Zorgovereenkomst Zorgverzekeraar Zorgaanbieder voor Specialistische GGZ 2017

Transcriptie

1 Zorgovereenkomst Zorgverzekeraar Zorgaanbieder voor Specialistische GGZ 2017 De ondergetekenden: A De Zorgverzekeraar: VGZ Zorgverzekeraar N.V. IZZ Zorgverzekeraar N.V. IZA Zorgverzekeraar N.V. N.V. Zorgverzekeraar UMC N.V. Univé Zorg N.V. VGZ Cares Correspondentieadres: Contractmanagement EHV R 2030 Postbus AK EINDHOVEN vertegenwoordigd door: ir. J.F.A. van Noorden, Directeur Zorginkoop Medisch Specialistische Zorg, zowel elk afzonderlijk als tezamen aangeduid als de zorgverzekeraar ; en B De Zorgaanbieder: Naam: Praktijkadres: Postcode/plaats: IBAN nummer: Inschrijving K.v.K.: AGB - Praktijkcode: Correspondentieadres: Postcode/plaats: «CP_Opgemaakte_naam_obv_naamgebruik» «CPV_Straat» «CPV_Huisnummer_totaal» «CPV_Postcode» «CPV_Plaats» «CP_AGB_nummer» «CCP_Straat_vol» «CCP_Huisnummer_vol» «CCP_Postcode_vol» «CPP_Plaats_vol» Verder aangeduid als de zorgaanbieder ; Komen het volgende overeen, Pagina 1

2 Artikel 1. Inhoud van de overeenkomst 1. Van de overeenkomst maken de volgende bijlagen deel uit: a. Bijlage 1: Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2017; b. Bijlage 2: Zorgafspraken en Zorgkostenplafond SGGZ (ambulant en klinisch) en LGGZ 2017 c. Bijlage 3: Indicatoren en kwaliteitsnormen Goede Zorg voor de aandoeningen Alcohol en overige aan een middel gebonden stoornis, Eetstoornissen en Dementie; d. Bijlage 4: Financiering Onderhanden Werk 2017 (FOHW); indien van toepassing e. Bijlage 5: VGZ Hersteleuro; indien van toepassing f. Bijlage 6: Langdurige GGZ (LGGZ); indien van toepassing g. Bijlage 7: Umami; indien van toepassing h. Bijlage 8: Specifiek Addendum; indien van toepassing 2. Aanvullingen op of wijzigingen van deze overeenkomst zijn slechts geldig indien deze schriftelijk vastgelegd en door beide partijen ondertekend zijn. 3. De wijzigingen van de overeenkomst welke door partijen gezamenlijk in een specifiek addendum zijn vastgelegd, prevaleren boven de tekst van de overeenkomst. 4. Op deze overeenkomst zijn de algemene voorwaarden zorginkoop VGZ 2017 van toepassing. Deze voorwaarden zijn meegezonden met deze zorgovereenkomst en zijn tevens te raadplegen via Op deze overeenkomst zijn algemene voorwaarden van de zorgaanbieder uitdrukkelijk niet van toepassing. 5. Een aantal artikelen en leden zijn uitsluitend van toepassing indien het kwaliteitsstatuut van de zorgaanbieder per 1 januari 2017 niet is gedeponeerd bij en goedgekeurd door Zorginstituut Nederland (ZiNL). Dit betreft de volgende artikelen: Artikel 2 lid 2 Artikel 4 leden 3 en 5 Artikel 9 lid 2 Artikel 10 Artikel 2. Zorgverlening 1. De zorgaanbieder verleent aan de verzekerden van de zorgverzekeraars die zich tot de zorgaanbieder wenden en op zorg zijn aangewezen geneeskundige zorg zoals psychiaters, psychotherapeuten BIG en klinisch psychologen deze plegen te bieden alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf, voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen. Onder deze zorg wordt verstaan diagnostiek en specialistische behandeling van complexe psychische stoornissen / aandoeningen zoals omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. Hiertoe behoort ook het verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1095 dagen (het eerste, tweede en derde jaar intramurale op behandeling gerichte geestelijke gezondheidszorg), dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg zoals omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. 2. De zorgaanbieder neemt in de praktijk bij het verlenen van zorg de eisen in acht die volgens de algemeen aanvaarde professionele standaard redelijkerwijs aan de zorgverlener mogen worden gesteld. De zorgaanbieder houdt zich daarbij aan de beroepscode en de kwaliteitseisen zoals opgesteld door de desbetreffende beroepsverenigingen en handelt in overeenstemming met de geldende wet- en regelgeving. De zorgaanbieder verleent aantoonbaar de zorg in overeenstemming met de protocollen / richtlijnen die in Nederland door de desbetreffende beroepsgroepen zijn aanvaard. Dit geldt tevens voor de zorgaanbieder die geen lid is van één van desbetreffende beroepsverenigingen. Pagina 2

