Perioperatieve risico s bij hypothyreoïdie. Eva Lefevre 19 augustus 2014

Transcriptie

1 Perioperatieve risico s bij hypothyreoïdie Eva Lefevre 19 augustus 2014

2 Casus-I Man, 58 jaar Reden van consult (anesthesiologie): Hypothyreoïdie Geplande oesophagusdilatatie + inspectie KNO gebied onder algehele narcose Contra-indicatie voor ingreep? Voorgeschiedenis: 2013 sept: ct3n3 hypofarynxcarcinoom, wv chemoradiatie 2014 febr: radicale halsklierdissectie i.v.m. massa hals met bewegingsbeperkingen Anamnese: moe, slikklachten Lichamelijk onderzoek: normale BMI, normale polsfrequentie, PEG Laboratoriumonderzoek: TSH 35 mu/l, ft4 5,7 pmol/l

3 Casus-II Man, 73 jaar Presentatie SEH i.v.m. oproep postmortale niertransplantatie Voorgeschiedenis: 1996: myocardinfarct, waarvoor PTCA en stent. 2005: diabetes mellitus type : chronische nierinsufficiëntie bij DM, hypertensie juni: start hemodialyse Anamnese: goede conditie, geen klachten Lichamelijk onderzoek: adipositas (BMI 29 kg/m²) Laboratoriumonderzoek: TSH 228 mu/l, ft4 <2,0 pmol/l Niertransplantatie afgeblazen

4 Zoekvraag Vermindert pre-operatieve behandeling van hypothyreoïdie de perioperatieve complicaties? Soort operatie? Ernst hypothyreoïdie? Hoe ernstig zijn de complicaties? Aanwezigheid van bepaalde symptomen voorspellend?

5 Hypothyreoïdie Prevalentie 0,3-0,4% > Toename met de leeftijd ouder dan 60 jaar: tot 2% (subklinische) hypothyreoidie: 4-21%, 3-16%

6 Hypothyreoïdie Symptomen Afname hartslag en contractiliteit afname cardiac output Zwakte respiratoire spieren en afname respons op hypoxie en hypercapnie hypoventilatie Afname darmmotiliteit Hyponatriëmie Verminderde klaring medicatie anti-epileptica, anticoagulantia, hypnotica, opioiden Verminderde klaring van vit K afhankelijke stollingsfactoren Normocytaire anemie Peroperatieve hypotensie Myxoedeem coma

7 Myxoedeem coma Ernstige hypothyreoïdie, leidend tot verminderd bewustzijn en hypothermie Verwardheid, lethargie, psychose, coma Tevens: Hyponatriëmie, hypotensie, bradycardie, hypoglycemie, hypoventilatie, non pitting oedeem Vaak ook hypercholesterolemie, verhoogd LD en CK Zeldzame aandoening Enquête uitgevoerd in 800 Duitse ziekenhuizen Periode patiënten Voornamelijk oudere vrouwen Mortaliteit: 25%

8 Myxoedeem coma Luxerend moment: Hypothermie Infectie Cerebrovasculair accident Decompensatio cordis Geneesmiddelen: Anesthetica, Sedativa, Anxiolytica, Narcotica, Amiodarone Trauma Gastro-intestinale bloeding Metabole factoren: Hypoglykemie, hyponatriëmie, hypoxemie, hypercapnie, acidose, hypercalciëmie

9 Search P I C O hypothyreoïdie, chirurgie levothyroxine geen behandeling/placebo peri-operatieve complicaties ("Hypothyroidism"[Mesh]) AND ("Perioperative Care"[Mesh]) (hypothyroid*[tiab] AND (perioperative[tiab] OR intraoperative[tiab] OR postoperative[tiab])) NOT Medline[sb]

10 Artikelen artikelen 121 artikelen afgevallen omdat: Niet geschikt Complicaties bij schildklierchirurgie Bv. risicofactoren voor postoperatieve hypothyreoïdie Chirurgische behandeling van struma, schildkliercarcinoom Niet beschikbaar Portugees, Russisch, Japans Over: 4

