Overeenkomst Fysiotherapie 2016

Transcriptie

1 Overeenkomst Fysiotherapie 2016 Partijen De zorgverzekeraar: Menzis Zorgverzekeraar N.V. Menzis N.V. Anderzorg N.V. Azivo Zorgverzekeraar N.V. En De zorgaanbieder: Praktijk: KvK nummer: Hierna gezamenlijk te noemen partijen. Komen overeen: Definities Artikel 1: In aanvulling op danwel in afwijking van de Algemene Inkoopvoorwaarden Zorg 2016 hanteren partijen de volgende definities: l) Zitting: een onafgebroken tijdsspanne waarin de zorgaanbieder de verzekerde voor één of meer indicaties fysiotherapeutische zorg verleent; m) Manuele therapie: n) Kinderfysiotherapie: o) Oedeemtherapie: p) Bekkentherapie: q) Psychosomatische therapie:

2 geldige registratie in het Centraal Kwaliteitsregister van het KNGF, dan wel een ander door de r) Geriatrie fysiotherapie: s) Profielenlijst: de door de zorgaanbieder dan wel door de zorgverzekeraar digitaal in te vullen lijst, waarin de zorgverzekeraar de voorwaarden voor het overeenkomen van een overeenkomst profiel 1, 2 of 3 heeft opgenomen; t) Profiel: het door de zorgaanbieder in de profielenlijst ten behoeve van de praktijk gekozen profiel op grond waarvan de overeenkomst wordt aangegaan, dan wel het profiel op grond waarvan de overeenkomst wordt gewijzigd. Per praktijk geldt één profiel. De overeenkomst kent drie profielen: 1, 2 en 3. Profiel 1 wordt aangemerkt als een lager profiel ten opzichte van de profielen 2 en 3 en profiel 2 wordt aangemerkt als een lager profiel ten opzichte van profiel 3. De profielen 2 en 3 worden aangemerkt als een hoger profiel ten opzichte van profiel 1 en profiel 3 wordt aangemerkt als een hoger profiel ten opzichte van profiel 2; u) EffectiviteitsTraject Fysiotherapie: het product zoals beschreven op dat van toepassing is voor profiel 3 praktijken; v) Profiel 3 Plus Audit: het product zoals beschreven op dat van toepassing is voor profiel 3; w) Kwaliteitstoets/beheersmodelaudit: het product zoals beschreven op tevens als Bijlage 4 bij deze overeenkomst gevoegd, waarmee getoetst wordt of de zorgaanbieder die gekozen heeft voor profiel 1 of 2 doelmatig handelt conform de vigerende richtlijnen van de beroepsvereniging(en); x) Loondienstmedewerker: de persoon, die rechtsgeldig de titel fysiotherapeut voert conform artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg en die in loondienst van de zorgaanbieder werkzaam is op basis van een schriftelijke civielrechtelijke arbeidsovereenkomst en verzekerden van de zorgverzekeraar behandelt; y) Praktijk(adres): als praktijk(adres) wordt ook bedoeld de bij de zorgverzekeraar bekende behandellocatie(s) als genoemd in deze overeenkomst; Artikel 2 Onder zorgaanbieder wordt verstaan: - een fysiotherapeut die geregistreerd is zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG) en ingeschreven in het beroepsspecifiek register (CKR, dan wel een ander door de zorgverzekeraar aangewezen register); - een instelling waar de in artikel 3 van deze overeenkomst genoemde zorg wordt verleend. Voor de fysiotherapeut werkzaam bij deze instelling geldt eveneens dat de fysiotherapeut geregistreerd is zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG) en ingeschreven in het beroepsspecifiek register (CKR, dan wel een ander door de zorgverzekeraar aangewezen register);

