Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 18e jrg 2000, no. 4 (pp )

Transcriptie

1 Auteur(s): J. Buning Titel: Objectief meten van mobiliteit, een vaste plek in de praktijk Jaargang: 18 Jaartal: 2000 Nummer: 4 Oorspronkelijke paginanummers: Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van:

2 OBJECTIEF METEN VAN MOBILITEIT, EEN VASTE PLEK IN DE PRAKTIJK J. Buning Jelle Buning, Fysiotherapeut in verpleeghuis Van Wijckerslooth te Oegstgeest en in gezondheidscentrum Stevenshof te Leiden Inleiding ysiotherapeuten, werkzaam in de eerstelijns praktijk, maken weinig tot geen gebruik van objectieve Fmeetinstrumenten en/of methoden. De belangrijkste oorzaak hiervoor is dat zij niet of nauwelijks bekend zijn met de verschillende instrumenten en/of -methoden. Dit blijkt uit een afstudeeronderzoek van een aantal studenten fysiotherapie aan de Hogeschool Leiden. Zij hebben zestien fysiotherapeuten geïnterviewd die werkzaam zijn binnen de particuliere praktijk in de Leidse regio (2). Wil men als fysiotherapeut kunnen beslissen of het objectief meten van mobiliteit in de eerstelijns praktijk hoort, dan dient men kennis te hebben over de mogelijkheden ten aanzien van het objectief meten. Binnen het objectief meten zijn de termen betrouwbaarheid en validiteit van groot belang. In dit artikel zal de betekenis van deze twee termen uitgelegd worden. Verder beoogt dit artikel de bekendheid omtrent objectief meten op het gebied van mobiliteit te vergroten. Naast het feit dat objectieve meetinstrumenten en/of -methoden niet of nauwelijks bekend zijn bij de fysiotherapeuten, heeft het voor een deel van hen ook geen prioriteit. Men gaat liever in een eerste contact al wat behandelen dan tijd te besteden aan het objectief meten. Anderen geven het te besteden budget van de praktijk liever uit aan andere zaken, dan aan objectieve meetinstrumenten en/of methoden (2). Zolang men geen of weinig kennis heeft over de meerwaarde van het objectief meten, zal dit ook geen hoge prioriteit krijgen, met als gevolg dat men in andere zaken zal blijven investeren. Mobiliteit kan gemeten worden door te kijken naar hoekstandveranderingen of naar veranderingen in afstand. De methoden die in dit artikel beschreven worden zijn onder te verdelen in visuele estimatie (schatten) en de niet-visuele estimatie (goniometers en een meetlint). In dit artikel wordt een overzicht gegeven van een aantal meetinstrumenten en -methoden om mobiliteit te meten. Deze methoden en instrumenten zijn de goniometer, de Fingertip-to-floor-test, de meting kin-sternum, kin-acromion en oor-acromion en de gemodificeerde Schöber en Moll test. Deze metingen zijn beschreven aan de hand van literatuur over het objectief meten van mobiliteit. Validiteit en betrouwbaarheid Wil men bij patiënten met mobiliteitsbeperkingen, op een goede manier de verandering in mobiliteit sinds fysiotherapeutische interventie vastleggen, dan dient men gebruik te maken van methoden die zowel valide als betrouwbaar zijn. Er kunnen verschillende vormen van validiteit worden onderscheiden. Voor het objectief meten zijn het meest van belang de inhoudsvaliditeit en de begripsvaliditeit. Inhoudsvaliditeit, ook wel face-validity genoemd, zegt iets over de mate waarin testinhoud en de beoogde inhoud overeenkomen (16). Bijvoorbeeld: De weegschaal heeft een hoge inhoudsvaliditeit wanneer men iemands gewicht wil meten. Ten aanzien van objectief meten van mobiliteit moet men dus nagaan of een methode daadwerkelijk bewegingsuitslagen van het te testen gewricht meet. Begripsvaliditeit, ook wel construct-validity genoemd, geeft aan of het theoretisch begrip dat gemeten moet worden daadwerkelijk gemeten wordt. Binnen onderzoeken waarin meetinstrumenten getest worden op validiteit is het in dit kader van belang de uitkomsten van het onderzoek te vergelijken met uitkomsten van meetinstrumenten waarvan men zeker weet dat ze valide zijn. Wanneer men bijvoorbeeld weet dat een inclinometer valide metingen geeft van bewegingsuitslagen, dan kan bij het testen van een ander