Zorgovereenkomst Implantologie 2016

Transcriptie

1 Zorgovereenkomst Implantologie 2016 Partijen: VGZ Zorgverzekeraar N.V. IZZ Zorgverzekeraar N.V. IZA Zorgverzekeraar N.V. N.V. Zorgverzekeraar UMC N.V. VGZ Cares N.V. Univé Zorg Zowel elk afzonderlijk als tezamen aangeduid als de Zorgverzekeraar ; en de Zorgaanbieder : correspondentieadres : postcode/plaats : IBAN nummer : AGB-code : Verder aangeduid als de Zorgaanbieder Komen overeen dat de contractuele relatie tussen partijen wordt beheerst door deze Zorgovereenkomst, bestaande uit: Zorgovereenkomst Implantologie 2016 Bijlage 1: Tarieven Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2016 Deze voorwaarden zijn meegezonden met deze Zorgovereenkomst Zorgovereenkomst Implantologie

2 Artikel 1 Definities Zorgaanbieder: een door de Zorgverzekeraar gecontracteerde NVOI geregistreerde tandartsimplantoloog. Ketenzorg: het totale traject van zorgvraag tot aan het naar tevredenheid van de patiënt afronden van de behandeling, zodanig dat het functioneren van de patiënt een duidelijke en objectiveerbare verbetering heeft ondergaan. Bij de ketenzorg kunnen meerder behandelaars en behandellocaties betrokken zijn. Tijdens het gehele traject binnen de ketenzorg dient de patiënt 24 uur per etmaal terecht te kunnen bij (pijn)klachten en complicaties. Patiënt dient hierover vooraf geïnformeerd te worden. Onderaannemerovereenkomst: schriftelijke overeenkomst tussen Zorgaanbieder (verantwoordelijke/hoofdbehandelaar in het gehele zorgtraject) en derden, waaronder tandarts en tandprotheticus in de rol van onderaannemer, waarin wederzijdse verantwoordelijkheden met betrekking tot verwijsprotocol, behandeling, garantie en nazorg zijn geformaliseerd. Artikel 2 Prestatie 1. De Zorgaanbieder verstrekt implantologische zorg in de edentate kaak ten behoeve van een uitneembare voorziening. 2. Het plaatsen van implantaten en de bijbehorende mesostructuur en de noodzakelijke nazorg aan verzekerden van de Zorgverzekeraar conform de bepalingen van artikel 2.7, lid 1 a en lid 2 van het Besluit zorgverzekering. 3. De uitneembare implantaat gedragen prothese (suprastructuur) en de noodzakelijke nazorg. Artikel 3 Prestaties die geen onderdeel uitmaken van deze Zorgovereenkomst 1. Implantaten in de dentate kaak. 2. Implantaten ter bevestiging van vaste voorzieningen in de mond. Artikel 4 Voorwaarden voor verstrekking 1. Voorwaarden voor verstrekking van de prestatie als omschreven in artikel 2 Prestatie zijn dat de verzekerde: beschikt over een schriftelijke verwijzing van zijn tandarts; een zeer ernstig geslonken edentate kaak heeft met bijbehorende functionele problemen; minimaal 6 maanden edentaat is; een uitneembare prothetische voorziening krijgt. 2. Het plaatsen van implantaten in de onderkaak en de bijbehorende mesostructuur, kan plaats vinden zonder voorafgaande toestemming van de Zorgverzekeraar, tenzij: de behandeling 3 of meer implantaten betreft; de Cawood classificatie III of minder is; de totale kosten van de behandeling meer bedragen dan de tarieven in Bijlage 1; het een vervanging van steg of locators betreft. 3. De tandprothetische zorg kan plaats vinden zonder voorafgaande toestemming van de Zorgverzekeraar, tenzij: de vervanging van de prothese binnen de vervangingstermijn van 5 jaar is; het een prestatie is die niet is opgenomen in Bijlage 1; de totale kosten van de behandeling meer bedragen dan de tarieven in Bijlage Indien geen voorafgaande toestemming van de Zorgverzekeraar is vereist op grond van artikel 4 lid 2 en lid 3 kan de zorgaanbieder volstaan met één totale melding in het meldingenregister (meldingenimplantaten@vgz.nl). Zorgovereenkomst Implantologie

