OSTEOPOROSE EN HEUPFRACTUREN

Transcriptie

1 CENTRUM VOOR OPERATIONEEL ONDERZOEK IN VOLKSGEZONDHEID OSTEOPOROSE EN HEUPFRACTUREN huidige toestand en bijdrage van informatie voor het opbouwen van een gezondheidsbeleid MINISTERIE VAN DE VLAAMSE GEMEENSCHAP ADMINISTRATIE GEZONDHEIDSZORG WETENSCHAPPELIJK INSTITUUT VOLKSGEZONDHEID EPISERIE N 17

2 1. Samenvatting Osteoporose is een ziekte die wordt gekarakteriseerd door een lage botmassa, microarchitecturale achteruitgang van het botweefsel, broosheid van het bot en een toenemend risico op fracturen. De minerale botdensiteit ( "Bone Mineral Density", afgekort "BMD") stemt overeen met de hoeveelheid calcium in het botweefsel. Er bestaat een verband tussen de afname van mineralen in het bot, de mechanische resistentie van het bot en het risico op een fractuur. De piekbotmassa (="peak bone mass") wordt bereikt tussen het 20-ste en 30-ste levensjaar, hetzij na de groeiperiode. Deze massa is bepalend voor eventuele osteoporose op latere leeftijd. De botmassa is genetisch bepaald (blank of aziatisch ras, familiale voorgeschiedenis) en wordt beïnvloed door de voeding (tekort aan calcium en vitamine D) en lichaamsbeweging. Calcium wordt beter geabsorbeerd door adolescenten dan door personen op leeftijd. Toch is het aangewezen dat jongeren ten minste 1500 mg calcium per dag innemen. Ook volwassenen dienen voldoende calcium in te nemen zodat zij de hoeveelheid calcium die zij tijdens hun adolescentie verwierven ook behouden. Meerdere onderzoeken hebben bij personen op leeftijd in België een tekort aan vitamine D en een ontoereikende aanvoer van calcium via de voeding aangetoond. Na de piek daalt de minerale botdensiteit van zowel mannen als vrouwen vanaf het 40-ste levensjaar. Dit is het gevolg van een verhoogde botresorptie. De verworven botmassa wordt in stand gehouden als resorptie en reconstructie met gelijke snelheid verlopen. Bij vrouwen wordt de resorptie afgeremd door de oestrogenenimpregnatie. Tijdens de menopauze treedt dus een bijkomend verlies van minerale botdenstiteit op naast de leeftijdsgebonden botafname. Dit is de «postmenopauzale osteoporose» (komt vooral tot uiting in geval van een vroegtijdige menopauze). Deze eerste vorm van osteoporose treft vooral het trabeculaire bot en heeft polsfracturen alsook wervelverzakkingen of -fracturen tot gevolg. Een tweede vorm van osteoporose is de «seniele osteoporose». Deze treft ook mannen maar meestal later. Deze vorm van osteoporose treft hoofdzakelijk het corticale bot en heeft voornamelijk fracturen ter hoogte van het bovenste uiteinde van de femur tot gevolg. Secundaire osteoporose treedt op na ziekte, een lange periode van immobilisatie en/of medische behandeling. Roken en overmatig alcoholgebruik hebben een rechtstreekse negatieve invloed op osteoporose, onafhankelijk van andere factoren. Psychotrope pharmaca (frequent gebruikt in België), diabetes mellitus, cardiovasculaire aandoeningen, evenwichts- en gangstoornissen, vermindering van de spierkracht, cognitieve deficiëntie, gezichtsstoornissen, cerebrovasculaire ongevallen, enz. zijn intrinsieke factoren die het risico op een valpartij bevorderen. Ook het leefmilieu speelt een rol : besneeuwd oppervlak, sociaal isolement, trappen, glijdende tapijten, onaangepaste verlichting, het feit dat de persooon in een instelling verblijft. Vooral bij mannen, personen op hogere leeftijd, patiënten met meerdere pathologieën, patiënten met complicaties en personen die in een instelling verblijven is het risico op overlijden ten gevolge van een fractuur groot. Het overleven van een patiënt hangt ook af van de plaats van de fractuur en van de gezondheidstoestand vóór de fractuur. De mentale gezondheidstoestand is bovendien een onafhankelijke voorspeller van het risico op overlijden. W.I.V. / epidemiologie / C.O.O.V. osteoporose en heupfracturen 1 / 6

