Er is iets mis met die patiënt

Transcriptie

1 Er is iets mis met die patiënt Vrijdagochtendkrans 30/08: Morbidityop de A kern. Dr. J. Lauweryns Dr. S. Thiessen

2 Mevrouw X: voorgeschiedenis Leeftijd: 76J. Lengte: cm Gewicht: 57.0 kg LO: 1.6 BMI: Lang bestaande perifere oedemen ikv veneuze insufficiëntie. 2000: verwijderen overgroeiend bindvlies rechter oog : opnieuw consultatie wegens probleem rechter oog: biopsiename: spinocellulaircarcinoma van de bulbaire conjunctiva : start radiotherapie : MRI toont invasie van de tumoralemassa in het oog met posterocaudaleinvasie van de oogbol met invasie van de m. rectus medialisen inferior : Planning voor orbitaexenteratie rechts met reconstructie door middel van radialisflap.

3 Preoperatieve fiche Anesthesiologisch (persoonlijk + bloedverwanten): nog geen anesthesie gehad. Bovenste luchtwegen: Geen bijzonderheden Ademhalingsstelsel: Normaal. Cardiaal systeem. Malleolair oedeem (veneuze insufficiëntie), matige inspanningstolerantie (2 verdiepingen). Klinisch: T1T2, geen geruis, bloeddruk is 129/78, polsfrequentie is 50, ritme is rr ECG: :37: Marked sinus bradycardia Zenuwstelsel: pupillen isocoor, Vertigo ++. Hepatisch stelsel: normaal. Renaal stelsel: normaal. Gastro-intestinaal stelsel: geen pyrosis, reflux of actieve ulcera. Stollingsanamnese: normaal. Vasculair stelsel: normaal. Labo: Trombopenie Beperkte hyponatremie Medicatie: Tradonal 50 mg twee maal per dag. Paracetamol 1gram zo nodig.

4 : Orbita-exenteratierechts met reconstructie door radialisflap Inductie Het letsel is zeer goed zichtbaar (geen foto s beschikbaar) en ziet er ontstoken uit, maar na inspectie van de MRI en klinische evaluatie, vormt dit geen anesthetischprobleem. Patiënt komt verward over bij aankomst in operatiekwartier. Een blik op de fiche leert ons dat ze een half uur eerder een Xanaxvan 0,5 mg heeft gekregen. Er wordt een 18 Ga katheter in elleboogrechts geplaatst. Patiënt wordt vervolgens geïnduceerd met 60 mg Propofol, 10 mg Sufentaen 35 mg Rocuronium. Vervolgens vlotte intubatie: single lumen diameter 7. Vervolgens onderhoud met Sevoflurane en intermittent Sufenta.

5 Oplijningen installatie Perifere lijn: 18 Ga katheter in elleboog rechts CVC: 2 lumen katheter in VJI_Li Arteriële lijn: 18 katheter in A_Rad_Re Tijdens aanprikken van CVC werd patiënte bedekt met dekens en vervolgens werd de Bair-hugger aangezet. Antibiotica werd gegeven na overleg met de chirurg: Flagyl 1500 mg en 600 mg Dalacin.

6 Aandachtspunten tijdens inductie en installatie 1. Verward bij aankomst in operatiekwartier. 2. Hypotherm na inductie (1 uur na inductie: 34 C). 3. Hypotens na inductie (70/40 mmhg). Verklaring: Verwardheid werd gekaderd in overdreven reactie op benzodiazepines. Dosisreductie i.v. anesthetica werd doorgevoerd. Hypothermie was fors. Mogelijk toch factor warmteredistributie na inductie anesthesie, tesamen met te weinig afdekking. Hypotensie werd gekaderd in overdosering anesthetica. => Toelating tot incisie werd gegeven

7 Peroperatieve problemen Temperatuur: Patiënte warmde zeer traag en moeilijk op. Bair-huggerwerd reeds na inductie aangeschakeld. I.V. vocht werd opgewarmd (Astotube en Hotline ).

8 Peroperatieve problemen Patiënt bleef hypotens, ook na begin van chirurgische manipulatie. Dosisreductie van de inhalatie anesthesie werd uitgevoerd (0,9 MAC), maar echter zonder effect.

