CTIBL Door behandeling veroorzaakt botverlies

Transcriptie

1 Leerdoelen CTIBL Door behandeling veroorzaakt botverlies Marsha van Oostwaard Verpleegkundig Specialist i.o. Máxima Medisch Centrum Eindhoven/Veldhoven Beoordelen, herkennen en interpreteren van botverlies als gevolg van hormoonablatietherapie De instrumenten die beschikbaar zijn om botverlies als gevolg van hormoonablatietherapie vast te stellen, beschrijven en op waarde schatten Opzetten van evidence-based verpleegkundige interventies om botverlies door hormoonablatietherapie te voorkomen 2 Hormoonbehandeling Normaal botverlies Hormoonablatietherapie bevordert botverlies en verhoogt het fractuurrisico bmd LS-BMD (g/m 2 ) piekbotmassa Menopause high turnover phase Start of the low turnover phase SD Mean Normaal bot Osteoporotisch bot Aromataseremmer:- oestrogeen tekort ADT: - testosteron tekort Fracture risk Age (years) age Saad F, et al. J Clin Oncol 2008;26: ; Beelden ter beschikking gesteld door Amgen Hadji P, et al. Gynäkologe 2003;36: Fracturen Locaties waar fractuur vaak voorkomt Osteoclast Precursors Differentiated Osteoclast Ligand Osteoblasts Röntgenfoto s beschikbaar gesteld door R. Eastell, N. Peel, G. Jiang

2 De osteoclast Differentiated Osteoclasts Ligand OPG Osteoblasts Activated Osteoclasts Risico beoordelen Toename botverlies Wie moeten worden beoordeeld? Botverlies na 1 jaar Bone loss at 1 year (%) (%) ,5 0.5% % Natuurlijk Naturally occurring optredend botverlies bone loss 1% 2% 2,6 2.6% % Botverlies als gevolg van hormoonablatietherapie 4,6 4.6% % 7,4 7.4% % 7,7 7.7% % Normale men Postmenopauzale Postmenopausal Menopausal Menopauzale AI therapie AI therapy na Androgeen Androgen h.therapie AI therapy + + Vroegtijdige Premature women women postmenopause deprivation GnRH agonist menopause mannen vrouwen vrouwen de menopauze deprivatietherapie GnRH agonist menopauze therapy in men premenopause secondary to bij mannen premenopauze secundair chemotherapy aan chemotherapie Saad F, et al. J Clin Oncol 2008;26: Overgenomen uit Higano CS. Nat Clin Pract Urol 2008;5:24-34; Eastell R, et al. J Bone Miner Res 2006;21: ; Maillefert JF, et al. J Urol 1999;161: ; Gnant M, et al. Lancet Oncol 2008;9:840-9; Shapiro CL, et al. J Clin Oncol 2001;19: De beoordeling De anamnese Verpleegkundigen spelen speleneen een sleutelrol sleutelrol in in de de beoordeling van van het het fractuurrisico Saad F, et al. J Clin Oncol 2008;26: ; Tanna N. Nurs Times 2009;105:28-31

3 Risicofactoren De anamnese Belangrijke (fractuur) risicofactoren Medicatie Aromataseremmers, ADT Tamoxifen premenopauzaal Anti epileptica Corticosteroiden Co-morbiditeiten Reumatoide artritis Malabsorbtie/IBD COPD Diabetes Minder makkelijk aan te te passen overige risicofactoren Lage calciumintake <1000mg/dag lage vitamine D <50nmol/l Roken Excessief alcoholgebruik (>3 EH per dag) Excessief cafeïnegebruik (>7 koppen/dag) Gewicht <60 kg of BMI <20 Onvoldoende lichaamsbeweging Frequent vallen Anorexia Malabsorbtie syndromen/ibd Saad F, et al. J Clin Oncol 2008;26: ; Tanna N. Nurs Times 2009;105:28-31 CBO richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie 2011 Risicofactoren Beoordelings instrumenten Andere belangrijke risicofactoren Vallen Leefstijlfactoren Calciuminname Vitamine D Bewegen Roken Alcoholgebruik Koffie Luke J. Peppone et al.2013 Support Care Cancer; Makkelijker aan te te passen WHO Fracture risk assessment tool. Beschikbaar op: DXA: verhoogd fractuurrisico DXA Piek botmassa Osteoporose* * Osteopenie Normaal Ernstige osteoporose Fractuur -2,5 T score= Het aantal standaarddeviaties/afwijkingen vergeleken met de gemiddelde waarde van gezonde 35 jarige (piekbotmassa) World Health Organisation.1998