3 3. De zorgaanbieder levert slechts zorg voor zover die zorg valt binnen de productengroepen en deelprestaties (incl. de NHC s) en de prestaties verband houdend met de ZZP s B (ZVW) waarvoor de zorgaanbieder door de zorgverzekeraar is gecontracteerd zoals opgenomen in Bijlage 2 en voor zover is gecontracteerd ten behoeve van Goede Zorg GGZ zoals beschreven in artikel 3 en Bijlage 3 bij deze overeenkomst. Artikel 3. Indicatoren en kwaliteitsnormen Goede Zorg; selectieve inkoop van een aantal stoornissen 1. De zorgaanbieder voldoet aan de minimumnormen in het kader van de Goede Zorg GGZ, zoals hiervoor genoemd in artikel 1 lid c; Bijlage 3 bij deze overeenkomst. De zorgaanbieder behandelt binnen de gespecialiseerde GGZ krachtens de Zorgverzekeringswet de verzekerden van de zorgverzekeraar overeenkomstig deze indicatoren en normen voor zover die zorg valt binnen de productgroepen: - Alcohol gebonden stoornissen en overige aan een middel gebonden stoornissen, - Eetstoornissen, - Dementie. 2. Voor de in lid 1 genoemde productgroepen gelden de overeengekomen tarieven zoals opgenomen in de Bijlage 2 bij deze overeenkomst. De declaratie door de zorgaanbieder zal plaats vinden conform de reguliere declaratiestandaarden voor de DBC s / ZZP B s en de prestatie- / declaratiecodes van de NZa. 3. Als niet voldaan is aan het bepaalde in artikel 3 lid 1 en lid 2 of aan de in deze overeenkomst beschreven voorwaarden (conform bijlage 3) of als méér is betaald dan het verschuldigde tarief, heeft de zorgverzekeraar onverschuldigd betaald en is de zorgaanbieder derhalve gehouden dit op eerste verzoek aan zorgverzekeraar terug te betalen. Artikel 4. Voorwaarden zorgverlening 1. De zorg wordt verleend vanuit het praktijkadres of bekende locatie(s) van de zorgaanbieder. Voorgenomen wijzigingen zijn slechts mogelijk met uitdrukkelijke toestemming van de zorgverzekeraar. De zorgaanbieder dient wijzigingen aan Vektis door te geven. 2. Op 1 januari 2017 heeft de zorgaanbieder een eigen organisatie-specifiek en door ZiNL goedgekeurd kwaliteitsstatuut en de zorgaanbieder kan aantonen te werken volgens dat kwaliteitsstatuut. Als het organisatiespecifieke kwaliteitsstatuut niet is goedgekeurd per 1 januari 2017, hanteert de zorgverzekeraar de artikelen zoals in artikel 1 lid 5 worden benoemd. Als het kwaliteitsstatuut wel is goedgekeurd hanteert de zorgverzekeraar de regiebehandelaren zoals benoemd in het Kwaliteitsstatuut GGZ Sectie 2 Ggz-vrijgevestigden artikel 4 en Sectie 3 Ggz-instellingen artikel 2.2 als limitatieve lijst. Behandelaren die in deze artikelen niet specifiek worden benoemd kunnen niet ingezet worden als regiebehandelaar. 3. De hoofdbehandelaar dient te zijn een psychiater, klinisch (neuro)psycholoog, verpleegkundig specialist GGZ en / of psychotherapeut BIG. a. Voor het deelgebied psychogeriatrische problematiek en geriatrische psychiatrie kan de hoofdbehandelaar een klinisch geriater en / of specialist ouderengeneeskunde, werkzaam bij de zorgaanbieder, zijn. b. Voor het deelgebied verslavingszorg kan de hoofdbehandelaar een verslavingsarts, (ingeschreven als verslavingsgeneeskundige in het profielregister van de KNMG) werkzaam in een verslavingsinstelling, zijn. c. Voor de verpleegkundig specialist GGZ geldt dat hij als zodanig is ingeschreven in het register van de BIG als bedoeld in artikel 14 van de Wet BIG. Pagina 3

4 d. Voor de klinisch neuropsycholoog en de verpleegkundig specialist GGZ geldt dat zij als hoofdbehandelaar in de SGGZ kunnen optreden indien dit plaats vindt in een multidisciplinaire setting. e. De GZ-psycholoog (niet de GZ psycholoog in opleiding), K&J psycholoog NIP en de orthopedagoog generalist NVO kunnen als medebehandelaar coördinerende en uitvoerende taken van het hoofdbehandelaarschap in de SGGZ uitvoeren. Hierbij geldt dat zij deze taken uitvoeren in een multidisciplinair overleg onder verantwoordelijkheid van de psychiater en / of klinisch (neuro)psycholoog. De K&J psycholoog NIP en de orthopedagoog generalist NVO richten zich primair op de adolescenten (18 t/m 23 jaar). 4. De eindverantwoordelijke regie(hoofd)behandelaar dient door direct contact via een face tot face gesprek of telefonisch contact dan wel elektronisch contact via of internet (chatten, Skype) zijn aandeel te nemen in het stellen van de diagnostiek, het vaststellen van het juiste behandelbeleid en de evaluatie van de behandeling; het betreft minimaal één en half uur (1 ½ uur) directe tijd in de initiële DBC (diagnostiek, tussentijdse evaluatie en eindevaluatie). Een eerste uitzondering hierop vormt de crisis DBC zonder verblijf. Hierbij dient de betrokkenheid van de regie(hoofd)behandelaar bij een eenmalig contact tussen medebehandelaar en cliënt zichtbaar te zijn in de (in)directe tijd. Een tweede uitzondering hierop vormt de vervolg-dbc. Hierbij is vaak geen sprake van een diagnostische fase en geldt de verplichting van één uur (1 uur) directe tijd van de hoofdbehandelaar. 5. De hoofdbehandelaar kan eventueel bij zijn behandeling ondersteund worden door medebehandelaren die onder de eindverantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar werken. De medebehandelaren moeten een afgeronde opleiding hebben die vermeld wordt in de DBC-GGZ beroepentabel zoals nader bepaald in NR/CU-556 van de NZa. Uitsluitend voor de op de DBC GGZ-beroepentabel voorkomende ggz-zorgverleners kunnen tijd, activiteiten, verrichtingen en deelprestaties geregistreerd en geschreven worden binnen de geopende DBC. 6. Voor de zorgaanbieder geldt dat de inzet in de verhouding tussen regie(hoofd)behandelaren en medebehandelaren in de gemiddelde tijd van de geleverde zorg over het totaal gedeclareerde DBC s en deelprestaties zich minimaal als volgt verhoudt: 20% door de hoofdbehandelaren en 80% door medebehandelaren, te berekenen in minuten. 7. De zorgaanbieder verleent de zorg aan de verzekerden die volgens de daarvoor gestelde landelijke regels naar hem zijn verwezen door een huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist, specialist ouderen geneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, psychiater of straatdokter. 8. De zorgaanbieder neemt de verwijzing op in het patiëntendossier en houdt deze ter beschikking voor een controle door de zorgverzekeraar. De zorgaanbieder kan de tijdsregistratie op de DBC uitsluitend verrichten als er een geldige verwijsbrief aanwezig is. 9. De zorgaanbieder beschikt voorafgaand aan de start van de behandeling over een verwijsbrief naar de curatieve GGZ. Coöperatie VGZ volgt de gemaakte landelijke afspraken beschreven in het Plan van aanpak verantwoording behandelingen en jaarrekeningen curatieve ggz naar aanleiding van de NBA audit alert 32 (december 2014) punt 4.2.2: Afspraak uniforme invulling publieke norm over de tijdigheid en de vorm van de verwijzing (2014 en verder). 10. De geldigheidsduur van de verwijzing voor de start van de GGZ-behandeling door de zorgaanbieder is negen maanden (inclusief de wachttijd na aanmelding). Als de zorgaanbieder voor de behandeling een vervolg- DBC moet openen, is er geen nieuwe verwijzing nodig. Pagina 4

