Zorgovereenkomst Zorgverzekeraar Zorgaanbieder voor Specialistische GGZ 2014

Transcriptie

1 Zorgovereenkomst Zorgverzekeraar Zorgaanbieder voor Specialistische GGZ 2014 De ondergetekenden: A De Zorgverzekeraar: Correspondentieadres: VGZ Zorgverzekeraar N.V. IZZ Zorgverzekeraar N.V. IZA Zorgverzekeraar N.V. N.V. Zorgverzekeraar UMC N.V. Univé Zorg Cares Gouda N.V. Contractmanagement EHV R 2030 Postbus AK EINDHOVEN B en De Zorgaanbieder: Naam Zorgaanbieder: Praktijkadres: Postcode/plaats: AGB - Praktijkcode: Correspondentieadres: Postcode/plaats: «CP_Opgemaakte_naam_obv_naamgebruik» «CPV_Straat» «CPV_Huisnummer_totaal» «CPV_Postcode» «CPV_Plaats» «CP_AGB_nummer» «CCP_Straat_vol» «CCP_Huisnummer_vol» «CCP_Postcode_vol» «CPP_Plaats_vol» Partijen komen het volgende overeen, 1

2 Artikel 1. Zorgverlening 1. De Zorgaanbieder verleent aan de verzekerden van de Zorgverzekeraars die zich tot de Zorgaanbieder wenden en op zorg zijn aangewezen geneeskundige zorg zoals psychiaters, klinisch psychologen en psychotherapeuten die plegen te bieden. Onder deze zorg wordt verstaan diagnostiek en specialistische behandeling van complexe psychische stoornissen/aandoeningen. 2. De Zorgaanbieder levert slechts zorg voor zover die zorg valt binnen de productengroepen en deelprestaties (incl. de NHC s) waarvoor de Zorgaanbieder door de Zorgverzekeraar is gecontracteerd, zie de door de Zorgverzekeraar beoordeelde en goedgekeurde offerte SGGZ Artikel 2. Voorwaarden zorgverlening 1. De zorg wordt verleend vanuit het praktijkadres of bekende locatie(s) van de Zorgaanbieder. Voorgenomen wijzigingen zijn slechts mogelijk met uitdrukkelijke toestemming van de Zorgverzekeraar. Wijzigingen dient de Zorgaanbieder aan VEKTIS door te geven. 2. De hoofdbehandelaar dient te zijn een psychiater, klinisch psycholoog en/of psychotherapeut BIG. 3. Voor het deelgebied psychogeriatrische stoornissen kan de hoofdbehandelaar een klinisch geriater en/of specialist ouderengeneeskunde, werkzaam bij de zorgaanbieder, zijn. 4. Voor het deelgebied verslavingszorg kan de hoofdbehandelaar een verslavingsarts, (ingeschreven als verslavingsgeneeskundige KNMG in het specialistenregister) werkzaam in een verslavingsinstelling, zijn. 5. De hoofdbehandelaar kan eventueel bij zijn behandeling ondersteund worden door een ggz-zorgverlener met een afgeronde opleiding op tenminste HBO-niveau die vermeld is in de CONO-lijst, zoals systeemtherapeut, speltherapeut, cognitieve therapeut. Uitsluitend voor de op de CONO beroepenlijst voorkomende ggz-zorgverleners kunnen tijd en activiteiten geschreven worden binnen de geopende DBC. 6. Voor vrijgevestigde hulpverleners en groepspraktijken geldt dat het aandeel van het hulppersoneel in de behandeling, uitgedrukt in termen van geregistreerde DBC tijd, niet groter mag zijn dan in de verhouding 1 deel behandeltijd door de verantwoordelijke Hoofdbehandelaar ten opzichte van 3 delen behandeltijd door het hulppersoneel. 7. De zorgaanbieder verleent de zorg aan de verzekerden die volgens de daarvoor gestelde regels naar hem zijn verwezen door een huisarts, bedrijfsarts of, jeugdarts/arts in de jeugdgezondheidszorg. Voor jeugdigen als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg is een indicatiebesluit van het Bureau Jeugdzorg noodzakelijk of een verwijzing van een arts of andere behandelaar, genoemd in artikel 10 van het uitvoeringsbesluit Wet op de jeugdzorg, als het zorg betreft als omschreven in artikel 9b, vijfde lid, van de AWBZ. 8. De Zorgaanbieder neemt de verwijzing op in het patiëntendossier. 9. De Zorgaanbieder verplicht zich ertoe de verzekerden van de Zorgverzekeraar deze zorg binnen naar algemene maatstaven acceptabele termijn te verlenen. Indien de Zorgaanbieder hier niet toe in staat is, doet hij hiervan onmiddellijk mededeling aan de Zorgverzekeraar. 10. Indien genees- en verbandmiddelen door personeel van de Zorgaanbieder bij hun werkzaamheden worden voorgeschreven, bevordert de Zorgaanbieder naar beste vermogen 2

