Osteoporose. Fractuur-management

Transcriptie

1 Osteoporose Fractuur-management Poggio dei Medici, Italië 9 April 2011 Marsha van Oostwaard osteoporoseverpleegkundige MMC Marion Blonk, endocrinoloog Catharina Zh Luc Maartens, Huisarts

2 Programma Opfrissen kennis Fracturen Preventie en Behandeling CBO Consensus 2011 Leerpunten = Nieuw

3 Osteoporose Osteoporose is een systemische botaandoening die wordt gekenmerkt door een lage botmassa en een verslechterde botstructuur. Dit heeft als resultaat een verminderde fysische sterkte van het bot en een verhoogde gevoeligheid voor fracturen. Consensus Development Conference, 1993

4 Verlies van botdichtheid en afname van structuur Normal Osteoporotic Borah et al, Anat Rec 2001, 265(2):

5 De pathogenese van osteoporotische fracturen piekbotmassa post-menopauzaal botverlies leeftijdsafhanklijk botverlies BOTMASSA FRACTUUR preexistente fracturen valneiging risicofactoren

6 Klinische definitie van osteoporose World Health Organization Normaal > -1,0 Osteopenie -1,0 tot -2,5 Osteoporose < -2,5 Manifeste osteoporose < -2,5 met fractuur Botdichtheid (SD)* Kanis JA WHO Study Group, Osteoporos Int 1994

7 Risicofactoren Botdichtheid Botgerelateerde factoren Valgerelateerde factoren

8 Botgerelateerde factoren ( Voor verhoogde kans op #) Klinische # na 50e levensjaar Klinische wervel # M. met doorgemaakte # G < 60 kg Ernstige immobiliteit Gebruik CS

9 Valgerelateerde risicofactoren (voor een volgende fractuur) > 1 keer per jaar vallen Gebruik psycho-actieve geneesmiddelen Laag ADL Gewrichtsklachten Verminderde visus Incontinentie voor urine M. Parkinson

10 Casefinding: Wie is patient? 53% 35% 75% 53% 75% 35% Risicofactoren Osteoporose (T< -2,5) Botgerelateerde factoren Val gerelateerde factoren S.van Helden et al J Bone Joint Surg Am, 2008;90(2)

11 Case-finding vs Screening Actie bij osteoporotische fracturen Bewerkt naar Siris, E.S. e.a. JAMA 286 (22): , 2001

12 Epidemiologie Hoeveel fracturen per jaar komen er in Nederland voor bij 55-plussers?

13 10 breuken per uur = Elke 6 minuten 1 nieuwe fractuur in Nederland

14 Piekbotmassa Bereiken piekbotmassa Consolidatie Leeftijd gerelateerd Bot verlies Bot Massa Mannen Menopauze Toegenomen fractuurrisico Vrouwen Leeftijd (jaren) Adapted from Compston JE. Clinical Endocrinology 1990; 33: D909a

15 Typen osteoporose Primaire osteoporose Oorzaak onbekend, leeftijdsgebonden proces. Postmenopauzale osteoporose Seniele osteoporose Secundaire osteoporose Oorzaak is onderliggende aandoening / ziekte of omstandigheid. medicatie-geïnduceerde osteoporose

16 Secondaire osteoporose Endocrinologisch hypogonadisme Cushing hyperthyreoidie hyperparathyreoidie hypothyreoidie Medicamenteus corticosteroiden anti-convulsiva chemotherapie aromataseremmers GnRH-analogen MDL coeliakie Crohn PBC Systemisch Genetisch Overige mastocytose, osteogenesis imp. alcoholmisbruik reumatoide artritis homocystinurie hypercalciurie Kahler COPD Immobilisatie

17 Risicofactor: botmineraaldichtheid RR Heupfracturen Heup Calcaneus Radius Leeftijd >65 jaar T= -2,5 BMD (SD) Cummings S et al, Lancet 1993; 341: 72-75

18 Botdichtheid is een goede voorspeller van de kans op een fractuur 35 % vertebral fractures x 1SD T score Watts, ASBMR 2001

19 Risicofactor: geslacht Prevalentie (%) Leeftijdsgroepen (jaren) Mannen Vrouwen Felsenberg D et al, Med Klin 1998; 93 (Suppl. 2): 31-34

20 Risico score CBO 2011 Risicofactor G < 60 en/of BMI < 20 Leeftijd > 60 jr Leeftijd > 70 jr Eerdere fractuur > 50 jr Heupfractuur bij ouder Verminderde mobiliteit Reumatoide arthritis Secundaire osteoporose Gebruik corticosteroiden Score

21

22 DEXA: dual energy X-ray absorptiometry

23

24

25 Niet ontdekte wervel fracturen op X foto women age 60 and older, hospitalized for various reasons Chest x-rays reviewed for fracture 120 Number of Subjects % % 17% 7% 0 Fracture Present Mentioned in Report Mentioned in Summary Osteoporosis in Med Record Treatment for Osteoporosis Gehlbach SH et al, Osteoporos Int 2000;11:

26 Wervelfracturen Na een wervelfractuur heeft 20% van de vrouwen > 50 jaar een nieuwe wervelfractuur binnen 1 jaar! Bij postmenopauzale vrouwen en mannen > 50 jr met een fractuur zal 50% van alle volgende fracturen optreden binnen 2-3 jr. na de 1e fractuur. CBO consensus 2011

27 Osteoporotische wervelfracturen a c b >20% hoogteverlies van een wervel (a) Mild (b) Matig (c) Ernstig Genant HK, Jergas M. Osteoporos Int 2003.

