Beweegprogramma Osteoporose

Transcriptie

1 TNO-rapport KvL/B&G Beweegprogramma Osteoporose Preventie en Zorg Wassenaarseweg 56 Postbus CE Leiden T F info-zorg@tno.nl Datum April 2007 Auteur(s) Drs. M.W.A. Jongert Drs. K. van Overbeek Dr.Ir. A.M.J. Chorus Dr. M. Hopman-Rock Opdrachtgever KNGF Aantal pagina's 93 (incl. bijlagen) Aantal bijlagen 8 Alle rechten voorbehouden. Niets uit dit rapport mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van TNO. Indien dit rapport in opdracht werd uitgebracht, wordt voor de rechten en verplichtingen van opdrachtgever en opdrachtnemer verwezen naar de Algemene Voorwaarden voor onderzoeksopdrachten aan TNO, dan wel de betreffende terzake tussen de partijen gesloten overeenkomst. Het ter inzage geven van het TNO-rapport aan direct belanghebbenden is toegestaan TNO

2 TNO-rapport KvL/B&G / 68 Dankwoord Voor de totstandkoming van dit beweegprogramma willen we de volgende personen hartelijk danken voor de medewerking: Prof. Dr. H.C.G. Kemper, emeritus hoorleraar Prof. Dr. C. Netelenbos, VUmc Prof. Dr. B.C.M. Engelsman Dr. L. de Boer, Osteoporose Stichting Nederland Dr. J. Custers, KNGF Dr. C. van Uden, VSG, Universiteit van Maastricht Dr. F. van der Giessen, LUMC Leiden H. Bult, NPi Drs. G. v.d. Poel, infomotion Dr. T. Takken, UMC Utrecht Dr. W. Hullegie, NVFS Drs. R. Veldhuizen, KNGF I. Bettman, NVFG

3 TNO-rapport KvL/B&G / 68 Inhoudsopgave Dankwoord Inleiding Leeswijzer Projectplanning Osteoporose Epidemiologische gegevens Indeling en pathogenese Klinische verschijnselen Prognose en verloop Diagnostiek Behandeling Maatschappelijke relevantie De reguliere behandeling van osteoporose volgens vigerende richtlijnen CBO-richtlijn Osteoporose NHG standaard Osteoporose KNGF richtlijn Osteoporose Literatuuronderzoek, de gehanteerde methode Inleiding Zoekstrategie Inclusie en beoordeling van studies Experts Resultaten literatuuronderzoek Inleiding Opbrengst zoekstrategie en kwaliteitsbeoordeling Methodologische kwaliteit geïncludeerde studies Beschrijving geïncludeerde studies Beschrijving resultaten Meta-analyses en systematische reviews Beschrijving resultaten RCT s Fysiologische veranderingen; effecten van (normale) veroudering en effecten van training bij mensen met osteoporose Inleiding Fysiologische veranderingen tijdens het normale verouderingsproces Trainingseffecten bij patiënten met osteoporose Training bij mensen met osteoporose Inleiding Doelgroep Noodzakelijke medische (verwijs)gegevens Intake en meetinstrumenten Trainingsdoelen Trainingsprogramma Aandachtspunten Literatuur... 63

4 TNO-rapport KvL/B&G / 68 Bijlage(n) A Aanbevelingen CBO-richtlijn B Overzicht geïncludeerde reviews C Overzicht geïncludeerde RCT s D Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q) E Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) F Testprotocol 6 minuten wandeltest G Protocol van de 1 RM schattingstest aan de hand van het ( ) 10 RM H Calamiteitenplan

5 TNO-rapport KvL/B&G / 68 1 Inleiding Sinds 2003 werkt het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) aan de ontwikkeling en implementatie van beweegprogramma s voor mensen met een chronische aandoening. Dit gebeurt in samenwerking met TNO Kwaliteit van Leven en met steun van het ministerie van VWS. Daarnaast zijn er bij de ontwikkeling van de beweegprogramma s specifieke partners betrokken. Deze specifieke samenwerkingspartners verschillen per aandoening. Voor het COPD beweegprogramma is samengewerkt met het Astmafonds en de Katholieke Universiteit in Leuven. Voor het beweegprogramma voor hartpatiënten is samengewerkt met de Nederlandse Hartstichting en de Stichting Hart in Beweging. Voor het voorliggende beweegprogramma Osteoporose is samengewerkt met de Osteoporose Stichting en met experts uit het werkveld. De formulering van de eindtermen en competenties van de post HBO-cursussen ten behoeve van de beweegprogramma s en de concrete vertaling naar de nascholingsactiviteiten zijn uitgevoerd door het Nederlands Paramedisch Instituut. De verschillende nascholingsmodules (de basismodules en de doelgroepspecifieke modules) worden uitgevoerd door het Nederlands Paramedisch Instituut en de Transfergroep van de Hogeschool Rotterdam. Specifieke beweegprogramma s zijn ontwikkeld voor mensen met uiteenlopende chronische aandoeningen omdat de patiëntgroepen van elkaar verschillen wat betreft: de achtergrond van de aandoeningen en de specifieke klachten en symptomen; de specifieke beperkingen die de mensen ondervinden o.a. ten aanzien van inspanning; de medicatie die de mensen gebruiken en de invloed die deze medicatie heeft op het inspanningsvermogen; de specifieke behandeldoelen bij de verschillende aandoeningen; de invulling van de beweegprogramma s en trainingen; de risico-oefeningen; de gewenste inspanningstesten; de preventieve waarde van bewegen voor de aandoening en de te verwachten trainingseffecten. Binnen de samenwerking zijn tot nu toe beweegprogramma s ontwikkeld voor de chronische aandoeningen: 1. COPD; 2. Coronaire hartziekten; 3. Diabetes mellitus type II; 4. Artrose van de knie en heup. De keuze voor deze vier aandoeningen is gebaseerd op: 1. prevalentie van de aandoening; 2. bewezen effecten van bewegen op het beloop van de aandoening; 3. de mate van inactiviteit van mensen met deze aandoeningen. Het voorliggende rapport is geen eindproduct; het is bedoeld als belangrijke inzet op basis waarvan de formulering van eindtermen en competenties ten behoeve van de post- HBO cursussen kan plaatsvinden. Het formuleren van de eindtermen en competenties valt niet in het kader van dit project; dit zal gebeuren door het KNGF en de aanbieders van de scholing. Ook kan dit rapport gebruikt worden als basisdocument voor implementatie. Met behulp van dit rapport kan de brede steun binnen zowel de fysiotherapie als binnen de (keten)zorg verkregen worden. Tijdens dit proces kunnen mogelijk nog inhoudelijke