5 11. Aan de verwijsbrief worden de volgende voorwaarden gesteld: - Er is sprake van een schriftelijke verwijzing per brief of per (zorg)mail, - De verwijzing bevat ten minste: datum afgifte; beschrijving van de (vermoede) psychische stoornis behorend tot het verzekerd pakket; de naam en woonplaats van de verwijzer; handtekening en / of stempel of elektronische handtekening via een beveiligd portal van de verwijzer; de AGB-code van de verwijzer zoals aangegeven in NR/CU-717 dan wel de actuele versie van deze Nadere Regeling; naam, adres, geboortedatum en inschrijfnummer van de verzekerde. 12. Als de verwijzing niet voldoet aan de punten genoemd in lid 11 is er geen sprake van een geldige verwijzing en dient dit aan de verwijzer teruggekoppeld te worden door de zorgaanbieder. 13. De zorgaanbieder verplicht zich ertoe de verzekerden van de zorgverzekeraar de zorg binnen de treeknormen te verlenen. Indien de zorgaanbieder hier niet toe in staat is, doet hij hiervan onmiddellijk mededeling aan de zorgverzekeraar. De zorgaanbieder signaleert proactief bij de zorgverzekeraar indien de treeknorm voor een diagnosegroep voor verzekerden van de zorgverzekeraar wordt overschreden. De zorgverzekeraar zal dan samen met de zorgaanbieder het gesprek aangaan om de oorzaken te bespreken en samen te zoeken naar mogelijke oplossingen. 14. Indien genees- en verbandmiddelen door personeel van de zorgaanbieder bij hun werkzaamheden worden voorgeschreven, bevordert de zorgaanbieder naar beste vermogen dat dat medisch / farmacotherapeutisch en doelmatig geschiedt. Uitgangspunt is dat wordt voorgeschreven op basis van evidence based criteria en dat generieke middelen op stofnaam worden voorgeschreven. 15. In het kader van doelmatige farmacotherapie houden de tot voorschrijven bevoegde behandelaren van de zorgaanbieder zich aan de volgende algemene voorschrijfrichtlijnen: a. De tot voorschrijven bevoegde (hoofd)behandelaren schrijven geneesmiddelen op stofnaam voor; b. De tot voorschrijven bevoegde (hoofd)behandelaren schrijven geneesmiddelen voor onder vermelding van hun persoonlijke AGB zorgverlenerscode; c. De tot voorschrijven bevoegde (hoofd)behandelaren zijn ervan op de hoogte dat de zorgverzekeraar een preferentiebeleid voert ten aanzien van geneesmiddelen. In de apotheek wordt aan de hand van het preferentiebeleid van de zorgverzekeraar bepaald welk product van een stofnaam geleverd wordt aan verzekerde. Zie d. Indien het medisch niet verantwoord is dat de verzekerde het aangewezen product van de zorgverzekeraar gebruikt, dan kan de tot voorschrijven bevoegde (hoofd)behandelaren besluiten op het recept naast de stofnaam ook het merk te vermelden. Op alle uitgeschreven voorschriften staat in dit geval de aantekening MN (Medische Noodzaak). Nadere onderbouwing van dit besluit wordt door de zorgaanbieder vastgelegd in het medisch dossier van de patiënt; e. Op verzoek van de zorgverzekeraar geeft de zorgaanbieder inzage in het medisch dossier van de patiënt aan de medisch adviseur van de zorgverzekeraar, rekening houdend met de geldende wettelijke bepalingen omtrent de privacy; f. De zorgverzekeraar geeft op verzoek van zorgaanbieder aan de zorgaanbieder inzage in het voorschrijfgedrag van de tot voorschrijven bevoegde behandelaren. g. Het voorschrijven van de dieetpreparaten gebeurt in alle gevallen op basis van een algemeen voedingsvoorschrift. Dit houdt in dat de voorschrijver, in plaats van op merknaam, de dieetpreparaten functioneel voorschrijft zoals bijvoorbeeld: energieverrijkte sondevoeding of energieverrijkte drinkvoeding met vezels. Pagina 5

