Geïntegreerde zorg in chronische ziekten: focus op osteoporose Dr. Stany Perkisas 07/10/2017

Transcriptie

1 Geïntegreerde zorg in chronische ziekten: focus op osteoporose Dr. Stany Perkisas 07/10/2017

2

3 Overzicht presentatie Flowchart Werking behandelingen Contra-indicaties / neveneffecten Terugbetaling Toepassing op casus Preventie Take home messages

5 Osteoporotische fractuur/ T-score < -2.5 Nieuwe fractuur onder R/ Calcium/vit D suppletie Lichaamsbeweging / spierversteviging Valpreventie Zoledronaat IV Compliance? 2* osteoporose? Switch indien > 1j R/ 1ste keuze: bisfosfonaat Alendronaat, risendronaat PO Contra-indicatie bisfosfonaten Denosumab SC Na 3 e fractuur waaronder 2 wervelfracturen Intolerantie/contra-indicaties overige medicaties Teriparatide SC

7 Calcium & vitamine D

8 Calcium/vit D : mg/ IE Voedsel Portie Calcium (mg) Kaas 100g Halfvolle melk 500ml 663 Volle melk 500ml 638 Yoghurt 125g 225 Sardienen in blik 100g 550 Broccoli 100g 100 Spinazie 100g 130 Gedroogde vijgen 100g 280

9

10 Bifosfonaten & denosumab

11 Bifosfonaat Tijdens absorptie bot incorporatie van product inductie apoptose osteoclast

12 Bifosfonaten

13 Denosumab: Receptor activator of nuclear factor kappa-b ligand inhibitor (RANK-L-I)

14 Teriparatide: recombinant PTH

15 Adapted from: Dempster DW. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of bone metabolism. 6 th ed. 2006; Chapter 2; p Corticaal en trabeculair bot Corticaal: 80% van botmassa en 20% bot turnover Spine 75% trabecular Vertebrae Long bones >75% cortical Femur Trabecular bone Cortical bone

16 Effect of Ageing and Osteoporosis on the Proximal Femur FF0011 Endosteal trabeculation Intracortical porosity Cancellous bone density Normal Osteoporosis Geometric changes of the proximal femur (Dorr classification) Adapted from Zebaze RMD, et al. Lancet. 2010;375: Reprinted from The Lancet, Vol. 375, Zebaze RMD et al. Intracortical remodelling and porosity in the distal radius and post-mortem femurs of women: a cross-sectional study, pp , copyright 2010 Elsevier Ltd. with permission from Elsevier. All rights reserved.

17 Zebaze RM et al. Lancet 2010:9727: Na menopause toename van afname van corticaal bot 29 jarige vrouw (radius) 90 jarige vrouw (radius)

18 Denosumab versus bifosfonaat FF0030 BPs INTEGRATE INTO THE BONE MATRIX AT SITES OF ACTIVE BONE TURNOVER Alendronate Trabecular bone Denosumab DENOSUMAB IS A CIRCULATING ANTIBODY Trabecular bone is accessible to surface-acting agents such as BPs Cortical bone Denosumab inhibits osteoclasts in both trabecular AND cortical bone Intracortical surfaces created by osteoclastic tunnelling are less accessible to BP exposure Denosumab Alendronate Osteoclast Osteoclast precursor Adapted from: Zebaze RM, et al. Bone. 2014;59: ; Baron R, et al. Bone. 2011;48:

19 Denosumab versus bifosfonaat: BMD verbetering in femurhals (cave moeilijke vergelijking) Femoral Neck Change From Baseline FF0031 Denosumab Ibandronate Alendronate Zoledronic acid 3% 0.6% 1.4%* 1.0% 2% 1.0% 1.2%* 1% 0% 0,0% 1,4% 0,7% 1,7% 0,4% 1,4% 1,2% 1,8% 2,4% -0,1% -1% Vs. 1RIS Vs. IBN Vs. ALN 3 Vs. ZOL Vs. ALN vs RIS vs IBN vs ALN vs ZOL vs ALN Pre-treated Treatment- Naïve Studies are not directly comparable due to differences in patient populations, study designs, etc. Data are LS means and 95% CIs. *P < denosumab vs BP, P < denosumab vs BP. P < 0.01 denosumab vs BP. P = denosumab vs BP. Based on observed data only. IBN = ibandronate; RIS = risedronate; ZOL = zoledronic acid. 1. Roux C, et al. Bone. 2014;58:48 54; 2. Recknor C, et al. Obstet Gynecol. 2013;121: ; 3. Kendler DL, et al. J Bone Miner Res. 2010;25:72 81; 4. Miller PD, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101: ; 5. Brown JP, et al. J Bone Miner Res. 2009;24:

