Nefrotisch Syndroom bij Volwassenen. J. Deegens afdeling Nierziekten UMC St Radboud Nijmegen

Transcriptie

1 Nefrotisch Syndroom bij Volwassenen J. Deegens afdeling Nierziekten UMC St Radboud Nijmegen

2 nefrotisch syndroom 1. Hoe werken de nieren? 2. Het nefrotisch syndroom klachten en verschijnselen oorzaken onderzoek behandeling 3. Behandeling membraneuze glomerulopathie, FSGS en IgA nefropathie 4. Vragen

3

4 Functie van nieren 1. Verwijderen van afvalstoffen 2. Regelen van de vochtbalans 3. Produceren hormonen (bloeddruk, aanmaak rode bloedlichaampjes)

5 Anatomie van de nier

6

7 Epitheelcel met voetjes vaatwandbekleding (met gaatjes) Basaalmembraan Wilhelm Kriz, 2002

8 Epitheelcel met voetjes vaatwandbekleding (met gaatjes) Basaalmembraan Wilhelm Kriz, 2002

9 nefrotisch syndroom

10 Wat zijn de kenmerken van een nefrotisch syndroom? Laag eiwitgehalte in het bloed Veel eiwit in de urine

11

12 Wanneer spreken we van een nefrotisch syndroom? Laag eiwitgehalte in het bloed Veel eiwit in de urine Vocht in de benen, armen en ogen Hoog cholesterolgehalte

13 Nefrotisch syndroom klachten en complicaties Vochtophoping (Oedeem) Moeheid

14

15 Nefrotisch syndroom klachten en complicaties Vochtophoping (Oedeem) Moeheid Hoge bloeddruk Trombose -- Infecties -- Verhoogd cholesterol

16 Oorzaken nefrotisch syndroom bij volwassenen

17 Membraneuze glomerulopathie meest frequent bij volwassenen 40 Patienten (%) Membraneuze GN Minimal change disease FSGS IgA nefropathie SLE Amyloidose

18 Bij volwassenen meerdere oorzaken voor nefrotisch syndroom

19 Nierbiopsie Hoe? Voorbereiding? Complicaties

20 ECHOGRAFIE VAN DE NIER

21 Nierbiopsie met CT scan

22 Nierbiopsie Hoe? Voorbereiding? stollingsonderzoek (geen NSAID s of bloedverdunners) niergrootte bloeddruk Complicaties

23 Nierbiopsie Hoe? Voorbereiding? Complicaties bloed in de urine pijn in de flank/rug grote bloeding (1-4 op de 1000)

24 De behandeling van het nefrotisch syndroom

25 Behandeling van het nefrotisch syndroom Ondersteunende behandeling Voorkomen/verminderen van ziekteverschijnselen Vochtophoping (Oedeem) Eiwitverlies Hoge bloeddruk Trombose Afweeronderdrukkende geneesmiddelen genezing

26 Ondersteunende behandeling

27 Nefrotisch syndroom: oedeem Oedeem = de nier kan onvoldoende zout uitscheiden Oedeem = afhankelijk van zout in dieet Oedeem = lastig, niet gevaarlijk

28 Nefrotisch syndroom: behandeling van het oedeem Oedeem dieet: zoutbeperking medicijnen: plastabletten Furosemide (lasix), Bumetanide (burinex), spironolacton (aldactone), thiazide (hygroton, esidrex e.a.)

29 Nefrotisch syndroom: behandeling van eiwitverlies en hoge bloeddruk Altijd streven naar goede bloeddruk Streefwaarde bloeddruk: 125/75 mm Hg Eerste keuze medicamenten: ACE-remmers (enalapril, ramipril etc) AT2 blokkers (losartan, irbesartan etc) Andere bloeddrukverlagende medicijnen Beta-blokkers (atenolol, metoprolol etc) Calcium-antagonisten (nifedipine, felodipine, amlodipine etc) Vaatverwijders (hydralazine, minoxidil)

30 Nefrotisch syndroom: Voorkomen trombose Met name verhoogde kans op trombose bij: membraneuze glomerulopathie en laag eiwit (albumine) in bloed Stollingsremmers (bloedverdunners) vitamine K remmers (acenocoumarol = sintrom ) heparines (tegenwoordig o.a. LMH bijv fraxiparine en fragmin)

31 Nefrotisch syndroom: Verlaging van het cholesterol Aanwijzingen dat cholesterolverlagende middelen eiwitverlies en nierschade verminderen Cholesterolverlagende middelen Cholesterol-aanmaakremmers (simvastatine, atorvastatine etc) Galzuurbinders (cholestyramine) Fibraten(lopid)

32 Afweeronderdrukkende medicijnen

33 Behandeling van het nefrotisch syndroom Immunosuppressieve geneesmiddelen Prednison Cyclofosfamide (endoxan) Azathioprine (imuran) Ciclosporine (neoral) Tacrolimus (prograft) Mycophenolaat (cellcept)