6 h. Indien nieuwe patiënten (nieuw: houdt in dat de patiënt in het afgelopen half jaar het betreffende middel voor de gegeven indicatie niet heeft gebruikt of het middel nooit heeft gebruikt) aangewezen zijn op behandeling met een biological waarvan een biosimilar geregistreerd en verkrijgbaar is, kiest de zorgaanbieder waar dit mogelijk is het goedkoopste beschikbare product. Artikel 5. Shared Decision Making (SDM) Zoals in het algemene deel van het kwaliteitsstatuut beschreven past de zorgaanbieder de methodiek van Shared Decision Making (SDM) toe en heeft dit geborgd binnen zijn organisatie. Uit het dossier per verzekerde moet blijken dat SDM is toegepast. Artikel 6. Continuïteit van zorgverlening 1. Indien en voor zover de overeenkomst (tussentijds) wordt beëindigd om wat voor reden dan ook, rust op de zorgaanbieder de plicht om de verzekerde zorg te blijven verlenen en voor zover dat onmogelijk wordt geacht te zorgen voor een goede overdracht aan een andere zorgaanbieder met inachtneming van de daarvoor gestelde regels inzake verwijzingen. 2. De zorgaanbieder kan het aangaan van een behandelrelatie met een verzekerde slechts weigeren of de behandelrelatie slechts beëindigen wegens gewichtige redenen indien hij handelt overeenkomstig de Richtlijn niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. 3. Van een weigering of beëindiging van de behandeling doet de zorgaanbieder onverwijld mededeling aan de verzekerde en de huisarts van de verzekerde. In het geval de continuïteit van de zorgverlening niet gewaarborgd kan worden, neemt de zorgaanbieder onmiddellijk contact op met de zorgverzekeraar. Artikel 7. Early warning 1. De zorgaanbieder zal aan de zorgverzekeraar onverwijld feiten en omstandigheden melden die wijzen op risico s voor continuïteit of kwaliteit van de door de zorgaanbieder te verlenen zorg. 2. Partijen treden op eerste verzoek van de zorgverzekeraar terstond in overleg, indien de zorgverzekeraar reden heeft om aan te nemen dat de zorgaanbieder het bepaalde in lid 1 niet is nagekomen dan wel er naar zijn oordeel reden is om te twijfelen over de mate waarin de continuïteit of kwaliteit van de zorgverlening is gewaarborgd. Indien dit overleg niet binnen 48 uur na het verzoek van de zorgverzekeraar heeft plaatsgevonden dan wel de uitkomst daarvan naar het oordeel van de zorgverzekeraar niet voldoende geruststellend is, is de zorgaanbieder gehouden op eerste verzoek van de zorgverzekeraar aan hem de relevante informatie te verstrekken. Deze verplichting omvat het verstrekken van: a. financiële gegevens waaronder, maar niet beperkt tot, realisatiecijfers en prognoses inzake de liquiditeit, solvabiliteit, rentabiliteit en de stand van reserves, voorzieningen en het eigen vermogen; b. gegevens betreffende de kwaliteit van zorg waaronder, maar niet beperkt tot, interne rapporten, andere interne communicatie, klachten, communicatie van en met de Inspectie voor de Gezondheidszorg, een en ander met inachtneming van de toepasselijke regels ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van patiënten en hun naasten. Pagina 6

7 Artikel 8. Declaraties en betaling 1. Betaling van zorg waarvoor de verzekerde bij de zorgverzekeraar is verzekerd, vindt plaats tegen de tarieven die zijn opgenomen in Bijlage 2 behorende bij deze overeenkomst. 2. De zorgaanbieder heeft geen recht op betaling voor geleverde zorg indien door voldoening van de declaratie een voor dat jaar geldend zorgkostenplafond zou worden overschreden. Artikel 9. Informatieverstrekking 1. De zorgaanbieder beschikt over een adequate klachtenregeling conform de wettelijke vereisten. De zorgaanbieder informeert de klant over het bestaan van deze klachtenregeling en voert die klachtenregeling ook uit. 2. De zorgaanbieder maakt op verzoek van de zorgverzekeraar inzichtelijk op welke wijze de informatievoorziening aan cliënten is vastgelegd en geborgd op het gebied van (zorg)aanbod, toegang, financiële aspecten en klachtenafhandeling. 3. De zorgaanbieder is verplicht bij de zorgverzekeraar zo snel mogelijk melding te maken van het opleggen van waarschuwingen of maatregelen door het Tuchtcollege of de Inspectie Gezondheidszorg, ook indien hiertegen bezwaar of beroep is ingesteld. 4. De zorgaanbieder informeert de zorgverzekeraar onverwijld indien de situatie zich voordoet of dreigt voor te doen dat: a. zorgaanbieder niet meer aan de zorgplicht kan voldoen dan wel dat de continuïteit van de levering van zorg in gevaar komt; b. zorgaanbieder niet meer aan zijn betalingsverplichtingen kan voldoen; c. surseance van betaling waarschijnlijk is; d. een faillissement waarschijnlijk is; e. zorgaanbieder zijn onderneming of een deel daarvan overdraagt; f. de zeggenschapsverhouding bij de zorgaanbieder wordt gewijzigd door overdracht van aandelen, omzetting, splitsing of fusie; g. de zorgaanbieder de uitoefening van de onderneming staakt dan wel wordt ontbonden; Artikel 10. Behandelplan 1. Het behandelplan / zorgplan dient binnen zes weken na start van de behandeling schriftelijk of elektronisch te zijn vastgelegd. Dit behandelplan / zorgplan zal tussentijds en aan het eind van de behandeling met de cliënt geëvalueerd worden. Het behandelplan / zorgplan dient door de cliënt te zijn ondertekend of met diens instemming elektronisch te zijn geaccordeerd. De instemming van de cliënt met de inhoud van het behandelplan wordt vastgelegd in het medisch dossier. 2. Indien in de loop van het behandeltraject of bij de afsluiting ervan blijkt dat de cliënt verwezen dient te worden naar een andere zorgverlener, zal de zorgaanbieder de cliënt niet rechtstreeks verwijzen naar een zorgverlener, maar de cliënt terugverwijzen naar de huisarts vanwege diens rol als poortwachter voor de zorg met het advies de cliënt door te verwijzen. 3. De zorgaanbieder rapporteert met kennisgeving aan en instemming van de patiënt tenminste na afsluiting van de behandeling aan de verwijzer en / of de huisarts, waarbij de aard, het verloop en de uitkomst van de behandeling worden gecommuniceerd. Pagina 7

