Zorgovereenkomst Zorgverzekeraar Zorgaanbieder voor Specialistische GGZ 2018

Transcriptie

1 Zorgovereenkomst Zorgverzekeraar Zorgaanbieder voor Specialistische GGZ 2018 De ondergetekenden: A De Zorgverzekeraar: VGZ Zorgverzekeraar N.V. IZZ Zorgverzekeraar N.V. IZA Zorgverzekeraar N.V. N.V. Zorgverzekeraar UMC N.V. Univé Zorg N.V. VGZ Cares Correspondentieadres: Contractmanagement EHV R 2030 Postbus AK EINDHOVEN vertegenwoordigd door: ir. J.F.A. van Noorden, Directeur Zorginkoop zowel elk afzonderlijk als tezamen aangeduid als de zorgverzekeraar ; en B De Zorgaanbieder: Naam: Praktijkadres: Postcode/plaats: IBAN nummer: Inschrijving K.v.K.: AGB - Praktijkcode: «CP_Opgemaakte_naam_obv_naamgebruik» «CPV_Straat» «CPV_Huisnummer_totaal» «CPV_Postcode» «CPV_Plaats» «CP_AGB_nummer» Verder aangeduid als de zorgaanbieder ; Komen het volgende overeen, Pagina 1

2 Artikel 1. Inhoud van de overeenkomst 1. Van de overeenkomst maken de volgende bijlagen deel uit: a. Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2018; b. Bijlage 2: Zorgafspraken en Zorgkostenplafond Specialistische GGZ (ambulant en klinisch) en Langdurige GGZ 2018; c. Bijlage 3: Financiering Onderhanden Werk 2018 (FOHW); indien van toepassing d. Bijlage 4: VGZ Hersteleuro; indien van toepassing e. Bijlage 5: Langdurige GGZ (LGGZ); indien van toepassing f. Bijlage 6: Specifiek Addendum; indien van toepassing 2. Aanvullingen op of wijzigingen van deze overeenkomst zijn slechts geldig indien deze schriftelijk zijn vastgelegd en door beide partijen ondertekend zijn. 3. De wijzigingen van de overeenkomst welke door partijen gezamenlijk in een specifiek addendum zijn vastgelegd, prevaleren boven de tekst van de overeenkomst. 4. Op deze overeenkomst zijn de algemene voorwaarden zorginkoop VGZ 2018 van toepassing. Deze voorwaarden zijn meegezonden met deze zorgovereenkomst en zijn tevens te raadplegen via Indien het bepaalde in onderhavige overeenkomst afwijkt van hetgeen is bepaald in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2018, prevaleert onderhavige overeenkomst. Op deze overeenkomst zijn algemene voorwaarden van de zorgaanbieder uitdrukkelijk niet van toepassing. Artikel 2. Zorgverlening 1. De zorgaanbieder verleent aan de verzekerden van de zorgverzekeraars die zich tot de zorgaanbieder wenden en op zorg zijn aangewezen geneeskundige zorg zoals psychiaters, psychotherapeuten BIG en klinisch psychologen deze plegen te bieden alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf, voor zover deze kosten onder de dekking van een zorgverzekering vallen. Onder deze zorg wordt verstaan diagnostiek en specialistische behandeling van complexe psychische stoornissen/aandoeningen zoals omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. Hiertoe behoort ook het verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1095 dagen (het eerste, tweede en derde jaar intramurale op behandeling gerichte geestelijke gezondheidszorg), dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg zoals omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. 2. De zorg die wij contracteren moet voldoen aan de eisen die de wet- en regelgeving aan de uitoefening stelt. Zorg die niet conform de stand van de wetenschap en praktijk is, vergoeden wij niet en mag niet bij ons worden gedeclareerd. Het gaat daarbij om zorg waarvoor (nog) onvoldoende wetenschappelijk bewijs is dat deze effectief en veilig is. De wijze waarop dit door ZiNL wordt beoordeeld kunt u vinden in het rapport van ZiNL Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk, waarvan in januari 2016 een geactualiseerde versie is gepubliceerd (zie: Een actueel overzicht van de standpunten en adviezen is te vinden op de website van Zorginstituut Nederland: 3. De zorgaanbieder levert slechts zorg voor zover die zorg valt binnen de productengroepen en deelprestaties (incl. de NHC s) en de prestaties verband houdend met de ZZP s B (Zorgverzekeringswet) waarvoor de zorgaanbieder door de zorgverzekeraar is gecontracteerd en door partijen gezamenlijk in Zorginkoopportaal Vecozo is vastgelegd. Pagina 2