28 Wervelfractuur

29 VFA (Vertebral Fracture Assessment VFA (Vertebral Fracture Assessment) = Laterale DEXA Vertebral Fracture in Osteoporosis, eds, Genant et. al (1995)

30

31 DEXA: dual energy X-ray absorptiometry

32 Proximaal femur BMD meting

33 Frax

34 AR 23.0 AR 9.8 RR Osteoporose RR > 60 jr < 60 jr Leeft. Ja Nee Nee < 60 jr Leeft. > 60 jr Absoluut risico % op een nieuwe fractuur na bestaande fractuur Pre existente fractuur > 5 jr <5 jr AR 25.1 RR 2.6 AR 41.4 RR 4.2 Van Geel and Dinant et al. Menopause Int 2007;13:110-5

35 FO-poli s Groningen, Maastricht en Eindhoven De nieuwe afwijkingen die bijdragen aan secundaire osteoporose 42-69% vit D deficiëntie (<50 nmol/l) 0-1% nieuwe hyperthyreoidie 6% milde nierinsufficientie 0-1% lactose insuff 0-1% Kahler 1% hypogonadism (testosteron < 12) De andere gevonden afwijkingen waren allemaal al bekend

36 Resultaten F & O poli Venlo (n=625) Lab gedaan bij alle 50 + mensen met fractuur Bekende bevorderende factoren 23% Nieuw gevonden bevorderende factoren 26,5%: 14 monoclonaal (geen Kahler) 54 nierinsufficientie graad 3 of meer 17 primaire hyperparathyreoidie 39 hyperthyreoidie/subklinische hyperthyr 12 Hypogonadism bij mannen (T< 8 en klachten) 63 % vit D insuff (spiegel < 50 nmol/l)

37 CBO 2011: Aanbevolen lab bij osteoporose -BSE, serum Ca, albumine, creatinine, AF, TSH, en 25 (OH)D -Op indicatie: eiwitspectrum, coeliakieserologie, PTH (bij hypercalciëmie) -Bij mannen: testosteron, en op indicatie 24u urine Ca en creatinine

38 CBO 2011 Vitamine D en Calcium suppletie Indien 25 (OH)D < 60 nmol/l inname van 800 I.E. vitamine D per dag Ca-intake mg per dag: 0 EH zuivel = 1000 mg Ca-suppletie 2 EH zuivel = 500 mg Ca-suppletie 4 EH zuivel = geen Ca-suppletie

39 Valpreventie (CBO) Kracht en balanstraining zijn effectief in het verminderen van het aantal valincidenten bij thuiswonende ouderen met een verhoogde valkans (> 70 jr) Hoog gedoseerde vitamine D suppletie is effectief in het reduceren van het valrisico bij ouderen, m.n. als er vit. D deficientie bestaat

40 Bisfosfonaten Alendronaat Risedronaat Eerste keus medicatie, bij een goede nierfunctie, juiste inname, goede tolerantie en afwezigheid van contra-indicaties

41 Na 1 jaar is de helft van de patiënten gestopt Kaplan Meier survivel curves of any bisphosphonate use for one year, by initial drug PHARMO Insitute,, The Netherlands ( data on file)

42 Investeringsverlies in Nederland als gevolg van slechte therapietrouw bedraagt bijna een kwart van de uitgaven. ( miljoen op een totaal budget van 3,5 miljard) (Pharmo Instituut) In de praktijk vergeet de patiënt % van de medische informatie die in de spreekkamer gegeven wordt meteen. 50% van hetgeen hij wel onthoudt blijkt bij navraag verkeerd te zijn begrepen.