3 5. Indien de suprastructuur door een tandprotheticus vervaardigd wordt dient er tussen de Zorgaanbieder en de tandprotheticus een onderaannemerovereenkomst gesloten te zijn conform artikel 1 en artikel Het is de Zorgaanbieder niet toegestaan de verzekerde te informeren over de (bijna) verstreken gebruikstermijn en de mogelijke aanspraak op een herverstrekking. Artikel 5 Kwaliteitseisen Zorgaanbieder 1. De Zorgaanbieder is geregistreerd als erkend implantoloog in het NVOI register. 2. Voor de Zorgaanbieder die nog niet geregistreerd is vanwege het nog niet bereiken van de criteria van de NVOI erkenning geldt een overgangsregeling conform de NVOI criteria. 3. Van het vereiste in lid 1 en lid 2 van dit artikel kan slechts worden afgeweken met uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van de Zorgverzekeraar. De Zorgverzekeraar verleent deze toestemming uitsluitend nadat de Zorgaanbieder daartoe een gemotiveerd verzoek bij de Zorgverzekeraar heeft ingediend. 4. De Zorgaanbieder dient op het begripsniveau van de verzekerde te communiceren en dient zich ervan te overtuigen dat de verzekerde de informatie heeft begrepen zodat de voorgenomen behandelingen en bijkomende aangelegenheden probleemloos kunnen plaatsvinden. 5. De Zorgaanbieder treft voorzieningen die noodzakelijk zijn om de continuïteit van de zorgverlening te garanderen en meldt omstandigheden die deze in gevaar brengen aan de Zorgverzekeraar. Artikel 6 Onderaannemerovereenkomst Ten behoeve van de zorgverlening aan verzekerden zoals omschreven in artikel 2, kan de Zorgaanbieder onderaannemerovereenkomsten sluiten met derden. Ieder levert een deel van de betreffende zorg en is daartoe bevoegd. De Zorgaanbieder blijft in ieder geval verantwoordelijk voor de geleverde zorg en wordt gezien als hoofdbehandelaar. De Zorgaanbieder sluit zodanige onderaannemerovereenkomsten met derden dat zij blijft voldoen aan de voorwaarden van deze Zorgovereenkomst en regelt in ieder geval dat: 1. onderaannemer verplicht zich om dezelfde kwaliteit van zorg te leveren alsof de onderaannemer rechtstreeks een Zorgovereenkomst met de Zorgverzekeraar zou hebben; 2. partijen door het sluiten van deze overeenkomst bevestigen dat er geen rechtsverhouding ontstaat tussen de onderaannemers en de Zorgverzekeraar voor het leveren van zorg zoals omschreven in artikel 2; 3. de Zorgverzekeraar is gerechtigd om één keer per kalenderjaar een overzicht op te vragen met de door de Zorgaanbieder gecontracteerde partijen. Artikel 7 Kwaliteit van zorg 1. De Zorgaanbieder gebruikt uitsluitend hoogwaardige materialen met onderzochte en bewezen resultaten op het gebied van langdurig adequaat functioneren. 2. Het abutment op het implantaat dient door de fabrikant/importeur van het betreffende implantaatmerk gevalideerd te zijn. 3. De Zorgaanbieder verplicht zich ten opzichte van de Zorgverzekeraar implantaten die binnen 12 maanden na implantatie verloren gaan volledig kosteloos te herimplanteren. 4. De levensduur van de conventionele prothese dient minimaal 5 jaar te bedragen, calamiteiten uitgezonderd. 5. Klachten over de Zorgaanbieder moeten behandeld worden door een onafhankelijke klachtencommissie op basis van de wet Klachtenrecht Cliëntenzorgsector. 6. De Zorgaanbieder handelt conform de Algemene richtlijn tandheelkundige implantaten van de NVOI. 7. Om de kwaliteit van de voorziening voor langere tijd te borgen verstrekt de Zorgaanbieder aan de verzekerde informatie over de noodzakelijke mondhygiëne. 8. De Zorgaanbieder is verantwoordelijk voor de hele ketenzorg, conform artikel 1 Definities. Zorgovereenkomst Implantologie