3 dat dat op medisch/farmacotherapeutisch en economisch verantwoorde wijze geschiedt. Uitgangspunt is dat wordt voorgeschreven op basis van evidence based criteria en dat generieke middelen worden voorgeschreven. 11. In het kader van doelmatige farmacotherapie houden de tot voorschrijven bevoegde (hoofd)behandelaren van de Zorgaanbieder zich aan de volgende algemene voorschrijfrichtlijnen: a) De tot voorschrijven bevoegde (hoofd)behandelaren schrijven in alle gevallen geneesmiddelen op stofnaam voor; b) De tot voorschrijven bevoegde (hoofd)behandelaren zijn ervan op de hoogte dat de Zorgverzekeraar een preferentiebeleid voert ten aanzien van geneesmiddelen. In de apotheek wordt aan de hand van het preferentiebeleid van de Zorgverzekeraar bepaald welk product van een stofnaam geleverd wordt aan verzekerde; c) Indien het medisch niet verantwoord is dat de verzekerde het aangewezen product van de Zorgverzekeraar gebruikt, dan kan de tot voorschrijven bevoegde (hoofd)behandelaren besluiten op het recept naast de stofnaam ook het merk te vermelden. Op alle uitgeschreven voorschriften staat in dit geval de aantekening MN (Medische Noodzaak). Nadere onderbouwing van dit besluit wordt door de Zorgaanbieder vastgelegd in het medisch dossier van de patiënt; d) Op verzoek van de Zorgverzekeraar geeft de Zorgaanbieder inzage in het medisch dossier van de patiënt aan de medisch adviseur van de Zorgverzekeraar; e) De Zorgverzekeraar geeft op verzoek van Zorgaanbieder aan de Zorgaanbieder inzage in het voorschrijfgedrag van de tot voorschrijven bevoegde (hoofd)behandelaren. Artikel 3. Continuïteit van zorgverlening 1. Indien en voor zover de overeenkomst (tussentijds) wordt beëindigd om wat voor reden dan ook, dan rust op de zorgaanbieder de plicht om de verzekerde zorg te blijven verlenen en voor zover dat onmogelijk wordt geacht te zorgen voor een goede overdracht aan een andere zorgaanbieder met inachtneming van de daarvoor gestelde regels inzake verwijzingen. 2. De zorgaanbieder kan het aangaan van een behandelrelatie met een verzekerde slechts weigeren of de behandelrelatie slechts beëindigen wegens gewichtige redenen indien hij handelt overeenkomstig de Richtlijn niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. 3. Van een weigering of beëindiging van de behandeling doet de zorgaanbieder onverwijld mededeling aan de verzekerde en de huisarts van de verzekerde en -schriftelijk- aan de betreffende zorgverzekeraar. In het geval de continuïteit van de zorgverlening niet gewaarborgd kan worden, laat de zorgaanbieder zo mogelijk vooraf contact opnemen met de adviserend geneeskundige van de zorgverzekeraar. Partijen zoeken in onderling overleg oplossingen voor het stagneren van de continuïteit van de zorg ten gevolge van financiële problemen van de zorgaanbieder of voor andere problemen die de tijdige en ongestoorde levering van zorg (kunnen) belemmeren. 3