11 A. D. Weinberg. Outcome of Anesthesia and Surgery in Hypothyroid Patients. Arch Intern Med Retrospectieve cohort studie Mayo clinic 59 hypothyreote patiënten en 59 euthyreote controles 51 patiënten TSH > 15 mu/l (binnen 4 weken tot de operatie) 5 patiënten Verlaagd ft4, Totaal T4 <4 μg/dl, geen TSH bepaling 3 patiënten Totaal T4<4 μg/dl, geen TSH/ ft4 bepaling,klinisch hypothyreoot Referentiewaarde Totaal T4 5,0 tot 13,5 μg/dl Controles binnen een maand na operatie schildkliercontrole Geen levothyroxine gebruik Verschillende soorten operaties onder algehele anesthesie met intubatie Geen verschil in premedicatie Matching o.b.v. geslacht, leeftijd, soort operatie, zelfde chirurg of zelfde operatieteam

12 A. D. Weinberg. Outcome of Anesthesia and Surgery in Hypothyroid Patients. Arch Intern Med Hypothyreoïdie Totaal T4 3,0-5,2 μg/dl 21 Totaal T4 4,0-5,2 μg/dl en TSH mu/l 9 Totaal T4 1,0-2,9 μg/dl 31 Totaal T4 <1,0 μg/dl 7 Geen matching voor peroperatieve risicofactoren AP, COPD, DM, aritmie, hypertensie, anemie, roken, AMI Analyse: in hypothyreoïdie groep meer anemie en hypertensie Echter niet meer tansfusies nodig of meer hypertensieve events

13 A. D. Weinberg. Outcome of Anesthesia and Surgery in Hypothyroid Patients. Arch Intern Med Geen significant verschil in: Duur van chirurgie of anesthesie Vasopressieve medicatie Laagste temperatuur peroperatief Laagste bloeddruk peroperatief Bloedingscomplicaties Tijd tot extubatie Hyponatriëmie Incidentie van aritmieën Sepsis Opnameduur Postoperatieve beademing Long- en myocard infarcten Mortaliteit Wel significant verschil in: Laagste postoperatieve temperatuur p<0,03

14 A. D. Weinberg. Outcome of Anesthesia and Surgery in Hypothyroid Patients. Arch Intern Med Geen significant verschil bij analyse van groepen ernst hypothyreoïdie Echter slechts 7 patiënten in meest ernstige categorie Indeling op basis van totaal T4 Cave euthyreote hypothyroxinemie Bv bij salicylaten Conclusie: Geen bewijs om operatie uit te stellen bij milde tot matig ernstige hypothyreoïdie Te weinig bewijs om aanbevelingen te doen voor ernstige hypothyreoïdie

15 Ladenson PW. Complications of Surgery in Hypothyroid Patients. Am J Med hypothyreote patiënten, 80 matched controls Hypothyreoïdie: TSH >3,5 mu/l, Totaal T4 < 4,0 μg/dl Gemeten 2 dagen preoperatief 33 patiënten met inadequate suppletie 11 patiënten: Totaal T4 < 1,0 μg/dl Algehele narcose, allerlei soorten operaties 17 cardiaal, 23 non cardiaal Vergelijkbaar wat betreft ASA categorie, voorgeschiedenis, operatie, leeftijd, geslacht, medicatie gedurende operatie en opname Significant verschil in preoperatieve hartfrequentie Hypothyreoten: 69/min +/- 11 vs euthyreoten 79/min +/- 10, p < 0,003 Geen verschil in preoperatieve bloeddruk

16 Ladenson PW. Complications of Surgery in Hypothyroid Patients. Am J Med 1984 Hypothyreote patiënten: Meer peroperatieve hypotensie 61 vs 30%, p<0,05 Niet cardiale chirurgie Geen schade als hersen-of myocardinfarct door hypotensie Meer hartfalen (cardiale chirurgie) 29 vs 6%, p<0,05 Gastro-intestinale complicaties 19 vs 1%, p<0,02 Neuropsychiatrische complicaties 38 vs 18%, p<0,02 Konden minder koorts maken p<0,05 Geen significant verschil in Perioperatief bloedverlies, opnameduur, perioperatieve aritmie, hyponatriëmie, verlengde anesthesiologische recovery, wondgenezing, mortaliteit, pulmonale complicaties Mortaliteit: RR 1,6 [95%CI 0,4-6,0]

17 Ladenson PW. Complications of Surgery in Hypothyroid Patients. Am J Med 1984 Criteria voor ernstiger hypothyreoïdie opgesteld: 1. Klinisch matige tot ernstige hypothyreoïdie 2. Preoperatief totaal T4 <1 μg/dl 3. Preoperatief TSH >20 mu/l 4. Hypothyreoïdie >13 maanden bestaand Geen duidelijke voorspellende relaties tussen criteria en perioperatieve complicaties Echter kleine groepen Risico voor de individuele patiënt is moeilijk voorspelbaar Advies: Operatie uitstellen bij ernstige hypothyreoïdie Anticiperen op perioperatieve complicaties