3 - een instelling voor medisch specialistische zorg die een toelating heeft als bedoeld in de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi), die tevens zorg als bedoeld in artikel 3 van deze overeenkomst verleent. Voor de fysiotherapeut werkzaam bij deze instelling geldt eveneens dat de fysiotherapeut geregistreerd is zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG) en ingeschreven in het beroepsspecifiek register (CKR, dan wel een ander door de zorgverzekeraar aangewezen register); - Voor de fysiotherapeut werkzaam als waarnemer bij deze praktijk of instelling geldt eveneens dat de waarnemer voldoet aan de volgende definitie: een fysiotherapeut die geregistreerd is zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG) en ingeschreven in het beroepsspecifiek register (CKR, dan wel een ander door de zorgverzekeraar aangewezen register). Zorgverlening Artikel 3 De overeenkomst tussen partijen heeft betrekking op fysiotherapie zoals omschreven in artikel 2.6 tweede tot en met vierde lid van het Besluit zorgverzekering, zoals dit thans luidt dan wel in de toekomst komt te luiden en met inachtneming van op dit Besluit gebaseerde nadere regelgeving en op de fysiotherapeutische zorg zoals omschreven in de aanvullende verzekeringen van de zorgverzekeraar. Artikel 4 1. De zorgaanbieder verleent de zorg individueel, met uitzondering van een behandeling van een verzekerde in groepsverband. 2. De zorgaanbieder is gerechtigd om zonder verwijzing (Directe Toegang) hulp te verlenen voor zover de verzekeringsvoorwaarden dit bepalen, indien hij daartoe is opgeleid en geregistreerd staat in het daartoe door de beroepsvereniging(en) aangewezen register, dat raadpleegbaar is voor de zorgverzekeraar, met inachtneming van het volgende: 3. a. Voor de aanspraak van de verzekerde op fysiotherapeutische zorg betreffende een aandoening die voorkomt op Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering geldt dat diagnose door de medisch specialist gesteld dient te zijn. De diagnosestelling van de medisch specialist mag ook via de huisarts worden verkregen. b. Voor de verzekerde jonger dan 18 jaar is een verwijzing van de huisarts noodzakelijk indien bij onvoldoende resultaat de eerste 9 zittingen moeten worden verlengd met nog eens 9 zittingen, indien het een aandoening betreft die niet voorkomt op Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering. c. De zorgaanbieder verleent de eventuele behandeling buiten de praktijk altijd op verwijzing van de huisarts of medisch specialist. 4. a. Een verwijzing van de huisarts, medisch-specialist, bedrijfsarts, tandarts of verloskundige is maximaal 12 maanden geldig, met dien verstande dat een op de verwijzing vermelde behandelduur dan wel het maximum aantal zorgeenheden niet mag worden overschreden. b. Als de eerste verwijzing is opgesteld door de medisch-specialist, is na 12 maanden een nieuwe verwijzing van de behandelend huisarts voldoende. 5. Zorg verleend aan verzekerden met een Wlz-indicatie komt alleen voor vergoeding in aanmerking indien de fysiotherapeutische zorg niet gericht is op de aandoening, beperking of handicap die de grondslag vormt voor de Wlz-indicatie en de zorg tevens een monodisciplinair karakter heeft. 6. De zorgaanbieder kan alleen een zitting fysiotherapie, manuele therapie, kinderfysiotherapie, oedeemtherapie, bekkentherapie, psychosomatische therapie en/of geriatrie fysiotherapie aan de verzekerde verlenen en bij de zorgverzekeraar declareren, indien de behandelend fysiotherapeut