3 Artikel 3. Indicatoren en minimum beroepsgroep-normen alcohol en overig aan een middel gebonden stoornissen, eetstoornissen en dementie 1. De zorgaanbieder behandelt binnen de Specialistische GGZ krachtens de Zorgverzekeringswet de verzekerden van de zorgverzekeraar overeenkomstig de vastgestelde minimum beroepsgroep-normen (zoals gepubliceerd op onze website) voor zover die zorg valt binnen de productgroepen: - Alcohol gebonden stoornissen en overige aan een middel gebonden stoornissen, - Eetstoornissen, - Dementie. 2. Voor de in lid 1 genoemde productgroepen gelden de overeengekomen tarieven zoals opgenomen in de Bijlage 2 bij deze overeenkomst. De declaratie door de zorgaanbieder zal plaats vinden conform de reguliere declaratiestandaarden voor de DBC s/zzp B s en de prestatie-/declaratiecodes van de NZa. 3. Als niet voldaan is aan het bepaalde in artikel 3 lid 1 en lid 2 of aan de in deze overeenkomst beschreven voorwaarden of als méér is betaald dan het verschuldigde tarief, heeft de zorgverzekeraar onverschuldigd betaald en is de zorgaanbieder derhalve gehouden dit op eerste verzoek aan zorgverzekeraar binnen 30 dagen terug te betalen. Artikel 4. Voorwaarden zorgverlening 1. De zorg wordt verleend vanuit het praktijkadres of bekende locatie(s) van de zorgaanbieder. Voorgenomen wijzigingen zijn slechts mogelijk met uitdrukkelijke toestemming van de zorgverzekeraar. De zorgaanbieder dient wijzigingen aan Vektis door te geven. 2. De zorgverzekeraar hanteert de regiebehandelaren zoals benoemd in het Kwaliteitsstatuut als limitatieve lijst. De behandelaren die niet specifiek worden benoemd kunnen niet ingezet worden als regiebehandelaar. 3. Parallelle trajecten tussen Generalistische Basis GGZ en Specialistische GGZ zijn niet toegestaan. Een uitzondering hierop vormt de situatie waarin er overdracht van patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening plaats vindt van de Specialistische GGZ naar de Generalistische Basis GGZ (product chronisch). In dat geval staat VGZ een kortdurende samenloop van maximaal 60 dagen toe zodat een warme overdracht kan plaats vinden. Parallelle trajecten met dezelfde DBC diagnose categorie binnen eenzelfde aanbieder zijn niet toegestaan (NZa regelgeving), echter in het geval van overname van een patiënt tussen twee verschillende aanbieders staat VGZ een kortdurende samenloop van parallelle DBC's van 30 dagen toe voor een goede overdracht en afronding van de behandeling. 4. De zorgaanbieder verleent zorg aan verzekerden die volgens de vigerende landelijke afspraken naar hem zijn verwezen. De actuele versie van deze afspraken vindt u op : 5. De zorgaanbieder neemt de verwijzing op in het patiëntendossier en houdt deze ter beschikking voor een controle door de zorgverzekeraar. De zorgaanbieder kan de tijdsregistratie op de DBC uitsluitend verrichten als er een geldige verwijsbrief aanwezig is met uitzondering van de situaties waarin conform de landelijke afspraken geen verwijzing noodzakelijk is. 6. De verwijzing dient opgesteld te zijn conform de NHG-Richtlijn Informatie-uitwisseling Huisarts GGZ (de envelop 2017). Indien dit niet het geval is dan kan er geen sprake zijn van het verlenen van rechtmatige zorg en dient de verwijzer hiervan in kennis te worden gesteld. Pagina 3

4 7. De zorgaanbieder verplicht zich ertoe de verzekerden van de zorgverzekeraar de zorg binnen de treeknormen te verlenen. Indien de zorgaanbieder hier niet toe in staat is, doet hij hiervan onmiddellijk mededeling aan de zorgverzekeraar. De zorgaanbieder signaleert proactief bij de zorgverzekeraar indien de treeknorm voor een diagnosegroep voor verzekerden van de zorgverzekeraar wordt overschreden. De zorgverzekeraar zal dan samen met de zorgaanbieder het gesprek aangaan om de oorzaken te bespreken en samen te zoeken naar mogelijke oplossingen. 8. Indien verbandmiddelen, geneesmiddelen en/of dieetpreparaten door personeel van de zorgaanbieder bij hun werkzaamheden worden voorgeschreven, bevordert de zorgaanbieder dat dat medisch/ farmacotherapeutisch en doelmatig geschiedt. In het kader van doelmatige farmacotherapie houden de tot voorschrijven bevoegde behandelaren van de zorgaanbieder zich aan de volgende algemene voorschrijfrichtlijnen: a. De tot voorschrijven bevoegde (hoofd)behandelaren schrijven geneesmiddelen voor onder vermelding van zijn/haar persoonlijke AGB zorgverlenerscode. b. De tot voorschrijven bevoegde (hoofd)behandelaren schrijven geneesmiddelen op stofnaam voor, tenzij er sprake is van een situatie zoals beschreven in artikel 14 lid c. c. De tot voorschrijven bevoegde (hoofd)behandelaren zijn ervan op de hoogte dat VGZ een preferentiebeleid voert ten aanzien van geneesmiddelen. In de apotheek wordt aan de hand van het preferentiebeleid van VGZ bepaald welk product van een stofnaam geleverd wordt aan verzekerde. Zie Indien het medisch niet verantwoord is het aangewezen geneesmiddel te laten