34 Nefrotisch syndroom bijwerkingen van medicijnen Prednison: maagklachten, dik gezicht, botontkalking, infecties, suikerziekte, dunne huid Cyclofosfamide/azathioprine bloedarmoede, tekort aan witte bloedcellen en bloedplaatjes, infecties, blaasirritatie (C), leverfunctiestoornissen Cyclosporine haargroei, zwelling tandvlees, nierfunctiestoornissen, leverfunctiestoornissen, infecties, hoge bloeddruk

35 Elk geneesmiddel heeft bijwerkingen Het gaat om de balans voordelen bijwerkingen

36 Nefrotisch syndroom Afweeronderdrukkende medicijnen Is altijd behandeling nodig? Neen, soms wachten op spontane genezing Is altijd behandeling altijd effectief? Neen, maar meestal wel proberen Welke behandeling en wanneer? Afhankelijk van type nierziekte afhankelijk van factoren zoals nierfunctie en prognose

37 Nederlandse richtlijnen voor de behandeling van: Membraneuze glomerulopathie Focale segmentale glomerulosclerose IgA nefropathie

38 Membraneuze glomerulopathie

39 Oorzaken van membraneuze glomerulopathie Primaire (idiopathische) membraneuze glomerulopathie (70-85%) Secundaire membraneuze glomerulopathie (15-30%) Auto-immuunziekten (SLE) Infecties (hepatitis B en C) Medicijnen (goudinjecties)

40 Membraneuze glomerulopathie: prognose en therapie Onbehandeld bij 50% nierfalen Voorspelling van prognose door meting eiwitten in urine: 90% nauwkeurig Prednison niet effectief Behandeling met prednison en cyclofosfamide: 90% succesvol

41 Membraneuze glomerulopathie nefrotisch syndroom goede nierfunctie gestoorde nierfunctie Eiwitten urine bepalen behandelen laag hoog Afwachten Behandelen

42 Membraneuze glomerulopathie: prognose en therapie Onbehandeld bij 50% nierfalen Voorspelling van prognose door meting eiwitten in urine: 90% nauwkeurig Prednison niet effectief Behandeling met prednison en cyclofosfamide: 90% succesvol

43 Focale segmentale glomerulosclerose

44 Oorzaken van focale segmentale glomerulosclerose

45 Focale segmentale glomerulosclerose: prognose en therapie Meestal nodig om te behandelen met afweeronderdrukkende medicijnen Spontane verbetering kan optreden Prednison eerste keus, hiermee verdwijnt het eiwitverlies bij 40-60%

46 Spontane verbeteringen komen voor bij FSGS Kans op spontane verbetering zonder afweeronderdukkende behandeling Kenmerken patiënten met spontane remissie 100% 80% Goede nierfunctie Voornamelijk kleine eiwitten in urine Patients 60% 40% 20% 0% 59% Wait and See ESRD/Death Nephrotic syndrome/crf Partial remission Complete remission

47 Focale segmentale glomerulosclerose: prognose en therapie Meestal nodig om te behandelen met afweeronderdrukkende medicijnen Spontane verbetering kan optreden Prednison eerste keus, hiermee verdwijnt het eiwitverlies bij 40-60%

48 FSGS: Langdurige behandeling nodig om remissie te bereiken Volwassenen met minimal change disease Kinderen FSGS Genezen patiënten (%) Weken na start behandeling

49 IgA nefropathie Bloeddrukbehandeling = 1 Afweeronderdrukkende middelen soms nuttig

50 Vragen??

51 Nefrotisch syndroom en transplantatie Nierziekten kunnen terugkomen in de nieuwe nier risico afhankelijk van type nierziekte familietransplantatie: soms meer kans op terugkeer ziekte moeilijk te behandelen plasmaferese nieuwe behandeling voor focale glomerulosclerose

52 Snel recidief van FGS na transplantatie 150 Incidence (%) Time after transplantation (months) UMC Nijmegen 2001

53 Recidief FGS: effect van plasmaferese Proteinuria (g/10 mmol creat) Base PF3 PF6 PF9 UMC Nijmegen 2001

54 Transplantaatfalen bij patienten met recidief FGS Graft survival (%) plasmapheresis+ no plasmapheresis years UMC Nijmegen 2001

55 PREDNISON Steroïden Lijkt op hormoon afkomstig uit bijnierschors Prednison prednisolon vergelijkbaar: dexamethason, triamcinolon Dosering: 1-2 mg/kg/dag, 8 weken levenslang Soms: intraveneus 1000 mg

56 PREDNISON: bijwerkingen 1 Veranderde vetverdeling Cushing-gelaat -dikker, bol gelaat Buffel - bult in de nek Stimuleert eetlust Gewichtstoename Suikerziekte

57 PREDNISON: bijwerkingen 2 Verminderde weerstand Infecties en ontstekingen Vertraagde wondgenezing Ook meer kans op perforaties van de darm Minder alarmsignalen bij ziekte Minder koorts Minder pijn Minder symptomen