4 geregistreerd staat in het Centraal Kwaliteits Register van het KNGF (dan wel een ander door de zorgverzekeraar aangewezen register), en tevens de verbijzondering vermeld staat in Vektis bij de zorgaanbieder. De zorgaanbieder is ervoor verantwoordelijk dat de verbijzondering(en) juist vermeld staat in Vektis. 7. De zorgaanbieder voldoet aan de voorwaarden die horen bij het gekozen profiel. 8. De fysiotherapeut behandelt een verzekerde volgens de geldende fysiotherapeutische richtlijnen, tenzij de partijen zijn overeengekomen dat de behandeling van de verzekerde, indien medisch noodzakelijk, volgens een fysiotherapeutische verbijzondering mag worden uitgevoerd. De voorwaarden ten aanzien van deze verbijzonderingen zijn opgenomen als Bijlage 5 Verbijzonderingen, die onderdeel uitmaakt van deze overeenkomst. Bijlage 5 is te raadplegen op 9. De zorgaanbieder verleent op basis van deze overeenkomst geen zorg aan diens familieleden in de eerste dan wel tweede graad. Artikel 5 1. De overeenkomst heeft betrekking op de praktijkuitoefening vanuit het in deze overeenkomst genoemde praktijkadres. De overeenkomst is ook van toepassing op de eventuele per ingangsdatum van deze overeenkomst bestaande en bij de zorgverzekeraar bekende behandellocaties die gekoppeld zijn aan de praktijkcode zoals vermeld in deze overeenkomst. 2. De zorgaanbieder meldt wijzigingen in praktijk- en NAW gegevens (waaronder voorgenomen praktijkverplaatsingen, nieuwe vestigingen waaronder behandellocaties, associaties, dissociaties en nieuwe loondienstmedewerkers) minimaal zes weken van tevoren schriftelijk bij de zorgverzekeraar en bij Vektis. adressen op praktijkniveau zijn ook van toepassing. 3. De zorgaanbieder meldt wijzigingen in bankgegevens aan de zorgverzekeraar. 4. In geval de zorgaanbieder een instelling is dan wel niet zelf de zorg verleent, geldt dat de behandelend beroepsbeoefenaar met zijn of haar AGB-code, gekoppeld aan de praktijk- of instellingscode van de praktijk waar hij of zij werkzaam is, in Vektis staat vermeld. 5. De zorgaanbieder kan de zorg uitsluitend op school of kinderdagverblijf verlenen indien hij zich conformeert aan het vigerende NVFK Gedragsprotocol Kinderfysiotherapie op het basisonderwijs; zie hiervoor Artikel 6 1. De zorgaanbieder voldoet aan de Richtlijnen Fysiotherapeutische Verslaglegging (RFV) versie uit 2011 en het Methodisch Fysiotherapeutisch Handelen (MFH) versie uit 2011 zoals te raadplegen op Indien gedurende de looptijd van deze overeenkomst er een nieuwe versie komt van de RFV dan wel het MFH kan Menzis deze nieuwe versie(s) op deze overeenkomst van toepassing verklaren. Als dat aan de orde is, zal Menzis dat tijdig bekendmaken. 2. De zorgaanbieder voldoet eveneens aan de overige vigerende richtlijnen, evidence statements of gedragsprotocollen van de beroepsvereniging(en). 3. De praktijkruimte (zowel hoofdadres als eventuele andere behandellocaties) voldoet aan de inrichtingseisen, conform de bepalingen in bijlage 3 Inrichtings- en toegankelijkheidseisen. Artikel 7 Indien profiel 1 of 2 is overeengekomen De zorgverzekeraar hanteert voor de profielen 1 en 2 een kwaliteitstoets/beheersmodelaudit, die als bijlage 4 onderdeel uitmaakt van deze overeenkomst. De kwaliteitstoets/beheersmodelaudit is te raadplegen op de website Artikel 8 Indien profiel 3 is overeengekomen 1. De zorgaanbieder heeft voor het profiel 3 met goed gevolg de Motivational Paper en de Profiel 3 Plus- Audit/EffectiviteitsTraject Fysiotherapie afgerond en daarvoor een certificaat behaald. Tevens is door de zorgverzekeraar bevestigd dat is voldaan aan de voorwaarden Profiel 3 Audit. Nadere

5 voorwaarden, criteria en uitleg zijn te raadplegen op de website en maken integraal onderdeel uit van deze overeenkomst voor het profiel Indien de zorgaanbieder niet (meer) in het bezit is van een geldig certificaat als bedoeld in het eerste lid van dit artikel, wordt de zorgaanbieder per de eerste dag van de maand volgend op de datum waarop het certificaat niet meer geldig is door de zorgverzekeraar in profiel 2 gezet, dan wel profiel 1 voor zover aan de orde Tarief, declaratie- en betalingsverkeer Artikel 9 1. De zorgaanbieder brengt voor de verleende zorg aan verzekerden van de zorgverzekeraar de tarieven in rekening behorend bij Gekozen profiel zoals opgenomen in de tarievenlijst, die als bijlage 2 onderdeel uitmaakt van deze overeenkomst. 2. Mocht blijken uit controle of anderszins dat de zorgaanbieder niet voldoet aan de voorwaarden zoals gesteld in het door hem gekozen profiel, dan bepaalt de zorgverzekeraar aan de hand van de profielenlijst aan welk profiel de zorgaanbieder wel voldoet en met ingang van welke datum. Het verschil tussen de gedeclareerde tarieven die horen bij het door de zorgaanbieder gekozen profiel en het door de zorgverzekeraar bepaalde profiel, kan door de zorgverzekeraar worden teruggevorderd danwel verrekend. 3. Voor zorg die niet verzekerd is uitsluitend omdat een in de verzekeringsvoorwaarden genoemd aantal behandelingen nog niet is behaald dan wel is overschreden, brengt de zorgaanbieder bij de verzekerde geen hogere tarieven in rekening dan in deze overeenkomst bepaald. 4. De zorgverlener controleert vóór het indienen van de declaratie of er sprake is van een chronische indicatie zoals genoemd in bijlage 1 bij artikel 2.6 Besluit zorgverzekering. De indicaties zijn tevens opgenomen in een lijst die te raadplegen is op 5. In afwijking van artikel 13 lid 2 sub e van de Algemene Inkoopvoorwaarden Zorg 2016 heeft de zorgaanbieder jegens de (zorg)verzekeraar geen recht op voldoening van de (her)declaratie indien of voor zover de (her)declaratie is ingediend meer dan 3 maanden na de behandeldatum dan wel de sluitingsdatum van het zorgproduct, tenzij er sprake is van overmacht. Contractuele relatie Artikel De contractuele relatie tussen partijen wordt beheerst door: - Deze overeenkomst; - De Profielenlijst, die het overeengekomen profiel weergeeft; - De Algemene Inkoopvoorwaarden Zorg 2016; - Bijlage 1: Handleiding declareren fysiotherapie; - Bijlage 2: Tarievenlijst; - Bijlage 3: Inrichtings- en toegankelijkheidseisen; - Bijlage 4: Kwaliteitstoets/beheersmodelaudit; - Bijlage 5: Verbijzonderingen; - Reglement op de Rechtspraak Zorgverzekering ( - Reglement inzake bemiddeling Zorgverzekering ( 2. De partijen verklaren hierbij een exemplaar te hebben ontvangen van de Algemene Inkoopvoorwaarden Zorg 2016 en de overige bijlagen en kennis te hebben genomen van de inhoud ervan en de daarin genoemde wet- en regelgeving en ermee in te stemmen dat deze overeenkomst, de Algemene Inkoopvoorwaarden Zorg 2016 en de overige bijlagen de contractuele verhouding tussen de partijen beheerst.

