Hoofdstuk 1 hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3

Transcriptie

1 Samenvatting

2 Samenvatting De onderwerpen van dit proefschrift zijn risicofactoren voor osteoporose, de diagnostischeaanpakvanosteoporose,enaanbevelingenvoorcasefinding(het opsporingsprogramma)enfollowup.erwordteengeïntegreerdalgoritmevoor casefinding voorgesteld, gebaseerd op de Nederlandse Osteoporose Richtlijn (Appendix). Hoofdstuk 1 is een inleiding tot het onderzoek dat in dit proefschrift wordt beschreven. Er wordt aandacht besteed aan de definitie van osteoporoseen pathogenesevanosteoporoseenfracturen.derelatietussendebloedspiegels vangeslachtshormonen,devitaminedstatusenverschillendebotparameterszijn beschrevenindehoofdstukken24. Inhoofdstuk2hebbenweonderzochtofereenverbandistussenserumestradiol en testosteron enerzijds, en de botdichtheid gemeten met ultrageluid (QUS, quantitative ultrasound), botmineraaldichtheid (BMD), de markers van bot turnoverenfractuurincidentieanderzijds.destudiewerduitgevoerdbinnende Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA), een sinds 1992 lopend cohortonderzoek bij 623 mannen en 634 vrouwen van 65 tot 88 jaar oud. In dit onderzoek hadden mannen in het laagste kwartiel (Q1) van biologisch beschikbaaroestradiol(bioe2),eenhogerebotturnovereneenlagerebmden QUS dan mannen in het hoogste kwartiel (Q4). Dit gold ook voor Q1 van biologisch beschikbaar testosteron (biot). Vrouwen in Q1 van bioe2 hadden hogerebotturnovereneenlagerebmdenqusdanvrouweninq4.bijmannen envrouwen,warenniveausvanbioe2onderdemediaangeassocieerdmeteen verhoogdrisicooposteoporotischefracturennacorrectievoorconfounding.we concludeerdendatlageniveausvanbioe2enbiotgeassocieerdwarenmeteen hoge botturnover, lage QUS en BMD en een hoog risico op osteoporotische fracturenzowelbijmannenalsvrouwen. Hoofdstuk3beschrijftdewereldwijdevitamineDstatusbijpostmenopauzale vrouwenmetosteoporoseopbasisvanbreedtegraadeneconomischestatus,in relatie tot functie van de bijschildklieren, de markers van bot turnover en botmineraaldichtheid (BMD). De studie werd uitgevoerd bij 7441 postmenopauzalevrouwenuit29landen,diedeelnamenaaneenklinischestudie over het effect van bazedoxifeen (SERM), bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose.bijdezevrouwen,wasdegemiddeldeserum25(oh)dspiegel61,2± 22,4 nmol/l. Er was een hoge prevalentie van een lage 25(OH)D bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose. Met de oplopende 25(OH)D categorieënvan<25,2550,5075en>75nmol/l,wasdebijschildklierfunctie lagerevenalsdebotturnover,terwijldebmdindewervelkolom,deheupenhet heleskelettoenam.erbestondeennegatievecorrelatietussenserum25(oh)den 142

3 Samenvatting de breedtegraad. Samen met de breedtegraad, lijkt welvaart een belangrijke factortezijnvoorserum25(oh)dstatus,metnameineuropa,waarwelvaart sterkgecorreleerdismetdebreedtegraad.debotmineraaldichtheidnamtoemet eenbeterevitaminedstatustoteenserum25(oh)dniveauvan50nmol/l. Inhoofdstuk4beschrijvenweeenstudieoverdedrempelwaardenvanserum 25(OH)D met betrekking tot serum PTH, de markers van bot turnover, botmineraaldichtheid, bot ultrageluidsparameters en fysieke prestaties in de LongitudinalAgingStudyAmsterdam.Eenlaagserum25(OH)Dgehaltekomtvaak voorbijdeouderen.degemiddeldeserumpthdaaldegeleidelijkvan5,1pmol/l, bijhetserum25(oh)d<25nmol/ltot3,1pmol/lbijhetserum25(oh)d>75 nmol/l,zonderhetbereikenvaneenplateau.allebmdwaardeswarenhogerin dehogereserum25(oh)dgroepen,hoewelalleensignificantvoordetotaleheup, trochanterenhetheleskelet.eenserum25(oh)ddrempelvanongeveer40 nmol/lwerdwaargenomenvoorbotturnover,50nmol/lvoorbmden60nmol/l voorfysiekeprestatie.deconclusiewasdatgezondheidvanhetbotenfysieke prestatiebijouderepersonenbeterzijnwanneerhetserum25(oh)dhogerisdan 5060nmol/L. Eenpraktischestudienaardeimplementatievancasefindingvoorosteoporose metfollowupisbeschrevenindehoofdstukken5en6.hoofdstuk5beschrijftde resultatenvandeimplementatievaneencasefindingstrategiebijpatiëntenmet een recente fractuur, zoals aanbevolen door de Nederlandse Richtlijn voor Osteoporose. De studie onderzoekt de toegevoegde waarde van Vertebral FractureAssessment(VFA),waarbijdewervelslateraalwordenafgebeeldbijde BMD meting. Hierbij werden 1435 patiënten van 50 jaar en ouder met een recentefractuuruitgenodigdomdeeltenemen.zijontvingeneenvragenlijstover risicofactorenvoorfracturenenondergingenvervolgenseenbmdmeting.een subgroepvan372patiëntenwerdbovendien uitgenodigdvooreenvfa.een behandelingsadvieswasgebaseerdopabsolute10jaarsrisicoopbotbreukenen BMD resultaten. Het onderzoek werd afgerond door 554 patiënten.van alle deelnemers,hadden22,3%vandemannen(n=27)en30,3%vandevrouwen(n= 131) osteoporose (Tscore 2,5). De meest voorkomende risicofactoren van botbreuken bij mannen en vrouwen waren laag lichaamsgewicht, eerdere fracturen,enhetgebruikvaneenloophulpmiddel.prevalentewervelfracturen werdengediagnosticeerddoorvfain40vande149patiënten(27%).vandeze, hadden er 23 een Tscore> 2,5 en zouden de wervelfracturen niet goed gediagnosticeerdzijnzondervfa.volgensderichtlijneniseenwervelfractuureen belangrijkebehandelindicatie.weconcludeerdendatdecasefindingaanpakmet succesistoegepastendatvfaeenbelangrijkinstrumentbleektezijninhet 143