3 1.1 Incidentie en prevalentie In België lijdt 3% van de mannen en 15% van de vrouwen van 65 jaar of ouder aan osteoporose (Gezondheidsenquête, 1997). In Brussel en in het zuiden van het land is een hogere prevalentie vastgesteld. Ter vergelijking, in een Amerikaanse groep van blanke vrouwen zou meer dan de helft van de vrouwen van 60 jaar en ouder aan osteoporose lijden (onvoldoende BMD op drie plaatsen van het skelet). Enerzijds lijken de cijfers erg hoog en anderzijds is de operationele waarde van de maatregelen om risicopersonen voor een fractuur te identificeren twijfelachtig. Omgekeerd lijden waarschijnlijk heel wat personen op leeftijd in België aan osteoporose terwijl hun BMD niet wordt gecontroleerd en/of zij niet worden behandeld. Er zijn geen gegevens over de frequentie van valpartijen in België maar internationale studies tonen aan dat nagenoeg een derde van de personen van 65 jaar en ouder ten minste één keer per jaar vallen; 5% van deze valpartijen gaan gepaard met een fractuur. In de USA bedraagt de jaarlijkse incidentie van trauma s die worden behandeld in het ziekenhuis : 84/1000 personen van 65 jaar en ouder. De analyse van de Minimale Klinische Gegevens biedt de gelegenheid om de incidentie van heupfracturen te berekenen : 2% voor vrouwen van 85 tot 89 jaar en meer dan 2,5% voor vrouwen ouder dan 90 jaar. Mannen lopen nagenoeg hetzelfde risico maar dan met een leeftijdsverschil van 6 tot 7 jaar ouder. De incidentie van femurfracturen (waarvoor opname is vereist) is lager in Vlaanderen dan in Wallonië en Brussel. In de USA en in Noord en West-Europa ligt de incidentie van heupfracturen hoger dan in de rest van de wereld. In de USA worden personen van aziatisch en blank ras vaker getroffen dan personen van het zwarte ras. Tussen bevolkingsgroepen van het blanke ras met een vergelijkbare levensstijl verschillen deze cijfers niet erg. Heupfracturen hebben de zwaarste gevolgen : 10 tot 20% sterfgevallen, slechts 20 tot 60% van de overlevenden wordt weer even onafhankelijk als tevoren, 15 tot 25% verblijft voortaan in een instelling en 25 tot 35% keert terug naar huis maar blijft hulpbehoevend. Het aan heupfracturen en/of valpartijen toegeschreven sterftecijfer schommelt tussen 90 en 100/ in de populatie van 65 jaar of ouder. In 1993 was 1% van alle sterfgevallen (alle leeftijden) in België het gevolg van een accidentele valpartij en/of osteoporose. De leeftijdsspecifieke sterftecijfers voor mannen en vrouwen verschillen niet erg, maar de leeftijdsspecifieke prevalentie van osteoporose en de incidentie van heupfracturen liggen hoger bij vrouwen. Het absolute aantal vrouwelijke sterfgevallen is niettemin groter daar er meer vrouwen zijn in de hogere leeftijdsgroepen. De frequentie van osteoporotische wervelfracturen is moeilijker te bepalen. Naargelang de gebruikte criteria kan de geschatte incidentie verdubbelen. Deze fracturen worden vaak niet gediagnosticeerd: in de USA schat men dat slechts eenderde van de patiënten met een wervelfractuur een klinisch onderzoek ondergaat en dat amper eentiende van de gevallen wordt opgenomen. In Nederland heeft 40 tot 60% van de vrouwen en 15 tot 50% van de mannen ouder dan 75 jaar een compressiefractuur ter hoogte van de wervels. Wervelfracturen leiden slechts in 10% van de gevallen tot hospitalisatie, maar ook de thuisbehandeling kan immmobilisatie vergen, met alle nadelen vandien voor een persoon op leeftijd. Wervelfracturen kunnen erge pijn teweegbrengen en de levenskwaliteit doen slinken. Vijf jaar na de fractuur is de overleving dezelfde als na een heupfractuur maar wervelfracturen zijn zelden fataal en het mortaliteitsexces moet dus aan de bestaande comorbiditeit worden toegeschreven. W.I.V. / epidemiologie / C.O.O.V. osteoporose en heupfracturen 2 / 6