6 TNO-rapport KvL/B&G / 68 aanpassingen plaatsvinden. Deze aanpassingen zullen plaatsvinden buiten het kader van dit project. 1.1 Leeswijzer In deze inleiding treft u een beschrijving aan van: de achtergrond van de KNGF beweegprogramma's; de achtergrond van dit project; de achtergrond van de aandoening; epidemiologische gegevens over osteoporose; de pathogenese/de klinische verschijnselen; de diagnostiek en behandeling conform de vigerende richtlijnen (van CBO, KNGF en NHG). Dit hoofdstuk is met name interessant als achtergrondinformatie; het geeft inzicht in de omvang van de doelgroep, de vigerende diagnostiek en behandeling. Ook is het interessant voor diegenen die meer willen weten over de totstandkoming van de beweegprogramma's. Het beweegprogramma osteoporose is gebaseerd op bevindingen uit de literatuur. Hoofdstuk 2 bevat een beschrijving van de bij het literatuuronderzoek gehanteerde methodiek. In hoofdstuk 3 vindt u de resultaten van het literatuuronderzoek. Dit hoofdstuk geeft u informatie over de evidentie van de effecten van bewegen op (het beloop van) osteoporose. In hoofdstuk 4 zijn fysiologische veranderingen beschreven, zowel op de korte en middenlange termijn als op de lange termijn. U kunt hierin informatie aantreffen over de effecten van (normale) veroudering en de effecten van training bij mensen met osteoporose. Hoofdstuk 5 is gewijd aan het trainen van mensen met osteoporose. Dit hoofdstuk bevat de kern van het beweegprogramma osteoporose. Indien u met name geïnteresseerd bent in de concrete(re) invulling van het beweegprogramma dient u vooral dit hoofdstuk goed te bestuderen. U treft in dit hoofdstuk een beschrijving aan van: de doelgroep (inclusief in- en exclusiecriteria); de noodzakelijke medische (verwijs)gegevens; de intake (inclusief de tests); het analyseproces; de trainingsdoelen; het trainingsprogramma. Bewust is er (in overleg met het KNGF) voor gekozen om in dit rapport het trainingsprogramma niet als een 'recept' maar als een 'concept' te presenteren. In hoofdstuk 6 vindt u de referentielijst, de geraadpleegde literatuur. 1.2 Projectplanning In de periode november 2005 tot juli 2006 heeft TNO Kwaliteit van Leven een project uitgevoerd met als doel het ontwikkelen van een concept beweegprogramma voor osteoporose patiënten, passend in de reeds opgezette ontwikkelingslijn. Er is voor Osteoporose gekozen omdat ook deze aandoening relatief vaak voor komt en er aanwijzingen zijn gevonden dat bewegen het beloop van deze aandoening gunstig kan beïnvloeden (VWS, 2001). Overigens is de mate van evidentie voor een positief effect van bewegen op het voorkomen van osteoporose duidelijk sterker dan voor de evidentie van het effect van bewegen op het beloop van de aandoening. Uit dit oogpunt is het aan te bevelen dat mensen van jongs af aan voldoende bewegen en dit gedurende het hele

7 TNO-rapport KvL/B&G / 68 verdere leven volhouden. Dit valt echter buiten de scope van dit beweegprogramma Osteoporose. Het voorliggende beweegprogramma richt zich op mensen met een verminderde botmineraaldichtheid die onvoldoende lichamelijk actief zijn en waarvoor het ontwikkelen of in stand houden van een actieve leefstijl problematisch is, bijvoorbeeld door: de ernst van de aandoening; kennisgebrek; attitude ten aanzien van bewegen; ervaren drempels/barrières ten aanzien van bewegen, zoals angst, of klachten en symptomen ten gevolge van de aandoening. De exacte inclusiecriteria worden later beschreven (zie 5.2). We richten ons hierbij op de doelgroep die niet voldoet aan de Nederlands Norm Gezond Bewegen en/of aan de fitnorm. Bij deze doelgroep moet gestreefd worden naar het ontwikkelen en in stand houden van een actieve leefstijl, waarbij de beweegnormen worden behaald en waarbij er sprake is van voldoende botbelasting. Het beweegprogramma osteoporose is met name bedoeld voor die mensen die het niet lukt om zelfstandig een actieve leefstijl te ontwikkelen en/of deze in stand te houden. In dit rapport wordt de totstandkoming en inhoud van het concept beweegprogramma osteoporose weergegeven. 1.3 Osteoporose Osteoporose, in de volksmond ook wel botontkalking genoemd, is een aandoening van het skelet die wordt gekenmerkt door een lage botmineraaldichtheid en een verstoring van de samenhang van het bot. Hierdoor is het bot brozer en is er een hogere kans op een botbreuk (fractuur). De World Health Organisation (WHO) onderscheidt verschillende gradaties van Osteoporose op basis van een botmineraal-dichtheidsmeting (BMD-meting) en het al dan niet optreden van osteoporotische fracturen (Kanis, 1994; Pols et al., 2002): Normale botmineraaldichtheid: de botmineraaldichtheid ligt op of boven de grens van 1 standaarddeviatie onder de gemiddelde botdichtheid van jong volwassen vrouwen; Osteopenie: de botmineraaldichtheid is verminderd (tussen 1 2,5 standaarddeviatie onder de gemiddelde botdichtheid van jong volwassen vrouwen), maar er is nog geen sprake van osteoporose; Osteoporose: de botmineraaldichtheid ligt meer dan 2,5 standaarddeviatie onder de gemiddelde botdichtheid van jong volwassen vrouwen; Ernstige osteoporose: osteoporose die gepaard gaat met osteoporotische fracturen. Deze definitie van de WHO wordt in de klinische praktijk veel gebruikt. Er is echter nog veel onduidelijkheid over de referentiewaarden die gebruikt zouden moeten worden bij vrouwen, en vooral ook bij mannen (Nationaal Volkskompas 2006). 1.4 Epidemiologische gegevens Op basis van bevolkingsonderzoek werd het totaal aantal personen met osteoporose (de prevalentie) in 2000 geschat op 52 per mannen en 166 per vrouwen van 55 jaar en ouder (Klift van der et al., 2002). Absoluut betekent dit dat mannen en vrouwen in Nederland in 2000 osteoporose hadden (Klift van der et al., 2002).