8 4. De zorgaanbieder draagt zorg voor een goede samenwerking met de huisarts van zijn cliënt. 5. De zorgaanbieder draagt zorg voor een goede aansluiting bij aanpalende echelons, zoals gemeenten en zorgaanbieders en anderen, welke voor een efficiënte en doelmatige beantwoording van de (zorg)vraag op de keten zijn aangewezen. Artikel 11. Monitoring en effectmeting 1. De zorgaanbieder en de zorgverzekeraar monitoren de kwaliteit van de geleverde zorg d.m.v. de meest recente Basis-set Prestatie-indicatoren geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. De zorgaanbieder zorgt voor een complete set met indicatoren die periodiek wordt gevuld met de meest recente resultaten. 2. De zorgaanbieder zal de vragenlijsten CQi voor de GGZ gebruiken voor het meten van cliëntervaringen. De vragenlijst dient minimaal één keer per jaar afgenomen te worden. a. De zorgaanbieder laat de meting uitvoeren door een geaccrediteerde meetorganisatie of, indien de CQI in de ROM meeloopt, op te leveren aan SBGGZ. De geaccrediteerde meetorganisaties zijn te vinden op Op de website staat per meting aangegeven aan welke aspecten de geaccrediteerde meetorganisatie moet voldoen (A, B, B-online). De meetorganisatie dient zorg te dragen dat aan alle privacy eisen is voldaan. b. De zorgaanbieder geeft hierbij de zorgverzekeraar uitdrukkelijk toestemming voor het aanleveren van de data uit de cliëntervaringsmetingen conform de aanleverspecificaties, ten behoeve van een landelijke benchmarkrapportage via Zorgprisma. Dit geldt ook wanneer voldoende meetgegevens zijn gevalideerd in een voor de verzekerde toegankelijke vorm, gepubliceerd conform landelijke afspraken vastgelegd in een publicatieprotocol te vinden op c. De zorgaanbieder draagt in samenwerking met de meetorganisatie er zorg voor dat de patiënt op de hoogte is dat de resultaten van de metingen uit de ROM en CQi op geaggregeerd niveau door de zorgverzekeraar gebruikt kunnen worden voor verbeter-informatie, zorginkoop-informatie en keuzeinformatie. 3. De zorgaanbieder verstrekt op verzoek van de zorgverzekeraar de CQi data van de recente jaren 2014 t/m 2017 aan de zorgverzekeraar. De zorgaanbieder stemt er mee in dat de zorgverzekeraar deze data gebruikt voor de inkoop van zorg en voor de verstrekking van informatie aan verzekerden van VGZ. 4. De zorgaanbieder zal de ROM informatie aanleveren aan een landelijke benchmarkorganisatie voor vergelijking van de eigen resultaten met de landelijke uitkomsten, zoals aangeboden wordt door bijvoorbeeld Stichting Benchmark GGZ, Reflectum of TelePsy. Hierbij dient de zorgaanbieder alle in- en uitgangsmetingen van de totale cliëntenpopulatie conform de geldende eisen aan te leveren aan de benchmarkorganisatie. 5. De zorgaanbieder geeft op verzoek van de zorgverzekeraar toestemming om in de benchmarkomgeving van SBG (BRaM) ROM-benchmarkgegevens op locatieniveau te bekijken met het oog op overleg tussen partijen over de mate van bespreken door zorgaanbieder van de ROM-uitkomsten met de cliënt, de interpretatie van de behandeleffecten, kwaliteit van de ROM-metingen en de casemix-variabelen. 6. De zorgaanbieder levert de VGZ productiemonitor 2017 per maand, per twee maanden of per kwartaal aan de zorgverzekeraar zoals met zorgaanbieder is afgesproken. De aanlevering vindt plaats binnen twee weken na afloop van de maand of per periode van twee maanden of het kwartaal waarop de productiemonitor betrekking heeft tenzij anders met zorgverzekeraar is afgesproken. Pagina 8