meetinstrument (bijvoorbeeld een meting met een meetlint) een voorspelling gedaan worden over de te verwachten uitkomst. Hoe beter de voorspelling klopt, des te sterker is de begripsvaliditeit van het meetinstrument (16). Wat betreft validiteit in het kader van objectief meten is het belangrijk op te merken dat meetmethoden voor mobiliteit goed gebruikt kunnen worden bij problematiek van arthrokinematische aard. Zodra andere factoren (bijvoorbeeld psychosomatische) van grote invloed zijn op de klacht, zal men mogelijk willen kiezen voor andere meetmethoden, om verandering in de tijd sinds fysiotherapeutische interventie te meten. Anders zal niet alleen de begripsvaliditeit dan laag zijn,

3 maar ook de inhoudsvaliditeit. Tevens is betrouwbaarheid, zoals reeds genoemd, van belang. Ook hierin zijn verschillende vormen te onderscheiden. Binnen het objectief meten dient allereerst de test-hertest betrouwbaarheid hoog te zijn. Dit houdt in dat indien een instrument een variabele test en hertest onder gelijke omstandigheden, dat de waarden die uit de test en alle hertesten komen gelijk zijn of bijna gelijk. Om de test-hertest betrouwbaarheid te vergroten moet omtrent het gebruik van instrumenten vaste afspraken worden gemaakt. Deze afspraken maken van het instrument een methode. Men kan verder onderscheid maken tussen interbeoordelaars-betrouwbaarheid en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid. Onder interbeoordelaars-betrouwbaarheid wordt verstaan het laten testen van dezelfde variabele met dezelfde methode onder gelijke omstandigheden uitgevoerd door verschillende onderzoekers. Wanneer de resultaten dezelfde uitkomsten laten zien is de interbeoordelaars-betrouwbaarheid hoog. Er is sprake van overeenstemming in het meten tussen verschillende onderzoekers. Een hoge intrabeoordelaars-betrouwbaarheid wil zeggen dat de test en hertest van dezelfde variabele met dezelfde methode onder gelijke omstandigheden uitgevoerd door dezelfde onderzoeker dezelfde uitkomsten laat zien. Binnen het dagelijks handelen van de fysiotherapeut zal veelal een grotere waarde moeten worden gehecht aan de intrabeoordelaars-betrouwbaarheid. Dit omdat de fysiotherapeut veelal de enige behandelaar/onderzoeker is. Zijn er meerdere behandelaars/onderzoekers die hun metingen van dezelfde variabele willen vergelijken, dient ook de interbeoordelaars-betrouwbaarheid hoog te zijn. Het belang van objectief meten Men zou kunnen zeggen dat het objectief meten thuis hoort in het wetenschappelijk onderzoek en niet in het dagelijks handelen van de fysiotherapeut. Het is echter zo dat men in staat is de voor- of achteruitgang op arthrokinemtaisch niveau te objectiveren. Meet men, in geval van arthrokinematische problematiek, op beperkingsniveau (bijvoorbeeld d.m.v. functionele testen), dan is er voor de patiënt veel ruimte voor compensatie. Wanneer er gebruik wordt gemaakt van objectieve meetmethoden, blijven beoordelingen niet hangen in de termen als het voelt wel beter en ik kan het betreffende gewricht weer meer gebruiken. Dat laatste gaat duidelijk in de richting van meten aan de hand van functionaliteit. Men meet hier echter niet noodzakelijk de verbetering van bewegingsuitslag van het gewricht, maar zeer goed mogelijk de manier waarop de patiënt heeft leren omgaan met zijn klacht(en). Hoe valt mobiliteit te meten? Er zijn verschillende manieren om de grootte van de positie- en/of oriëntatieverandering van het ene (lichaams)punt ten opzichte van het andere (lichaams)punt te meten. Deze methoden kunnen grofweg worden ingedeeld in de volgende categorieën: * Het meten van de verlenging van de afstand tussen twee gemarkeerde punten: de huiddistractietechniek; * Het meten van een verplaatsing van een botpunt ten opzichte van een ander botpunt; * Het meten van een hoekstandverandering van twee botstukken op elkaar; * Het meten van een hoekstandverandering van botstukken ten opzichte van de loodlijn (3). Visuele estimatie Visuele estimatie (schatten) is de door fysiotherapeuten, werkzaam in de eerstelijns