8 TNO-rapport KvL/B&G / 68 Omdat veel mensen met osteoporose vaak geen klachten hebben komen zij doorgaans niet bij de huisarts. Hierdoor zijn de prevalentie cijfers van osteoporose op basis van huisartsenregistraties aanzienlijk lager (Elders et al., 2005,; Klift van der et al., 2002 ). Op basis van huisartsenregistraties werd de prevalentie voor het jaar 2000 geschat op 1,6 per 1000 mannen (> 55 jaar) en 12,0 per 1000 vrouwen (>55 jaar) (Klift van der et al., 2002). Absoluut betekent dit dat er in het jaar 2000 in Nederland mannen en vrouwen bij een huisarts bekend waren met osteoporose. Osteoporose neemt zowel bij mannen als vrouwen toe met de leeftijd. Het aantal mensen met osteopenie wordt geschat op miljoen in Nederland (Klift van der et al., 2002). Ook het aantal nieuwe patiënten met osteoporose (de incidentie) neemt toe met de leeftijd. De meest voorkomende osteoporotische fracturen zijn wervel-, heup- en polsfracturen. Ook kan osteoporose echter ten grondslag liggen aan het ontstaan van andere fracturen (Elders et al., 2005). Na iedere fractuur (ook van pols en heup) is het risico op een nieuwe fractuur ongeveer twee maal zo groot (Elders et al., 2005). Het aantal nieuwe patiënten met wervelfracturen werd op basis van bevolkingsonderzoek voor het jaar 2000 geschat op 5,9 mannen per 1000 per jaar en 14,7 vrouwen per 1000 per jaar. Absoluut betekent dit dat er in het jaar 2000 circa mannen en circa vrouwen met osteoporose bijkwamen (Klift van der et al., 2002). Na iedere wervelfractuur is de kans op een nieuwe wervelfractuur ongeveer vier maal zo groot (Elders et al., 2005). Het jaarlijkse aantal nieuwe patiënten met polsfracturen stijgt voor zowel mannen als vrouwen licht met de leeftijd. Bij vrouwen lijkt het aantal nieuwe gevallen met een polsfractuur het hoogst te zijn tussen het 65 e en 75 e levensjaar. Het aantal nieuwe patiënten met een heupfractuur stijgt sterk vanaf het 70 e levensjaar (Klift van der et al., 2002). Het verhoogde valrisico is de belangrijkste reden van de stijging van de incidentie van het aantal heupfracturen (Elders et al., 2005). De afname van de botmineraaldichtheid is van mindere betekenis hierbij. Mogelijk treedt een polsfractuur gemiddeld eerder in het leven op omdat op relatief jongere leeftijd de armen bij een val reflexmatig naar voren worden uitgestoken om de val te breken. Op wat oudere leeftijd (vanaf het 70 e levensjaar) is deze reactie verminderd en is de kans groter dat iemand op de heup zal vallen (Klift van der et al., 2002). De verwachting is dat op basis van demografische ontwikkelingen zoals bevolkingsgroei en vergrijzing, het absolute aantal gevallen van osteoporose tussen 2000 en 2020 met 33,4% zal stijgen (Klift van der et al., 2002). Ook een vermindering van lichamelijke activiteit zou voor een verdere toenamen van osteoporose kunnen zorgen (Klift van der et al., 2002). 1.5 Indeling en pathogenese Bij osteoporose maakt men onderscheid tussen primaire en secundaire vormen van osteoporose. Primaire osteoporose Men spreekt van primaire osteoporose als het botverlies ontstaat zonder dat er sprake is van een aanwijsbare oorzaak, maar als er wel een samenhang is met het natuurlijke verouderingsproces. Het botweefsel van de mens ondergaat tijdens zijn leven een continue ombouw door botafbraak en botaanmaak. Tot de leeftijd van ongeveer 30 à 35

9 TNO-rapport KvL/B&G / 68 jaar overtreft de aanmaak de afbraak, wat leidt tot een toename van de hoeveelheid botweefsel, zowel absoluut als per volume-eenheid (Linden van der & Claessens, 1995). Men spreekt op jarige leeftijd ook wel van het bereiken van de zogenaamde piekbotmassa (Elders et al., 2005). Deze wordt overwegend bepaald door genetische factoren. Daarnaast spelen voeding en leefwijze (lichaamsbeweging) een belangrijke rol (Elders et al., 2005)). Vanaf de leeftijd van 30 tot 35 jaar overtreft de botafbraak de botaanmaak. Dit leidt tot een chronisch botverlies dat duurt tot het einde van het leven (Linden van der & Claessens, 1995). Het botverlies bedraagt gemiddeld genomen 0.3 tot 0.5 % per jaar (Elders et al., 2005). Bij vrouwen is het botverlies rond de menopauze groter. Dit versnelde botverlies duurt enkele jaren en bedraagt 3-5% per jaar (Elders et al., 2005). Bij een aantal vrouwen loopt het totale botverlies op tot 40 à 50% (Elders et al., 2005). Vermindering van botmassa hoort dus bij een normaal verouderingsproces. Uit onderzoek is gebleken dat primaire osteoporose eerder te wijten is aan een verhoging van de botafbraak dan aan een afname van de botaanmaak (Linden van der & Claessens, 1995). Het is ook mogelijk dat er een abnormaliteit bestaat in het koppelingsmechanisme tussen botaanmaak en botafbraak (Linden van der & Claessens, 1995). Primaire osteoporose wordt onderverdeeld in postmenopauzale osteoporose en seniele osteoporose (Linden van der & Claessens, 1995). Postmenopauzale osteoporose vindt men bij vrouwen tussen de 51 en 61 jaar, waarbij men een duidelijk verhoogd verlies van trabeculair botweefsel vindt. Dit verlies van botweefsel leidt tot wervelfracturen. Seniele osteoporose vindt men zowel bij vrouwen als bij mannen boven de 65 jaar. De aandoening wordt gekenmerkt door een verlies van trabeculair en corticaal botweefsel, dat leidt tot heupfracturen en wervelindeukingen. Ouderdom en vrouwelijk geslacht zijn twee voorname risicofactoren voor het ontstaan van osteoporose (Elders et al., 2005; Linden van der & Claessens, 1995). Daarnaast zijn nog tal van andere risicofactoren te noemen voor een lage botdichtheid. Risicofactoren zijn een laag lichaamsgewicht en osteoporose in de familie. Roken, weinig lichaamsbeweging, en deficiënte voeding, in het bijzonder onvoldoende intake van calcium en bij ouderen die weinig buiten komen- van vitamine D, zijn risicoverhogende leefgewoonten (Elders et al., 2005). Recent zijn er aanwijzingen gevonden dat ook een sterk verhoogde homocysteïnespiegel geassocieerd is met een verhoogd risico (Elders et al., 2005). Het is onvoldoende duidelijk of alcoholgebruik een risicofactor is (Elders et al, 2005). Secundaire osteoporose Men spreekt van secundaire osteoporose als het botverlies ontstaan is door een aanwijsbare oorzaak. Voorbeelden van aandoeningen die het risico op osteoporose sterk kunnen verhogen zijn: inflammatoire darmziekten, osteogenesis imperfecta, anorexia nervosa, hypogonadisme, malabsorptiesyndroom, primaire hyperparathyreoïdie, maagresectie, syndroom van Cushing, chronische reumatoïde artritis. Ook door corticosteroïden gebruik treedt vooral in het eerste jaar van gebruik omvangrijk botverlies op (Elders et al., 2005). Bij primaire osteoporose zijn dergelijke oorzaken niet vast te stellen.