9 Artikel 12. Zorgkostenplafond en afrekening (nacalculatie) 1. Het zorgkostenplafond zoals vermeld in Bijlage 2 bij deze overeenkomst vormt het maximum van de som van de declaraties die zorgverzekeraar in enig jaar aan de zorgaanbieder vergoedt voor in dat jaar geopende SGGZ zorgproducten, DBC s en deelprestaties (incl. de Normatieve Huisvesting Component) en de ZZP s B en daarmee verband houdende prestaties. Het voorgaande geldt voor zowel de verzekerden met een natura-polis als met een restitutie-polis. 2. De zorgaanbieder informeert de zorgverzekeraar zodra 70% van het zorgkostenplafond zoals beschreven in bijlage 2 is bereikt, en uiterlijk 1 augustus 2017 indien verwacht wordt dat het zorgkostenplafond zoals vermeld in bijlage 2 zal worden overschreden. De zorgaanbieder en de zorgverzekeraar treden dan met elkaar hierover in overleg om passende maatregelen bij de zorgaanbieder te treffen. Uitgangspunt is dat zorgaanbieder binnen het kader van de productieafspraken passende GGZ zorg biedt aan de naar de zorgaanbieder verwezen verzekerden van de zorgverzekeraar, en het zorgkostenplafond gespreid over het jaar inzet. Indien door het in rekening brengen van prestaties het zorgkostenplafond wordt overschreden blijft de zorgaanbieder verplicht om zorg aan de verzekerden van zorgverzekeraar te verlenen. 3. Indien in de loop van 2017, naar de verwachting van de zorgverzekeraar, de realisatie meer dan 10% achterblijft bij het overeengekomen zorgkostenplafond / productmix 2017, neemt de zorgverzekeraar contact op met de zorgaanbieder om de prognose 2017 te bespreken. De zorgverzekeraar heeft, nadat de zorgaanbieder is gehoord, het recht het overeengekomen plafond eenzijdig hierop tussentijds neerwaarts aan te passen. 4. Indien de zorgverzekeraar na het bereiken van het zorgkostenplafond declaraties betaalt aan de zorgaanbieder zijn deze onverschuldigd betaald en direct opeisbaar. 5. De overschrijding van het voor 2017 overeengekomen zorgkostenplafond wordt door de zorgaanbieder aan zorgverzekeraar binnen vier weken terugbetaald nadat de zorgaanbieder door de zorgverzekeraar is bericht over de hoogte van de vordering. 6. Alle afspraken zijn gebaseerd op het aantal verzekerden op het moment van contracteren. Afhankelijk van de toe- of afname van het totaal aantal verzekerden per ultimo januari 2017 per GHOR-regio per zorgverzekeraar (merk / volmacht), die behoort tot de zorgverzekeraars van Coöperatie VGZ UA, van het betreffende kalenderjaar, kan de productieafspraak en het zorgkostenplafond herzien worden door de zorgverzekeraar, zonder dat hiervoor vooraf overeenstemming nodig is met de zorgaanbieder. Voor 1 augustus 2017 wordt de daadwerkelijke toe- of afname van verzekerden per zorgverzekeraar (merk / volmacht), die behoort tot Coöperatie VGZ UA, beoordeeld en wordt de zorgaanbieder over de gevolgen voor het zorgkostenplafond geïnformeerd. Indien de toe- of afname per zorgverzekeraar minder is dan 0,5% per GHOR regio wordt het zorgkostenplafond niet aangepast. 7. De zorgaanbieder is gehouden om de productie zoveel als mogelijk gelijkmatig over het jaar te spreiden. 8. In geval van het tussentijds eindigen van deze overeenkomst wordt het zorgkostenplafond naar tijdsevenredigheid nader vastgesteld. 9. Bij de bepaling van de som van de declaraties als bedoeld in voornoemd lid 1 worden mede de kosten van zorg, verleend door een andere zorgaanbieder dan die van de zorgaanbieder in aanmerking genomen, indien: a. de activa, passiva, baten en lasten van die zorgaanbieder worden opgenomen in de geconsolideerde jaarrekening van de zorgaanbieder, en b. de andere zorgaanbieder met de zorgverzekeraar geen zorgkostenplafond is overeengekomen. Pagina 9

