Vragenlijst contract niet-klinische GGZ 2013

Transcriptie

1 Vragenlijst contract niet-klinische GGZ 2013 Deze vragenlijst dient volledig en juist te worden ingevuld. DSW Zorgverzekeraar contracteert niet-klinische GGZ op praktijkniveau. Op basis van deze vragenlijst wordt een beslissing genomen of de praktijk in aanmerking komt voor een overeenkomst met DSW Zorgverzekeraar en Stad Holland Zorgverzekeraar. 1 Praktijknaam: 2 Praktijkadres: (indien meerdere praktijkadressen) 2 de praktijkadres: 3 de praktijkadres: 3 (indien afwijkend van het praktijkadres) Correspondentieadres: 4 Bereikbaar op: Praktijktelefoonnummer: Eventueel 2 de (mobiel)nummer: Faxnummer: adres: Website: 5 AGB-code praktijk: 6 Wat is de rechtsvorm van de praktijk? 7 KvK nummer (uittreksel meezenden) 8 Rekeningnummer 9 Tenaamstelling en plaats 10 Naam: 11 Voorna(a)m(en): A. Gegevens praktijk B. Gegevens praktijkhouder 12 Geslacht: O man O vrouw 13 AGB-code zorgverlener: 14 Heeft u in het verleden te maken gehad met: Veroordeling verbandhoudend met fraude Maatregel of schorsing door medisch tuchtcollege verbandhoudend met misdragingen jegens patiënten Strafrechtelijke veroordeling verbandhoudend met misdragingen jegens patiënten 1/6

2 15 Tot welke groep beroepsbeoefenaren behoort u? O Psychiater (BIG-geregistreerd), Registratienummer:. O Klinisch psycholoog (BIG-geregistreerd), Registratienummer:.. O Psychotherapeut (BIG-geregistreerd), Registratienummer:.. 16 Hoeveel uur bent u werkzaam in de praktijk? C. Kwaliteit 17 Verleent u als zorgverlener gemiddeld 12 of meer cliëntcontacten curatieve specialistische GGZ per week? 18 Maakt u gebruik van de verlengde arm (ondersteunend personeel zoals een (GZ-) psycholoog, een creatief therapeut etc.) (indien u ja heeft aangekruist, dient u de bijlage m.b.t. inzet van de verlengde arm in te vullen.) 19 Heeft u minimaal 4x per jaar een intervisie of werkoverleg met gekwalificeerde beroepsbeoefenaren die curatieve, specialistische GGZ aanbieden? 20 Voldoet u aan de praktijkeisen zoals die gesteld zijn door NVvP en NVVP ten aanzien van niet-klinische GGZ? 21 Wat is uw huidige wachttijd op praktijkniveau? Aanmeldingswachttijd:. weken Het aantal weken tussen het moment dat een cliënt (of verwijzer) een eerste afspraak dat de cliënt hiervoor terecht kan. Hierbij wordt gekozen voor de 3e mogelijkheid in het afsprakenregister. 2/6

3 Behandelingswachttijd: 22 Kan uw praktijk dienen als opleidingsplaats? Zo ja: hoeveel opleidingsplaatsen kunt u bieden? 23 Voert uw praktijk effectmetingen uit (ROM)? 24 Is uw praktijk lid van Stichting Benchmark GGZ (SBG)?. weken Het aantal weken tussen de intake (moment van eerste zorgcontact tevens eindpunt aanmeldings-wachttijd) en de start van de behandeling. In de zorgregistratie van de zorgaanbieder is dit het eerste behandelcontact. Het betreft de mediane gerealiseerde wachttijd van de laatste twee maanden. opleidingsplaatsen D. Doelgroep en problematiek 25 Welke doelgroep(en) O kinderen (t/m 12 jaar) (leeftijdscategorieën) behandelt u? O jeugdigen (13 t/m 17 jaar) O volwassenen (18 t/m 64 jaar) O ouderen (vanaf 65 jaar) 26 Op welk soort problematiek zijn uw behandelingen gericht? O ADHD O angststoornissen O bipolaire stoornis O cognitieve stoornis O dementie O stemmingsstoornissen O dissociatieve stoornissen O eetstoornissen O fobieën O gedragsstoornissen O manie O obsessieve compulsieve stoornis O persoonlijkheidsstoornissen O posttraumatische stressstoornis O psychotische stoornissen O somatisatiestoornis O verslaving/middelenafhankelijkheid O overig, namelijk: 3/6

4 E. Overeenkomst 27 Waarom wenst u een overeenkomst? O nieuwe vestiging praktijk 28 Verricht u uw werkzaamheden vanuit een praktijk waarvan de praktijk AGBcode begint met 03 of 94? O overname bestaande praktijk, van O overig, namelijk.. 29 Beschikt uw praktijk over een adequate bedrijfsadministratie die in staat is digitaal in DBC s te registreren en te declareren? 30 Gewenste ingangsdatum van de overeenkomst: F. Gegevens zorgverleners werkzaam in praktijk (inclusief praktijkhouder(s)) Namen van medewerkers die in de praktijk werkzaam zijn AGB-code Verbijzondering van de medewerker Registratienummer Aantal FTE werkzaam in de praktijk G. Ondertekening Wij wijzen u erop dat aan het invullen van deze vragenlijst geen rechten, met name het recht op het aangaan van een overeenkomst, kunnen worden ontleend. Wanneer de vragenlijst onvolledig is ingevuld en/ of bijlagen ontbreken wordt de vragenlijst niet in behandeling genomen. Aldus naar waarheid ingevuld:,,.. (plaats) (datum) (handtekening) 4/6

5 Bijlage bij aanvraagformulier contract 2013 vrijgevestigden 2 e lijn - inzet verlengde arm Naam praktijk: AGB-code praktijk: Correspondentieadres: Telefoon: 1. Vragen met betrekking tot de inzet van de verlengde arm / praktijksamenstelling Welke zorgverleners zijn er werkzaam in de praktijk? Naam zorgverlener Zorgverleners AGB-code Kwalificatie (BIG)- registratie Aantal uren per week werkzaam in de praktijk? In loondienst? (j/n) Werkzaam als hoofdbehandelaar (j/n) 2. Welke zorg wordt er door de praktijk geboden (doelgroepen en stoornissen) 3. Welke zorg wordt er door het ondersteunend personeel geboden? 5/6

6 4. Zijn er bepaalde activiteiten/verrichtingen die pertinent niet door het ondersteunend personeel mogen worden uitgevoerd? 5. Welke criteria worden er gehanteerd voor de bepaling of ondersteunend personeel wordt ingezet? (zorgzwaarte, type client, etc.) 6. In de DBC's waar het ondersteunend personeel wordt ingezet; hoeveel % van de behandeling wordt uitgevoerd door de hoofdbehandelaar, en hoeveel % door het ondersteunend personeel? 7. Welke rol heeft de hoofdbehandelaar indien er zorg verleend wordt door ondersteunend personeel (wat is de mate van betrokkenheid, hoe ziet de supervisie eruit, wie doet diagnostiek, etc.). Aldus naar waarheid ingevuld, Datum:.. Naam:. 6/6