10 TNO-rapport KvL/B&G / Klinische verschijnselen Osteoporose is een aandoening die op zichzelf niet gepaard gaat met symptomen. Osteoporose is echter wel een risicofactor voor het ontstaan van fracturen. De kans op het ontstaan van een fractuur neemt toe met de ernst van de osteoporose. Bij osteoporose is er sprake van een geleidelijke overgang van een fysiologische (normaal verouderingsproces) naar een pathologische botconditie waarbij een gering trauma reeds een fractuur kan veroorzaken (Elders et al., 2005). Osteoporose geeft als zodanig dan ook geen klachten, maar wordt vaak pas opgemerkt als er een fractuur ontstaat. De meest karakteristieke fracturen bij osteoporose zijn wervelindeukingen die aanleiding kunnen geven tot rugpijn en misvorming. Daarnaast fracturen van de femurhals (heupfracturen) en van de distale uiteinden van de radius en ulna (polsfracturen) (Linden van der & Claessens, 1995). Wervelinzakkingen lijken het meest geschikt te zijn als indicator voor de diagnose osteoporose. Ze worden namelijk met name door osteoporose veroorzaakt. Fracturen van de heup en pols kunnen ook bij jonge mensen optreden en zijn niet altijd het gevolg van osteoporose (Klift van der et al., 2002). Klinische verschijnselen van osteoporose zijn: de patiënt wordt kleiner, een toename van thoracale kyfose, fracturen van wervels en dijbeenhals en een typische radiusfractuur (Linden van der & Claessens, 1995). 1.7 Prognose en verloop Genezing van osteoporose, in de zin van totaal herstel van de vroegere botmineraaldichtheid is niet mogelijk. Wel kan behandeling (zie 1.8) de gevolgen van osteoporose beïnvloeden en daarmee ook de kwaliteit van leven. Voorbeelden hiervan zijn: pijnverlichting, preventieve medicamenteuze therapie (zoals bijvoorbeeld oestrogenen, calcium, vitamine D), vermindering van valrisico (en de vaak daarmee samengaande valangst), en het voorkomen van (nieuwe) fracturen. De gevolgen van een polsfractuur zijn vaak beperkt. Meestal functioneert iemand na 4-12 weken weer normaal (Klift van der et al., 2002). Wervelinzakkingen en heupfracturen hebben verder strekkende gevolgen. Zo kunnen wervelinzakkingen gepaard gaan met functionele beperkingen door pijn en lengteverlies, vormverandering van de wervelkolom (kyphose) en lage rugpijn (Burger et al., 1997; Nevitt et al., 1998). Wervelinzakkingen zijn daarnaast een belangrijke indicatie voor een verhoogd risico op toekomstige fracturen in de wervelkolom, maar ook elders in het skelet, bijvoorbeeld in de heup (Klift, van der et al., 2002). Heupfracturen gaan gepaard met invaliditeit, verlies van kwaliteit van leven en zelfs sterfte (Klift van der et al., 2002, Pols et al., 2002). Het verloop van osteoporose is afhankelijk van de wijze waarop iemand behandeld wordt (bijv. medicatie, beweegprogramma), iemands leefstijl (bijv. voeding, alcoholgebruik, lichaamsbeweging) en de aan/afwezigheid van risicofactoren (bijv. geslacht en leeftijd). 1.8 Diagnostiek Het diagnosticeren van osteoporose vindt veelal plaats door de huisarts. De anamnese is hierbij erg belangrijk. Aandachtspunten zijn (aanwijzingen voor) wervelfracturen, risicofactoren voor osteoporose en valrisico (zie 1.11). Op indicatie vindt lichamelijk onderzoek plaats en (indien noodzakelijk) aanvullend onderzoek (Elders et al., 2005), zie 1.11.

11 TNO-rapport KvL/B&G / Behandeling Inherent aan de pathologie van osteoporose zijn de meeste therapieën gericht op het verkrijgen van een verhoogde intestinale calciumabsorptie, de remming van de botafbraak en (indien mogelijk) een toename van de botaanmaak (Linden van der & Claessens, 1995). Grofweg kan men een aantal (componenten van) behandelmogelijkheden onderscheiden die vaak naast elkaar of gecombineerd worden aangeboden: Voorlichting; Behandeling van de pijn; Symptomatische en preventieve medicamenteuze therapie; Oefentherapie. Bij het geven van voorlichting richt men zich op een gezond leef- en voedingspatroon. Roken wordt afgeraden evenals overmatig alcoholgebruik. Met betrekking tot lichaamsbeweging worden algemene richtlijnen gegeven zoals het vermijden van inactiviteit of immobilisatie en wordt een bij het individu passende wijze van lichaamsbeweging gestimuleerd. Met betrekking tot de voeding wordt onder andere aandacht besteed aan (voldoende inname van) calcium. Bij ouderen is bovendien valpreventie erg belangrijk (Elders et al., 2005; Linden van der & Claessens, 1995). Voor de behandeling van acute pijn, bijvoorbeeld ten gevolge van een recente wervelindeuking is tijdelijke bedrust soms onvermijdelijk (Elders et al., 2005; Linden van der & Claessens, 1995). In de beginperiode worden frequente korte rustperioden per dag voorgeschreven. Daarna wordt de patiënt op geleide van de pijn geleidelijk aan weer gemobiliseerd. Ook wordt voor pijnbestrijding wel eens gebruik gemaakt van een lumbaal of dorsaal korset dat het beste alleen gedragen kan worden bij rechtop zitten en rechtop staan en uitgedaan wordt bij rust in liggende houding (Linden van der & Claessens, 1995). Voor symptomatische medicamenteuze therapie worden bij rugpijn bijvoorbeeld paracetamol of bij onvoldoende effect acetylsalicylzuur, een NSAID of een toevoeging van codeïnefosfaat voorgeschreven. Preventieve medicamenteuze therapie kan bestaan uit het gebruik van: calcium en vitamine D, biofosfonaten. Oestrogenen of specifieke oestrogeen receptor mudulatoren (SERM en) werden vroeger voorgeschreven tegenwoordig gebeurt dit niet meer in verband met de gezondheidsrisico s. Voor oefentherapie kan men onder andere terecht bij de fysiotherapeut. Het effect van oefentherapie (beweeginterventies) op het verloop van osteoporose wordt in het vervolg van dit rapport uitgebreid besproken Maatschappelijke relevantie Het hebben van een lage botmassa is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van fracturen (Pols et al., 2002, Smits-Engelsman et al., 2001). Zoals eerder vermeld zijn de meest voorkomende fracturen pols-, wervel- en heupfracturen. Polsfracturen geven relatief kortdurend enige beperkingen bij het uitoefenen van dagelijkse activiteiten. De impact is echter relatief gering. Wervelfracturen leiden tot een afname van de kwaliteit van leven, chronische pijn en een sterke toename van het valrisico. Heupfracturen leiden tot een afname van de kwaliteit van leven, tot een toename van invaliditeit en een toename van de mortaliteit. In 1999 overleed na een heupfractuur 6.5% van de vrouwen en 11.1% van de mannen tijdens hun verblijf in het ziekenhuis (Pols et al. 2002). De gezondheidszorgkosten van Osteoporose bedragen miljoen per jaar (Slobbe et al, 2003). Deze kosten hebben voor 90.1 miljoen per jaar betrekking op de