10 10. Bij de bepaling van de som van de declaraties als bedoeld in voornoemd lid 1 worden mede de kosten van zorg, verleend door een in het buitenland gevestigde zorgaanbieder, in aanmerking genomen, indien: a. de zorgaanbieder de verzekerde naar de in het buitenland gevestigde zorgaanbieder heeft verwezen en b. de in het buitenland gevestigde zorgaanbieder met de zorgverzekeraar geen zorgkostenplafond is overeengekomen. 11. Kosten, die onder de aanvullende verzekering vallen of als niet verzekerde zorg worden aangemerkt, worden buiten het zorgkostenplafond gehouden. 12. De zorgverzekeraar kan, indien visitaties door medisch advies of materiële / formele controles van de zorgverzekeraar daar aanleiding toe geven, het zorgkostenplafond zoals genoemd in Bijlage 2 bij deze overeenkomst tussentijds eenzijdig verlagen. Zorgaanbieder wordt door zorgverzekeraar in kennis gesteld van het voornemen om op basis hiervan het zorgkostenplafond te verlagen. Artikel 13. Overige bepalingen inzake de afrekening (nacalculatie) 1. De zorgverzekeraar beoordeelt bij de afrekening als bedoeld in artikel 12 tevens of de zorgaanbieder daadwerkelijk aan de inkoopcriteria, zoals benoemd in de goedgekeurde productieafspraken 2017 en aangegeven in Bijlage 2 bij deze overeenkomst, heeft voldaan. Daarbij wordt betrokken of de afspraken 2017 juist, tijdig en volledig zijn nagekomen door de zorgaanbieder. Voor zover de afspraken niet zijn nagekomen, bestaat geen aanspraak op vergoeding en zal de zorgaanbieder het daarmee verbonden bedrag op eerste verzoek aan de zorgverzekeraar terugbetalen. 2. Betalingen boven het zorgkostenplafond of in strijd met de overeenkomst, zijn onverschuldigde betalingen. Over het deel boven het zorgkostenplafond en in strijd met de overeenkomst vindt tussentijds of na afsluiting van het DBC-jaar, een afrekening plaats. Hierbij toetsen we de volgende vier aspecten: a. Indien in de overeenkomst voorwaardelijke (tarief)criteria zijn opgenomen, kan het niet voldoen aan één of meer van deze voorwaarden leiden tot een aanpassing van de grondslag voor de afrekening op het tariefpercentage en daarmee de relatieve aanpassing van het zorgkostenplafond; b. Indien de realisatie van de behandelkosten per unieke consumerende VGZ verzekerde* hoger zijn dan in de productieafspraak is vastgelegd, is het deel boven de productieafspraak onverschuldigd betaald en zal teruggevorderd worden. *Deze worden berekend door de som van de kosten van ambulante en klinische DBC s welke in 2017 geopend zijn, te delen door het aantal unieke consumerende VGZ verzekerden, waarvoor de zorgaanbieder in 2017 een DBC heeft geopend. Hierbij worden in zowel de teller als de noemer de kosten c.q. aantallen geëxcludeerd voor verzekerden waarvoor in 2017 alleen sprake is van DBC s in de categorieën diagnostiek, crisis en behandeling kort; c. Indien de realisatie op de totale gemiddelde prijs (P) en de aantallen (Q) van de deelprestaties verblijf inclusief NHC en opslagen hoger is dan in de productieafspraak is vastgelegd, is het deel boven de productieafspraak onverschuldigd betaald en zal teruggevorderd worden (alleen van toepassing op aanbieders met klinische capaciteit); d. Indien er, na toepassing van bovenstaande drie punten, sprake is van een absolute overschrijding van het zorgkostenplafond op totaalniveau, is het deel boven het zorgkostenplafond onverschuldigd betaald en zal teruggevorderd worden. Artikel 14. Bescherming van gegevens 1. De zorgverzekeraar en de zorgaanbieder handelen bij de verwerking van persoonsgegevens met inachtneming van de regels, daarover gesteld bij of krachtens de Wet bescherming persoonsgegevens, de ten aanzien van zorgverzekeraars toepasselijke gedragscode(s), de Zorgverzekeringswet alsmede de regeling zorgverzekering en de Wet marktordening gezondheidszorg. Pagina 10

11 2. Partijen treffen passende organisatorische en technische maatregelen voor een veilige opslag en uitwisseling van persoonsgegevens en bedrijfsvertrouwelijke informatie. 3. De zorgaanbieder geeft hierbij de zorgverzekeraar uitdrukkelijk toestemming om gegevens met betrekking tot: a. medisch inhoudelijke kwaliteit van de door de zorgaanbieder geleverde zorg zoals aangeleverd in het kader van Goede Zorg; b. (klant)ervaringen en / of effecten van behandelingen van verzekerden ten aanzien van de door zorgaanbieder geleverde zorg; c. de kosten voortvloeiend uit de door de zorgaanbieder geleverde zorg; geheel of gedeeltelijk openbaar te maken. 4. De zorgaanbieder geeft hierbij de zorgverzekeraar uitdrukkelijk toestemming om gegevens, met betrekking tot de zorgaanbieder die afkomstig zijn van CQi, ROM, Miletus en vergelijkbare gevalideerde bronnen, geheel of gedeeltelijk openbaar te maken. 5. De zorgverzekeraar publiceert de hiervoor beschreven informatie op zijn webpagina, bijvoorbeeld op nadat de zorgaanbieder hierover is geïnformeerd. Artikel 15. Informatieverstrekking en overleg 1. Partijen verstrekken elkaar tijdig uit eigen beweging dan wel op verzoek redelijkerwijs de informatie die de andere partij nodig heeft teneinde: a. de zorgverzekeraar in staat te stellen tot het uitvoeren van controles, met inachtneming van de daarvoor geldende wettelijke regels; b. vast te stellen of de andere partij de overeenkomst nakomt; c. elkaar in staat te stellen op zinvolle wijze overleg te plegen; d. het inzicht te vergroten in kwaliteit, doelmatigheid en tijdigheid van de zorg alsook de kostenontwikkeling daarvan. 2. Indien een van partijen daarom verzoekt, zullen partijen met elkaar overleg plegen over: a. de ontwikkeling van de kosten in relatie tot de afspraak en zorgkostenplafond, waaronder te verwachten onder- of overschrijding van het zorgkostenplafond; b. de maatregelen die kunnen worden genomen om overschrijding van het zorgkostenplafond te voorkomen, zonder dat toegangs- of wachttijden toenemen; c. de beschikbare gegevens over de kwaliteit van de door de zorgaanbieder verleende zorg; d. wenselijke verbeteringen van de kwaliteit van de door de zorgaanbieder te verlenen zorg; e. de toepassing van nieuwe kwalitatieve of kwantitatieve normen, ontwikkeld door beroepsverenigingen of bracheorganisaties; f. andere onderwerpen, waarvan de bespreking naar het oordeel van een van beide partijen wenselijk is. 3. Het overleg bedoeld in lid 1 onder c en d heeft in elk geval betrekking op de uitkomsten van de zorgaanbieder ten aanzien van de indicatoren en kwaliteitsnormen in het kader van Goede Zorg, conform Bijlage 3 bij deze overeenkomst. Pagina 11