4 Artikel 4. Declaraties en betaling In aanvulling op hetgeen over declaratie en betaling in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2014 is bepaald komen partijen het volgende overeen. 1. In afwijking van hetgeen in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2014 in artikel 5 declareren sub 7 is bepaald, dienen declaraties uiterlijk binnen 6 maanden na sluiting van de DBC bij de Zorgverzekeraar te zijn ingediend. Na het einde van het kalenderjaar dienen de afgesloten DBC s betrekking hebbend op dat kalenderjaar binnen 3 maanden te zijn ingediend. 2. Betaling van zorg waarvoor de verzekerde bij de Zorgverzekeraar is verzekerd, vindt plaats tegen de tarieven die zijn opgenomen in Bijlage 1 behorende bij deze overeenkomst. 3. De Zorgaanbieder heeft geen recht op betaling voor geleverde zorg indien door voldoening van de declaratie een voor dat jaar geldende zorgkostenplafond zou worden overschrijden. Artikel 5. Klachtenregeling en informatieverstrekking 1. De Zorgaanbieder heeft ter afwikkeling van klachten een adequate klachtenregeling getroffen. De Zorgaanbieder informeert de klant over het bestaan van deze klachtenregeling en voert die klachtenregeling ook uit. Daarnaast bestaat de mogelijkheid voor de verzekerde om gebruik te maken van de klachtenprocedure van de Zorgverzekeraar. 2. De Zorgaanbieder maakt op verzoek van de Zorgverzekeraar inzichtelijk op welke wijze de informatievoorziening aan cliënten is vastgelegd en geborgd op het gebied van (zorg)aanbod, toegang, financiële aspecten en klachtenafhandeling. 3. De zorgaanbieder is verplicht bij Zorgverzekeraar terstond melding te maken van het opleggen van waarschuwingen of maatregelen door Tuchtcollege of Inspectie Gezondheidszorg, ook indien hiertegen bezwaar of beroep is ingesteld. 4. De Zorgaanbieder informeert de Zorgverzekeraar onverwijld indien de situatie zich voordoet of dreigt te doen voordoen dat: a) Zorgaanbieder niet meer aan de zorgplicht kan voldoen danwel dat de continuïteit van de levering van zorg in gevaar komt; b) Zorgaanbieder niet meer aan zijn betalingsverplichtingen kan voldoen; c) Surseance van betaling waarschijnlijk is; d) Een faillissement waarschijnlijk is. 5. In aanvulling op hetgeen over de informatieverstrekking in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2014 is bepaald komen partijen het volgende overeen. In afwijking van hetgeen in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2014 in artikel 14 sub 1 is bepaald, dient Zorgaanbieder op een informatieverzoek van Zorgverzekeraar tijdig doch uiterlijk binnen vier weken al die informatie te verstrekken die de Zorgverzekeraar redelijkerwijs nodig heeft in het kader van voornoemd artikel 14 sub 1. Artikel 6. Behandelplan 1. Het behandelplan dient binnen zes weken na start van de behandeling schriftelijk of elektronisch te zijn vastgelegd. Dit behandelplan zal tussentijds en aan het eind van de behandeling met de cliënt geëvalueerd worden. Het behandelplan dient door de cliënt te zijn ondertekend. 4

