Praktische aspecten en nieuwe ontwikkelingen in de behandeling van cystenieren

Transcriptie

1 Praktische aspecten en nieuwe ontwikkelingen in de behandeling van cystenieren Ron Gansevoort, internist-nefroloog Themadag Nierpatiënten Vereniging Nederland September 2013 Harderwijk

2 Cystenieren (ADPKD) Erfelijk: kinderen hebben 50% kans Nieren vormen cysten en daardoor gaat de nierfunctie achteruit. Bij 70% is uiteindelijk dialyse of een niertransplantatie nodig. In een familie hetzelfde afwijkende gen, maar toch grote verschillen in leeftijd waarop dialyse nodig is Geen behandeling mogelijk?

3 Behandeling van nierziekten Eiwitbeperkt dieet Goede bloeddrukregeling Speciale bloedrukverlagers (ACE remmers) Bijvoorbeeld: enalapril, lisinopril, ramipril losartan, irbesartan, candesartan

4 Bloeddruk en ADPKD Nierfunctie (%) Onderdruk (mmhg) Tijd (jaren) Onderzoek in 79 ADPKD patiënten Standaard behandeling Stricte bloeddrukregeling Stricte bloeddrukregeling Standaard behandeling Schrier, J Am Soc Nephrol 2002

5 Een Assepoester verhaal

6 Helpt het dan allemaal niet? Mogelijk toch wel?!? De indruk bestaat dat patiënten met cystenieren tegenwoordig later in dialyse komen dan vroeger. Oorzaak? Toch tgv betere behandeling?!? Dus wordt toch vaak een dieet voorgeschreven, net als stricte bloeddrukregeling en ACE remmers

7 Meer kennis Wilson, NEJM 2004

8 Nieuwe ontwikkelingen mtor remmers (bijv. Rapamycine ) Vasopressine blokkers (bijv. Tolvaptan ) Somatostatine achtigen (bijv. Lanreotide )

9 Werken vasopressine blokkers? (Tolvaptan ) Onbehandeld Behandeld ADPKD (PKD1) Diermodel voor ADPKD (PKD2) ARPKD nephronophtisis Meijer, NDT 2011 Torres, Nat Med 2004 Gattone, Nat Med 2004 Gattone, Dev Genet 1999

10 Werken vasopressine blokkers? (Tolvaptan ) TEMPO studie Geeft tolvaptan bij ADPKD patiënten met nog goede nierfunctie en grote nieren minder groei van niervolume? Dubbel blind onderzoek Tolvaptan of neptablet gedurende 3 jaar Gestart januari 2007 Am J Kidney Diseases 2011

11 TEMPO studie 132 studie centra wereldwijd (Noord en Zuid Amerika, Australië, Japan en Europa) 1445 ADPKD patiënten In Nederland: - UMC Groningen 52 patiënten - VUMC Amsterdam 12 patiënten Am J Kidney Diseases 2011

12 Verandering van totaal niervolume (%) Resultaten niergrootte start maanden 2.8 vs 5.5 % per jaar Afname 49%, p<0.001 NEJM 2012

13 Verandering van geschatte nierfunctie (%) Resultaten nierfunctie start maanden -2.6 vs -3.8 % per jaar Afname 31%, p<0.001 NEJM 2012

14 Kans op nierpijn start Kans op nierpijn Significant verschil p=0.007 maanden 5 versus 7 per 100 persoonsjaren NEJM 2012

15 Kans op nierfunctie achteruitgang Kans op nierfunctie-achteruitgang start Significant verschil p<0.001 maanden 2 versus 5 per 100 persoonsjaren NEJM 2012

16 Bijwerkingen Tolvaptan Neptablet Dorst 55 % 21 % Veel plassen 38 % 17 % s nachts plassen 29 % 13 % Droge mond 16 % 12 % Veel drinken 10 % 4 % Verhoogde leverwaarden 5 % 1 % Urineweg infectie 8 % 13 % Nierpijn 27 % 35 % NEJM 2012

17 Gestopte deelnemers Deelnemers gestopt Totale studie Placebo 14 % Tolvaptan 23 % Door bijwerking placebo 5 % Door bijwerking tolvaptan 15 % NEJM 2012

18 Samenvatting Tolvaptan (vasopressine blokker) in de TEMPO studie (grote, langdurige studie) vertraagt de groei van cystenieren vertraagt de snelheid van nierfunctieachteruitgang heeft wel bijwerkingen dorst, veel drinken, veel plassen leverafwijkingen

19 Een Assepoester verhaal?

20 Beoordeling door de FDA Onvoldoende bewijs voor registratie als medicijn 1. Niet onder de indruk van het effect van tolvaptan 50% minder groei in niervolume 30% minder achteruitgang in nierfunctie 2. Het middel heeft leverbijwerkingen Theoretisch 3 levertransplantatie nodig per behandelden, waarin toch al 200 levertransplantaties 3. Veel uitval tijdens het onderzoek Slechts 9% meer in de tolvaptan

21 Een Assepoester verhaal

22 Nieuwe ontwikkelingen mtor remmers (bijv. Rapamycine ) Vasopressine blokkers (bijv. Tolvaptan ) Somatostatine achtigen (bijv. Lanreotide )?