9 Peroperatieve problemen Beeld van intravasculaire ondervulling, maar met ontstaan van gegeneraliseerd oedeem: Gezien hypotensie, CVD van 2mmHg (met PEEP), positieve fluidchallenge, en systolische druk variatie tijdens kunstmatige ventilatie en oligurie: eerder een beeld van intravasculaire ondervulling. Echter peroperatief toename van de reeds aanwezige perifere oedemen. R/ 1. Gelofusine en Plasmalyte werden gegeven. 2. Gezien aard van ingreep (flapchirurgie) was het noodzakelijk om Noradrenaline (Levophed ) en Dobutamine op te starten

10 Peroperatieve problemen Belangrijke anemie (7,3 g/dl) na twee liter Plasmalyte. => Twee Units PC werden besteld en gegeven.

11 Peroperatieve problemen Besluit: Er is iets mis met die patiënt

12 Ontwaken Na de operatie werd besloten om de patiënt nog een nacht op de PAZA te laten blijven, voor verdere evaluatie/investigatie. Noradrenaline en dobutamine werden behouden, gezien flapchirurgie. De ontwaaktijd van de patiënt was echter uitgesproken verlengd. Patiënte werd naar de PAZA gebracht en er werd uitgebreid gebriefd.

13 Verblijf op de PAZA Gedurende de nacht bleef de patiënt inotropicaen vasopressienodig hebben. De oligurie bleef persisteren. De volgende ochtend werd vrij snel de inotropicaen vasopressieafgebouwd en werd de patiënte naar zaal ontslagen.

14 Aankomst op zaal Patiënte presenteerde zich met bradycardie (40 bpm), laag urinedebiet, belangrijke oedemen, verwardheid en uitgesproken hypothermie (35,1 C). => consult IAL werd dringend gevraagd.

15 Wat heeft die patiënte? Verwardheid/paradoxale reactie op benzodiazepines Hypothermie Hypotensie/bradycardie (cardiovasculaire instabiliteit) Belangrijke oedemen Verlengd ontwaken

16 Differentiële diagnose hypothermie Anesthesie geïnduceerde hypothermie: Meest frequente en meest bestudeerde. ( Sessler et al.; Anesthesiol Clin Dec;24(4): ) Reeds bestaande hypothermie: (Harrison s principles of Internal Medicine; 18th edition, pag. 165) Extremen van leeftijd Omgeving gerelateerd Toxicologisch (anesthesie geïnduceerde hypothermie) Ernstige ondervoeding Endocrien gerelateerd Neurologisch gerelateerd Multisysteem ziekte (bv. trauma, sepsis, shock) Brandwonden Immobiliteit

17 Differentiële diagnose oedemen (Harrison sprinciplesof InternalMedicine; 18th edition, pag. 293) Preoperatief: gelocaliseerde oedeem Peroperatief en postoperatief: gegeneraliseerd oedeem DD: gelocaliseerdoedeem: Veneuze of lymfatische obstructie DD: gegeneraliseerd oedeem: Hartfalen Glomerulonephritis Nefrotisch syndroom Cirrose Uitgesproken ondervoeding Sepsis/Critical illness Zeldzaamheden: medicamenteus, endocrien

18 Hypotensie (AVU les Dr. Poortmans 2008) BD = CO x SVR CO = HR x SV SV = EDV ESV BD = HR x (EDV ESV) x SVR Oorzaken die de bloeddruk veranderen zijn talrijk.

19 Verlengd ontwaken (ContinEduc Anaesth Crit Care Pain(2006) 6(3): ) Multifactorieel: vaak een combinatie van patiënt gerelateerde factoren en de medicatie.

20 Verder verloop van de casus Gezien het uitzicht van de tumor en de algemene verminderde toestand van de patiënte, werd er peroperatief aan de mogelijkheid van sepsis gedacht. Er werden hemoculturenafgenomen, antibiotica werden systematisch doorgegeven en een labo voor het bepalen van cortisol en crpwerden afgenomen. CRP was echter maar 2,7 mg/l.

