Medicatie na niertransplantatie. Dialyse of Transplantatie? Opbouw presentatie. Niertransplantatie. Wens: zo n normaal mogelijk leven

Transcriptie

1 Medicatie na niertransplantatie Disclosure belangen spreker (potentiële) belangenverstrengeling Geen / Zie hieronder Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen Geen Geen Geen Bedrijfsnamen Paul van der Boog Nefroloog LUMC Opbouw presentatie Dialyse of Transplantatie? Dialyse of transplantatie Afweer / afweeronderdrukkende medicatie Medicijngebruik in kader van lange termijn complicaties na transplantatie Conclusie Dialyse Transplantatie? 4 Wens: zo n normaal mogelijk leven Niertransplantatie Gezin School Geen dialyse (meer) Geen jeuk meer Geen vochtbeperking Vrijwel normaal leven Betere conditie Recreatie Werk vrienden 1

2 5- jaars overleving aan dialyse 5- jaars overleving na niertransplantatie 90% 63% 86% 42% 27% 7 Conclusie: Dialyse versus Transplantatie Voor/nadelen van transplantatie Niertransplantatie Betere kwaliteit van leven Langere overleving Voordelen Nadelen Echter, terughoudendheid bij oudere patiënten Bij patienten > 70 jaar: Alleen transplantatie indien beperkte co-morbiditeit Geen dialyse Langer leven Verbetering kwaliteit van leven Postoperatieve morbiditeit Immuunsuppressie Infecties Maligniteiten Specifieke bijwerkingen 9 Afstoting / Immuunsuppressieve medicatie Niertransplantatie: ongestraft doen? 11 2

3 Transplantatie bij verschillende typen (weefsel)? Afweersysteem Afweersysteem Afweersysteem: leukocyten / witte bloedcellen T-lymfocyten T-Cel antigen T-lymfocyten: sporen indringers op en vernietigen ze: opeten van indringers T-lymfocyten T-lymfocyten T-Cel antigen T-lymfocyten: sporen indringers op en vernietigen ze: opeten van indringers Medicijnen om afweer te onderdrukken: vooral gericht tegen T-lymfocyten 3

4 Aangrijpingspunt immunosuppressieve therapie B-lymfocyten Rustende T- lymfocyt Vroege T-cel activatie Late T-cel activatie T-cel Proliferatie Antigen* Anti-stoffen B-Cel Niet-specifieke mono- & polyclonale antilichamen Cyclosporine Tacrolimus Daclizumab Basiliximab Sirolimus Everolimus Azathioprine Mycofenolaat mofetil Mycofenolaat natrium B-lymfocyten: vorming van antistoffen tegen indringers *Antigen: lichaamsvreemd eiwit 20 B-lymfocyten Afweeronderdrukkende medicijnen antigen Anti-stoffen B-Cel B-lymfocyten: vorming van antistoffen tegen indringers Bij transplantatie is immuunsuppressie noodzakelijk 21 Rejectie / Afstoting Acute rejectie (afstoting) Immuunuppressiva Eigen afweer Treedt met name op: Eerste 3-6 maanden na transplantatie Na mindering medicatie Therapieontrouw Huidige immuunsuppressie: 10-15% Rejectie 23 4

5 Verschillende vormen van acute rejectie Behandeling acute cellulaire rejectie 1. Cellulair (via cellen) a. Interstitieel Interstitieel infiltraat Tubulitis b. Vasculair Behandeling acute cellulaire rejectie (via T-cellen) Methylprednisolon (Solumedrol): 3 dagen 1 gram iv Indien geen goede verbetering: Anti-lichaamtherapie: Anti Thymocytenglobuline (ATG) of Alemtuzumab) ATG / Alemtuzumab: antilichamen gericht tegen T-lymfocyten: T-lymfocyt gaat hierdoor kapot ATG ATG Antigenen op nier T-lymfocyt ATG Verschillende vormen van acute rejectie Behandeling humorale rejectie (behandeling) 2. Humorale rejectie: Rejectie doordat ontvanger antistoffen maakt tegen weefsel (nier) van donor Antigenen van donornier Behandeling acute humorale rejectie Plasmaferese (wegvangen antistoffen) IVIG Antilichaamtherapie (ATG, Alemtuzumab) Rituximab (anti CD20: zit op B-lymfocyten): vernietigen B-cellen) B-lymfocyten van ontvanger Verminderde transplantaatoverleving na rejectie Afweeronderdrukkende medicatie No rejection Cellulaire rejectie Humorale afstoting Voordelen Nadelen Voorkomen van afstoting Welke?? Hoeveelheid?? Bijwerkingen Infecties kanker specifieke 29 C Lefaucheur, A Loupy et al, Lancet