12 4. Partijen voeren jaarlijks overleg over: a. aard, omvang, kwaliteit en doelmatigheid van de zorgverlening door de zorgaanbieder alsmede de daarmee samenhangende kosten en de gewenste capaciteitsontwikkeling; b. de visie van partijen op de ontwikkeling in de zorg en de wijze waarop hieraan uitvoering wordt gegeven; c. het financiële beleid van de zorgaanbieder met inbegrip van de liquiditeits- en vermogenspositie; d. het opname-, zorg- en ontslagbeleid van de zorgaanbieder; e. klachten van verzekerden; f. eventuele rapportages van de Inspectie voor de Gezondheidszorg; g. resultaten van controles; h. resultaten van klant-ervaringsonderzoek en ROM metingen. 5. De zorgaanbieder pleegt overleg met de zorgverzekeraar alvorens een besluit te nemen inzake: a. het overdragen van de zeggenschap of fusie of het aangaan of verbreken van een duurzame samenwerking met een andere instelling; b. gehele of gedeeltelijke opheffing van een instelling, verhuizing of ingrijpende verbouwing. 6. Het in het lid 5 bedoelde overleg wordt waar mogelijk op een zodanig tijdstip gevoerd, dat het van wezenlijke invloed kan zijn op het door de zorgaanbieder te nemen besluit. Artikel 16. Duur en einde van de overeenkomst Deze overeenkomst is van kracht vanaf 1 januari 2017 en eindigt 31 december Aldus overeengekomen en ondertekend in tweevoud te Arnhem op. Namens de zorgverzekeraar Namens de zorgaanbieder J.F.A. van Noorden, Directeur Zorginkoop Medisch Specialistische Zorg Pagina 12

13 Bijlage 1: Algemene Voorwaarden Pagina 13

14 Bijlage 2: Zorgafspraken en Zorgkostenplafond GBGGZ, SGGZ en LGGZ 2017 De NZa verlangt van de zorgverzekeraar dat zij voor 11 november 2016 weet met welke aanbieders er voor 2017 een contract wordt gesloten zodat op tijd de gegevens beschikbaar zijn voor plaatsing op Vergelijk en Kies. Op Vergelijk en Kies kan de verzekerde zien of de zorgverzekeraar een contract voor 2017 heeft afgesloten met de zorgaanbieder waar de verzekerde zijn zorg betrekt of wenst te betrekken. Verder is het van belang dat op 15 december de overeenkomst via Vecozo is ondertekend zodat deze tijdig administratief verwerkt kan worden. In het kader daarvan reserveert de zorgverzekeraar een bedrag voor de zorgaanbieder ter hoogte van 1% van het zorgkostenplafond SGGZ met een minimum van Als de zorgaanbieder voor 1 november 2016 de productieafspraak heeft getekend en uiterlijk 15 december 2016 via Vecozo de overeenkomst heeft ondertekend valt het gereserveerde bedrag vrij. Dit bedrag wordt aan het zorgkostenplafond SGGZ toegevoegd op het moment dat het zorgkostenplafond wordt herzien op grond van artikel 12 lid 6. Pagina 14

15 Bijlage 3: Indicatoren en kwaliteitsnormen Goede Zorg voor de aandoeningen Alcohol en overige aan een middel gebonden stoornissen, Eetstoornissen en Dementie Zoals aangegeven in artikel 1, lid 1 onder c, wordt het VGZ handboek Goede Zorg voor de Geestelijke Gezondheidszorg gehanteerd voor de beoordeling van Goede Zorg GGZ. Dit handboek biedt de door de zorgverzekeraar gehanteerde indicatoren en hierbij geldende minimumnormen op het gebied van kwaliteit per aandoening. Voor 2017 hanteert VGZ minimumnormen voor de aandoeningen: Alcohol en overig aan een middel gebonden stoornissen Eetstoornissen Dementie Hieronder staan per aandoening de minimumnormen weergegeven: Alcohol en overig aan een middel gebonden stoornissen Voor de inkoop van alcohol- en overig aan een middel gebonden stoornissen hanteren we normen afkomstig uit het rapport: Verslavingszorg in Beeld (2014). Dit betreffen de toepassing van een evidence based zorgtoewijzingsinstrument (Mate of EuropASI) en het bieden van enige vorm van nazorg. Eetstoornissen Voor de inkoop van de DBC s eetstoornissen sluiten we aan bij de eisen die de Nederlandse academie voor eetstoornissen stelt. De Nederlandse Academie voor Eetstoornissen is een vereniging voor professionals die werken met cliënten met eetstoornissen. Zij heeft tot doel de structuur en kwaliteit van zorg voor cliënten met een eetstoornis te verbeteren en onderzoek en preventie te bevorderen. De NAE stelt de volgende eisen aan haar leden: Er moeten jaarlijks ten minste 30 nieuwe cliënten met een eetstoornis ingeschreven worden. Het behandelteam moet multidisciplinair samengesteld zijn en kan zo nodig een beroep doen op somatische-, psychiatrische- en diëtistische zorg. Als uw afdeling geen klinische behandelmogelijkheden heeft, moet er een aantoonbaar samenwerkingsverband bestaan met een klinisch behandelcentrum. De behandeling moet plaatsvinden conform de Multidisciplinaire Richtlijn voor de Behandeling van Eetstoornissen. Dementie Hierin volgen we het inkoopbeleid van Coöperatie VGZ, waarbij het beleggen van de regievoering voor de totale zorg en de familie bij een casemanager en aansluiting bij een regionaal ketennetwerk dementie minimumnormen zijn. Pagina 15