gebruiken door de verzekerde, kan de tot voorschrijven bevoegde (hoofd)behandelaar besluiten op het recept naast de stofnaam ook het label te vermelden. In gevallen waarbij de verzekerde niet eerder het aangewezen geneesmiddel heeft gebruikt, is het nauwelijks aannemelijk dat vastgesteld kan zijn dat het gebruik van het aangewezen geneesmiddel medisch onverantwoord is. De apotheker kan in die gevallen in overleg treden met de voorschrijver. Nadere onderbouwing van de MN (Medische Noodzaak) wordt vastgelegd in het medisch dossier van de verzekerde. Op alle uitgeschreven voorschriften staat in dit geval de aantekening MN (Medische Noodzaak). d. De tot voorschrijven bevoegde (hoofd)behandelaren schrijven bij voorkeur een geneesmiddel dat generiek beschikbaar is of als een biosimilar beschikbaar is voor en kiezen daarmee voor het goedkoopste beschikbare geneesmiddel voor de zorgverzekeraar. e. Op verzoek van de zorgverzekeraar geeft de zorgaanbieder inzage in het medisch dossier van de patiënt aan de medisch adviseur van de zorgverzekeraar, rekening houdend met de geldende wettelijke bepalingen omtrent de privacy. f. De zorgverzekeraar geeft de zorgaanbieder inzage in het voorschrijfgedrag van de tot voorschrijven bevoegde behandelaren. g. De zorgaanbieder spant zich in om transmurale afspraken te maken over het doelmatig voorschrijven van extramurale geneesmiddelen. h. De tot voorschrijven bevoegde (hoofd)behandelaren schrijven dieetpreparaten voor op basis van een algemeen voedingsvoorschrift, bijvoorbeeld energieverrijkte drinkvoeding met eiwit. De tot voorschrijven bevoegde (hoofd)behandelaar is ervan op de hoogte dat VGZ een voorkeursbeleid voert ten aanzien van dieetpreparaten en schrijft dieetpreparaten niet op merknaam voor. Artikel 5. Shared Decision Making (SDM) Zoals in het algemene deel van het kwaliteitsstatuut beschreven past de zorgaanbieder de methodiek van Shared Decision Making (SDM) toe en heeft dit geborgd binnen zijn organisatie. Uit het dossier per verzekerde moet blijken dat SDM is toegepast. Pagina 4

5 Artikel 6. Continuïteit van zorgverlening 1. Indien en voor zover de overeenkomst (tussentijds) wordt beëindigd om wat voor reden dan ook, rust op de zorgaanbieder de plicht om de verzekerde zorg te blijven verlenen en voor zover dat onmogelijk wordt geacht te zorgen voor een goede overdracht aan een andere zorgaanbieder met inachtneming van de daarvoor gestelde regels inzake verwijzingen. 2. De zorgaanbieder kan het aangaan van een behandelrelatie met een verzekerde slechts weigeren of de behandelrelatie slechts beëindigen wegens gewichtige redenen indien hij handelt overeenkomstig de Richtlijn niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. 3. Van een weigering of beëindiging van de behandeling doet de zorgaanbieder onverwijld mededeling aan de verzekerde en de huisarts van de verzekerde. In het geval de continuïteit van de zorgverlening niet gewaarborgd kan worden, neemt de zorgaanbieder onmiddellijk contact op met de zorgverzekeraar. Artikel 7. Early warning 1. De zorgaanbieder zal aan de zorgverzekeraar onverwijld feiten en omstandigheden melden die wijzen op risico s voor continuïteit of kwaliteit van de door de zorgaanbieder te verlenen zorg. 2. Partijen treden op eerste verzoek van de zorgverzekeraar terstond in overleg, indien de zorgverzekeraar reden heeft om aan te nemen dat de zorgaanbieder het bepaalde in lid 1 niet is nagekomen dan wel er naar zijn oordeel reden is om te twijfelen over de mate waarin de continuïteit of kwaliteit van de zorgverlening is gewaarborgd. Indien dit overleg niet binnen 48 uur na het verzoek van de zorgverzekeraar heeft plaatsgevonden dan wel de uitkomst daarvan naar het oordeel van de zorgverzekeraar niet voldoende geruststellend is, is de zorgaanbieder gehouden op eerste verzoek van de zorgverzekeraar aan hem de relevante informatie te verstrekken. Deze verplichting omvat het verstrekken van: a. financiële gegevens waaronder, maar niet beperkt tot, realisatiecijfers en prognoses inzake de liquiditeit, solvabiliteit, rentabiliteit en de stand van reserves, voorzieningen en het eigen vermogen; b. gegevens betreffende de kwaliteit van zorg waaronder, maar niet beperkt tot, interne rapporten, andere interne communicatie, klachten, communicatie van en met de Inspectie voor de Gezondheidszorg, een en ander met inachtneming van de toepasselijke regels ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van patiënten en hun naasten. Artikel 8. Behandelplan 1. Het behandelplan/zorgplan dient binnen zes weken na start van de behandeling schriftelijk of elektronisch te zijn vastgelegd. 