43 Vrouwen die twijfelen aan de diagnose osteoporose, zijn geneigd eerder met de behandeling te stoppen Geloven wel In diagnose osteoporose Geloven niet In diagnose osteoporose Odds ratio voor stoppen van behandeling Data in: Tosteson ANA, et al. Am J Med 2003;115:

44 Patiënt geeft voorkeur aan minder frequent doseren 100 Wekelijkse bisfosfonaat Dagelijkse bisfosfonaat Patiënten voorkeur (%) Voorkeur Gemakkelijker Eenvoudiger in te nemen Data in: Simon J, et al. Clin Ther 2002;11:

45 F & O poli s MMC en CZE 1-jaars vragenlijst bruikbare vragenlijsten Na één jaar gebruikt 86,0 % het bisfosfonaat nog steeds en 86,4 % de calcium / calciumvitd Bijwerkingen 9% van de bisfosfonaat gebruikers 15% van calcium/calcium-vitd gebruikers 13% nam het bisfosfonaat niet volgens de juiste methode

46 1- jaars enquete F & O poli s MMC en CZE Highly compliant (ratio> 0.80 vs > 0.90) Bisfosfonaat 79% vs 75% Calcium / CaD 67% vs 59% Respons enquete heel hoog (96% na 3 maanden; 90% na 1 jaar) Therapietrouw-ratio apotheek vs zelfrapportage patiënt komt bij bisfosfonaat bij 88% zeer goed overeen; bij calcium/calcium-vitd bij 85%

47 F& O poli Eindhoven 2004/ Totaal aantal # geselecteerd 1642 Diagn procedure niet doorlopen 582 Weigeren 162 Overleden 66 Te ver weg wonend 32 Frailty 198 Hoog energetisch trauma 24 Gebruikt al anti-osteop Rx? Niet te bereiken? Ander Zh? Kanker? Procedure wel n (% van totaal #) 1062 (65,0 %) Osteoporose (% van n=gescreend) 37,0 % (23,5 %) 36,5 %

48 Conceptrichtlijn Osteoporose en fractuurpreventie derde herziening (2010). Gezien cbo.nl sept 2010x

49 Conceptrichtlijn Osteoporose en fractuurpreventie derde herziening (2010). Gezien cbo.nl sept 2010x

50 Stroomdiagram voor de medicamenteuze behandeling van osteoporose Conceptrichtlijn Osteoporose en fractuurpreventie derde herziening (2010). Gezien cbo.nl sept 2010x

51 Conceptrichtlijn Osteoporose en fractuurpreventie derde herziening (2010). Gezien cbo.nl sept 2010x

52 Conceptrichtlijn Osteoporose en fractuurpreventie derde herziening (2010). Gezien cbo.nl sept 2010x

53 Leerpunten Osteoporose is de snelst groeiende chronische ziekte in Nederland Osteoporose is niet alleen maar een lage BMD Fractuur > 60 jaar = osteoporose De osteoporose patiënt is gediend bij transmurale zorg en geïntegreerde 1e lijns zorg. Een OS-patient is nooit te oud om te behandelen Kennis van osteoporse is essentieel voor bevorderen van therapietrouw.

54

55 Geintegreerde eerstelijns-zorg Huisarts + assistente Praktijkondersteuner Apotheek Fysiotherapeut Dietiste

56 Increase of BMD is not directly proportional to the decraese of fracture risk Studies PROOF (Chesnut et al, Am JMed 2000) MORE (Ettinger et al, JAMA 1999) FIT1 (Black et al, Lancet 1996) FIT2 (Cummings et al, JAMA 1998) VERT-NA (Harris et al, JAMA 1999) VERT-MN (Reginster et al,osteoporos Int 2000) BMD (%) Reduction fracture risk (%)

57 Behandeling Effect bisfosfonaten op: BMD Incidentie wervelfracturen Incidentie heupfracturen Alendronaat Bij vrouwen met een lage BMD Bij vrouwen met een lage BMD Etidronaat Risedronaat Bij vrouwen met een lage BMD èn minimaal 1 wervel# Bij vrouwen met een lage BMD èn minimaal 1 wervel# - Bij vrouwen met een lage BMD èn 1 risicofactor Bron: Tweede herziene richtlijn osteoporose, CBO 2002

58 Andere middelen Andere Bisfosfonaten (Zoledronaat I.V. 1 keer per jaar ) SERM (Raloxifen, alleen wervel # reductie) Bijschildklierhormoon: Teriparatide S.C. 1 x /dg, Wervel + Niet wervel # PTH S.C. S.C. 1 x / dg, Alleen wervel # Strontium (Wervel + niet wervel #) Denosumab (Biological, S.C. 2 x / jaar, wervel, niet wervel en heup #)

59 Aanbeveling (CBO) Het is sterk aanbevolen om na 5 jaar therapie met botresorptieremmers na te gaan of de behandeling kan worden gestaakt danwel worden voortgezet. Het CBO adviseert een herevaluatie van het fractuurrisico met DEXA, VFA en klinische risicofactoren

60 Aanbeveling (CBO) Een gestructureerde aandacht voor therapietrouw is sterk aanbevolen tijdens de gehele duur van de therapie. CBO adviseert een systematische en regelmatige follow up ten minste 3 mnd. na de start en nadien jaarlijks

61 BMD, leeftijd en osteoporose Osteopenie Osteoporose Normaal 1,300 1, Leeftijd Leeftijd (jaren) Standardised total hip BMD (white women, mg/cm 2 )