6 Voor iedereen dezelfde pillen? Afweeronderdrukkende medicatie Inductiebehandeling Onderhoudsbehandeling Eenmalig rond transplantatie Levenslang 32 Inductiebehandeling Optimale schema afweeronderdrukkende therapie Ten tijde van operatie extra medicatie gericht op leukocyten die met name verantwoordelijk zijn voor afstoting: Anti-thymocyte-globuline: IL2-receptor-blockers: ATG / Alemtuzumab Daclizumab/Simulect Optimale schema van middelen is er niet! Huidige basisschema s onderhoudsmedicatie: Combinatie van 3 middelen: Maximaal effect: verschillend werkingsmechanismen Minimale hoeveelheid aan bijwerkingen T-lymfocyt Onderhoudsmedicatie na tranplantatie Prednison 1. Prednison 2. Calcineurineremmer - Cyclosporine (Neoral) - Tacrolimus (Prograft) 3. Antimetaboliet - Azathioprine (Imuran) - Mycofenolaat (Cellcept of Myfortic) Evt mtor-remmer (sirolimus/everolimus) ipv 2. of 3 Belatacept (remmer co-stimumatie T-cel) Mogelijke bijwerkingen: Volle maansgezicht Hoge bloeddruk Hongergevoel > overgewicht Suikerziekte Osteoporose Staar Dunne huid, blauwe plekken Transplantaatoverleving > 90% (1 jaar) Afstoting % 6

7 Calcineurineremmers: cyclosporine en tacrolimus Onttrekken van cyclosporine en tacrolimus Mogelijke bijwerkingen Hoge bloeddruk Jicht Hoog cholesterol Hirsutisme (cyclosporine) Haaruitval (tacrolimus) Suikerziekte (tacrolimus) Nierfunctieverlies Met name bij ongematchte organen (slechte weefselovereenkomst) toegenomen kans op late acute afstoting Toekomst: cyclosporine / tacrolimus laat na transplantatie vervangen door andere middelen (everolimus/sirolimus/belatacept)? Mycophenolaat mofetil (Cellcept) mtor-remmers: everolimus en sirolimus Mogelijke bijwerkingen Diarree Anemie / leukopenie Schadelijk bij zwangerschap Bijwerkingen Verhoging vetten in bloed Slechte wondgenezing Lymfeophoping (vochtcollecties) na operatie Ontsteking mondslijmvlies Klachten maag-darm-stelsel Belatacept: associatie met betere nierfunctie Eigenschappen patiënt mbt keuze medicatie Belatacept Calcineurineremmer In specifieke groep Geassocieerd met betere nierfunctie (dan doorgaan met calcineurineremmer) Vaker rejectie (echter niet meer nierfunctieverlies tov groep met Calcineurineremmer) Mogelijk minder bijwerkingen op gebied cardiovasculaire risicofactoren Oudere leeftijd Overgewicht Ras Afwijkingen vetspectrum in bloed Vertraagd op gang komen van nier Reeds antistoffen in bloed voor de transplantatie Eerste transplantatie of re-transplantatie Aantal afstotingsreacties (en aard van deze afstoting) Mate van weefselovereenkomst Moet intraveneus gegeven worden. 41 Vincenti et al. N Engl J Med 374;