12 TNO-rapport KvL/B&G / 68 behandeling van vrouwen met osteoporose. Voor mannen bedragen de kosten 16.1 miljoen euro per jaar De reguliere behandeling van osteoporose volgens vigerende richtlijnen De KNGF beweegprogramma s zijn bedoeld voor mensen met chronische aandoeningen die onvoldoende lichaamsbeweging hebben om de gezondheid positief te beïnvloeden. Op het moment dat deze mensen zich aanmelden voor de beweegprogramma s zijn zij vaak al onder behandeling (geweest) bij andere zorgverleners in verband met de chronische aandoening(en) die zij hebben. De fysiotherapeut die de beweegprogramma s aanbiedt zal daarom op de hoogte moeten zijn van de reguliere zorg zoals die wordt aangeboden aan deze mensen. Om inzicht te krijgen in deze zorg en begrip te hebben voor het gevolgde behandelbeleid volgt nu een beschrijving van de geprotocolleerde zorg zoals die wordt aangeboden aan patiënten met osteoporose. Daarom wordt in de nu volgende paragrafen (1.9 t/m 1.11) een korte beschrijving gegeven van de belangrijkste vigerende behandelrichtlijnen. Om te weten hoe het behandelbeleid is voor de verschillende beroepsgroepen worden deze richtlijnen los van elkaar besproken en niet geïntegreerd. De afgelopen jaren zijn een aantal standaarden en richtlijnen verschenen waaronder de tweede herziene richtlijn osteoporose van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, de standaard osteoporose van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de richtlijn osteoporose van het KNGF. In deze standaarden/richtlijnen wordt ook de rol van de fysiotherapeut en/of het aspect bewegen/oefentherapie (summier of uitgebreid) beschreven. Bij de samenstelling van het beweegprogramma osteoporose is rekening gehouden met de inhoud van deze standaarden/richtlijnen. Het is goed om bij de bestudering van de onderstaande behandelrichtlijnen te realiseren dat de doelstellingen van de beweegprogramma s uitsluitend gericht zijn op het activeren van inactieve mensen met een verminderde botmassa (en het bereiken van subdoelen die bijdragen aan het ontwikkelen van een actieve leefstijl). De doelen van de behandel standaarden en richtlijnen zijn anders gekozen CBO-richtlijn Osteoporose De tweede herziening van de (multidisciplinaire) CBO-richtlijn (Pols et al., 2002) dient als leidraad voor de dagelijkse praktijk van de preventie, diagnostiek en behandeling van osteoporose en is geschreven voor en door zorgverleners. De werkgroep die deze richtlijn voorbereidde, wilde antwoord krijgen op de volgende vragen: Hoe groot is het probleem osteoporose in Nederland? Wat zijn voor de klinische praktijk de belangrijkste risicofactoren voor osteoporose? Wat is de waarde van diagnostisch onderzoek? Welke vormen van preventie en behandeling zijn zinvol? Wanneer is de behandeling kosteneffectief? In de richtlijn worden 28 aanbevelingen gedaan die gebaseerd zijn op wetenschappelijk onderzoek en/of meningen van diverse experts. Het betreft aanbevelingen met betrekking tot risicofactoren en case-finding, botdensiometrie, het gebruik van corticosteroïden en aanbevelingen ten aanzien van therapie. Therapie is hierbij onderverdeeld in bewegen, calcium en vitamine D en geslachtshormonen, bisfosfonaten en fluoride. Het aspect bewegen wordt hieronder uitgelicht.

13 TNO-rapport KvL/B&G / 68 Bewegingsarmoede als risicofactor In de richtlijn wordt op basis van wetenschappelijke literatuur de volgende conclusie getrokken: Het is aangetoond dat ernstige immobiliteit een risicofactor is voor heupfracturen. Lichaamsbeweging ter preventie van osteoporose bij jongeren In de richtlijn staat vermeld dat lichaamsbeweging op jonge leeftijd voor een hogere botmassa (piekbotmassa) zorgt tussen het 20 e en 30 e levensjaar en dat ook tijdens en na de puberteit lichaamsbeweging positief werkt op de botmassa. Hierbij wordt opgemerkt dat lichaamsbeweging met een hoge mechanische belasting op het bot het meest effectief blijkt te zijn. Op basis van wetenschappelijke literatuur worden dan ook de volgende conclusies getrokken: Bij jongens en meisjes (0-20 jaar) heeft lichaamsbeweging een positief effect op de botmassa. Tevens wordt in de richtlijn gewezen op het feit dat er veel winst is te behalen in het tegengaan van de daling in de hoeveelheid lichaamsbeweging bij de jeugd. De volgende aanbeveling wordt dan ook gedaan: Lichaamsbeweging dient van jongs af aan te worden bevorderd en het hele verdere leven te worden volgehouden. Het verdient aanbeveling om de daling van de dagelijkse hoeveelheid lichaamsbeweging vanaf de puberteit tegen te gaan door een jeugdbeleid dat zich richt op de bevordering van een lichamelijk actieve leefstijl (veel en veelzijdig bewegen). Er wordt opgemerkt dat het osteogene effect van lichaamsbeweging en training tamelijk specifiek is. In de richtlijn worden op basis van wetenschappelijke literatuur de volgende conclusies getrokken: Er zijn aanwijzingen dat het effect van extra lichaamsbeweging op de verbetering van de botmassa specifiek is voor het bot dat door die lichaamsbeweging wordt belast. Er zijn aanwijzingen dat de effectiviteit van lichaamsbeweging op de botmassa afhangt van de aard ervan. Het meest effectief zijn kortdurende activiteiten met een hoge intensiteit (rond de 1000 microstrain) waarbij het hele lichaamsgewicht wordt verplaatst (zoals traplopen en springen). Tevens adviseert de richtlijn periodes van immobilisatie en immobiliteit zoveel mogelijk te vermijden. De volgende aanbeveling wordt gedaan: Het verdient aanbeveling ter preventie van osteoporose lichaamsbeweging te adviseren. Gewichtsdragende lichaamsbeweging (wandelen, traplopen, springen en hardlopen) heeft een groter effect op de botmassa dan gewichtsondersteunende lichaamsbeweging (fietsen en zwemmen). Beweging ter preventie van osteoporose bij volwassenen Lichaamsbeweging kan ook op volwassen leeftijd het verlies van botmassa vertragen. In de richtlijn wordt gewezen op het feit dat er veel meer wetenschappelijk onderzoek is gedaan naar de preventieve waarde van lichaamsbeweging bij vrouwen dan bij mannen. De volgende conclusies worden op basis van respectievelijk wetenschappelijke literatuur en de mening van deskundigen getrokken:

14 TNO-rapport KvL/B&G / 68 Bij vrouwen van alle leeftijden heeft lichaamsbeweging een positief effect op de botmassa. De werkgroep (CBO) is van mening dat lichaamsbeweging bij mannen een positief effect heeft op de botmassa. Ook op hogere leeftijd (75+) is het positieve effect van lichaamsbeweging op de BMD nog steeds aantoonbaar. Tevens benadrukt de richtlijn dat beweging enerzijds door een verbetering van de fysieke conditie de kans op en de gevolgen van een val beperkt, maar dat anderzijds met meer bewegen de valkans ook toe neemt. Volgens de richtlijn lijkt de preventie van het aantal en de ernst van vallen en valgerelateerde blessures door lichaamsbeweging effectief te zijn. Een verbeterde balans zou hierbij een rol spelen. Tevens lijkt het dragen van heupprotectoren door ouderen het risico op valgerelateerde heupfracturen te verminderen. Hierbij dient echter wel opgemerkt te worden dat effecten van het gebruik van heupprotectoren vooral bekend zijn uit de verpleeghuissetting (Verhaar et al., 2004). In de CBO richtlijn osteoporose (Pols et al., 2002) worden de volgende conclusies op basis van wetenschappelijke literatuur gedaan: Bewegingsprogramma s voor ouderen verlagen het risico op vallen. Het is aannemelijk dat het dragen van heupprotectoren door ouderen het risico op valgerelateerde heupfracturen vermindert. De volgende aanbeveling wordt gedaan: Op hogere leeftijd (75+) dienen maatregelen ter preventie van vallen en de gevolgen van vallen (bijvoorbeeld heupbeschermers) overwogen te worden. Zoals eerder aangegeven moet men hierbij echter wel in gedachte houden dat de effecten van heupprotectoren vooral in de verpleeghuissetting zijn onderzocht Verhaar et al., 2004) NHG standaard Osteoporose De NHG standaard (Elders et al., 2005) is bedoeld als richtlijn voor het handelen door de huisarts. In deze richtlijn staat de rol van de huisarts dan ook centraal. Richtlijnen diagnostiek De standaard richt zich op drie categorieën patiënten: 1. patiënten die vragen hebben over osteoporose, zonder dat er klachten zijn; 2. patiënten die meer dan 3 maanden tenminste 7.5 mg prednison of equivalenten per dag (gaan) gebruiken; 3. patiënten met aanwijzingen voor één of meer wervelfracturen en vrouwen bij wie na het vijftigste levensjaar een fractuur is opgetreden. De anamnese richt zich op: 1. aanwijzingen voor één of meer wervelfracturen, zoals: Rugpijn(episoden): ontstaanswijze, duur, ernst, beloop, lokalisatie en uitstraling, invloed van houding en beweging, beperkingen van het dagelijks functioneren. opvallende lengtevermindering, (recente) postuurverandering. 2. Risicofactoren voor osteoporose: laag lichaamsgewicht (< 60 kg); een fractuur na het vijftigste levensjaar;

15 TNO-rapport KvL/B&G / 68 gebruik van relatief weinig zuivelproducten, relatief gering verblijf in de buitenlucht, beperkte blootstelling aan zonlicht; fracturen in de familie anamnese: in het bijzonder heupfracturen bij de moeder; gebruik van corticosteroïden. 3. Valrisico: aantal valincidenten in het afgelopen jaar; mate van mobiliteit en lichaamsbeweging; gebruik van medicijnen die het valrisico verhogen, zoals benzodiazepines; verminderde visus (Elders et al., 2005). De huisarts verricht lichamelijk onderzoek bij patiënten waarbij aanwijzingen zijn voor wervelfracturen, die corticosteroïden gebruiken en klachten hebben, die vragen hebben en bij patiënten met rugpijn, lengtevermindering, of postuurverandering. Bij patiënten met een (vermoedelijke) osteoporotische fractuur, corticosteroïdgebruikers en patiënten met rugpijn, lengtevermindering of postuurverandering verricht de huisarts lichamelijk onderzoek. Dit onderzoek concentreert zich volgens deze standaard op de vorm en functie van de wervelkolom waarbij gelet wordt op de volgende punten: klop-, druk- en asdrukpijn van de wervelkolom; beperkingen bij opstaan, lopen en andere bewegingen; lengte; de vorm van de wervelkolom: versterkte thoracale kyphose, cervicale en lumbale lordose; uitpuilen voorste buikwand en geringe afstand tussen ribbenboog en bekkenkam. Aanvullend onderzoek kan bestaan uit laboratoriumonderzoek, een röntgenfoto of botdichtheidsmeting. Laboratorium onderzoek is geïndiceerd bij patiënten met rugklachten bij wie een vermoeden bestaat op ontsteking of maligniteit, of bij patiënten waarbij twijfel bestaat over het bestaan van een vitamine D deficiëntie, of bij het vermoeden van hyperthyreoïdie of hyperparathyreoïdie. Een röntgenfoto wordt aangevraagd bij verdenking op een of meer wervelfracturen of wervelmetastasen. Een botdichtheidsmeting wordt volgens deze standaard uitsluitend verricht bij een verhoogd risico op osteoporose. Een botdichtheidsmeting wordt aangevraagd bij patiënten met een risicoscore van 4 (zie tabel 1.1). Bij personen waarbij al diverse wervelfracturen röntgenologisch zijn aangetoond hoeft de botdichtheidsmeting niet uitgevoerd te worden. Het voorkomen van de fracturen is al voldoende bewijs voor het bestaan van osteoporose. Er zijn zeer beperkte indicaties voor het uitvoeren van vervolgmetingen van de botdichtheid. Een vervolgmeting is alleen zinvol als die meting consequenties heeft voor het medisch handelen, bijvoorbeeld bij behandeling met corticosteroïden of bij secundaire osteoporose.

16 TNO-rapport KvL/B&G / 68 Tabel 1.1. indicatie botdichtheidsmeting risicoscore Risicofactor: Risicoscore: Geslacht: Doorgemaakt fractuur 4 M en V > 3 mnd gebruik > 7.5 mg/dag corticosteroïden 4 M en V Fractuur doorgemaakt na het vijftigste levensjaar 4 V Leeftijd > 70 jaar 2 V Leeftijd > 60 jaar 1 V Heupfractuur bij een 1 e graads familielid 1 V Gewicht < 60 kg 1 V Ernstige immobiliteit 1 V Op basis van de gegevens uit de anamnese, het lichamelijk en aanvullend onderzoek probeert de huisarts tot slot onderscheid te maken tussen aspecifieke lage rugpijn, osteoporotische wervelinzakkingen, wervelpathologie en overige oorzaken. Richtlijnen beleid Bij patiënten met vragen zonder klachten is vooral voorlichting van belang (categorie 1). Bij categorie 2 patiënten (langdurig corticosteroïden gebruik) is gezien het hoge risico op osteoporotische fracturen preventieve medicamenteuze behandeling aangewezen. Bij categorie 3 (wervelfracturen) gaat het vooral om case-finding; het betreft hierbij (zie boven) patiënten met verdenking op osteoporose. Bij osteoporose is er naast een abnormale vermindering van de botdichtheid een verhoogd risico op fracturen. Voorlichting is van belang voor alle drie de categorieën patiënten. Ter preventie van osteoporotische fracturen richt de voorlichting zich op vermijden van inactiviteit of immobilisatie, op de voeding en op vitamine D deficiëntie. Geadviseerd wordt om inactiviteit en immobilisatie zoveel mogelijk te vermijden en een bij het individu passende wijze van lichaamsbeweging te stimuleren. De voeding dient voldoende calcium te bevatten, ten minste mg calcium (4 zuivelconsumpties) per dag. Suppletie van de voeding met extra vitamine-d wordt in deze standaard niet aanbevolen. Geadviseerd wordt regelmatig naar buiten te gaan en gedeelten van de huid aan het zonlicht bloot te stellen. Bij ouderen speelt valpreventie een grotere rol. De richtlijnen in de NHG standaard beogen vooral nieuwe fracturen te voorkómen. De aandacht richt zich hierbij sterk op het verminderen van valongevallen, omdat deze veelal voorafgaan aan een fractuur. Met name geldt dit voor hoogbejaarden. Veel aandacht richt zich in de NHG standaard op het navragen en waar mogelijk beïnvloeden van de risico s voor vallen (Elders et al., 2005). De KNGF beweegprogramma s onder fysiotherapeutische begeleiding kunnen een rol spelen bij de concrete invulling hiervan. In de standaard wordt gepleit voor een terughoudend beleid ten aanzien van het voorschrijven van benzodiazepines. Bij patiënten met ernstige mobiliteitsstoornissen, evenwichtsstoornissen of die herhaaldelijk vallen, zou de huisarts eventueel een verwijzing kunnen overwegen naar een fysiotherapeut of oefentherapeut bijvoorbeeld voor gerichte kracht- en balanstraining. Tevens dient de huisarts aandacht te hebben voor visusstoornissen en de patiënt te wijzen op factoren in en rondom het huis die het valrisico kunnen vergroten (verlichting, drempels).