58 PREDNISON: bijwerkingen 3 Veranderingen van de huid Huid wordt dunner Bloedvaten ook (vaker blauwe plekken) Acne (jeugdpuistjes) scheuren in de huid (striae) Veranderingen van de botten Kalkverlies uit de botten (dunner, breekbaar) Infarcten (osteonecrose)

59 Prednison: Nefrotisch syndroom bijwerkingen van medicijnen maagklachten, dik gezicht, botontkalking, infecties, suikerziekte, dunne huid Cyclofosfamide/azathioprine bloedarmoede, tekort aan witte bloedcellen en bloedplaatjes, infecties, blaasirritatie (C), blaaskanker (C), leverfunctiestoornissen Cyclosporine haargroei, zwelling tandvlees, nierfunctiestoornissen, leverfunctiestoornissen, infecties, hoge bloeddruk

60 PREDNISON: bijwerkingen 4 Psychische veranderingen Onrustig eufoor = ik kan alles weer aan nachtmerries Veranderde persoonlijkheid Depressie

61 PREDNISON: bijwerkingen 5 Tekort aan lichaamseigen bijnierschorshormoon bij verminderen of staken van prednison moeheid Lage bloeddruk Slap Niet opknappen

62 Cyclofosfamide Remt celdeling Meeste effect op snelst delende cellen Endoxan Dosering: 1,5-3 mg/kg/dag, 8 weken - enkele jaren Soms: intraveneus 750 mg/m 2

63 Cyclofosfamide: bijwerkingen 1 Remming van deling van beenmergcellen Bloedarmoede (anemie) Minder witte bloedcellen (leukopenie) Minder bloedplaatjes (trombopenie) Moeheid, Infecties, bloedingen Remming van deling van darmcellen Misselijkheid, braken diarree

64 Cyclofosfamide: bijwerkingen 2 Remming van deling van haarcellen Verminderde haargroei Toegenomen haaruitval Zelden kaal Remming van deling van zaadcellen/eicellen Verminderd aantal zaadcellen Uitval menstruaties infertiliteit

65 Cyclofosfamide: bijwerkingen 3 Irritatie van blaaswand Bloed bij urine Pijnlijke urinelozing blaaskanker Verhoogd risico op kwaadaardige aandoeningen Leukemie blaaskanker Huidkanker?

66 Ciclosporine Remt activering van T lymfocyten Neoral Dosering: 1-3 mg/kg/dag, 1 jaar en langer Lijkt in werking op tacrolimus (prograft)

67 Ciclosporine: bijwerkingen 1 Toename haargroei Toename tandvlees Hoge bloeddruk Nierfunctiestoornissen Leverfunctiestoornissen Verminderde weerstand Verhoogd risico op kwaadaardige aandoeningen (o.a lymfomen) Neurologische verschijnselen: insulten

68 Tacrolimus: bijwerkingen zie ciclosporine Geen toename haargroei Geen toename tandvlees Vaker: neurologische verschijnselen Diabetes mellitus (suikerziekte)

69 Mycofenolaat Mofetil Remt activering van lymfocyten Cellcept Dosering: mg/dag, 6 maanden of langer

70 Mycofenolaat Mofetil: bijwerkingen 1 misselijkheid diarree Beenmergremming Ernstiger beloop infecties Geen effect vaccinaties Alleen korte termijn bekend

71 Bijwerkingen bij de behandeling van membraneuze glomerulopathie: eigen waarnemingen Prednison 0,5 mg/kg om de dag * 6 maanden Cyclofosfamide 100 mg/dag * 12 maanden leucopenie 27 (42%) anemie 10 (15%) trombopenie 3 (5%) infecties 17 (26%) malaise 8 (12%) diabetes 1(2%)

72 Bijwerkingen van niet-immunosuppressieve middelen ACE-remmers: hoest, bloedarmoede, kalium stijging AT1- blokkers: kalium stijging, Cholesterolverlagers: spierpijn, spierverval, leverfunctiestoornissen diuretica: krampen, jicht beta-blokkers: spierzwakte, moeheid, astma calcium antagonisten: oedeem

73 Bijwerkingen van prednison: na niertransplantatie Steroid gerelateerde complicaties na niertransplantatie (n=748) gastro-intestinaal 22,9% o.a bloedend ulcus (6,3%) bot-gewricht 49,9% o.a. fracturen 16,8%, osteonecrose 5,5% oogafwijkingen 31,8% o.a. cataract 21,1% infecties: bacterieel 39,8%, viraal 37,5% diabetes mellitus: 7,6% huidkanker: 6,1% Nb: combinatietherapie met azathioprine en CsA duur tot complicatie 166 dagen voor diabetes tot 770 dagen voor cataract Fryer 1994

74 Bijwerkingen van prednison: osteoporose Preventie van osteoporose door: calcium en vitamine D bifosfonaten wie? Prednison > 6 mnd > 7,5 mg/dag aangetoonde wervelfracturen botmassa: T-score < -2,5

75