiënt wil wel een nier doneren. Ze zou dezelfde bloedgroep hebben. Het lijkt mij goed om in Enschede alvast te beginnen met een voorscreening van de echtgenote en daarna de keuring in Groningen in gang te zetten.

24 Keuring maart 2014 (1 jaar later) Goede kandidaat. Kruisproeven met echtgenote nog niet bekend. Immuunsuppressie behalve prednisolon 5 mg gestaakt. April 2014 kruisproef met echtgenote positief obv repeat mismatch voor DQ2 (geen klasse I antistoffen) Mei 2014 transplantnefectomie te detectie van mogelijke additionele immunisatie

25 Reductie van immuunsuppressie na transplantaatfalen Pro Minder infecties Mogelijk lager risico op maligniteiten Minder metabole bijwerkingen Betere bloeddruk Minder CNI toxiciteit Klaring van latente infecties Con Mogelijk versneld verlies van restfunctie Risico op acute rejectie Mogelijke noodzaak van (spoed) nefrectomie HLA immunisatie

26

27 Geaccepteerde indicaties voor nefrectomie: Lokale klachten (pijn, infectie, bloeding) Gebrek aan ruimte voor retransplantatie Noodzaak voor staken van immuunsuppressie Maligniteit in transplantaat refractaire anemie met hoog CRP Chronische infectie

28 Transplantaat verwijderen om HLA antistoffen te detecteren? Geen bewijs dat prognose verbeterde door transplantaatnefrectomie Veel bewijs dat reductie van immuunsuppressie en nefrectomie gepaard gaat met toename aan HLA antistoffen en transplantaties onmogelijk kan maken.

29 Hoe omgaan met immuunsuppressie bij falend transplantaat? Oorzaak en tijdsbeloop transplantaatfalen Wat zijn de mogelijkheden voor re-transplantatie? Indien geen uitzichten voor re-transplantatie op korte termijn Vraag naar bijwerkingen: Huidkanker, hypertensie, anemie, hyperlipidemie Restfunctie?

30 Hoe omgaan met immuunsuppressie bij falend transplantaat Indien levende donor of korte wachttijd op ET lijst HLA antistoffen bepalen Indien geen aanwijzingen voor rejectie of antistoffen voorzichtige reductie van IS Additionele immunisatie voorkomen Nefrectomie alleen indien technisch noodzakelijk Overwegen immuunsuppressie voor een beperkte duur ook na nefrectomie door te zetten.

31