praktijk, meest gebruikte vorm van meten (3,9,17). Bij deze manier van meten wordt de bewegingsuitslag door de onderzoeker geschat. De waarde van deze schatting kan op verschillende manieren worden uitgedrukt, namelijk in graden of in termen van verminderd, normaal en vergroot (3). In de literatuur wordt beschreven dat visuele estimatie een lage validiteit en een lage betrouwbaarheid heeft. Verder wordt vermeld dat het schatten van bewegingsuitslagen door een ervaren fysiotherapeut betrouwbaarder is dan het schatten van een beginnend fysiotherapeut (3,9,17). Dit houdt in dat nagenoeg ieder beginnend fysiotherapeut niet zuiver schat, maar dat dit met de jaren beter wordt. Om het schatten met een lage betrouwbaarheid te voorkomen zou men het leren schatten op kunnen nemen in een module binnen de opleidingen fysiotherapie. Lea et al. zijn van mening dat men met schatten een eind kan komen, maar dat indien nauwkeurigheid gewenst is, andere methoden de voorkeur genieten (9). Dit lijkt logisch, omdat men er van uit kan gaan dat iedere fysiotherapeut het verschil kan meten, middels visuele estimatie, tussen een bewegingsbeperking van 80 en (na x behandelingen) een bewegingsbeperking van 10. Of er aanvankelijk sprake was van een beperking van 76 of van 84 is dan veelal van ondergeschikt belang. Bij bewegingsbeperkingen van kleinere aard is dit wel van groot belang en dient men meer valide en betrouw-

4 bare methoden te gebruiken. Niet-visuele estimatie De goniometer is een meetinstrument dat gebruikt kan worden om bewegingsuitslagen te meten ten opzichte van een nulstand. Dit instrument wordt gebruikt voor zogenaamde angulaire metingen zoals: * flexie-extensie * lateroflexie * rotatie Een veel beschreven en redelijk veel gebruikte goniometer is de tweebenige goniometer (=standaard goniometer, gradenboog). Dit is een universeel instrument voor het meten van bewegingsuitslagen. Aan de goniometer wordt een vast en een beweegbaar deel onderscheiden (3). Onder de goniometer valt verder de inclinometer. De inclinometer meet de bewegingsuitslag in graden (met een aanwijsnaald op een schaalverdeling) ten opzichte van de nulpositie, gebruikmakend van de zwaartekracht. Er zijn verschillende soorten inclinometers: * Loodlijngoniometer (flexie-extensie) of kompasgoniometer (rotaties). * Vloeistofgoniometer. Hierbij wordt de schaal aangegeven met een vloeistofniveau, zijnde; olie, water of alcohol. Verder bestaat er de mogelijkheid om gebruik te maken van twee inclinometers binnen één meting; de dubbele inclinometer methode. Hierbij wordt één inclinometer geplaatst op het te bewegen lichaamsdeel. De andere inclinometer plaatst men op het lichaamsdeel ten opzichte waarvan bewogen wordt. Deze methode is bijvoorbeeld te gebruiken bij het meten van de lumbale wervelkolom in flexierichting. Men plaatst de eerste inclinometer op de thoraco-lumbale overgang en de tweede op het sacrum. Vervolgens laat men de patiënt maximaal flecteren. De waarden van beide inclinometers worden afgelezen. Het verschil tussen deze twee waarden geeft de mobiliteit van de lumbale wervelkolom weer (3). In de literatuur wordt het gebruik van de goniometer over het algemeen beschreven als zijnde een methode met een intrabeoordelaars-betrouwbaarheid die varieert van redelijk/acceptabel tot goed, mits er goede afspraken zijn gemaakt omtrent het gebruik ervan (1,5,6,10,15,17,18). Het apparaat wordt beschreven als een valide meetinstrument, mits de onderzoeker enigzins getraind is in het gebruik. Een nadeel in het gebruik van de tweebenige goniometer is dat er, bij plaatsing van het instrument, gepalpeerd dient te worden. Dit is belangrijk, omdat het rotatiecentrum bepaald moet worden. Het apparaat houdt geen rekening met het verplaatsen van het rotatiecentrum gedurende een beweging (4,7,14). Dit probleem speelt niet bij de inclinometer, omdat deze niet op het rotatiecentrum geplaatst hoeft te worden. Een ander nadeel is, dat het gebruik van de tweebenige goniometer voornamelijk geschikt is bij het bepalen van actieve