17 TNO-rapport KvL/B&G / 68 Voor symptomatische medicamenteuze therapie kunnen een aantal medicijnen worden voorgeschreven, waaronder in eerste instantie paracetamol. Bij hevige pijn ten gevolge van een wervelfractuur kan kortdurend gebruik van een sterk werkende opiaatagonist als morfine (in combinatie met laxans) noodzakelijk zijn. Soms is bedrust onvermijdelijk. Het mobiliseren van de patiënt gebeurt volgens de richtlijn op geleide van de pijn, bij angstige patiënten eventueel ondersteunt door fysiotherapie. Preventieve medicamenteuze therapie kan bestaan uit calciumsuppletie; vitamine D suppletie; bisfosfonaten. Calciumsuppletie. Dit wordt gegeven bij gezonde personen die minder dan 2 zuivelconsumpties per dag gebruiken, bij patiënten die langer dan 3 maanden meer dan 7.5 mg corticosteroïden per dag of bisfosfonaten of vitamine D gaan gebruiken. Vitamine D suppletie. Bij personen die nooit in de buitenlucht komen of een vitamine D deficiëntie hebben kan vitamine D suppletie overwogen worden. Bisfosfonaten. Voor behandeling met bisfosfonaten komen in aanmerking: patiënten met een abnormaal verminderde botdichtheid die jonger zijn dan 70 jaar; personen met meerdere aangetoonde osteoporotische (wervel)fracturen; patiënten die meer dan 3 maanden corticosteroïden gebruiken in een dosering van tenminste 7,5 mg per dag. Mensen die aan dit profiel voldoen kunnen volgens deze standaard in aanmerking komen voor (tijdelijke) preventieve behandeling met het bisfosfonaat alendronaat. Gebruik van oestrogenen ter preventie bij postmenopauzale vrouwen wordt door deze standaard niet aanbevolen. Oestrogenen hebben weliswaar een gunstig effect op het fractuurrisico bij osteoporose, maar de gezondheidsrisico s zijn groter dan de voordelen. Volgens de NHG-standaard zou verwijzing aangewezen (kunnen) zijn bij de volgende patiënten: patiënten met fracturen ten gevolge van osteoporose op ongebruikelijk jonge leeftijd (vrouwen jonger dan 50 en mannen jonger dan 65 jaar), omdat dan een grote kans op osteoporose bestaat ten gevolge van een onderliggende afwijking; patiënten met een nieuwe wervelfractuur die is ontstaan tijdens de behandeling met bisfosfonaten en bij patiënten met hevige pijn ten gevolge van één of meer wervelfracturen en bij wie medicamenteuze behandeling en bedrust onvoldoende verlichting van de pijn geven (Elders et a., 2005) KNGF richtlijn Osteoporose De KNGF richtlijn Osteoporose (Smits-Engelsman et al., 2001) heeft als doel het informeren van fysiotherapeuten over osteoporose en met osteoporose samenhangende klachten en de wijze waarop deze te beïnvloeden zijn. De richtlijn is met name van toepassing op patiënten met primaire osteoporose. Bij het werken volgens deze richtlijn wordt verondersteld dat de fysiotherapeut een verwijzing van de huisarts of medisch specialist heeft gekregen. De invoering van de directe toegankelijkheid van fysiotherapeuten heeft plaatsgevonden na het verschijnen van de KNGF richtlijn Osteoporose. Directe toegankelijkheid is dus in de KNGF richtlijn nog niet verwerkt.

18 TNO-rapport KvL/B&G / 68 Rol van de fysiotherapeut De rol van de fysiotherapeut met osteoporose is volgens deze richtlijn drieledig: 1. het voorkomen van (nieuwe fracturen) door het verhogen van de bot mineraaldichtheid (BMD) en het verlagen van de valkans; 2. secundaire preventie van met osteoporose samenhangende klachten van het houdings- en bewegingsapparaat zoals een veranderde lichaamshouding (vergrote kyfose), verminderde spierkracht, verminderde balans, afgenomen mobiliteit van gewrichten of valangst, pijn (bijvoorbeeld tgv wervelfracturen) ; 3. het begeleiden van patiënten. Verschil doelstellingen KNGF richtlijn Osteoporose en KNGF Beweegprogramma osteoporose Het KNGF beweegprogramma osteoporose richt vooral op het activeren van inactieve mensen met een verminderde botmassa (met osteoporose). Het beweegprogramma richt zich op die patiënten waarvoor het ontwikkelen van een actieve leefstijl problematisch is. Het activeren van deze patiënten is gericht op het ontwikkelen van een actieve leefstijl (met accent op botbelasting en rekening houdend met de aandoening), het veranderen van het beweeggedrag om de gezondheid positief te beïnvloeden. Uit deze doelstellingen worden subdoelen afgeleid die zich kunnen richten op het geven van informatie en voorlichting, op het veranderen van attitude en het wegnemen van alle belemmeringen die het ontwikkelen van een actieve leefstijl in de weg staan. Richtpunten hierbij zijn het voldoen aan de beweegnormen (de Nederlandse Norm Gezond Bewegen en/of de fitnorm) en tevens het uitvoeren van andere vormen van lichaamsbeweging die een positief effect kunnen hebben op de botmassa (zie 5). Overigens zal het bereiken van de beweegnormen in de praktijk mogelijk niet voor alle patiënten haalbaar kunnen zijn. In dit geval wordt gestreefd naar een optimalisatie van het activiteitenpatroon. De KNGF richtlijn Osteoporose is opgesteld als behandelrichtlijn voor patiënten met osteoporose. Hierbij staan de bovenvermelde drie behandeldoelen centraal. De primaire aandachtsgebieden van de fysiotherapeutische behandeling zijn individuele behandeldoelen gericht op stoornissen, beperkingen en met name participatieproblemen van de patiënt. Volgens de KNGF (behandel)richtlijn Osteoporose dienen de patiënten na behandeling lichamelijk actief te blijven. In de praktijk blijkt dat niet voor alle patiënten haalbaar. Daar kunnen allerlei redenen voor zijn. Ook zijn er patiënten die na verloop van tijd weer inactief worden. Deze patiënten kunnen instromen in het KNGF beweegprogramma osteoporose om een lichamelijk actieve leefstijl te ontwikkelen dan wel te onderhouden met steun van de fysiotherapeut (als dat in andere settings niet gerealiseerd kan worden). De KNGF richtlijn Osteoporose beschrijft specifieke behandeldoelen bij status na een (wervel)fractuur. Dit is een aandachtsgebied dat specifiek onder fysiotherapeutische behandeling valt en in de beweegprogramma s niet behandeld zal worden. In de praktijk kan dit betekenen dat de patiënten de uitvoering van de beweegprogramma s soms zullen moeten onderbreken bij het optreden van fracturen. Zij kunnen dan tijdelijk behandeld worden door de fysiotherapeut volgens de KNGF richtlijn waarbij individuele behandeldoelen meer op de voorgrond staan en vervolgens doorstromen naar een beweegprogramma osteoporose (in groepsverband werken aan een actieve leefstijl).