6 Artikel Indien de getekende overeenkomst voor 14 november 2015 door de zorgverzekeraar ondertekend retour is ontvangen treedt de overeenkomst in werking op 1 januari Indien de getekende overeenkomst op of na 14 november 2015 en voor 1 februari 2016 door de zorgverzekeraar retour is ontvangen, treedt de overeenkomst in werking op 1 februari Een overeenkomst die op of na 1 februari 2016 door de zorgverzekeraar ondertekend retour is ontvangen, treedt in werking op de eerste dag van de maand volgend op de maand waarin de getekende overeenkomst door de zorgverzekeraar retour is ontvangen. 2. Indien de overeenkomst gesloten is op basis van profiel 1 of 2, eindigt de overeenkomst op 31 december Indien de overeenkomst gesloten is op basis van profiel 3, eindigt de overeenkomst op 31 december Indien de zorgaanbieder in 2016 terug wordt gezet naar profiel 1 respectievelijk profiel 2 eindigt de overeenkomst op 31 december Vanaf het moment dat de zorgaanbieder aan geen van de voorwaarden van enig profiel voldoet, kan de zorgverzekeraar de overeenkomst met onmiddellijke ingang beëindigen. Menzis zal de vergoedingen terugvorderen vanaf het moment dat de zorgaanbieder niet meer aan de voorwaarden voldoet. Artikel 12 De Zorgverzekeraar heeft het recht om, in geval van wijziging in de aanspraak op c.q. de vergoeding van Fysiotherapie zoals omschreven bij of krachtens het bepaalde in de Zorgverzekeringswet, de overeenkomst zonder tot schadevergoeding gehouden te zijn buitengerechtelijk te ontbinden. De Zorgverzekeraar heeft dit recht ook ingeval de overeenkomst nog niet in werking is getreden. Artikel 13 Er is een structureel overleg, tussen de zorgverzekeraar en een afvaardiging van de beroepsorganisatie, binnen de kaders van de Mededingingswet.

7 FysioFitheidscan Artikel Indien de zorgaanbieder staat vermeld op de door het KNGF opgestelde lijst FysioFitheidscan, kan de zorgaanbieder één keer per verzekerde per kalenderjaar een scan in rekening brengen voor een verzekerde van 18 jaar of ouder die een aanvullende verzekering heeft waarin een FysioFitheidscan is opgenomen. 2. De zorgaanbieder controleert voor het indienen van de declaratie of de verzekerde een aanvullende verzekering heeft als bedoeld in het eerste lid van dit artikel en informeert bij de verzekerde of in het lopende kalenderjaar een scan in rekening is gebracht. 3. De zorgaanbieder kan voor de in het eerste lid van dit artikel bedoelde scan een bedrag van 36,10 in rekening brengen bij de zorgverzekeraar en declareert dit onder verrichting 04/9901. Aldus overeengekomen te Wageningen, datum ondertekening. De zorgverzekeraar De zorgaanbieder drs. F.H. (Ria) Stegehuis directeur Zorg Zorgaanbieder code: Praktijk Code: Contract code: Tekenbevoegde: Functie: