BEHANDELING OSTEOPOROSE. Dr Annik Bosmans Fysische geneeskunde en Revalidatie

Transcriptie

1 BEHANDELING OSTEOPOROSE Dr Annik Bosmans Fysische geneeskunde en Revalidatie

2 Osteoporose Continuum stille ziekte > fractuur Normaal Kyfose 50 Menopauze vasomotore klachten 55+ Postmenopauzaal Vnl vertebrale fracturen 75+ Kyfose Meer kans op heupfractuur

3 Osteoporose = ziekte van verminderde botsterkte Normaal Osteoporose

4 Osteoporose = ziekte van verminderde botsterkte > Lage botdensiteit > verstoorde microarchitectuur meer risico op fracturen Normaal Verlies kwantiteit Verlies kwaliteit (verlies architectuur)

5 Het menselijk Trabeculair skelet heeft vs corticaal meerdere bot functies Volwassen skelet 20% trabeculair bot (hoge turn-over snelheid / 75% van totale botombouw) Wervels > 65% trabeculair bot 80% corticaal bot (turn-over snelheid van 2a3% per jaar) Trabeculair bot Corticaal bot 1. Dempster DW. Chapter 2. Anatomy and Functions of the Adult Skeleton. In: Favus M, editor. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 6 th ed. 2006:

6 InBotombouw: botresorptie vs botvorming Normaal bot Botresorptie Botvorming Osteoporotisch bot Botresorptie Botvorming 1. Seeman E et al. New Engl J Med 2006;354:

7 postmenopauzale osteoporose Toename botverlies < daling oestrogeenspiegels 7

8 Postmenopauzale osteoporose Meest voorkomende vorm van osteoporose 5 à 10 jaar na de menopauze 15 à 20 % botverlies Het botverlies treft eerst het trabeculaire bot (hoge turnover)

9 Jaarlijkse incidentie per 1000 vrouwen Incidentie van osteoporotische fracturen Wervels Heup Pols Leeftijd (jaren) 9

10 Incidentie van osteoporotische fracturen Polsfracturen (ook humerus) 10 jaar vroeger dan heupfracturen lifetime risico op fractuur voor een 50-jarige vrouw met osteoporose = 60% Vroegere fractuur risico op een volgende fractuur x 2 Vroegere wervelfractuur risico op volgende wervelfractuur x 4 2/3 wervelfracturen zijn asymptomatisch = toevallige vondst! 20% doet nieuwe fractuur < 1 jaar Osteoporose is een ernstige invaliderende ziekte die een belangrijke uitdaging is voor professionele gezondheidszorgverstrekkers over de hele wereld 2 International Osteoporosis Foundation 10

11 Epidemiologie van broosheidsfractuur door osteoporose (OP) Belgie 1/3 vrouwen na de menopauze 1/5 mannen > 50 jaar Incidentie geschat op /jaar (2010) > tegen 2025 (220/dag > 275/dag) Kostprijs: (2010) 6 miljoen euro: 95% directe medische kosten 5% opsporen en behandeling van osteoporose

12 Osteoporose diagnose In de 1 ste plaats wanneer een fractuur* optreedt door een laag energetisch trauma! (*uitz CWZ, schedel, vingers of tenen) 1. via FRACTUUR Opm: slechts 1/3 van de patienten met een fractuur worden behandeld voor OP in Belgie 2. BMD (dexa) T score < -2,5 (maat voor kwantiteit) Opm: 50% van heupfracturen hebben een T > -2,5 ; cave factor botkwaliteit, cfr cortico 3. Risicofactoren inschatten, via FRAX

13 BMD* meting dmv DEXA DEXA = Dual Energy X-ray Absorptiometry Gouden standaard Gebruikt in de klinische praktijk om osteoporose te diagnosticeren (WHO) = botmassa, uitgedrukt in g/cm2 De BMD wordt gemeten thv Heup (corticaal bot) en LWZ (trabeculair bot) Een T-score vergelijkt de botdichtheid tov van een gezonde, jonge referentiepopulatie * BMD = Bone Mineral Density (Botmineraaldichtheid) 13

14 Osteoporose : definitie obv BMD* Definitie Botdensiteit Strategie Normaal Osteopenie T-score tot -1 SD -1 SD > T-score > -2,5 SD Preventie Osteoporose T-score -2,5 SD Ernstige osteoporose Osteoporose met fracturen Behandeling *World Health Organisation Opm: ernstige Osteoporose = T <-3,5 OF T<-2,5 + broosheidsfractuur

15 Fractuur risico voorspellen via risicofactoren! klinische impact osteoporose = fracturen! risico op fracturen voorspellen > diagnose van osteoporose risicofactoren: BMD Leeftijd Andere lage BMI (x2 voor BMI van 20 tov 25) hoge BMI niet beschermend Fractuur, fam fractuur, roken, cortico, alcohol>2, RA

16 FRAX fractuurrisico van patiënten berekenen/inschatten via klinische risicofactoren ( 16

17 Primaire osteoporose (postmenopauzale) zonder oorzakelijke ziekte Secundaire osteoporose Medicatie Corticosteroiden, immuunsuppressiva, HM deprivatiet, continue heparine, antiepileptica, chemo, Aandoeningen > verminderde botsterkte Endocriene afwijkingen hyperpara, hyperthyroidie, IDDM I,.. GE/voeding Alcoholisch leverlijden, gastrectomie, vitd-ca tekort BM-gerelateerde aandoeningen Hemochromatose, leukemie, lymfoom, MM, amyloidose,.. Orgaantransplantatie (BM, hart, nier, lever, long) Andere (AS, COPD, MS, RA, ) Genetisch (osteogenesis imperfecta,..)

18 R/ Glucocorticoid geinduceerde osteoporose preventie fracturen (internationale richtlijnen)

19 FRAX fractuurrisico van patiënten berekenen/inschatten via klinische risicofactoren ( 19

20 Resultaat Frax : 10 jaar risico voor optreden van fracturen Majeure OP fractuur: heup, humerus, pols, wervel Hoge Frax= hoog risico/ cfr start therapie - Majeur > 20% - Heup > 3% opm: Frax onderschatting risico > hoog valrisico > dosis cortico, alcohol,..

21 Richtlijnen voor de behandeling van broosheidsfracturen voor alle patienten > 50 jaar met een recente broosheidsfractuur (cfr eular 2016) Risico-evaluatie op een latere fractuur - risicofactoren(frax), BMD, RX wervelfracturen, valrisico, nazicht evt secundaire osteoporose Na de fractuur, geschikt programma opstarten - fysieke training, spierversterkende oefeningen en opleiding over het evenwicht en valpreventie De patiënten moeten informatie krijgen - over hun ziekte, de risicofactoren voor fracturen, de follow-up en de duur van de behandeling Niet-farmacologische maatregelen : - Ca-vit D, rookstop en minder alcohol Medicamenteuze behandeling: - geneesmiddelen met bewezen fractuurrisicodaling/ tolerantie + controle therapietrouw

22 Richtlijnen voor de behandeling van broosheidsfracturen voor alle patienten > 50jaar met een recente broosheidsfractuur (cfr eular 2016, IOF) Belang van gestructureerde zorgmodellen Fracture liaison service (FLS) = secundaire fractuur preventie dienst Doel: - Capture the fracture/close the care gap - 80% van de fractuurptn geen screening noch therapie voor OP - Vebeteren van communicatie tss de health care providers via een zorgpad Structuur: team Coordinator als link tss patient, ortho team-osteoporose team, valpreventie team (+ oefenprogramma en educatie) (kine-ergo) en huisarts

23 BEHANDELING OSTEOPOROSE Primaire preventie Secundaire preventie!! Na 1 ste fractuur - Hoog risico op nieuwe fracturen Niet farmacologisch Vitamine D Calcium Farmacologisch

24 OSTEOPOROSE Niet-farmacologische behandeling Aanpak van levensstijl + factoren # risico Voeding, roken, alcohol, beweging Valpreventie Bloeddruk Visus Mobiliteit gangpatroon, transfers schoenen, staphulpmiddelen slaapmedicatie Huisinrichting verlichting, losse tapijten, handvaten

25 OSTEOPOROSE Niet-farmacologische behandeling Revalidatie programma : kine + ergo RIZIV - wervel # (60x 1 uur therapie) Kracht, balans, conditietraining Ergonomische aanpassingen, ADL + valpreventie oefeningen RIZIV - heup # (60x 1u30 therapie)

26 Revalidatiecentrum KLINA

27 Calcium en vitamine D (cfr consensus 2015, riziv) - behandeling van Osteoporose steeds combinatie Ca-vit D (ook geen reden cfr huidig beschikbare evidentie om dit obv CV veiligheid af te raden) - preventie van osteoporose Vit D R/ 800 IE/dag of wekelijkse inname - indien verhoogd fractuurrisico (reeds fractuur!), - ouderen in instelling - aandoeningen met tekort aan vit D (CNI, zon, gastric bypass, CI darmziekten) - gemeten te laag vit D < 20ng/mL

28 Calcium en vitamine D (cfr consensus 2015, riziv) - Preventie van osteoporose Calcium Aanbeveling dagelijks inname 1000 mgvrouw < 50, man < 70jaar 1200 mg > 50 > 70 via voeding (4 porties melkprodukten/dag) Indien onvoldoende via voeding, suppletie 500 of 1000 mg/dag Tijdens de maaltijd NIET > 1400 mg /dag

29 Behandeling osteoporose (farmacologisch) Resorptieremmers Bisfosfonaten P.O. en I.V. SERM (raloxifene) Anti RankL (denosumab s.c.) resorptie remmen en botaanmaak (Strontium) Botaanmaak PTH derivaat (teriparatide) s.c. Nieuwe producten in de maak Abaloparatide (cfr teriparatide), stimuleert de vorming Romosozumab (monoklonale Ast tegen sclerostine), stimuleert botaanmaak en remt botresorptie; Integrine antagonisten; cathepsine K inhibitoren;..

30 BEHANDELING OSTEOPOROSE resorptieremmers Bisfosfonaten P.O. Alendronaat (Fosamax, Fosavance) 70mg/w, 10mg/d Risedronaat (Actonel) 35mg/w Ibandronaat (Bonviva) 150 mg 1 tablet /maand effect op niet vertebrale # Werking : botafbraak door osteoclasten Contra-indicatie: Ernstige nierinsufficiëntie Neveneffecten: GI klachten, ulcus, bloeding, hypocalcemie Wijziging terugbetaling bisfosfonaten (P.O.)vanaf 1 mei 2017 Nu op voorschrift zonder voorafgaande machtiging van adviserend geneesheer! (opm: bonendro en ibandronate mithra niet meer terugbetaald) Opm: IV zoledronaat (Aclasta) blijft met aanvraag, zoals voorheen

31 Bisfosfonaten per os Lage biologische beschikbaarheid - nuchter met (niet-bruisend en calciumarm) water - minstens 30 minuten wachten voor inname van voedsel, drank, een ander geneesmiddel of calcium Gezien het risico van slokdarmletsels minstens 100 ml water 1 uur rechtop blijven tabletten niet stuk bijten of op zuigen Ivm kaakbeennecrose preventief tandheelkundig onderzoek vóór start van hoge (oncologische) dosis

32 BEHANDELING OSTEOPOROSE resorptieremmers Bisfosfonaten I.V. Zoledronaat (Aclasta) 5 mg 1 x /jaar, infuus over 15 minuten labo voor elke infuus : Nierfunctie ( >30ml/min) en Ca bepalen risico van hypocalciëmie (vit D en Ca vooraf corrigeren) risico van acute nierinsufficiëntie (+ voldoende hydratatie) Neveneffecten : Griepaal syndroom bij eerste infuus, ANI bij snelle toediening Zeldzaam : Atypische femurschacht#, Osteonecrose (kaak) - tandheelkunde, vnl langdurige inname of dosis/frekwentie bisfosfonaten bij kanker,

33 BEHANDELING OSTEOPOROSE resorptieremmers SERM (selectieve oestrogeen receptor modulator) oestrogene werking thv bot en anti-oestrogene werking thv borst Raloxifen EVISTA 60mg Botafbraak - risico van vertebrale # Kans op borstkanker 1 tablet /dag po Terugbetaling: gemenopauzeerde met # WZ(25%/4mm) OF BMD T <-2.5 WZ en/of heup Neveneffecten: hot flush, grieppaal, krampen in de benen, CVA, risico DVT CI: DVT, Lever- of nierinsufficiëntie

34 BEHANDELING OSTEOPOROSE resorptieremmers RankLigand inhibitor, monoclonaal Ast (osteoclasten inhiberen) Denosumab (PROLIA) 1 S.C. injectie om de 6 maanden IND: osteoporose man/vrouw met hoog #risico, man prostaat HM ablatie Neveneffecten: hypocalcemie*, infecties (huid, lucht en urinewegen), rash, atypische stressfracturen femur, osteonecrose kaak*, musculoskeletale pijn, GI, lange termijn kanker? * Bijzondere voorzorgen (folia jan 17) risico hypocalciëmie labo Calcium voor elke injectie bij alle ptn, + < 2weken na 1ste injectie als risico voor hypoca inname Ca-Vit D kaakbeennecrose Vóór start R/ controle op risicofactoren KBN roken, gevorderde leeftijd, slechte mondhygiëne, invasieve tandheelkundige ingreep, comorbiditeit, gevorderde kanker, reeds R/bisfosfonaten, chemot, corticot, RxT hoofd of hals preventief tandheelkundig onderzoek/ evt ingreep + informeren symptomen

35 BEHANDELING OSTEOPOROSE resorptie remmen en botaanmaak Strontiumranelaat (PROTELOS 2g ) 1 zakje in glas water p.o. /dag Voor slapengaan en 2 uur na maaltijd, Ca inname Indicatie: controversieel (OP postmenopauzaal vrouw/ man, indien CI voor andere geneesmiddelen of niet verdragen) Contra-indicaties: DVT, cerebrovasculaire aandoeningen of perifere vasculaire aandoeningen; niet-gecontroleerde hypertensie en geïmmobiliseerde patiënten. Ongewenste effecten: Nausea, diarree, hoofdpijn, Rash-zelden DRESS, toename DVT en myocardinfarct

36 BEHANDELING OSTEOPOROSE Anabole middelen Teriparatide 20 µg (PTH derivaat) FORSTEO injectie pen/ 28 dagen, koelkast S.c.injectie abdomen/ dag 9-18 maanden Stimulatie van osteoblasten BMD Risico van nieuwe osteoporotische wervel# Rugpijn Indicaties Ernstige osteoporose vrouw/man (+ cortico geinduceerde) bij falen van de andere middelen Terugbetaling: Ernstige osteoporose, na 1 jaar anti-resorptie behandeling +BMD T score < op RX 2 wervel# Contra-indicaties Hypercalciëmie Botmetastasen, ziekte van Paget, hyperparathyreoïdie, vroegere radiotherapie van het skelet Ernstige nierinsufficiëntie Neveneffecten: nausea, hoofdpijn, angst, depressie, vermoeidheid, anemie, hypotensie, irritatie thv injectieplaats Max 24 maanden (osteosarcomen bij rat)

37 BEHANDELING OSTEOPOROSE Wie wanneer behandelen? Elke patiënt met broosheids# BMD T score < j #risico BMD T score -1 tot j #risico > 60 jaar

38 Voorstel therapie osteoporose 1. bisfosfonaten P.O. (alendronaat of risedronaat wekelijks) 1 ste keuze (opm: vanaf 1 mei 2017 gewoon op voorschrift, zonder aanvraag!) 2. Als slokdarmproblemen, GI last van bisfosfonaten, HK (maag) of innamevoorwaarden niet haalbaar (rechtop, slikken..) bisfosfonaten I.V. (zoledronaat, aclasta 1/jaar) 3. Als CI voor bisfosfonaten (Nierinsufficientie) SERM/raloxifene (evista), indien (vrouw!) nog geen fracturen, hoog risico voor borstkanker Denosumab (prolia), als hoog fractuurrisico of reeds fracturen 4. Als ernstige OP, teriparatide (forsteo) 24 maanden > denosumab

39 Hoe lang behandelen? Bisfosfonaten Indien T < -2,5 maar zonder fractuur R/ 5 jaar PO of 3 jaar IV + herevaluatie, Drugholiday met controle na 2a3 jaar geen extra afname heupfracturen indien bisfosfonatenr/ > 5jaar risico op zeldzame NE (atypische femurfracturen, kaakbeennecrose) R/ langer > 5 jaar, indien reeds fractuur, laag BMD of hoge Frax of overschakelen op alternatieve therapie (vb denosumab), met co na 2-3 jaar Denosumab (prolia) Effect is reversibel bij stopzetting / snelle daling BMD drugholiday niet aan te bevelen, zoals bij bisfosfonaten

40 Voorstel monitoring osteoporose therapie BMD voor start Controle BMD na 2 jaar therapie - als BMD idem of beter, R/ verder - Als BMD achteruit of fractuur, herevalueer (therapietrouw? Absorptie? Ca-vitD? extra aandoening?) BMD < 5% gedaald (en correcte inname..), verder + co na 2 jaar (of wijzig) BMD > 5% gedaald (en correcte inname..), van PO naar IV bisfosfonaat of wijzig therapie Als ernstige OP (T < -2,5 met fractuur) + extra fractuur onder 1 jaar bisfosfonaattherapie, wijzig naar teriparatide (of als NI, denosumab)

41 Fractuur als alarmsignaal! start screening/ therapie osteoporose

42 Dankjewel