5 2. Indien in de loop van het behandeltraject of bij de afsluiting ervan blijkt dat de cliënt verwezen dient te worden naar een andere zorgverlener, zal de Zorgaanbieder de cliënt niet rechtstreeks verwijzen naar een zorgverlener, maar de cliënt terugverwijzen naar de huisarts met het advies de cliënt door te verwijzen. 3. De zorgaanbieder rapporteert tenminste na afsluiting van de behandeling aan de verwijzer en de huisarts. 4. De Zorgaanbieder draagt zorg voor een goede samenwerking met de huisarts van zijn cliënt. Artikel 7. Monitoring en effectmeting 1. De Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar monitoren de kwaliteit van de geleverde zorg d.m.v. de meest recente Basisset Prestatie-indicatoren geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. De Zorgaanbieder zorgt voor een complete set met indicatoren die periodiek wordt gevuld met de meest recente resultaten. 2. De zorgaanbieder zal de vragenlijst CQI ambulante GGZ gebruiken voor het meten van cliëntervaringen. De vragenlijst dient minimaal één keer per jaar afgenomen te worden bij tenminste 50% van de verzekerden waarvoor de Zorgaanbieder gedurende de looptijd van deze overeenkomst bij de Zorgverzekeraar declareert. 3. De zorgaanbieder zal, conform de afspraken in de samenwerkingsovereenkomst die tussen GGZ Nederland en Zorgverzekeraars Nederland op 5 juli 2010 is gesloten, gevalideerde vragenlijsten gebruiken voor behandeleffectmeting en tracking, waaraan een landelijke benchmark is gekoppeld voor vergelijking van de eigen resultaten met de landelijke uitkomsten, zoals aangeboden wordt door bijvoorbeeld Stichting Benchmark GGZ, Reflectum of TelePsy. Artikel 8. Zorgkostenplafond en nacalculatie 1. Het zorgkostenplafond zoals vermeld in Bijlage 1 bij deze overeenkomst vormt het maximum van de tarieven die zorgverzekeraar in enig jaar aan de zorgaanbieder vergoedt voor in dat jaar geopende DBC s en deelprestaties (incl. de Normatieve Huisvestings Component). 2. Indien door het in rekening brengen van tarieven het zorgkostenplafond wordt overschreden, blijft de zorgaanbieder verplicht om zorg te continueren bij bestaande cliënten en zorg te verlenen aan nieuwe cliënten van de zorgverzekeraar. 3. Zorgverzekeraar zal zorg dragen voor doorbetaling van de DBC s en deelprestaties, die in 2014 zijn geopend en het zorgkostenplafond te boven gaan, ondanks dat de Zorgaanbieder overeenkomstig artikel 4 lid 3 van deze overeenkomst geen recht heeft op betaling. 4. De door de Zorgaanbieder bij de Zorgverzekeraar gedeclareerde tarieven, zullen na het einde van het kalenderjaar waarvoor deze overeenkomst geldt in de nacalculatie worden meegenomen. Deze nacalculatie over 2014 wordt als volgt vormgegeven in twee stappen: stap 1: voorlopige nacalculatie 2014; voor 1 juni 2015 op basis van de afronding 2014 op basis van de positie onderhanden werk (OHW); stap 2: definitieve nacalculatie 2014; voor 1 juni 2016 op basis van de definitieve afgesproken productieplafond 2014; 5

6 5. De overschrijding van het voor 2014 overeengekomen zorgkostenplafond wordt door de Zorgaanbieder aan Zorgverzekeraar binnen vier weken terugbetaald nadat de Zorgaanbieder is bericht over de hoogte van deze overschrijding. 6. Alle afspraken worden gebaseerd op het aantal verzekerden op het moment van contracteren. Afhankelijk van de toe- of afname van het totaal aantal verzekerden per GHOR per januari van het betreffende kalenderjaar, kan de productieafspraak en het zorgkostenplafond herzien worden door de zorgverzekeraar, zonder dat hiervoor vooraf overeenstemming nodig is van de zorgaanbieder. Voor 1 juni wordt de daadwerkelijke toeof afname van verzekerden per GHOR beoordeeld en wordt de zorgaanbieder over de gevolgen voor de gemaakte afspraken geïnformeerd. Indien de toe- of afname in een GHOR de 0,5% overstijgt, zal dit aanleiding zijn voor herziening van de productieafspraak en het zorgkostenplafond. De zorgaanbieder is overigens gehouden om de productie zoveel als mogelijk gelijkmatig over het jaar te spreiden. 7. In geval van het tussentijds eindigen van deze overeenkomst wordt het productieplafond naar tijdsevenredigheid nader vastgesteld. 8. De zorgaanbieder is gehouden om de productie zoveel als mogelijk gelijkmatig over het jaar te spreiden. 9. Bij de bepaling van de som van de tarieven als bedoeld in artikel 8 lid 1 worden mede de kosten van zorg, verleend door een andere zorgaanbieder dan die van de zorgaanbieder in aanmerking genomen, indien: a) de activa, passiva, baten en lasten van die zorgaanbieder worden opgenomen in de geconsolideerde jaarrekening van de zorgaanbieder, en; b) de zorgaanbieder met de zorgverzekeraar geen productieplafond is overeengekomen. 10. Bij de bepaling van de som van de tarieven als bedoeld in artikel 8 lid 1 worden mede de kosten van zorg, verleend door een in het buitenland gevestigde zorgaanbieder, in aanmerking genomen, indien: a) de zorgaanbieder de verzekerde naar de in het buitenland gevestigde zorgaanbieder heeft verwezen en b) de in het buitenland gevestigde zorgaanbieder met de zorgverzekeraar geen productieplafond is overeengekomen. 11. Kosten, die onder de Aanvullende Verzekering vallen, worden buiten het zorgkostenplafond gehouden. Artikel 9. Overige bepalingen inzake nacalculatie 1. De Zorgverzekeraar beoordeelt bij de nacalculatie op het zorgkostenplafond (stap 1) tevens of de Zorgaanbieder daadwerkelijk aan de inkoopcriteria zoals benoemd in de goedgekeurde offerte heeft voldaan. 2. De nacalculatie, zoals bedoeld in artikel 8 van deze overeenkomst is ook van toepassing in de volgende situaties: a) indien de realisatie van verblijfsdagen voor VGZ verzekerden in 2014 het aantal voor 2014 overeengekomen aantal verblijfsdagen binnen het productieplafond 2014 overschrijdt; b) indien sprake is van hogere gerealiseerde gemiddelde DBC prijs dan de gemiddelde DBC prijs als genoemd in bijlage 1 bij deze overeenkomst. Alsdan zal de gemiddelde DBC prijs per DBC productgroep (zowel klinisch als ambulant) worden vastgesteld en vergeleken met de binnen het productieplafond 2014 overeengekomen gemiddelde maximum prijs van de betreffende productgroep. Mocht de gerealiseerde gemiddelde 6