2. De zorgaanbieder draagt zorg voor een goede aansluiting bij aanpalende echelons, zoals gemeenten en zorgaanbieders en anderen, welke voor een efficiënte en doelmatige beantwoording van de (zorg)vraag op de keten zijn aangewezen. Artikel 9. Monitoring en effectmeting 1. De zorgaanbieder levert de VGZ productiemonitor 2018 eens per twee maanden aan (uiterlijk 14 dagen na afloop van de periode waarop het betrekking heeft) aan de zorgverzekeraar tenzij anders met de zorginkoper is afgesproken. De aanlevering vindt plaats middels de nalevingsmodule van Vecozo. Pagina 5

6 2. De zorgaanbieder en de zorgverzekeraar monitoren de kwaliteit van de geleverde zorg d.m.v. de meest recente Basis-set Prestatie-indicatoren geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. De zorgaanbieder zorgt voor een complete set met indicatoren die periodiek wordt gevuld met de meest recente resultaten. 3. De zorgaanbieder zal de vragenlijsten CQi voor de GGZ gebruiken voor het meten van cliëntervaringen. De vragenlijst dient minimaal één keer per jaar afgenomen te worden. a. De zorgaanbieder laat de meting uitvoeren door een geaccrediteerde meetorganisatie of, indien de CQI in de ROM meeloopt, op te leveren aan SBG (Stichting Benchmark GGZ). De geaccrediteerde meetorganisaties zijn te vinden op Op de website staat per meting aangegeven aan welke aspecten de geaccrediteerde meetorganisatie moet voldoen (A, B, B-online). De meetorganisatie dient zorg te dragen dat aan alle privacy eisen is voldaan. b. De zorgaanbieder geeft hierbij de zorgverzekeraar uitdrukkelijk toestemming voor het aanleveren van de data uit de cliëntervaringsmetingen conform de aanleverspecificaties, ten behoeve van een landelijke benchmarkrapportage via Zorgprisma. Dit geldt ook wanneer voldoende meetgegevens zijn gevalideerd in een voor de verzekerde toegankelijke vorm, gepubliceerd conform landelijke afspraken vastgelegd in een publicatieprotocol te vinden op c. De zorgaanbieder draagt in samenwerking met de meetorganisatie er zorg voor dat de patiënt op de hoogte is dat de resultaten van de metingen uit de ROM en CQi op geaggregeerd niveau door de zorgverzekeraar gebruikt kunnen worden voor verbeter-informatie, zorginkoop-informatie en keuzeinformatie. 4. De zorgaanbieder verstrekt op verzoek van de zorgverzekeraar de CQi data van de recente jaren 2014 t/m 2018 aan de zorgverzekeraar. De zorgaanbieder stemt er mee in dat de zorgverzekeraar deze data gebruikt voor de inkoop van zorg en voor de verstrekking van informatie aan verzekerden van de zorgverzekeraar. 5. De zorgaanbieder zal de ROM informatie aanleveren aan een landelijke benchmarkorganisatie voor vergelijking van de eigen resultaten met de landelijke uitkomsten, zoals aangeboden wordt door bijvoorbeeld SBG, Reflectum of TelePsy. Hierbij dient de zorgaanbieder alle in- en uitgangsmetingen van de totale cliëntenpopulatie conform de geldende eisen aan te leveren aan de benchmarkorganisatie. 6. De zorgaanbieder geeft op verzoek van de zorgverzekeraar toestemming om in de benchmarkomgeving van SBG (BRaM) ROM-benchmarkgegevens op locatieniveau te bekijken met het oog op overleg tussen partijen over de mate van bespreken door zorgaanbieder van de ROM-uitkomsten met de cliënt, de interpretatie van de behandeleffecten, kwaliteit van de ROM-metingen en de casemix-variabelen. Artikel 10. Declaraties en betaling 1. Betaling van zorg waarvoor de verzekerde bij de zorgverzekeraar is verzekerd, vindt plaats tegen de tarieven die zijn opgenomen in Bijlage 2 behorende bij deze overeenkomst. 2. De zorgaanbieder heeft geen recht op betaling voor geleverde zorg indien door voldoening van de declaratie een voor dat jaar geldend zorgkostenplafond zou worden overschreden. Artikel 11. Zorgkostenplafond 1. Het zorgkostenplafond zoals vermeld in bijlage 2 bij deze overeenkomst vormt het maximum van de som van de declaraties die zorgverzekeraar in enig jaar aan de zorgaanbieder vergoedt voor in dat jaar geopende SGGZ zorgproducten, DBC s en deelprestaties (incl. de Normatieve Huisvesting Component) en de ZZP s B en daarmee verband houdende prestaties. Het voorgaande geldt voor zowel de verzekerden met een natura-polis als met een restitutie-polis. Pagina 6