21 Consult IAL Heteroanamnese dochter en zoon: Patiënte was toch wel wat vertraagd in denken en spreken de laatste paar jaar. Het gelaat is toch wel wat pappiger geworden. Ze klaagde wel over constipatie de laatste jaren. Ze ging niet graag naar de dokter. KO: komt vertraagd over, geen palpabele schildklier, BD 100/70 mmhg, bradycard, massieve oedemen.

22 Labo TSH: 97 miu/l T4: 0.8 µg/dl T3: 25 ng/dl => Diagnose van Myxoedeem coma.

23 Myxoedeem coma Definitie: Ernstige hypothyroïdie die aanleiding geeft tot veranderde mentale status, verder gekenmerkt door hypothermie bovenop de meer gekende symptomen van hypothyroïdie. Zeer zeldzaam (minder dan 200 casussen gerapporteerd). Gepaard met hoge mortaliteit (20-50%) (Beynonet al.; crit-care 2008; 12:1111). Vaak gevolg van lang miskende hypothyroïdie dat getriggerd wordt door acuut event. Het toedienen van sedativa (benzo s of opioïden) kan myxoedeem ook uitlokken.

24 Kliniek (Harrison sprinciplesof InternalMedicine, 18 th edition, pag 2919) Neurologische afwijkingen: In tegenstelling tot de naam, is er vaak geen sprake van coma, maar eerder van veranderde bewustzijn. Hyponatremie: Aanwezig in de helft van de patiënten. Gemedieerd door overdreven ADH secretie. Hyopthermie: Bijna steeds aanwezig. Directe correlatie tussen temperatuur en mortaliteit. Is een uiting van verminderd metabolisme. Hypoventilatie: Centrale depressie van de ventilatoire drive. Hypoglycemie: Vaak aanwezig. Vaak gemedieerd door concomitante bijniersuppresie. Ook door verminderde gluconeogenese. Cardiovasculaire abnormaliteit: Bradycardie, verminderde myocardcontractiliteit, verminderde cardiac output. Myxoedeem: Papperige verdikking van de handen en aangezicht. Uiting van abnormale depositie van mucine.

25 Behandeling Schildklierhormoonsubstitutie Veel controverse over de snelheid van substitutie, gezien de pauciciteitvan de aandoening. Snelle substitutie kan gepaard gaan met cardiale morbiditeit. Supportieve behandeling (opname op ICU) Opwarmen, liefst niet actief opwarmen, gezien reeds homeostase op koude temperatuur en mogelijks verergeren hypotensie door vasodilatatie. Behandeling van frequent concomittante aandoeningen (bijnierschorsinsufficiëntie, infectie, ) Gezien de mogelijkheid van bijnierschorsinsufficientie, steeds stress dosis Hydrocortisone geven, tot dit uitgesloten is.

26 Myxedematijdens anesthesie Extreem zeldzaam! Enkel de volgende case reports: IJCCM; 2012; 16: JCA; 2012; 25: Ann thorac surg 2010;90:295-7 AJEM 2009;27:1021 Annfar 2007; 26: Anaesthesist 1993; 3: BJA 1967; 39, 510

27 Cancer, hypothyroidism, anesthesia and myxedema coma Editorial: JCA; 2013: 25: 1-3 Preoperatief 1. Er zijn veel tyrosinekinase inhibitoren (bv. Sunitinib) op de markt. Deze kunnen een myxoedeem crisis uitlokken. 2. Screen op de symptomen van hypothyroïdie. 3. Bepaal TSH preoperatief bij verdenking Peroperatief 1. Vermijd triggers voor myxoedeem crisis: hypothermie, hypoglycemie en hypocarbie 2. Minimaliseer chirurgische stress, waar mogelijk dus best LRA. 3. Verhinder infectie. 4. Geef geen medicatie die de conversie van T4 naar T3 inhibeert: bv. Beta blokkers. Ook geen thiopental(inhibeert de schildklier)

28 Verder verloop Patiënte werd opgenomen op ITE. Hoge dosis iv schildklierhormoon werd opgestart. Mineralocorticoïden werden opgestart. Antibiotische dekking werd uitgebreid: Meronem + Vanco. Hypothermie werd aanvaard. Na 8 dagen kon ze ITE verlaten.

29 Vragen?