4 Artikel 8 Patiëntendossier 1. De Zorgaanbieder houdt een dossier bij waarin onder meer is vastgelegd welke materialen zijn gebruikt, inclusief de lotnummers van de implantaten en abutments. 2. De Zorgaanbieder bewaart het patiëntendossier conform de bewaartermijn zoals bepaald in de vigerende Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst. Artikel 9 Tarieven 1. De Zorgaanbieder brengt voor de implantologische behandeling maximaal de tarieven in rekening zoals vermeld in Bijlage 1 Tarieven. 2. De Zorgaanbieder mag geen bijbetaling vragen aan de verzekerde. 3. Het is de Zorgaanbieder niet toegestaan op enigerlei wijze de wettelijke eigen bijdrage(n) of het wettelijke eigen risico geheel of gedeeltelijk aan de verzekerde te compenseren. 4. Indien de nazorg conform artikel 2 lid 2, is ondergebracht bij derden, dient deze partij de gemaakte kosten in rekening te brengen bij de Zorgaanbieder. Zorgaanbieder wordt hiervoor reeds financieel gecompenseerd in de tarieven zoals vermeld in Bijlage Bij verlenging van de Zorgovereenkomst worden de vergoedingen voor techniek- en materiaalkosten geïndexeerd met de Consumentenprijsindex van CBS-Statline alle huishoudens. De honoreringscomponenten in de tariefafspraken zullen conform de vigerende NZa tariefbeschikking worden aangepast. Artikel 10 Declaraties In aanvulling op de bepalingen met betrekking tot declareren die in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2016 zijn opgenomen, komen de Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar het volgende overeen: 1. Indien een verzekerde op grond van zijn restitutiepolis gebruik wenst te maken van de mogelijkheid om zelf de declaratie van de Zorgaanbieder te ontvangen, zal de Zorgaanbieder op verzoek van de verzekerde hieraan zijn medewerking verlenen; 2. Binnen 16 werkdagen na ontvangst van de declaratie zal de Zorgverzekeraar de declaratie aan de Zorgaanbieder betaalbaar stellen. Deze termijn geldt alleen indien de declaratie de technische controle bij de Zorgverzekeraar goed doorloopt; 3. De Zorgaanbieder declareert maximaal 100% van het overeengekomen tarief bij de Zorgverzekeraar. Eigen risico en (wettelijke) eigen bijdragen worden door de Zorgverzekeraar bij de verzekerde in rekening gebracht. 4. Zorgaanbieder brengt één declaratie in rekening voor de totale behandeling, waarbij zowel de implantologische en tandprothetische verrichtingen zijn opgenomen. Artikel 11 Tussentijdse beëindiging Zorgovereenkomst In aanvulling op de bepalingen met betrekking tot tussentijdse beëindiging van de Zorgovereenkomst die in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2016 zijn opgenomen, komen de Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar het volgende overeen. De Zorgverzekeraar kan deze Zorgovereenkomst tussentijds en met onmiddellijke ingang opzeggen indien: de Zorgaanbieder niet voldoet aan de bepalingen van artikel 4 lid 6, artikel 5 en/of artikel 7; sprake is van handelen in strijd met artikel 9 lid 2 en/of lid 3. Zorgovereenkomst Implantologie

5 Artikel 12 Duur van de Zorgovereenkomst Deze Zorgovereenkomst is tussen de Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder en is van kracht vanaf 1 januari 2016 en is aangegaan voor een bepaalde termijn, te weten tot en met 31 december 2016 en wordt daarna maximaal 2 keer stilzwijgend verlengd voor de periode van één jaar. Tenzij de Zorgovereenkomst door één der partijen schriftelijk wordt opgezegd, waarbij een opzeggingstermijn van 3 maanden voor het einde van de contractperiode in acht wordt genomen. Opgemaakt in tweevoud te Eindhoven d.d De Zorgverzekeraar, De Zorgaanbieder Bert Bokma Directeur Generieke en Integrale Zorg <naam> Zorgovereenkomst Implantologie

6 Bijlage I: Tarieven Behorend bij de Zorgovereenkomst Implantologie 2016 Let op: U dient uw Materiaal- en techniekkosten op de gemelde prestatiecode bij de hieronder genoemde behandeling te declareren. Plaatsing implantaten 2 implantaten met drukknoppen en volledige boven- en onder(overkappings)prothese - Prothetiek: J50-J ,00 2 implantaten met drukknoppen en volledige onder(overkappings)prothese - Prothetiek: J51-J ,00 2 implantaten met drukknoppen en omvorming onderprothese - Prothetiek: J53-J40 - Materiaal- en techniekkosten: declareren op J ,00 2 implantaten met staaf en volledige boven- en onder(overkappings)prothese - Prothetiek: J50-J ,00 2 implantaten met staaf en volledige onder(overkappings)prothese - Prothetiek: J51-J ,00 2 implantaten met staaf en omvorming onderprothese - Prothetiek: J54-J42 - Materiaal- en techniekkosten: declareren op J ,00 Zorgovereenkomst Implantologie

