Welke maatregelen te nemen bij start bifosfonaten. Stefan Delen Tongeren 04/12/2015

Transcriptie

1 Welke maatregelen te nemen bij start bifosfonaten Stefan Delen Tongeren 04/12/2015

2 Welke maatregelen te nemen bij detectie botmetastasen (ter preventie botcomplicaties) Stefan Delen Tongeren 04/12/2015

3 botmetastasen Colorectale tumoren 5.5 % bij diagnose 10-25% bij mcrc Maag-en slokdarmtumoren 10% (30% bij diagnose) Pancreastumoren 5-10%

4 botmetastasen the increase in overall survival in patients with metastatic colorectal cancer increases the likelihood that patients have the time to not only develop bone metastases during the course of their disease but also that the associated bone destruction will manifest within the patient's lifetime, resulting in potentially debilitating sequelae Natural history of bone metastasis in colorectal cancer: final results of a large Italian bone metastases study D. Santini et al, Ann Oncol (2012)

5 Coleman. Oncologist.2004;9: types van botcomplicaties Pathologische fracturen Spontaan of bij een miniem trauma Kunnen de mobiliteit verstoren Bestraling van het bot Voor een snelle aanpak van de pijn Om een pathologische fractuur te voorkomen of te behandelen Om ruggenmergcompressie te voorkomen of te behandelen Chirurgie van het bot Om pathologische fracturen te voorkomen Om pathologische fracturen te behandelen Ruggenmergcompressie Kan neurologische symptomen veroorzaken (parese, incontinentie, partieel motorisch deficit, zelfs para- of tetraplegie).

6 De fasen van botremodeling Het bot is een levend, dynamisch weefsel. Het ondergaat een continue verandering door botresorptie (afbraak van het bot) en calciumafzetting in nieuw bot. Het oude bot wordt geresorbeerd door osteoclasten («botafbrekers») en nieuw bot wordt gevormd door osteoblasten («botaanmakers») Botvorming Botresorptie stimuleert de productie van factoren die de osteoblasten naar de botholtes aantrekken. De botholtes bestaan uit nieuwe botmatrix en worden nadien gemineraliseerd zodat er nieuw bot ontstaat. Afzetting van botmateriaal door de osteoblasten Migratie van osteoblasten in de botholtes Geactiveerde osteoclasten resorberen het bot Cellen die het bot bekleden De osteoclasten produceren zuren en enzymen die organisch materiaal verteren zodat het bot geresorbeerd wordt

7 De vicieuze cirkel van botdestructie Wanneer botafbraak en aanmaak niet in balans zijn, zal een overproductie van groeifactoren de tumorcellen stimuleren 2 Verhoogde expressie van RANK Ligand 3 Rijping van osteoclasten en botresorptie RANK Ligand Osteoblasten Osteoclasten Tumor 1 De tumorcel produceert factoren die een overexpressie van RANK Ligand stimuleren 4 De osteoclasten stellen groeifactoren vrij in de botmatrix die de groei van de tumorcellen kunnen stimuleren Roodman. N England J Med.2004;350:1555

8 Vergelijking van de kenmerken van denosumab en BFn Kenmerken Denosumab Bisfosfonaten Therapeutische klasse Monoklonaal antilichaam Chemische stof Target Werkingsmechanisme Osteoclastprecursoren en rijpe osteoclasten Antagonist van RANK Ligand Inhibitie van de ontwikkeling, de activering en de overleving van de osteoclasten Rijpe osteoclasten Remming van FPPS* Verandering van het cytoskelet Apoptose osteoclasten Inhibitie van de botresorptie Wijze van toediening SC Oraal of IV Eliminatie Wordt niet opgenomen in de botmatrix. Afbraak onder de vorm van peptiden en aminozuren door het endoplasmatisch reticulum Worden opgenomen in de botmatrix, worden niet gemetaboliseerd en worden geëlimineerd door de nieren FPPS: Farnesyl pyrophosphate synthase Baron et al.bone.2011; Green JR. Oncologist.2004;9suppl4:3-13

9 Cumulatief aantal botcomplicaties per patiënt Lipton et al. Eur J Cancer. 2012;48: De doeltreffendheid van botbeschermende agentia bij de preventie van botcomplicaties Denosumab en zoledroninezuur (BF) stellen het optreden van de eerste en de daaropvolgende botcomplicaties uit bij soliede tumoren: Tijd tot de eerste en daaropvolgende botcomplicatie (n=1901) Rate ratio =0,84 (IC 95%, 0,71-0,94) P=0,008 (superioriteit) Risicoreductie van 16% Denosumab Zoledroninezuur Maanden Het risico op de ontwikkeling van de 1ste botcomplicatie is met 16% verminderd bij gebruik van denosumab vs. zoledroninezuur

10 Nevenwerkingen en veiligheid Bifosfonaten: aanpassen aan nierfunctie Hypocalcemie: meer bij denosumab, cave bij nierinsufficientie Osteonecrose van de kaak: bij hoge dosis (bfn = denosumab), bij tandingrepen, ook spontaan, 5% na 3 jaar gebruik denosumab Atypische fracturen (femoraal) bij minimaal of geen trauma

11 Take home richtlijnen Start denosumab of Bfn vanaf detectie botmetastasen Denosumab 120 mg SC/4 weken Zolendronaat 4 mg over 15 min/ 3 à 4 weken (of Pamidronaat 90 mg IV over 2u) Aanpassing nierfunctie: Denosumab: geen Bifosfonaten: creat cl > 60 ml/min: geen, onder 30 ml/min: stop, tussen 30-60:aanpassing

12 Take home richtlijnen Dagelijkse suppletie met ten minste 500 mg calcium en 400 IE vitamine D is bij alle patiënten noodzakelijk, tenzij er sprake is van hypercalciëmie. Controle calciumspiegel (en vit D) voor en tijdens de toediening (denosumab > Bfn), bij nierinsufficientie ook Mg, fosfaat. Tandarts voor start en goede orale hygiene (liefst geen orale ingrepen tijdens behandeling- zo toch nodig: minimum 8 weken na laatste toediening)