7 2. De zorgaanbieder informeert de zorgverzekeraar zodra 70% van het zorgkostenplafond zoals beschreven in bijlage 2 is bereikt, en uiterlijk 1 augustus 2018 indien verwacht wordt dat dit zorgkostenplafond zal worden overschreden. De zorgaanbieder en de zorgverzekeraar treden dan met elkaar hierover in overleg om passende maatregelen bij de zorgaanbieder te treffen. Uitgangspunt is dat zorgaanbieder binnen het kader van de productieafspraken passende GGZ zorg biedt aan de naar de zorgaanbieder verwezen verzekerden van de zorgverzekeraar, en het zorgkostenplafond zo veel als mogelijk gespreid over het jaar in te zetten. Indien door het in rekening brengen van prestaties het zorgkostenplafond wordt overschreden blijft de zorgaanbieder verplicht om zorg aan de verzekerden van zorgverzekeraar te verlenen. 3. Indien in de loop van 2018, naar de verwachting van de zorgverzekeraar, de realisatie meer dan 10% achterblijft bij het overeengekomen zorgkostenplafond/productmix 2018, neemt de zorgverzekeraar contact op met de zorgaanbieder om de prognose 2018 te bespreken. De zorgverzekeraar heeft, nadat de zorgaanbieder is gehoord, het recht het overeengekomen plafond eenzijdig hierop tussentijds neerwaarts aan te passen. 4. Indien de zorgverzekeraar na het bereiken van het zorgkostenplafond declaraties betaalt aan de zorgaanbieder zijn deze onverschuldigd betaald en direct opeisbaar. De overschrijding van het voor 2018 overeengekomen zorgkostenplafond wordt door de zorgaanbieder aan zorgverzekeraar binnen vier weken terugbetaald nadat de zorgaanbieder door de zorgverzekeraar is bericht over de hoogte van de vordering. 5. Alle afspraken zijn gebaseerd op het aantal verzekerden op het moment van contracteren. Afhankelijk van de toe- of afname van het totaal aantal verzekerden per ultimo januari 2018 per GHOR-regio per zorgverzekeraar (merk/volmacht), die behoort tot de zorgverzekeraars van Coöperatie VGZ UA, van het betreffende kalenderjaar, kan de productieafspraak en het zorgkostenplafond herzien worden door de zorgverzekeraar, zonder dat hiervoor vooraf overeenstemming nodig is met de zorgaanbieder. Voor 1 augustus 2018 wordt de daadwerkelijke toe- of afname van verzekerden per zorgverzekeraar (merk/volmacht), die behoort tot Coöperatie VGZ UA, beoordeeld en wordt de zorgaanbieder over de gevolgen voor het zorgkostenplafond geïnformeerd. Indien de toe- of afname per zorgverzekeraar minder is dan 0,5% per GHOR regio wordt het zorgkostenplafond niet aangepast. 6. In geval van het tussentijds eindigen van deze overeenkomst wordt het zorgkostenplafond naar tijdsevenredigheid nader vastgesteld. 7. Bij de bepaling van de som van de declaraties als bedoeld in voornoemd lid 1 worden mede de kosten van zorg, verleend door een andere zorgaanbieder dan die van de zorgaanbieder in aanmerking genomen, indien: a. de activa, passiva, baten en lasten van die zorgaanbieder worden opgenomen in de geconsolideerde jaarrekening van de zorgaanbieder, en b. de andere zorgaanbieder met de zorgverzekeraar geen zorgkostenplafond is overeengekomen. 8. Bij de bepaling van de som van de declaraties als bedoeld in voornoemd lid 1 worden mede de kosten van zorg, verleend door een in het buitenland gevestigde zorgaanbieder, in aanmerking genomen, indien: a. de zorgaanbieder de verzekerde naar de in het buitenland gevestigde zorgaanbieder heeft verwezen en b. de in het buitenland gevestigde zorgaanbieder met de zorgverzekeraar geen zorgkostenplafond is overeengekomen. 9. Kosten, die onder de aanvullende verzekering vallen of als niet verzekerde zorg worden aangemerkt, worden buiten het zorgkostenplafond gehouden. 10. De zorgverzekeraar kan, indien visitaties door medisch advies of materiële/formele controles van de zorgverzekeraar daar aanleiding toe geven, het zorgkostenplafond zoals genoemd in Bijlage 2 bij deze overeenkomst tussentijds eenzijdig verlagen. Zorgaanbieder wordt door zorgverzekeraar in kennis gesteld van het voornemen om op basis hiervan het zorgkostenplafond te verlagen. Pagina 7