7 3 implantaten met drukknoppen en volledige boven- en onder(overkappings)prothese - Diagnostiek en chirurgie: J01-J21-J33(3x)-J80-X22(2x)-X24 - Prothetiek: J50-J40-J ,00 3 implantaten met drukknoppen en volledige onder(overkappings)prothese - Diagnostiek en chirurgie: J01-J21-J33(3x)-J80-X22(2x)-X24 - Prothetiek: J51-J40-J ,00 3 implantaten met staaf en volledige boven- en onder(overkappings)prothese - Diagnostiek en chirurgie: J01-J21-J33(3x)-J80-X22(2x)-X24 - Prothetiek: J50-J42-J ,00 3 implantaten met staaf en volledige onder(overkappings)prothese - Diagnostiek en chirurgie: J01-J21-J33(3x)-J80-X22(2x)-X24 - Prothetiek: J51-J42-J ,00 4 implantaten met drukknoppen en volledige boven- en onder(overkappings)prothese - Diagnostiek en chirurgie: J01-J21(2x)-J33(4x)-J80-X22(2x)-X24 - Prothetiek: J50-J40-J41(2x) 5.000,00 4 implantaten met drukknoppen en volledige onder(overkappings)prothese - Diagnostiek en chirurgie: J01-J21(2x)-J33(4x)-J80-X22(2x)-X24 - Prothetiek: J51-J40-J41(2x) - Materiaal- en techniekkosten: declareren J ,00 4 implantaten met staaf en volledige boven- en onder(overkappings)prothese - Diagnostiek en chirurgie: J01-J21(2x)-J33(4x)-J80-X22(2x)-X24 - Prothetiek: J50-J42-J43(2x) 6.000,00 4 implantaten met staaf en volledige onder(overkappings)prothese - Diagnostiek en chirurgie: J01-J21(2x)-J33(4x)-J80-X22(2x)-X24 - Prothetiek: J51-J42-J43(2x) 5.500,00 Zorgovereenkomst Implantologie

8 Vervanging (exclusief vervanging drukknoppen of vervanging steg) 2 implantaten Vervanging boven- en onderprothese (drukknoppen) - Prothetiek: J50 Vervanging onderprothese (drukknoppen) - Prothetiek: J51 Vervanging boven- en onderprothese (steg) - Prothetiek: J50-J57 Vervanging onderprothese (steg) - Prothetiek: J51-J57 3 implantaten Vervanging boven- en onderprothese (drukknoppen) - Prothetiek: J50 Vervanging onderprothese (drukknoppen) - Prothetiek: J51 Vervanging boven- en onderprothese (steg) - Prothetiek: J50-J58 Vervanging onderprothese (steg) - Prothetiek: J51-J58 4 implantaten Vervanging boven- en onderprothese (drukknoppen) - Prothetiek: J50 Vervanging onderprothese (drukknoppen) - Prothetiek: J51 Vervanging boven- en onderprothese (steg) - Prothetiek: J50-J58 Vervanging onderprothese (steg) - Prothetiek: J51-J ,00 850, ,00 950, ,00 900, , , ,00 950, , ,00 Met opmaak: Niet onderstrepen Zorgovereenkomst Implantologie

9 Rebasing 2 implantaten Rebasing: prothese op 2 implantaten met drukknoppen Rebasing: prothese op 2 implantaten met drukknoppen met vervanging matrix Rebasing: prothese op 2 implantaten met steg - Prothetiek: J71 of J70 - Materiaal- en techniekkosten: declareren op J71 of J70 Rebasing: prothese op 2 implantaten met steg en vervanging ruiter - Prothetiek: J71 of J70 - Materiaal- en techniekkosten: declareren op J71 of J70 3 implantaten Rebasing: prothese op 3 implantaten met drukknoppen Rebasing: prothese op 3 implantaten met drukknoppen met vervanging matrix Rebasing: prothese op 3 implantaten met steg - Prothetiek: J72 of J70 - Materiaal- en techniekkosten: declareren op J72 of J70 Rebasing: prothese op 3 implantaten met steg en vervanging ruiter - Prothetiek: J72 of J70 - Materiaal- en techniekkosten: declareren op J72 of J70 4 implantaten Rebasing: prothese op 4 implantaten met drukknoppen Rebasing: prothese op 4 implantaten met drukknoppen met vervanging matrix Rebasing: prothese op 4 implantaten met steg - Prothetiek: J72 of J70 - Materiaal- en techniekkosten: declareren op J72 of J70 Rebasing: prothese op 4 implantaten met steg en vervanging ruiter - Prothetiek: J72 of J70 - Materiaal- en techniekkosten: declareren op J72 of J70 320,00 520,00 320,00 480,00 390,00 620,00 330,00 570,00 420,00 635,00 340,00 610,00 Met opmaak: Niet onderstrepen Zorgovereenkomst Implantologie