4 1.2 Trends Het staat vast dat het aantal osteoporosegebonden heupfracturen sinds enkele decennia toeneemt en naar alle waarschijnlijkheid nog zal stijgen. Deze toename heeft vooral een louter demografische oorzaak : er is inderdaad een toenemende vergrijzing vastgesteld, zeker in de leeftijdsgroepen waar het incidentiecijfer van heupfracturen het hoogst is. Indien de leeftijdsspecifieke incidentiecijfers gelijk blijven, evolueert het aantal heupfracturen in België van in 1995 naar in Tot kort stegen de leeftijdsspecifieke incidentiecijfers in de meeste landen, maar in sommige meer recente publicaties wordt deze trend bij vrouwen niet meer bevestigd. Bij de mannen daarentegen blijft de trend stijgend. In België is het incidentiecijfer van heupfracturen tijdens de jaren 80 in de totale vrouwenpopulatie van 65 jaar en ouder gestegen. Een recente schatting heeft aangetoond dat het per leeftijd gecorrigeerde incidentiecijfer blijft stijgen en een Luiks onderzoek tussen 1986 en 1993 wijst op een daling van de botdensiteit van de onderzochte populatie. De analyse van de MKG en van de evolutie van de sterftecijfers tussen 1987 en 1993 kon deze toename van de leeftijdsgestandaardiseerde incidentiecijfers van heupfracturen niet bevestigen. De veranderende kwaliteit van de overlijdensstatistiek in deze materie (tot 1992) laat geen conclusies toe i.v.m. trends in sterftecijfers ten gevolge van accidentele valpartijen. De evolutie van de incidentie van heupfracturen loopt eigenlijk parallel met de prevalentie van osteoporose en andere risicofactoren (gebrek aan lichaamsbeweging in het dagelijkse leven, consumptie van tabak, alcohol en geneesmiddelen). Toch is het mogelijk dat meer recent een toename van de prevalentie van de risicofactoren gecompenseerd wordt door een betere preventieve en curatieve aanpak van osteoporose en door preventie van valpartijen. In België is er dus eigenlijk nog geen duidelijkheid aangaande de recente evolutie van de incidentie van heupfracturen. 1.3 Aanpak Op basis van de gegevens van de MKG blijkt dat het aantal opgenomen patiënten met een heupfractuur blijft stijgen (9% in 5 jaar). De opnames duren minder lang (21 dagen), maar dit geldt ookvoor alle opnames in het algemeen. De gemiddelde kostprijs van opname (rechtstreekse kosten) voor een heupfractuur wordt geschat op BEF en de gemiddelde kostprijs voor bijkomende zorgen (onrechtstreekse kosten) wordt geschat op BEF, wat voor heel België jaarlijks een totale kostprijs van 8 miljard BEF vertegenwoordigt. In de USA worden de rechtstreekse kosten ten gevolge van een heupfractuur op BEF geschat en de bijkomende kosten bovenop wat de door de verzekering gedekte werd vertegenwoordigen een som van BEF voor het jaar na de fractuur. In Frankrijk worden de rechtstreekse kosten geschat op BEF en in Engeland op BEF. In 1993 duurde de mediane opname omwille van een heupfractuur in Nederland 18 dagen. Een van de middelen om de kosten te beperken is de opnameduur in gespecialiseerde eenheden te verminderen door de patiënten snel over te brengen naar een geschiktere revalidatie-eenheid. 1.4 Preventie - Behandeling Voor personen die omwille van een ziekte of medische behandeling (vooral : inname van corticoïden en langdurige immobilisatieperioden) risico s op secundaire osteoporose lopen, dient specifieke preventieve en curatieve maatregelen genomen te worden. W.I.V. / epidemiologie / C.O.O.V. osteoporose en heupfracturen 3 / 6