7 prijs binnen een productgroep de overeengekomen gemiddelde maximum prijs van de betreffende DBC productgroep overstijgen, dan zullen deze kosten gelijk gesteld worden aan overproductie en zal het verschil via nacalculatie door de Zorgverzekeraar verrekend worden. Artikel 10. Algemene voorwaarden, bijlagen en offerte De onderstaande documenten maken onlosmakelijk onderdeel uit van de Zorgovereenkomst Zorgverzekeraar Zorgaanbieder voor Specialistische GGZ 2014: a) Algemene voorwaarden zorginkoop VGZ 2014; b) Bijlage 1: Zorgkostenplafond 2014; c) Ingediende en door de Zorgverzekeraar goedgekeurde offerte SGGZ Artikel 11. Duur en einde van de overeenkomst 1. Deze overeenkomst is tussen de Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder van kracht vanaf 1 januari 2014 en is aangegaan voor EEN BEPAALDE TERMIJN, te weten tot en met 31 december In aanvulling op hetgeen over beëindiging van de overeenkomst in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2014 is bepaald komen partijen het volgende overeen: 2. De overeenkomst kan door schriftelijke mededeling van de zorgverzekeraar ook tussentijds met onmiddellijke ingang worden opgezegd indien de Zorgaanbieder niet voldoet aan een verplichting die op de Zorgaanbieder rust op grond van artikel 2, 3 en 6 van deze overeenkomst. De Zorgverzekeraar De zorgaanbieder, Dhr. Ir. H. van Noorden Directeur Langdurige Zorg 7

8 Bijlage 1 Zorgkostenplafond 2014 Het onderstaande zorgkostenplafond vormt het maximum van de tarieven die zorgverzekeraar in enig jaar aan de zorgaanbieder vergoedt voor in dat jaar geopende DBC s en deelprestaties (incl. de Normatieve Huisvestings Component). Zorgkostenplafond 2014: Kind en Jeugd: 1. Gemiddeld DBC tarief bij ambulante zorg 2. Gemiddeld DBC tarief bij klinische zorg 3. Gemiddelde prijs deelprestatie verblijf 4. Gemiddelde prijs klinisch (alle kosten verblijf) Volwassenen en ouderen: 5. Gemiddeld DBC tarief bij ambulante zorg 6. Gemiddeld DBC tarief bij klinische zorg 7. Gemiddelde prijs deelprestatie verblijf 8. Gemiddelde prijs klinisch (alle kosten verblijf) 8