4 Samenvatting diagnosticerenvanprevalentewervelfracturen.hetiseencrucialestapindecase finding, wat tot een belangrijke toename leidt van het opsporen van wervelfracturen. Deevaluatievandeacceptatievan bovengenoemdestrategiedoorzowelde patiëntenenhunhuisartsenwordtbesprokeninhoofdstuk6,datinformatiegeeft overdetherapietrouw(deadherentieendepersistentie)vandepatiënten,en instemming(concordantie)vandehuisartsenmetonsadvies.patiëntendieaan eencasefindingstudievoorosteoporosehebbendeelgenomen,ontvingeneen aanbevelingsbriefmeteenbehandelingsadvies,gebaseerdopabsolute10jaars risicoopbotbreukenenbmdresultaten.een,tweeendriejaarlater,ontvingenzij defollowupvragenlijstenominformatieteverzamelenoverhunadherentieen persistentie,concordantievandehuisartsenmetonsadvies,ennieuwefracturen. Followupwerdvoltooiddoor504(91%)patiëntennahet1stejaar,458(83%)na de2dejaar,en355(64%)nahet3dejaar.intotaal,kregen229van504patiënten eenbehandelingsadviesmetmedicamentendiedebotafbraakremmen.nahet1e jaar,wasdeadherentievandepatiëntentotnieuwbehandelingsadvies89%(203 van229),instemmingvandehuisartsmetonsadvieswas72%(146van203),de persistentievandegenendiemetmedicatiezijnbegonnennaonsadvies,was87% (123van142).Inhetalgemeen,resulteerdeditin58%vandepatiëntenop antiresorptievebehandelingalsgevolgvanonsadviesaanheteindvanhet1ste jaarvandefollowup,van229patiëntendieantiresorptievebehandelingwerden geadviseerd.methulpvanherinneringen,steegditpercentagetot69%nahet 2dejaar,enbleef67%nahet3ejaarvandefollowup.Inhetalgemeen,werden erbij51patiënten(10%)61fracturengerapporteerd:20(4%),22(4,8%),en19 (5,4%)inhet1ste,2deen3dejaarvandefollowup,respectievelijk.Deincidentie vannieuwefracturenbijpatiëntendieeenhoog10jaarrisicovoorheup,polsof wervelfractuurhaddenbijaanvangvandestudie,wasalhogerinhet1ejaarvan defollowupdanbijpatiëntenmeteenlaagrisico(8,2%vs2,4%,p=0,003)bij aanvangvandestudie,enbleefhogerna3jaarfollowup(14,9%vs8,4%,p= 0,031).Patiëntenmeteennieuweheupfractuurhaddeneenhoog10jaarsrisico opeenheupfractuurbijbaseline,terwijlpatiëntendiegeennieuweheupfractuur kregengedurendedefollowup,eenlaagrisicoopeenheupfractuurhaddenbijde baseline(14,0±9,0%vs6,1±6,1%,respectievelijk,p<0,01).weconcludeerden datheteerstejaarvandefollowupbelangrijkisvoorhetvervolgenvanvan patiënten.defollowupinheteerstejaarmoettotdedienstverleningvaneen fractuurenosteoporose(fo)kliniekenbehorenofgoedmetdehuisartsworden kortgesloten.interventiesindezeperiodeverhogenzoweldeadherentiealsde persistentievandepatiënten,evenalsdeinstemmingvandehuisarts. 144

5 Samenvatting AandeVrijeUniversiteitMedischCentrum,isereenfractuurpolikliniekgestart, gebaseerdopdeervaringenmetdelaatstetweestudies,methetgebruikvande risicofactorenopfracturen,enzowelbmdmetingalsvfa(algoritme,appendix). Eenspecialedatabasecombineertdeinformatieoverklinischerisicofactorenen deresultatenvanaanvullendeonderzoeken,draagtbijtothetaanmakenvaneen gestandaardiseerde aanbevelingsbrief voor de huisarts, en bevat waardevolle informatievoortoekomstigonderzoek. Omdeacceptatiedoordepatiëntenteverbeteren,wordenzeallemaalgezien dooreengespecialiseerdenursepractitioner,diewordtbegeleiddooreenarts. Het onderzoek naar de toegevoegde waarde van deze verbeteringen en hun invloedopdetherapietrouwvandepatiëntzalnaderwordenonderzocht.het gebruikvanhetalgoritme(appendix)indeklinischepraktijkwordtaanbevolen. Om de acceptatie van de casefinding (het opsporingsprogramma) voor osteoporose door de patiënten en hun artsen te verhogen, moet er na het behandelingsadvies,een1stejaarfollowupwordenuitgevoerddoordenurse practitionerofdehuisarts. 145