bewegingsuitslagen. Bij het gebruik van de standaardgoniometer zijn namelijk veelal twee handen nodig. Wil men een gewricht passief bewegen, dan komt men een hand te kort (8,15). Tenslotte is een nadeel dat de plaatsing van de benen van de tweebenige goniometer geschat moet worden, aan de hand van referentiepunten op het lichaam. Door dit schatten neemt de betrouwbaarheid van de methode af (9). Evenals de visuele estimatie is de standaard goniometer voornamelijk geschikt voor het meten van grote verschillen in mobiliteit. Daar bovengenoemde bezwaren van de standaardgoniometer geen betrekking hebben op de inclinometer, is dit instrument wel geschikt voor het meten van mobiliteit. Naast metingen met behulp van de goniometer kunnen er ook niet-visuele estimaties worden gedaan met behulp van een meetlint. Voorbeelden van metingen met behulp van een meetlint Een manier om mobiliteit van de lumbale wervelkolom te meten is de Fingertip-to-floor-test. Deze test wordt als volgt uitgevoerd; zonder schoenen, hielen op de grond, voeten op schouderbreedte en de knieën gestrekt. Vervolgens moet maximaal voorover gebogen worden, waarbij de vingers gestrekt naar de grond wijzen. Deze stand moet worden vastgehouden. De afstand tussen het topje van de middelvinger en de grond wordt nu opgemeten. De test komt in de literatuur als niet betrouwbaar en niet valide naar voren (5,13). Dit als gevolg van het feit dat deze meting de afstand meet die de handen af kunnen leggen wanneer men met gestrekte benen de romp flecteert. Factoren die deze test beïnvloeden zijn onder andere de lengte van de hamstrings, de mobiliteit van de lumbale wervelkolom, de thoracale wervelkolom, de schouders, en de ellebogen. Wil men de mobiliteit van de lumbale wervelkolom weten, dan dient men de hoekstandverandering te meten tussen L1 en S1. Een voorbeeld van een andere meting is de afstand kin-sternum, kin-acromion en oor-acromion. Deze meting heeft tot doel de mobiliteit van de cervicale wervelkolom in kaart te brengen. Men meet deze af-

5 standen in de beginpositie en in de eindstand van de te meten beweging (bijvoorbeeld flexie). Het verschil tussen deze waarden geeft de mobiliteit van de CWK in deze richting weer. De intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid en de validiteit van deze methode wordt als goed beschreven. Volgens de auteurs heeft deze methode in vergelijking met visuele estimatie meer waarde (3). De laatste meting die in dit artikel naar voren komt is de gemodificeerde Schöber en Moll test. Bij deze test wordt gebruik gemaakt van huidverschuiving voor het meten van flexie en lateroflexie van de lumbale wervelkolom. Om goed te kunnen meten worden zogenaamde skinmarks met een oogpotlood op de huid aangegeven. De plaats van deze skinmarks verschilt per auteur. De mogelijkheden voor het plaatsen van de skinmarks zijn: * tien centimeter boven S1 en vijf centimeter onder S1; * tien centimeter boven S1 en drie centimeter onder S1; * tien centimeter boven S1 en op de basis van het sacrum. Men weet nu de afstand tussen de skinmarks in de beginpositie. Wanneer men de patiënt maximaal laat flecteren meet men deze afstand opnieuw. Zodoende wordt de huidverschuiving gemeten. De verkregen waarde bepaalt de mate waarin de lumbale wervelkolom kan flecteren (17). Voor de lateroflexie wordt gebruik gemaakt van skinmarks op de crista iliaca en twintig centimeter daar recht boven. De betrouwbaarheid van deze methode wisselt per auteur van goed tot redelijk/acceptabel. De validiteit wordt niet beschreven (5,13,17). Naast bovengenoemde goniometers en een meetlint zijn er nog meer middelen om mobiliteit te meten. Het betreft instrumenten die te gebruiken zijn voor, bijvoorbeeld, wetenschappelijk onderzoek. Deze zijn vaak niet praktisch voor het gebruik in de praktijk, dan wel duur in de aanschaf. Hierbij valt te denken aan elektronische goniometers die een zeer nauwkeurige bewegingsuitslag kunnen meten. Discussie Het valt op dat alle valide en betrouwbare meetinstrumenten geschikt zijn voor het meten van een beperkt