8 Artikel 12. Bepalingen inzake de afrekening (nacalculatie) 1. Betalingen boven het zorgkostenplafond of in strijd met de overeenkomst, zijn onverschuldigde betalingen. Voor zover afspraken niet worden nagekomen, bestaat geen aanspraak op vergoeding en zal de zorgaanbieder het daarmee verbonden bedrag op eerste verzoek aan de zorgverzekeraar terugbetalen. Over het deel boven het zorgkostenplafond en in strijd met de overeenkomst vindt tussentijds of na afsluiting van het DBC-jaar, een afrekening plaats. Hierbij toetsen we de volgende vijf aspecten: a. Indien in de overeenkomst voorwaardelijke (tarief)criteria zijn opgenomen, kan het niet voldoen aan één of meer van deze voorwaarden leiden tot een aanpassing van de grondslag voor de afrekening op het tariefpercentage en daarmee tot een relatieve aanpassing van het zorgkostenplafond; b. Indien de realisatie van de behandelkosten per unieke consumerende VGZ verzekerde* hoger is dan in de productieafspraak is vastgelegd, is het deel boven de productieafspraak onverschuldigd betaald en zal teruggevorderd worden; * Deze worden berekend door de som van de kosten van ambulante en klinische DBC s welke in 2018 geopend zijn, te delen door het aantal unieke consumerende VGZ verzekerden, waarvoor de zorgaanbieder in 2018 een DBC heeft geopend. Hierbij worden in zowel de teller als de noemer de kosten c.q. aantallen geëxcludeerd voor verzekerden waarvoor in 2018 alleen sprake is van DBC s in de categorieën diagnostiek, crisis en behandeling kort. c. Indien de realisatie op de totale gemiddelde prijs (P) en de aantallen (Q) van de deelprestaties verblijf inclusief NHC en opslagen hoger is dan in de productieafspraak is vastgelegd, is het deel boven de productieafspraak onverschuldigd betaald en zal teruggevorderd worden (alleen van toepassing op aanbieders met klinische capaciteit); d. Indien er, na toepassing van bovenstaande drie punten, sprake is van een absolute overschrijding van het zorgkostenplafond op totaalniveau, is het deel boven het zorgkostenplafond onverschuldigd betaald en zal teruggevorderd worden; e. Indien de zorgaanbieder naast de overeenkomst voor Specialistische GGZ ook een overeenkomst heeft voor Generalistische Basis GGZ dan is substitutie toegestaan van de Specialistisch GGZ naar de Generalistische Basis GGZ. Het deel van het zorgkostenplafond dat daardoor onbenut blijft in de Specialistische GGZ kan worden opgeteld bij het zorgkostenplafond van de Generalistische Basis GGZ. De som van de gerealiseerde declaraties mag niet groter zijn dan de som van de afgesproken zorgkostenplafonds. In deze situatie moet het aantal consumerende verzekerden dat binnen het totaal van de afgesproken zorgkostenplafonds wordt behandeld wel toenemen. Substitutie van de Generalistische Basis GGZ naar de Specialistische GGZ is niet toegestaan. Artikel 13. Bescherming van gegevens 1. De zorgverzekeraar en de zorgaanbieder handelen bij de verwerking van persoonsgegevens met inachtneming van de regels, daarover gesteld bij of krachtens de Wet bescherming persoonsgegevens, de ten aanzien van zorgverzekeraars toepasselijke gedragscode(s), de Zorgverzekeringswet alsmede de Regeling zorgverzekering en de Wet marktordening gezondheidszorg. 2. Partijen treffen passende organisatorische en technische maatregelen voor een veilige opslag en uitwisseling van persoonsgegevens en bedrijfsvertrouwelijke informatie. 3. De zorgaanbieder geeft hierbij de zorgverzekeraar uitdrukkelijk toestemming om gegevens, met betrekking tot de zorgaanbieder die afkomstig zijn van CQi, ROM, Miletus en vergelijkbare gevalideerde bronnen, geheel of gedeeltelijk openbaar te maken. Pagina 8

9 Artikel 14. Informatieverstrekking en overleg 1. De zorgaanbieder is gehouden de juiste informatie te verstrekken bij het aangaan van de overeenkomst. Het aanleveren van onjuiste informatie kan gevolgen hebben voor de overeenkomst. Verzekeraar behoudt zich in die situatie het recht voor om de overeenkomst te ontbinden waarbij alle uitstaande vorderingen bij de zorgaanbieder direct opeisbaar worden. 2. Partijen verstrekken elkaar tijdig uit eigen beweging dan wel op verzoek redelijkerwijs de informatie die de andere partij nodig heeft teneinde: a. de zorgverzekeraar in staat te stellen tot het uitvoeren van controles, met inachtneming van de daarvoor geldende wettelijke regels; b. vast te stellen of de andere partij de overeenkomst nakomt; c. het inzicht te vergroten in kwaliteit, doelmatigheid en tijdigheid van de zorg alsook de kostenontwikkeling daarvan. 3. De zorgaanbieder informeert de zorgverzekeraar onverwijld indien de situatie zich voordoet of dreigt voor te doen dat: a. zorgaanbieder niet meer aan de zorgplicht kan voldoen dan wel dat de continuïteit van de levering van zorg in gevaar komt; b. zorgaanbieder niet meer aan zijn betalingsverplichtingen kan voldoen; c. surseance van betaling waarschijnlijk is; d. een faillissement waarschijnlijk is; e. zorgaanbieder zijn onderneming of een deel daarvan overdraagt; f. de zeggenschapsverhouding bij de zorgaanbieder wordt gewijzigd door overdracht van aandelen, omzetting, splitsing of fusie; g. de zorgaanbieder de uitoefening van de onderneming staakt dan wel wordt ontbonden. 