20 Patients Adhering (%) Compliantie denosumab versus alendronaat: Time to Treatment Non-adherence (DAPS Study) FF0047 Year 1 Year 2 Denosumab, n = 126 Denosumab, n = 106 Alendronate, n = 124 Alendronate, n = % 90 93% 80 77% % Time (Weeks) ALN Time (Weeks) ALN For each treatment group, time points with > 95% cumulated subjects were excluded. Freemantle N, et al. Osteoporos Int. 2012;23:

21 Anti-fractuur effect Drug Vertebral Non-vertebral Hip Alendronate Ibandronate + (+) NAE Risendronate Zolendronic acid Denosumab Teriparatide + + NAE Raloxifene + NAE NAE

23 Calcium / vitamine D Contra-indicaties Calcium: hypercalciëmie, hypercalciurie Vitamine D: hypercalciëmie, hypercalciurie Neveneffecten Calcium: obstipatie, hypercalciëmie, hypercalciurie, myocardinfarct?? Vitamine D: hypercalciëmie, hypercalciurie

24 Bifosfonaten Contra-indicaties Afwijkingen aan de oesofagus en andere factoren die de lediging van de oesofagus vertragen (strictuur, achalasie) Niet in staat zijn minstens 30 minuten rechtop te zitten of staan Hypocalciëmie Nierfunctie <30 ml/min/1.73m² Neveneffecten Musculoskeletale pijn Dyspepsie, oesofageale ulcera, dysfagie

25 Denosumab Contra-indicaties Hypocalciëmie Neveneffecten Skeletspierpijn

26 Osteonecrosis van de kaak Zowel bij bifosfonaten als denosumab Zeer infrequent, onduidelijke incidentie Vaak uitlokkende factor (mondhygiëne, tandextractie) Meestal vlot herstel bij conservatieve therapie Risico hiervan weegt niet op tegen behandeling 26

27 Teriparatide Contra-indicaties Hypercalciëmie Ernstige nierinsufficiëntie Metabole botziekten Maligniteit van het skelet of botmetastasen Neveneffecten Misselijkheid Pijn in een extremiteit Hoofdpijn Duizeligheid

28 SERM Hormonale substitutietherapie heeft een bewezen beschermend effect op alle types osteoporotische fracturen maar de risico-batenverhouding op lange termijn is negatief wegens een toegenomen kans op borstkanker en cardiovasculaire problemen

30 Calcium / vitamine D Geen voorafgaande goedkeuring nodig

31 Bifosfonaten Alendronaat: geen voorafgaande goedkeuring nodig Zoledroninezuur: man met osteoporose, die een antecedent van een heupfractuur vertoont OFWEL twee van de drie volgende risicofactorenheeft: OFWEL een antecedent van een wervelfractuur, gedefinieerd door een vermindering van minstens 25%, en minstens 4mm in absolute waarde, van de hoogte van de beschouwde wervel OFWEL een T-score, berekend ten opzichte van een mannelijke referentiepopulatie van < -2,5 ter hoogte van de lumbale wervelkolom OFWEL een T-score, berekend ten opzichte van een mannelijke referentiepopulatie van < -1 ter hoogte van de heup

32 Bifosfonaten Zoledroninezuur: gemenopauzeerde patiënte met osteoporose ten minste één van de volgende drie voorwaarden: OFWEL een antecedent van een wervelfractuur vertoont, gedefinieerd door een reductie van ten minste 25%, en ten minste 4mm in absolute waarde OFWEL een antecedent van een heupfractuur OFWEL een T-score heeft, berekend ten opzichte van een vrouwelijke referentiepopulatie van < -2,5 ter hoogte van de lumbale wervelkolom (L1-L4 of L2-L4) of van de heup

33 Denosumab (man) Enkel voor behandeling van botverlies gerelateerd aan de hormoonablatie bij een man met prostaatkanker

34 Denosumab (vrouw) De patiënte heeft postmenopauzale osteoporose EN werd eerder behandeld met een oraal bifosfonaat OF vertoont een contra-indicatie voor een behandeling met een bifosfonaat langs orale weg BOVENDIEN Ten minste aan één van de volgende voorwaarden: vertoont een antecedent van een wervelfractuur, gedefinieerd door een vermindering van minstens 25 % en van minstens 4 mm in absolute waarde vertoont een T-score, berekend ten opzichte van een vrouwelijke referentiepopulatie van < - 2,5 ter hoogte van de lumbale wervelkolom (L1-L4 of L2-L4) of van de heup

35 Teriparatide (man) Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, erkend specialist in de reumatologie, in fysiotherapie of inwendige geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt, lijdt aan ernstige osteoporose en tegelijk voldoet aan alle volgende voorwaarden : - een voorafgaande behandeling van minstens 12 maanden met een bifosfonaat EN - op het moment van de aanvang van de behandeling met de specialiteit FORSTEO, een T-score, berekend ten opzichte van een mannelijke referentiepopulatie van < - 2,5 ter hoogte van de lumbale wervelzuil (L1-L4 of L2-L4) of van de heup (volledige zone of zone van de hals) bij een onderzoek uitgevoerd met radiologische absorptiometrie met dubbele energie EN - minstens 2 wervelfracturen gedefinieerd door een vermindering van minstens 25 % en van minstens 4 mm in absolute waarde, van de hoogte van de voor-of de achterrand of van het centrum van de beschouwde wervel, aangetoond door een radiologisch onderzoek; minstens één van de twee fracturen trad op na minstens 12 maand behandeling met een bifosfonaat.

36 Teriparatide (postmenopauzale vrouw) Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, erkend specialist in de reumatologie, in fysiotherapie of inwendige geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde menopauzale patiënte, lijdt aan ernstige osteoporose en tegelijk voldoet aan alle volgende voorwaarden : - een voorafgaande terugbetaling van minstens 12 maanden met een bifosfonaat of een SERM En - een T-score, berekend ten opzichte van een vrouwelijke referentiepopulatie van < - 2,5 ter hoogte van de lumbale wervelzuil (L1-L4 of L2-L4) of van de heup(volledige zone of zone van de hals) bij een onderzoek uitgevoerd met radiologische absorptiometrie met dubbele energie uitgevoerd maximum 6 maanden voor de aanvraag van Forsteo En - minstens 2 wervelfracturen gedefinieerd door een vermindering van minstens 25 % en van minstens 4 mm in absolute waarde, van de hoogte van de voor-of de achterrand of van het centrum van de beschouwde wervel, aangetoond door een radiologisch onderzoek; minstens één van de twee fracturen trad op na minstens 12 maand behandeling met een bifosfonaat of een SERM.

38 Casus 79-jarige man Cardiaal belast is (pacemaker, stent, hartfalen) Chronische nierinsufficiëntie stadium II DXA toont T-score -2.7 thv femurhals en -2.4 thv totale heup.

40 Alternatieve casus Wat indien de patiënt een vrouw was met dezelfde karakteristieken en comorbiditeiten? Welke behandelingsopties zijn er dan?

42 Alternatieve casus Wat indien er een ernstige nierinsufficiëntie was (GFR <30 ml/min/1.73m²)? Welke behandelingsopties zijn er dan?

45 Casus De incidentie van osteoporose in de ouderen is zeer hoog. Wie en hoe screenen/evalueren? Hoe preventief te werken?

46 Detectie en diagnose: geen veralgemeende screening, wel case-finding Oudere bevolking NHG : > 50 jaar Domus Medica: 50 of 65 jaar? Wanneer: Bij valincident(en) Bij eerdere fracturen (uitgezonderd vinger, teen, schedel of gelaat) Opgelet wervervelfractuur: - 25% & - 4 mm Postmenopausale vrouwen met een bijkomende risico factor Aanwezigheid van oorzaken van secondaire osteoporose 46

47 Osteoporosepreventie Preventieprogramma Lichaamsbeweging - gewicht/weerstand Voedingsadviezen - calcium/vitamine D Medicamenteus - secundaire preventie Valpreventie - eigenlijk fractuurpreventie

48 Osteoporosepreventie Belangrijker dan behandeling! Preventie osteoporose is preventie sarcopenie! Synergistisch model Nutritie is hierin ook onontbeerlijk Osteoporose is niet van gisteren: begin vroeg

49 Sarcopenie Leeftijdsgebonden achteruitgang van spiermassa, kracht en functie Interactie tussen spier en bot (en pees) Meerdere biochemische en moleculaire interacties Beweging / nutritie dus dubbel effect Preventie sarcopenie Preventie osteoporose

50

51 Functie Lftd

52 Functie Lftd

53 Functie Lftd

54 Functie Lftd

55 Functie Drempel Immobiliteit Lftd

57 Advies fractuurpreventie Vanaf jaar (cfr. risicofactoren) Calcium / vitamine D Beweging (weerstandsoefeningen) Ongewild gewichtsverlies voorkomen FRAX kan altijd bepaald worden Minstens 1x te doen vanaf 50 jaar BMD vanaf 10% kans op majeure fracturen Behandeling volgens flowchart

58 Bedankt voor uw aandacht