aantal gewrichten, danwel bewegingsrichtingen. Dit komt de praktische gebruiksvriendelijkheid van het instrument niet ten goede. De onderzoeker moet op de hoogte zijn van diverse meetmethoden, wil hij mobiliteit op een valide en betrouwbare manier meten binnen het dagelijks handelen in de praktijk. Verder blijken mobiliteitsmetingen van hetzelfde gewricht, maar uitgevoerd met verschillende soorten meetinstrumenten, niet met elkaar te vergelijken zijn. Dit maakt het onmogelijk om verandering in mobiliteit bij één patiënt, met verschillende instrumenten te meten (6). Conclusie Uit de literatuur bleek dat de inclinometer (een soort goniometer), van de in dit artikel beschreven methoden, de meest betrouwbare en valide methode is om mobiliteit te meten. De gemodificeerde Schöber en Moll test heeft, binnen de grenzen van zijn mogelijkheden (valide voor twee bewegingsrichtingen), ook een goede betrouwbaarheid. Aan het gebruik van de standaardgoniometer zitten een aantal haken en ogen. Zo dient de onderzoeker getraind te zijn in het gebruik, wil de methode betrouwbaar zijn. Ook al is de onderzoeker getraind, het feit blijft dat het instrument gebruik maakt van een vast rotatiecentrum. Het rotatiecentrum van een gewricht verplaatst echter tijdens een beweging. Tenslotte is de standaardgoniometer voor het passief onderzoek niet geschikt, terwijl men juist hierbij de mobiliteit kan meten. Mobiliteit meten is voor de fysiotherapeut een goede methode, mits hij geen kleine mobiliteitsveranderingen wil meten. In het laatste geval moet er gekozen worden voor een andere methode. Om de betrouwbaarheid te vergroten zou het leren schatten van bewegingsuitslagen opgenomen moeten worden in het onderwijsprogramma van de opleidingen fysiotherapie. De meting afstand kin-sternum, kin-acromion en oor-acromion is betrouwbaarder dan de visuele estimatie, maar ook veel omslachtiger. De Fingertip-to-floor-test is niet valide en zo onbetrouwbaar, dat deze niet geschikt is om mobiliteit te meten. Dankbetuiging Ik wil graag mevr. J.C. Boiten bedanken voor het geven van kundige adviezen ten aanzien van het schrijven van dit artikel. Zij was een enthousiast persoon op de achtergrond, die op de juiste momenten de juiste adviezen gaf.

6 LITERATUUR 1. Aufdemkampe, G., Meijer, O.G. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1989; 99: Buning, J., Rothfusz, P., Schipperijn, M., Vriesman, V. afstudeerproject Hogeschool Leiden HGZO, december Deneyer, C., Oostendorp, R.A.B., Roy, P. van Nederlands Tijdschrift voor manuele therapie, 1995: 14: Dopf, C.A., Mandel, S.S., Geiger, D.F., Mayer, P.J. Spine, 1994: 19: Gill, K., Krag, M.H., Johnson, G.B., Haugh, L.D., Pope, M.H. Spine, 1988; 13: Goodwin, J., Clark, C., Deakes, J., Burdon, D., Lawrence, C. Disability and rehabilitation, 1992; 14: Ignatio, W., Zonneveld, M. Haags tijdschrift voor fysiotherapie, 1986: La Stayo, P.C., Wheeler, D.L. Physical Therapy, 1994; 74: Lea, R.D., Gerhardt, J. The journal of bone and joint surgery, 1995; 77-A: Mayer, T., Brady, S., Bovasso, E., Pope, P., Gatchel, R.J. Spine, 1993; 18: Mellin, G., Spine, 1986; 11: Mellin, G., Olenius, P., Setälä, H. Physiotherapy, 1994; 80: Merrit, J.L., McLean, T.J., Erickson, R.P., Offord, K.P. Mayo Clin Proc, 1986; 61: Saur, P.M.M. MD, Ensink, F.B.M. MD, Frese K. MD, Seeger, D. PT, Hildebrandt, J. MD Spine, 1996; 21: Sell, K.E., Verity, T.M., Worrel, T.W., Pease, B.J., Wigglesworth, J. Journal Orthopaedic of Sports and Physiotherapy, 1994; 19: Tavecchio, L.W.C., Hoogeweij, J. Wolters-Noordhoff BV Groningen, Voorneveld, F.W., Elvers J.W.H., Oostendorp R.A.B., Wagemakers, H.P.A. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1995; 14: Youdas, J.W., Bogard, C.L., Suman, V.J. Archives Physical Medical Rehabilitation, 1993; 74: Jelle Buning is als fysiotherapeut afgestudeerd aan de (toen nog) Leidse Hogeschool. Hij is als docent aan de Hogeschool Leiden werkzaam geweest en werkt nu als fysiotherapeut in verpleeghuis van Wijckerslooth te Oegstgeest en in gezondheidscentrum Stevenshof te Leiden.