5 Regelmatige lichaamsbeweging vanop jonge leeftijd draagt bij tot de opbouw van de maximale botmassa. Ook op gevorderde leeftijd is voldoende lichaamsbeweging van belang om botverlies te voorkomen. Tezelfdertijd moet het gebruik van tabak en alcohol te worden en gezorgd voor een toereikende hoeveelheid calcium en vitamine D in de voeding (voor personen op leeftijd kunnen supplementen nuttig zijn). Bij aanvang van de menopauze is systematische opsporing met behulp van botdensitometrie niet aangewezen. Toch zou men op die leeftijd al kunnen nagaan welke personen risico s lopen op osteoporose of traumatiserende valpartijen. Noch calcium-inname, noch lichaamsbeweging afzonderlijk zijn op zich doeltreffende preventiemiddelen voor menopauzaal botverlies. Een substitutiehormonenbehandeling (œ strogenen) wordt in eerste instantie voorgeschreven om de symptomen van de menopauze te verlichten (opvliegers, depressiviteit, ), maar de behandeling vermindert ook de botresorptie en zou ook in zekere mate beschermen, tegen cardiovasculaire aandoeningen, dementie, enz Om effectief te zijn tegen osteoporose dient deze preventieve behandeling gedurende een langere periode aangehouden te worden. Postmenopauzale osteoporose kan dus worden uitgesteld door een substitutiehormonenbehandeling maar deze zal niet alle heupfracturen voorkomen. Bovendien is dergelijke behandeling niet van toepassing bij mannen en vervaagt de bescherming tegen ostoporosefracturen mettertijd, zelfs na een langdurige behandeling. SHB houdt bovendien risico s in (borstkanker bijvoorbeeld) en dus dient deze behandeling ter preventie van osteoporose in functie van alle voor- en nadelen voor elke vrouw apart overwogen te worden. Eerstelijnsgezondheidszorgverstrekkers, huisartsen en gynaecologen moeten hierbij een belangrijke rol spelen. Calcitonine en vooral bifosfonaten zijn interessante alternatieven voor de substitutiehormonenbehandeling : hun preventieve invloed op de postmenopauzale resorptie van het trabeculair bot is bewezen. Bovendien zouden zij doeltreffend fracturen voorkomen. De behandeling van gevestigde seniele osteoporose is voornamelijk gericht op het behoud of de toename van de botmassa en op het verlichten van de pijn (vooral in geval van wervelverzakkingen). De patiënt dient voldoende calcium en vitamine D in te nemen. Calcitonine remt niet alleen de botresorptie af, maar is ook doeltreffend om de pijn van rugwervelfracturen te verlichten (alhoewel er geen bewijzen zijn dat ze meer doeltreffend is dan klassieke pijnbestrijders die veel goedkoper zijn en beter verdragen worden 1 ). Indien nodig kunnen heel wat maatregelen worden getroffen : correctie van een eventuele metabole acidose, fluorzouten toedienen, een behandeling met œ strogenen aanvatten of verderzetten, bifosfonaten en anabolica innemen. Ter preventie van traumatiserende valpartijen moet gestreefd worden naar het behoud en de toename van de spierkracht, alsook van het evenwicht en de coördinatie van bewegingen. De maatregelen om het leefmilieu veiliger te maken, mogen ook niet over het hoofd worden gezien. De volgende maatregelen zouden deel moeten uitmaken van de opvolging van de persoon op leeftijd : regelmatige controle van gezichts- en gehoorsvermogen, evenwichtstests, opsporing van aandoeningen die het risico op een valpartij kunnen vergroten, controle op de alcoholconsumptie en op de inname van geneesmiddelen. 1 JP Devogelaer, persoonlijke mededeling W.I.V. / epidemiologie / C.O.O.V. osteoporose en heupfracturen 4 / 6

6 1.5 Strategieën voor de Volksgezondheid Gezien de omvang en de waarschijnlijke evolutie van het probleem op middellange termijn, is een samenhangend programma ter preventie van fracturen en osteoporose noodzakelijk. Het is bijgevolg van belang dat de verantwoordelijken voor het gezondheidsbeleid zich rekenschap geven van het probleem zowel op federaal als op gemeenschapsniveau. Voor de algemene bevolking zijn voldoende lichaamsbeweging en een toereikende hoeveelheid calcium en vitamine D in de voeding vanop jonge leeftijd tot gevorderde leeftijd belangrijk. Ook dient rekening gehouden te worden met de oorzaken van secundaire osteoporose. Voor elke vrouw die de menopauzale leeftijd heeft bereikt, kan een substitutiehormonenbehande-ling overwogen worden. Hierbij moet voor elke vrouw apart rekening worden gehouden met alle voordelen (behandeling tegen de menopauzale symptomen, preventie van osteoporose en cardiovasculaire aandoeningen) en nadelen (risico op borstkanker) van de behandeling. De opsporing van de risicofactoren van heupfracturen (waarvan osteoporose er één is) is hierbij van essentieel belang. Dit gebeurt geval per geval bij aanvang van de menopauze (opportunistische screening). Daarentegen dient de mogelijkheid te worden onderzocht om personen vanaf hun 70-ste levensjaar een systematisch onderzoek aan te bieden. Op die manier kunnen alle risicofactoren van fracturen bij mannen en vrouwen worden opgespoord. Personen op leeftijd die in een instelling verblijven, krijgen supplementen van calcium en vitamine D toegediend. Aan personen met osteoporose wordt een programma voor lichaamsbeweging en een calciumrijke voeding aanbevolen en kan een behandeling worden voorgeschreven om de botresorptie af te remmen (SHB en andere). Eerstelijnsgezondheidswerkers spelen een belangrijke rol in de osteoporoseproblematiek : het individuele risico inschatten (cardiovasculaire aandoeningen, kanker, osteoporose) en aan elke vrouw die de leeftijd van de menopauze heeft bereikt de voor- en nadelen van een SHB toelichten ; de risicopatiënten voor valpartijen identificeren en de nodige maatregelen treffen ; de eventuele behandeling opvolgen. Bovendien moeten programma s ter preventie van valpartijen in ziekenhuizen en rust- en verzorgingstehuizen worden aangemoedigd. Daarbij moeten de gezondheidswerkers o.a. gesensibiliseerd worden over het nut van de opsporing van risico s op valpartijen en fracturen. Aangezien de beschikbare diagnostische en therapeutische methodes snel evolueren, dienen de strategieën voor de volksgezondheid regelmatig te worden geactualiseerd. W.I.V. / epidemiologie / C.O.O.V. osteoporose en heupfracturen 5 / 6