4. De zorgaanbieder is verplicht bij de zorgverzekeraar zo snel mogelijk melding te maken van het opleggen van waarschuwingen of maatregelen door het Tuchtcollege of de Inspectie Gezondheidszorg, ook indien hiertegen bezwaar of beroep is ingesteld. 5. Indien een van partijen daarom verzoekt, zullen partijen met elkaar overleg plegen over: a. de ontwikkeling van de kosten in relatie tot de afspraak en zorgkostenplafond, waaronder te verwachten onder- of overschrijding van het zorgkostenplafond; b. de maatregelen die kunnen worden genomen om overschrijding van het zorgkostenplafond te voorkomen, zonder dat toegangs- of wachttijden toenemen; c. de beschikbare gegevens over de kwaliteit van de door de zorgaanbieder verleende zorg; d. wenselijke verbeteringen van de kwaliteit van de door de zorgaanbieder te verlenen zorg; e. de toepassing van nieuwe kwalitatieve of kwantitatieve normen, ontwikkeld door beroepsverenigingen of bracheorganisaties; f. andere onderwerpen, waarvan de bespreking naar het oordeel van een van beide partijen wenselijk is. 6. Partijen voeren jaarlijks overleg over: a. aard, omvang, kwaliteit en doelmatigheid van de zorgverlening door de zorgaanbieder alsmede de daarmee samenhangende kosten en de gewenste capaciteitsontwikkeling; b. de visie van partijen op de ontwikkeling in de zorg en de wijze waarop hieraan uitvoering wordt gegeven; c. het financiële beleid van de zorgaanbieder met inbegrip van de liquiditeits- en vermogenspositie; d. het opname-, zorg- en ontslagbeleid van de zorgaanbieder; e. klachten van verzekerden; f. eventuele rapportages van de Inspectie voor de Gezondheidszorg; Pagina 9

10 g. resultaten van controles; h. resultaten van klant-ervaringsonderzoek en ROM metingen. 7. De zorgaanbieder pleegt overleg met de zorgverzekeraar alvorens een besluit te nemen inzake: a. het overdragen van de zeggenschap of fusie of het aangaan of verbreken van een duurzame samenwerking met een andere instelling; b. gehele of gedeeltelijke opheffing van een instelling, verhuizing of ingrijpende verbouwing. 8. Het in het lid 5 bedoelde overleg wordt waar mogelijk op een zodanig tijdstip gevoerd, dat het van wezenlijke invloed kan zijn op het door de zorgaanbieder te nemen besluit. Artikel 15. Duur en einde van de overeenkomst Deze overeenkomst treedt in werking op 1 januari 2018 en eindigt 31 december Aldus overeengekomen en ondertekend in tweevoud te Arnhem op. Namens de zorgverzekeraar Namens de zorgaanbieder J.F.A. van Noorden, Directeur Zorginkoop Pagina 10

11 Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2018 Pagina 11

12 Bijlage 2: Zorgafspraken en Zorgkostenplafond Specialistische GGZ en LGGZ 2018 Het geaccordeerde onderhandelresultaat zoals vastgelegd in de onderhandelmodule van VECOZO, maakt onlosmakelijk deel uit van deze overeenkomst. Daarnaast worden expliciet de volgende parameters overeengekomen: Totaal zorgkostenplafond Specialistische GGZ conform onderhandelingsresultaat excl. reservering* Euro Reservering* Toekenning bij verwerking mutaties 2018, indien aan voorwaarden is voldaan Euro Maximale behandelkosten per unieke consumerende VGZ verzekerde** Euro Maximale gemiddelde prijs van de deelprestaties verblijf inclusief NHC en opslagen Euro Maximaal aantal deelprestaties verblijf in 2018 Zorgkostenplafond LGGZ (indien van toepassing) Aantal Euro * De NZa verlangt van de zorgverzekeraar dat zij voor 11 november 2017 weet met welke aanbieders er voor 2018 een contract wordt gesloten zodat op tijd de gegevens beschikbaar zijn voor plaatsing op Vergelijk en Kies. Op Vergelijk en Kies kan de verzekerde zien of de zorgverzekeraar een contract voor 2018 heeft afgesloten met de zorgaanbieder waar de verzekerde zijn zorg betrekt of wenst te betrekken. Verder is het van belang dat op 15 december de overeenkomst via Vecozo is ondertekend zodat deze tijdig administratief verwerkt kan worden. In het kader daarvan reserveert de zorgverzekeraar een bedrag voor de zorgaanbieder ter hoogte van 1% van het zorgkostenplafond Specialistische GGZ. Als de zorgaanbieder voor 1 november 2017 de productieafspraak heeft getekend en uiterlijk 15 december 2017 via Vecozo de overeenkomst heeft ondertekend valt het gereserveerde bedrag vrij. Dit bedrag wordt aan het zorgkostenplafond Specialistische GGZ toegevoegd op het moment dat het zorgkostenplafond wordt herzien op grond van artikel 11 lid 5. ** De som van de kosten van ambulante en klinische DBC s, gedeeld door het aantal unieke consumerende VGZ verzekerden. Hierbij worden in zowel de teller als de noemer de kosten c.q. aantallen geëxcludeerd voor verzekerden waarvoor alleen sprake is van DBC s in de categorieën diagnostiek, crisis en behandeling kort. Pagina 12