8 Keuze welke medicijnen en welke dosering Keuze welke medicijnen en welke dosering Te verwachten kans op afstoting Bijkomende ziektes (bv diabetes, overgewicht) Invloed van andere medicijnen Bijwerkingen Opname en afbraak van medicijnen (door interactie met andere middelen) Verkrijgen van optimale dosering Concentratie in bloed bij 2 daagse tabletinname Moment van inname tablet cyclosporinespiegel CsA Conc (µg/l) Tijd (in uren) t (h) Meting van medicatiespiegels in het bloed: Op één tijdstip: dalspiegels Op meerdere tijdstippen: AUC s Medicatie-monitoring (calcineurine-remmers) Medicijnen met AUC-monitoring* CsA Conc (µg/l) Moment van inname tablet t (h) (Area Under Curve) Neoral Prograft Cellcept Myfortic Sirolimus Imuran Prednison ja ja ja ja ja neen Neen CsA Conc (µg/l) Aantal patienten 30 AUC (0-4 uur) < 4400 % afstoting t (h) 60 > *AUC = Area under curve Mahalati et al.: J Am Soc Nephrol 2001;12:828 8

9 Lange termijnscomplicaties Infecties Late complicaties Bijwerkingen medicijnen Infectie Kanker Medicijnspecifieke bijwerkingen Terugkeer nierziekte Hart- en vaatziekten Posttransplantatie diabetes Osteoporose Transplantaatpyelonefritis Herpes Zoster (gordelroos) 49 Voorkomen van infecties Verhoogde kans op maligniteiten Herpes virussen Cytomegalovirus (CMV) Epstein bar virus (Pfeifer) Herpes Simplex (koortslip) Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) Bepaalde longinfectie + Met name Maligniteiten geassocieerd met virale infecties 1e 4 maanden na transplantatie (voorkomen van CMV) 1e jaar na transplantatie (voorkomen van PCP) Cardiovasculaire mortaliteit* Cardiovasculaire risicofactoren na niertransplantatie 50 tot 60 procent van overlijden na transplantatie tgv cardiovasculaire ziekte** 53 *Jardine, lancet, Volume 378, No. 9800, p , 15 October 2011 **UpToDate 54 Uptodate 9

10 Behandeling cardiovasculaire risicofactoren Diabetes mellitus na niertansplantatie (USA) Conclusion More than 75 80% of kidney transplant recipients have one or more cardiovascular risk factors. Cardiovascular events develop at annual rate of 3.5% to 5%, putting kidney recipients at a 50-fold excess compared to the general population. NODAT: New Onset Diabetes After Transplantation Ojo AO Transplantation Sep 15;82(5): BL kasiske et al Am j of Transplantation 2003: 3: Risicofactoren posttransplantatie Diabetes Osteoporose 57 Diabetes Metab Syndr Obes. 2011; 4: Risicofactoren osteoporose Preventie / behandeling osteoporose Algemeen Voor transplantatie Na transplantatie Erfelijke factoren Nierinsufficiëntie Hogere leeftijd Vrouwelijk geslacht Te laag lichaamsgewicht Te weinig lichaamsbeweging Slecht- of eenzijdig voedingpatroon Alcohol Roken Te weinig zonlicht Vitamine D insufficiëntie Steroiden Cyclosporine Hyperparathyreoidie Behandeling preventie osteoporose posttransplantatie Leefstijl Minimalisatie steroiden Calcium/Vit D3 Behandeling hyperparthyreoidie Geen standaard bifosfonaat (OH)-Vitamine D3 Actief Vitamine D

11 Transplantaatverlies > 6 maanden Oorzaken chronische Transplantaat dysfunctie Dood met functionerende nier 53% Overig 5% Glomerulonefritis 6% Chronische transplantaat dysfunctie: 36% Klinische beeld Langzame achteruitgang nierfunctie Toename proteinurie Toename hypertensie Chronic Transplant dysfunction Disease recurrence BK nephropathy 62 Pascual M et al, N Engl J Med 2002 Voorbeeld medicatie-overzicht na transplantatie Conclusie Transplantatie alleen mogelijk door gebruik immuunsuppressiva Keerzijde immuunsuppressiva Infecties Maligniteiten Specifieke bijwerkingen Geen vast schema afweeronderdrukkende middelen voor iedereen Keuze/dosering middelen hangt onder andere af van Kans op afstoting Eigenschappen patiënt Bijwerkingen Invloed andere medicijnen Met huidige beleid goede resultaten (kwaliteit / kwantiteit van leven) 11