23 Somatostatine achtigen en lever 54 PLD patiënten (waarvan 32 met ADPKD) Duur van behandeling 6 maanden Verandering in lever volume (ml) van Keimpema, Gastroenterology 2009

24 Somatostatine achtigen en nier The Lancet 2013

25 Somatostatine achtigen en nier Placebo Octreotide Placebo Octreotide 79 patiënten met ADPKD Duur van behandeling 3 jaar Niervolume Start studie Na 3 jaar Verschil Nierfunctie Start studie Na 3 jaar Verschil per jaar per jaar P=0.25 P=0.13 Caroli en collega s Lancet 2013

26 Somatostatine achtigen en nier Schrijvers van dit artikel: Deze gegevens zijn veelbelovend, maar moeten bevestigd worden in grotere onderzoeken met meer zeggingskracht

27 Het DIPAK samenwerkingsverband Developing Interventions to halt disease Progression in Autosomal polycystic Kidney disease

28 De DIPAK studie, samenvatting Sponsor Nierstichting Patiënten 300 mensen met cystenieren Leeftijd tussen 18 en 60 jaar Nierfunctie tussen 30 en 60 % Interventie Loting 1:1 via computer naar Injectie Lanreotide eens per 28 dagen, door verpleegkundige thuis, naast standaard zorg. Standaard zorg.

29 De DIPAK studie, samenvatting Eindpunt Andere eindpunten Extra belasting voor patiënt Verandering in nierfunctie in de lanreotide groep in vergelijking met standaard zorg groep. Verandering in niervolume Verandering in levervolume Verandering in kwaliteit van leven Veiligheid en verdraagzaamheid 7 extra polibezoeken. 3 MRI scans Coördinatie 4 UMCs (Groningen, Leiden, Nijmegen, Rotterdam) Eigen ziekenhuizen

30 De DIPAK studie, contact adressen Voor vragen / opmerkingen / deelname: UMC Groningen DIPAK@umcg.nl UMC Nijmegen DIPAK@umcn.nl UMC Leiden DIPAK@lumc.nl UMC Rotterdam DIPAK@erasmusmc.nl Meer informatie

31 Alle tijd voor alle vragen

32 Praktische aspecten Wat kunt u er zelf aan doen? (1) Dieet - Zoutbeperking Waarschijnlijk goed voor bloeddruk en hart- en vaatziekten - Veel water drinken Onderdrukt vasopressine Mogelijk goed voor verminderen niergroei en nierfunctie achteruitgang

33 Praktische aspecten Wat kunt u er zelf aan doen? (2) Dieet (vervolg) - Weinig cafeïne gebruiken Onderdrukt vasopressine Misschien goed voor verminderen niergroei en nierfunctie achteruitgang Overig - Pas op met anticonceptie Oestrogenen geven waarschijnlijk grotere levers

34 Praktische aspecten Pijn ten gevolge van cystenieren (1) Gewone buik- / rugpijn zoals iedereen Pijn gerelateerd aan cystenieren - Acute pijn Infectie Cystebloeding Nierstenen

35 Praktische aspecten Pijn ten gevolge van cystenieren (2) - Chronische pijn Zware buik met rek van banden bekken en rug Druk op andere organen (alvleesklier/maag/darm) Rek van het kapsel om de nier (of lever)

36 Praktische aspecten Pijnbestrijding Eerst oorzaak van pijn nagaan (acuut / chronisch) Algemene maatregelen bij pijn (ijs, kruik enz.) Medicijnen Paracetamol NSAIDs (ibuprofen / voltaren / neurofen enz.) Morfine achtigen Operaties Leegprikken (of plakken) van cysten Nierverwijdering / gedeeltijke leververwijdering Zenuwblokkade Injecties / operatie / doorbranden

37 Praktische aspecten Urineweg infecties (1) Urineweginfecties komen minder vaak voor Als er mogelijk een blaasontsteking is, dan opletten! - Gevaar is dat er een cyste infecteert groot klinisch probleem - Daarom laagdrempelig met starten antibiotica maar wel altijd eerst een kweek van urine

38 Praktische aspecten Urineweg infecties (2) Als er mogelijk een blaasontsteking is, dan opletten! - Juiste keuze van antibiotica sommige antibiotica niet bij slechte nierfunctie sommige antibiotica komen slecht in een cyste goede keus is ciproxin (evt. co-trimoxazol) - Juiste duur van antibiotica indien alleen blaasontsteking 7 dagen i.g.v. geïnfecteerde cyste 4-6 weken!

39 Alle tijd voor alle vragen

40 Somatostatine achtigen en nier Percentage verandering in nierfunctie ten opzichte van start onderzoek Start 79 patiënten met ADPKD Duur van behandeling 3 jaar Jaar Caroli en collega s Lancet 2013