18 Ling XW. Preoperative thyroid dysfunction predicts 30-day postoperative complications in elderly patients with hip fracture. Geriatr Orthop Surg Rehabil 2013 Retrospectieve observationele cohort studie, Singapore > 60 jaar, operatie i.v.m. (niet pathologische) heupfractuur Hypo-, eu- en hyperthyreoot Normaalwaarden TSH 0,65-3,7 miu/l Normaalwaarden ft4 0,68-1,12 ng/dl (8,8-14,4 pmol/l) Geen informatie van preoperatieve klinische manifestaties van schildklieractiviteit verzameld Afwijkende schildklierwaarden niet systematisch behandeld Opnameduur, 30 dagen postoperatieve complicaties, heropname, mortaliteit Gecorrigeerd voor co-morbiditeit

19 Ling XW. Preoperative thyroid dysfunction predicts 30- day postoperative complications in elderly patients with hip fracture. Geriatr Orthop Surg Rehabil patiënten 25.2% man, gemiddelde leeftijd 77,8 jaar 4 (1,6%) hypothyreoïdie 21 (8,3%) subklinische hypothyreoïdie 8 vooraf al bekende (subklinische) hypothyreoïdie Geen relatie tussen schildklierfunctie en opnameduur (11 dagen), heropname (9,6%) en 30 dagen mortaliteit (1,2%) Postoperatieve complicaties: 38% UWI, cardiaal, delier Geassocieerd met hyperthyreoïdie, niet met hypothyreoïdie

20 Ling XW. Preoperative thyroid dysfunction predicts 30- day postoperative complications in elderly patients with hip fracture. Geriatr Orthop Surg Rehabil 2013

21 Ling XW. Preoperative thyroid dysfunction predicts 30- day postoperative complications in elderly patients with hip fracture. Geriatr Orthop Surg Rehabil 2013 Kanttekeningen: Onduidelijk wie levothyroxine gebruikte Onduidelijk wanneer schildklierwaarden zijn gemeten Alleen postoperatieve en niet perioperatieve complicaties Hele kleine groep Impactfactor:? Hypothyreoïdie lijkt bij deze patiëntengroep en bij deze operatie geen nadelige gevolgen postoperatief te hebben

22 Park YJ. Subclinical Hypothyroidism Might Increase the Risk of Transient Atrial Fibrillation After Coronary Artery Bypass Grafting. Ann Thorac Surg 2009 Prospectief Patiënten die CABG ondergingen , Seoul 224 euthyreoot, 36 subklinisch hypothyreoot Geen schildklierhormoon suppletie Geen significant verschil in: Major cardiovascular events Wondproblemen, mediastinitis, delier, respiratoire complicaties, re-operatie

23 Park YJ. Subclinical Hypothyroidism Might Increase the Risk of Transient Atrial Fibrillation After Coronary Artery Bypass Grafting. Ann Thorac Surg 2009 Hoger risico op AF 45,5% vs 29%, OR 2,5, 95% CI 1,12-5,83, p=0,026 Gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, BMI, non electieve operatie, gebruik van hart-long machine, gecombineerde klepoperatie, nierfunctie, LVF, nonuse van beta blokkers Echter niet bewezen dat behandeling dit risico vermindert

24 Conclusie Subklinische hypothyreoïdie: Operatie niet uitstellen Matige hypothyreoïdie: Urgente operatie niet uitstellen Cave perioperatieve complicaties peroperatieve hypotensie, hartfalen, gastro-intestinaal, neuropsychiatrisch Electieve operatie uitstellen Ernstige hypothyreoïdie: Urgente operatie niet uitstellen Overweeg T3 en T4 suppletie iv Electieve operatie uitstellen

25 Decursus Casus-I Start levothyroxine 75 mcg 1dd Voelt zich wat beter TSH 8,1 mu/l, ft4 12,3 pmol/l Nog geen slokdarmdilatatie verricht Casus-II Is het afwijzen van de niertransplantatie terecht geweest?

26 Discussie Geen RCT s verricht Kleine patiënten aantallen Niet expliciet gekeken naar behandelde hypothyreoïdie wanneer verminderen de complicaties? Moeten we iedereen screenen op hypothyreoïdie?

27