4 FRAX meetinstrument Patiënten verwijzen voor DXA waarschijnlijkheid van fractuur na 10 jaar WHO Fracture risk assessment tool. Beschikbaar op: FRAX bevat informatie uit de anamnese van de patiënt CBO richtlijn Mammacarcinoom Vrouwen die worden behandeld met aromataseremmers, in beginfase behandeling. Vrouwen die door behandeling vroeg in de menopauze komen <45 jaar +/- 1 jaar na ovariële uitval. Vrouwen die tamoxifen gebruiken gedurende de premenopauze +/- 1 jaar na start. Herhalen DEXA na 1 of 2 jaar vanaf T-score <-1,0 Aebi S, et al. Ann Oncol 2010;21(Supplement 5):v9 v14; Heidenreich A, et al. CBO richtlijn mammacarcinoom EAU = European Ass. of Urology Prostaatcarcinoom EAU richtlijn Vóór start langdurige androgeen deprivatietherapie Elke 2 jaar vanaf T-score <-1,0 Jaarlijks als T-score tussen -1,0 en 2,5 Samenvatting: Beoordelingsplan verpleegkundige interventies Uitgebreide anamnese om fractuurrisico te beoordelen medische en co morbiditeiten leefstijlaspecten bijdragend aan het risico op een fractuur DXA scan Verwijs voor een DXA scan indien van toepassing en beschikbaar. Evalueer uitkomst indien scan reeds is uitgevoerd. FRAX instrument Voer gegevens uit persoonlijke anamnese en DXA scan in om langetermijn fractuurrisico te bepalen. Additioneel en nooit beslissend/risicocommunicatie. Bewustmaken van fractuurrisico Voeding en leefstijlverandering Patiënten informeren over de gevolgen van hormoonablatietherapie Versneld botverlies Verhoogd fractuurrisico Aanpakken van van veranderbare risicofactoren Mate van botverlies en risico op een fractuur hangen af van De behandelduur Belangrijke risicofactoren Saad F, et al. J Clin Oncol 2008;26: ; Tanna N. Nurs Times 2009;105: Hadji P, et al. Ann Oncol 2008;19:

5 Calcium en vitamine D: samen innemen Bronnen calcium en vitamine D Vitamine D3 (cholcalciferol) Circulatie Maagdarm kanaal Voedselbronnen van calcium en vitamine D Darm: Verhoogde calciumabsorptie DIPART. BMJ 2010;340:b5463. doi: /bmj.b5463; Guyton AX & Hall JE. Textbook of Medical Physiology; Philadelphia, PA, Calcidiol (25-hydroxycholcalciferol) Calcitriol (1,25-dihydroxycholecalciferol ) Bot: Verhoogde mineralisatie Calcium (+/-) Melk (vol, halfvol, mager) 240mg Vitamine D (+/-) Zonlicht!!! Calcium plus melk 400mg Zalm (10 mcg=400ie) Kaas (30+) 205mg Makreel, gerookt (3.2mcg) Yoghurt, kwark, vla 200mg Tonijn, in blik, in water (2.8mcg) Karnemelk, chocolademelk165mg Sardines, in blik, in olie Optimel, biogardedrink 200mg Glas volle melk (0.2mcg) Sinaasappelsap, met extra calcium Boter op 1 boterham (0.4mcg) Vis uit blik (met micrograatjes) Roomboter/boterham (0.06mcg) Vleesvervangers (valess) 750mg Levertraan (+/-30mcg) Groene groente 150mg Aanbevolen: g/dag IE/dag of 20mcg Aanvulling kan nodig zijn Aanbeveling lichaamsbeweging Patiëntenvoorlichting Risico s en en voordelen van van de de therapie < fractuurrisico ONJ Hypocalciëmie Ziekte Voorlichting op op maat Delmas PD. Lancet 2002;359: ; Boehnke Michaud L & Goodi S. Am J Health Syst Pharm 2006;63:534-46; IOF Exercise. Beschikbaar op: Behandelopties Therapietrouw Hartigan K. Clin J Oncol Nurs 2003;7(6 Suppl):21-4. Behandelmogelijkheden Therapietrouw bisfosfonaten Meer dan 50% van de patiënten met orale osteoporose medicatie stopt binnen 1 jaar Saad F, et al. J Clin Oncol 2008;26: ; Tanna N. Nurs Times 2009;105:28-31; Denosumab SPC. Beschikbaar bijwww.ema.europa.eu/humandocs/humans/epar/prolia/prolia.htm; Smith MR, et al. J Urol 2009;182:2670-5; Ellis GK, et al. J Clin Oncol 2008;26: Netelenbos JC, et al. Osteoporos Int published online Sep 14

6 Ondersteuning therapietrouw Samenvatting: Interventieplan van Dulmen S. BMC Health Serv Res 2008;8:47; Maxwell C. Eur J Oncol Nurs 2007;11:S38-S41. Zorgpad MMC Zorgpad MMC Start hormonale adjuvante therapie Consult bij -internist-oncoloog -chirurg -verpleegkundig specialist oncologie Instructie+uitleg werking adjuvante hormonale therapie. Verhoogd risico op osteoporose doorverwijzing. Gekoppelde afspraak (DXAscan+consult VS over fractuurrisico) De patiënt krijgt: -afspraak DXAscan -afspraak met Verpleegkundig specialist -lab.bon vitamine D -vragenlijst om thuis in te vullen -folder MMC: De DXAscan -folder MMC: Verhoogd risico op osteoporose bij de behandeling van borstkanker. Zorgpad MMC Afspraak van 30 minuten waarin: Risico inventarisatie d.m.v. vragenlijst Bespreken uitslag van de DXAscan Uitleg/instructie over de behandeling van osteoporose Uitleg over preventie en (aanpasbare) risicofactoren Follow-up flowchart Premature menopause < 45 years of age or premenopausal use of tamoxifen DEXA < 1 year Postmenopausal woman being treated with aromatase inhibitor DEXA at start of treatment T-score > -1.0 T-score -1.0 tot -2.0 T-score < -2.0 or vertebral fracture Calcium 1200 mg + Vit D. Lifestyle and risk assessment DEXA after 2 years ico riskfactors Stop if T- score >-1.0 DEXA in case of # Calcium 1200mg + Vit D. Lifestyle and risk assessment Repeat DEXA after 1 year T-score <-2.0 -Lab. -risk assessment -screening secondary osteoporosis Treatment with bisphosphonates/denosumab during treatment with aromatase inhibitor + calcium and 800IU Vit. D DEXA after stopping treatment with aromatase inhibitor MMC

7 Follow-up MMC DXA+ nieuwe fractuur risico inventarisatie na 1,2 of 5 jaar (na start therapie) Opgenomen in EPD Patiënt krijgt herinnering maken afspraak Begeleiding bij medicamenteuze therapie voor osteoporose (tel. consult na 1-3 maanden) IKZ werkdocument -Flowchart diagnostiek en interventies -Anamnese -Folder: Sterke botten bij borstkanker,hoe houd ik mijn botten gezond? -Zorgpad Mammacarcinoom incl. signalering n.vd.meulengraaf@ikz.nl Voorkomen is beter dan breken! Dank u voor uw aandacht!