13 Bijlage 3: Financiering Onderhanden Werk 2018 Financiering van het onderhanden werk, met uitzondering van de LGGZ, vindt plaats onder de onderstaande voorwaarden: 1. De zorgverzekeraar kan aan de zorgaanbieder een voorschot verstrekken ter voorkoming van een liquiditeitstekort bij de zorgaanbieder als gevolg van de omstandigheid dat een DBC eerst na sluiting daarvan kan worden gedeclareerd. Het voorschot wordt verleend voor de periode van 1 jaar en is in haar geheel opeisbaar op 1 januari Het voorschot bedraagt niet meer dan vastgelegd in deze bijlage en bedraagt tevens niet meer dan het bedrag van het onderhanden werk zoals dit door de zorgaanbieder periodiek wordt opgegeven aan de zorgverzekeraar. 3. Een voorschot wordt slechts verstrekt indien en zo lang de zorgaanbieder de informatie over de stand van het onderhanden werk op verzoek van de zorgverzekeraar binnen 30 dagen volledig bij de zorgverzekeraar aanlevert. De zorgverzekeraar kan dit verzoek bij de zorgaanbieder zowel incidenteel (bijv. 1 x per jaar) als structureel (kwartaal) neerleggen. 4. De zorgverzekeraars die partij zijn bij deze overeenkomst hebben, elk in de verhouding als nader aangegeven door de verzekeraar in diens administratie, een vordering op de zorgaanbieder, gelijk aan het bedrag van het verstrekte voorschot. Beslissend is hetgeen over de hoogte van het voorschot uit de administratie van de zorgverzekeraar blijkt. 5. Met betrekking tot de periode waarvoor het voorschot wordt verstrekt staat niet op voorhand vast tot welke omvang de zorgaanbieder vorderingen op de zorgverzekeraars zal verkrijgen noch in welke verhouding die vorderingen op de respectieve zorgverzekeraars zullen ontstaan. Ongeacht door welke der zorgverzekeraars het voorschot aan de zorgaanbieder betaalbaar is gesteld, wordt het voorschot geacht van dag tot dag door de zorgverzekeraars betaalbaar te zijn gesteld in gelijke verhouding als van dag tot dag opeisbare vorderingen ontstaan van de zorgaanbieder op de respectieve zorgverzekeraars; elk der zorgverzekeraars is mitsdien schuldeiser met betrekking tot dat deel van de op enig moment onder het voorschot te vorderen som, als zich verhoudt tot diens aandeel in het totaal van hetgeen de zorgaanbieder op dat moment van de gezamenlijke zorgverzekeraars te vorderen heeft. 6. Voor zover het voorschot door een of meer der zorgverzekeraars aan de zorgaanbieder betaalbaar is gesteld anders dan in overeenstemming met de in lid 4 bedoelde verhouding, verrekenen de zorgverzekeraars die verschillen onderling in hun rechtsverhouding in rekening-courant. Het in dit lid bepaalde is van overeenkomstige toepassing met betrekking tot terugbetalingen die de zorgverzekeraars op het voorschot mochten ontvangen, voor zover die betalingen hebben plaatsgevonden anders dan in overeenstemming met de in lid 4 bedoelde evenredigheid. 7. Het voorschot kan te allen tijde, zonder opgaaf van redenen, bij schriftelijke mededeling van de zorgverzekeraar geheel of gedeeltelijk worden opgeëist. Het opgeëiste bedrag van het voorschot is door de schriftelijke mededeling opeisbaar en dient terstond door de zorgaanbieder te worden voldaan. 8. Indien de zorgverzekeraar een voorschot geheel of gedeeltelijk opeist, kan de zorgaanbieder zich daartegen niet op verrekening beroepen. 9. Indien een voorschot niet is terugbetaald binnen tien werkdagen nadat de zorgverzekeraar het voorschot heeft opgeëist, is de zorgaanbieder vanaf de elfde dag over het niet terugbetaalde bedrag de wettelijke rente voor handelstransacties verschuldigd. 10. Voor zover door de zorgverzekeraar aan de zorgaanbieder een voorschot voor het onderhanden werk is verleend, dan is het de zorgaanbieder niet toegestaan de rechten en verplichtingen met betrekking tot dit voorschot geheel of gedeeltelijk aan derden over te dragen of door deze derden te laten overnemen zonder voorafgaande schriftelijke goedkeuring van de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar kan aan het verlenen van toestemming voorwaarden verbinden. 11. Het maximumbedrag van het door de zorgverzekeraar verstrekte voorschot bedraagt: Totaal voorschot 2018 Uitstaand voorschot 2017 Saldo Pagina 13