19 TNO-rapport KvL/B&G / 68 De reden van instroom en de doelen van de behandelrichtlijn en van de beweegprogramma s verschillen dus enigszins van elkaar. Ook zijn de doelgroepen niet identiek. Samenwerking met overige disciplines Redenen voor verwijzing van patiënten met osteoporose naar een fysiotherapeut zijn: Stoornissen en beperkingen op het gebied van het houdings- en bewegingsapparaat en bij immobiliteit; Een klinische (wervel)fractuur in de subacute fase, indien de patiënt de klachten na advisering door de arts onvoldoende zelfstandig oplost en indien de patiënt op meer begeleiding is aangewezen. Diagnostisch proces De fysiotherapeut behoort te onderzoeken welk(e) van de volgende probleemgebied(en) bij de patiënt op de voorgrond staat/staan: immobiliteit, verhoogd valrisico en/of status na een fractuur. Door middel van een anamnese wordt o.a. nagegaan of en waardoor de patiënt een verhoogd risico heeft op fracturen. Hiervoor is een checklist risicofactoren voor fracturen en vallen in de richtlijn opgenomen (zie tabel 1.2). Het onderzoek bestaat uit inspectie/observatie, palpatie en een lichamelijk onderzoek. Bij het eerste onderdeel bekijkt de fysiotherapeut of de houding van iemand aanleiding kan geven tot klachten. Bij het tweede onderdeel onderzoekt de fysiotherapeut de spier- en gewrichtsfunctie van de wervelkolom en functies/activiteiten die gerelateerd zijn aan de valkans. Hierbij wordt in de richtlijn het gebruik van meetinstrumenten aanbevolen. Op basis van een analyse stelt de fysiotherapeut een behandelplan op met als hoofddoel het voorkomen van fracturen. In de behandeling staan het begeleiden, waaronder informeren/adviseren en het oefenen en sturen van functies en activiteiten centraal. Tabel 1.2. Checklist voor risicofactoren voor fracturen en vallen (Smits-Engelsman et al., 2001) Verhoogd risico op fracturen Leeftijd > 55 jaar Een fractuur na het 50 e levensjaar (of aanwezig wervelfractuur) Familie: moeder heupfractuur Laag lichaamsgewicht (< 60 kg) Gebruik corticosteroïden (> 7.5 mg/d) Visusstoornissen Ernstige immobilisatie Verhoogde valkans Medicijngebruik: antidepressiva, sedativa etc. Cognitieve stoornissen ( score op Mini Mental State Examination < 24) Therapeutisch proces In de richtlijn worden een aantal aandachtspunten genoemd voor de behandeling c.q. begeleiding van osteoporose patiënten zoals het belang van het zelfstandig blijven bewegen van de patiënt. Het doel van de patiënt informeren/adviseren (over medicatie, veilig bewegen, risico s in de thuissituatie en leren omgaan met pijn) is volgens deze richtlijn de patiënt inzicht geven in het ziektebeeld van osteoporose, de gevaren van immobiliteit, de risicofactoren voor vallen en het voorkomen van vallen. Bij het oefenen/sturen van functies en activiteiten wordt onderscheid gemaakt tussen drie

20 TNO-rapport KvL/B&G / 68 probleemgebieden: 1. (dreigende) immobiliteit, 2. verhoogd valrisico en 3. status na een (wervel)fractuur. 1. Volgens de richtlijn behoren de behandeldoelen bij (dreigende) immobiliteit te zijn: het stimuleren van (osteogene) lichamelijke activiteit van de patiënt; het komen tot een actieve leefstijl; vermindering/opheffing van stoornissen en beperkingen die de immobiliteit veroorzaken of in stand houden. Benadrukt wordt dat de intensiteit van de lichamelijke activiteit afhankelijk is van het individuele basisniveau en uiteen kan lopen van wandelen, tuinieren en fietsen tot diverse duursporten en fitness. Het doel is de activiteiten in te bouwen in ADL, vrije tijd en sport. 2. Volgens de richtlijn behoren de behandeldoelen bij een verhoogd valrisico te zijn: het verminderen van het valrisico door het verminderen en opheffen van de stoornissen en beperkingen. Voorbeelden die in de richtlijn genoemd worden waar de behandeling zich op kan richten zijn: het vergroten van de spierfunctie, het vergroten van de mobiliteit van de gewrichten, het oefenen van verschillende val- en struikelstrategieën en het inbouwen van extensieoefeningen ten behoeve van een goede houding. In de richtlijn worden de volgende aandachtspunten genoemd met betrekking tot de wijze waarop oefeningen uitgevoerd dienen te worden: Er moet sprake zijn van een relatief hoge botbelasting (d.w.z. 50% hoger dan in de afgelopen periode); Dynamische oefenvormen met gebruikmaking van het eigen lichaamsgewicht en de zwaartekracht geven een hoge botbelasting; Omdat trainingseffecten specifiek zijn moeten in ieder geval de wervelkolom, heupen en polsen belast worden; Spierversterkende oefeningen hebben ook een osteogeen effect bij een belasting van 60-80% van de maximale spierkracht; De frequentie en duur van het bewegingsprogramma zijn afhankelijk van het doel van de training: voor verbetering van de botmassa: dagelijks trainen met een korte duur (5 min) en een hoge botbelasting met enkele herhalingen; voor verbetering van het algemene uithoudingsvermogen: trainingsduur van minimaal 30 minuten, een lage intensiteit (60-70% van de maximale hartfrequentie) en veel herhalingen. 3. Volgens de richtlijn behoren de behandeldoelen bij een status na een (wervel)fractuur te zijn: het behouden of herwinnen van de zelfstandigheid door het verminderen van de stoornissen en beperkingen die tengevolge van de fractuur zijn ontstaan; het stimuleren van het uitvoeren van activiteiten binnen het dagelijks leven (ADL activiteiten). De behandeling zou zich volgens de richtlijn moeten richten op de specifieke stoornissen en beperkingen die bij de individuele patiënt beperkingen en/of participatieproblemen veroorzaken of in stand houden, het stimuleren van lichamelijke activiteiten (zie probleemgebied 1) en het verminderen van de valkans (zie probleemgebied 2).